Prevención de los Errores Médicos

Módulo 2

Mary Mckay DNP, ARNPProfesor Titular A

Escuela de Enfermería y Estudios de la Salud de la Universidad de Miami

Introducción

En este módulo se presentaran los objetivos nacionales de seguridad

del paciente de la Comisión Conjunta 2015

Objetivos de la Comisión Conjunta para la Seguridad del Paciente 2015

• Objetivo: Mejorar la precisión de la identificación del paciente

– Usar por lo menos dos identificadores (ningunos pueden ser el numero de cuarto del paciente) cuando estas proporcionando cuidado medico, un tratamiento o servicios.

Comisión Conjunta para la Seguridad del Paciente 2015

• Eliminar los errores de transfusión al administrar sangre y productos sanguíneos

• El personal de enfermería debe cumplir con un estricto protocolo de identificación del paciente al administrar sangre

Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015

Objetivo: Mejorar la eficacia de la comunicación entre proveedores de atención

medica

Mejorando Comunicación

Para solicitudes verbales o telefónicas o para informes por teléfono de los resultados de pruebas críticas, quien recibe el mensaje

debe repetirlo para verificar que ha entendido bien toda la solicitud o el

resultado de la prueba

Comportamientos que Impiden la Seguridad del Paciente

El 70-80% de todos los errores médicos son causados por factores humanos asociados

con interacciones interpersonal

(Schaefer, 1994)

• La mala gana o la negativa a responder preguntas - se evitan

• Comentarios maleducados o condescendientes

• Lenguaje corporal amenazador

• Abuso verbal

• “Yo soy el que manda. Simplemente hágalo”

• Amenazas a la reputación

Comportamientos que Impiden la Seguridad del Paciente

• Colaboración

• Respeto

• Conferencias/rondas interdisciplinares

• Comunicación abierta, honesta y directa

• Informes constructivos y no punitivos

• Interacciones dirigidas a un objetivo

Comportamientos que Apoyan una Cultura de Seguridad

• Un método de comunicación para informar un médico de una situación crítica es lo siguiente:

• S = Situación- Qué ocurrió

• A = Antecedentes- Información del paciente

• E = Evaluación- Lo que usted encontró

• R = Recomendación- Lo que es necesario hacer

Informar de Incidentes: SAER

Estrategias Adicionales de Seguridad

• Estandarizar una lista de