Prevención de los Errores Médicos

Módulo 1

Mary Mckay DNP, ARNPProfesor Titular A

Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud de la Universidad de Miami

El Alcance del Problema

• El estudio del Instituto de Medicina - “Errar es Humano” del 1999 encontró que

– 44,000 - 98,000 americanos mueren en hospitales cada año por errores médicos

– Los errores relacionados con los medicamentos resultan en 7,000 muertes cada año

– $37.6 mil millones y $50 mil millones en costos asociados con estos errores médicos

Más de 10 años después, ¿es el cuidado de la salud más seguro hoy en día?

• Es muy difícil de evaluar debido a:

– La falta de un sistema de notificación universal

– No se notifica todo

– Falta del consenso con respecto a la terminología/definiciones de lo que constituye un error

¿Por qué no se notifican todos los errores?

1. Históricamente se ha adoptado un enfoque punitivo cuando se produce un error, lo cual ha producido un temor de:

– Pérdida de reputación

– Pérdida de empleo

– Acción disciplinaria por parte de la junta profesional

– La negligencia profesional

2. Es difícil usar los sistemas de notificación

3. Limitaciones de tiempo

4. Mentalidad de “barrer bajo la alfombra” sobre los asuntos: Si nadie ha resultado herido, no hay necesidad de hablar del error

¿Por qué no se notifican todos los errores?

• Es un esfuerzo para aumentar la notificación de errores.

• Muchas agencias de cuidado de salud, incluyendo la Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud de la Universidad de Miami, han adoptado un enfoque de "cultura justa.”

– Este enfoque apoya un equilibrio entre la responsabilidad y la seguridad

– Una cultura justa promueve un enfoque no punitivo de informe de errores con el objetivo de disminuir los errores a través de la educación y la corrección de las causas subyacentes.

Concepto de una Cultura Justa

• Transparencia

• Inculpabilidad

• Responsabilidad

• Entendimiento de que el error humano es inevitable

• No punitivo

Atributos de una Cultura Justa

• La seguridad del paciente sigue siendo una preocupación importante.

• Varias iniciativas nacionales e internacionales relacionados con la promoción de la seguridad del paciente se presentaran por primera vez, incluyendo

– El Instituto para la Mejora de la Salud

– La Organización Mundial de la Salud

– La Comisión Conjunta

Mayor Conciencia para la Seguridad del Paciente

El Uso de la Simulación y la Seguridad

• ¿Cuáles son los beneficios de aprender por medio de la simulación?– Permite a los estudiantes actuar en un entorno que es lo

más parecido posible a la situación real con los pacientes– Los estudiantes adquieren y practican aptitudes en un

entorno seguro– Los errores cometidos durante entrenamiento no dañan a

un paciente real

• Una oportunidad de mejorar la seguridad del paciente debido al trabajo en equipo y el entrenamiento para eventos críticos” ( Sociedad Americana de Anestesiólogos, 2008).

El Instituto para la Mejora del Cuidado de la Salud actualmente está abordando las siguientes preocupaciones de seguridad:

• Eventos Adversos con Fármacos (EAF)

• Infecciones del Tracto Urinario Asociadas con el Uso de un Catéter (ITUAUC)

• Infecciones en el Flujo Sanguíneo Asociadas con una Línea Central (IFSALC)

• Lesiones por Caídas e Inmovilidad

• Eventos Obstétricos Adversos

• Úlceras por Presión

• Infecciones en Heridas Quirúrgicas

• Enfermedad Tromboembolia Venosa

• Neumonía Asociada con un Ventilador (NAV)

• Otras Condiciones Adquiridas en un Hospital

Publicado el: 12 de abril del 2011

http://www.ihi.org/IHI/Programs/ImprovementMap/Instituto para la Mejora del Cuidado de la Salud

Las Iniciativas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Incluyen:

Un cuidado limpio es un cuidado más seguro

La cirugía segura salva vidas

Lista de verificación de seguridad de la OMS

Para información adicional sobre estas iniciativas buscar en

http://www.who.int/patientsafety/about/en/index.html

Comisión Conjunta

• La Comisión Conjunta es una agencia de acreditación que apoya un cuidado seguro y de calidad para los pacientes.

• Ha desarrollado una directiva de eventos de vigilancia y unos objetivos de seguridad del paciente que se comentarán con más detalle.

Revisión de la Terminología Común

• Error médico• Evento adverso• Casi accidente• Evento de vigilancia

¿Qué es un error médico?

Según el Instituto de Medicina (1999), un error médico se define como uno “en el que una acción planificada no se completa como estaba previsto o el uso de un

plan erróneo para lograr un objetivo”.

¿Qué es un evento adverso?

Un evento en el cual se produjo un resultado negativo a consecuencia de una intervención médica en vez de

por una condición médica subyacente.

¿Qué es un casi accidente?

• Un evento o una situación que podría haber resultado en un accidente, lesión o enfermedad pero no ocurrió ya sea por casualidad o por una intervención oportuna.

• Se considera una señal de advertencia

• Se necesitan mas informes relacionados con casi accidentes

Estudio del Primer Caso

Un hombre de 55 años se presentó en la sala de emergencia con fiebre. Después de una evaluación el médico ordenó un antibiótico y un fármaco anti-fúngico (Diflucan), ambos por vía intravenosa. La enfermera solicitó el Diflucan de la farmacia. Por error se envió una botella de 50 ml de Diprivan (agente hipnótico sedante) a la sala de emergencia etiquetado como “Diflucan 100mg/ml.” La enfermera

advirtió que la botella contenía una solución opaca en vez de la bolsa de plástico transparente habitual con la que normalmente

recibía el Diflucan. Cuando estaba empezando a llamar a la farmacia para obtener clarificación, un médico solicitó su asistencia

inmediata.

Estudio del Primer Caso

La enfermera volvió al paciente y colgó el Diprivan a través de la línea central del paciente. La bomba de IV alertó casi inmediatamente de que había “aire en la

línea.”

Al retirar el aire de la línea la enfermera volvió a recibir una alerta sobre la discrepancia que había

notado antes. Retiró el Diprivan y se puso en contacto con la farmacia. Afortunadamente, el paciente

todavía no había recibido nada de Diprivan.

¿Qué ocurrió?

Casi Accidente

• Este caso fue un un ejemplo de un “casi accidente”

• Uno de los factores contribuyentes en este caso fue el hecho de que la enfermera fue interrumpida durante el evento.

• Las interrupciones y distracciones aumentan los errores.

¿Qué es un evento de vigilancia?

• La Comisión Conjunta desarrolló una póliza de eventos de vigilancia y una base de datos de todos los eventos notificados en 1996

• Esta base de datos se usa para analizar eventos con el fin de proporcionar información a organizaciones del cuidado de la salud y para que dichos eventos no vuelvan a producirse en el futuro.

• Para mas información visite la pagina http://www.jointcommision.org/Semtinel_Event_Policy_and_Procedures/

¿Qué es un evento de vigilancia?

• Un evento de vigilancia se define como algo que ocurre inesperadamente y que involucra la muerte o lesiones físicas o psicológicas graves, o el riesgo de las mismas

• Envía una señal o advertencia que requiere atención inmediata

• No es sinónimo de “error médico”

Categorías de Eventos de Vigilancia Más Frecuentemente Revisadas por la Comisión Conjunta

• Demora de Tratamiento• Paciente incorrecto, sitio incorrecto,

procedimiento incorrecto• Retención involuntaria de un cuerpo extraño • Suicidio• Caídas• Complicaciones post operativas• Error de medicamentos

¿Qué es un Análisis de la Causa Primordial?

• La Comisión Conjunta requiere que las agencias de cuidado medico completen un análisis de las causas primordiales cuando un evento de vigilancia se reporta.

• Un análisis de causa primordial es un proceso para identificar los factores causativos involucrados en la ocurrencia de un evento de vigilancia, error o casi accidente.

¿Qué es una causa primordial y análisis?

• Una causa primordial es la razón más básica de fallo o la ineficacia de un proceso

• Se enfoca principalmente en sistemas/procesos, no en factores humanos

• Muchos de los eventos tienen múltiples causas primordiales

La Comisión Conjunta Identificó las Causas Primordiales Más Comunes de los Eventos de Vigilancia para Todas las Categorías

• Factores Humanos

• Liderazgo

• Comunicación

• Asesoramiento

• Problemas en el Ambiente Físico

• Planeo de Cuidado

La Comisión Conjunta Identificó las Causas Primordiales Más Comunes de los Eventos de Vigilancia para Todas las Categorías

• Gestión de la Información

• Continuidad de Cuidado

• Cuidados Operatorios

• Tecnología de la Información de Salud

Análisis de Modos de Fallo y Efecto

• Otro método para prevenir errores

• Proceso aplicado antes del error real

• Examina un sistema/proceso para determinar los puntos posibles con un alto riesgo de error

• Rediseñar posiblemente el proceso para eliminar la posibilidad de error

• El proceso incluye conducir una prueba piloto

• Después de conducir la prueba piloto, el proceso será implementado

• Reevaluar los posibles riesgos de errores

• Instituir precauciones si es necesario

¿Qué Sigue?

Ahora que están más familiarizados con la terminología utilizada en el tema de la seguridad del paciente, la próxima sección repasara algunos de los tipos de errores y razones porque ocurren estos errores en el cuidado de la salud.

¿Por qué ocurren errores en la atención médica?

“La mayoría de las veces, los errores médicos son el resultado de una combinación compleja de múltiples factores. Rara vez son debidos al

descuido o la negligencia de personas individuales”

Dr. L. Leape, MD

¿Por qué fallan los sistemas?

• Complejidad• Variabilidad• Inconsistencia• Limitaciones de Tiempo• Intervención Humana• Cultura Jerárquico

– “Yo soy el que manda y tienes que hacer lo que yo digo”

• Acoplamiento Ajustado

Tipos de Fallas/Errores de Sistema

• Las fallas/errores activos involucran a personas y partes del sistema de atención médica que están en contacto directo con el paciente.

• Sus acciones pueden resultar en errores que tengan un impacto directo sobre la seguridad del paciente

• Se suelen conocer como errores que ocurren en el borde afilado.

Reason, JT. (1990). Human Error [Error humano]. New York, NY: Cambridge University

Tipos de fallas/errores de sistema

• Las fallas/errores latentes involucran a personas como directores, administradores o responsables de establecer las pólizas.

• Sus acciones o decisiones pueden resultar en un impacto negativo sobre la seguridad del paciente. Estos errores tienden ser menos obvios.

• Se suelen conocer como errores que ocurren en el borde romo.

Reason, JT. (1990). Human Error [Error humano]. New York, NY: Cambridge University

Tipos de fallas/errores de sistema

Borde Romo

Latentes

Borde Afilado

Activos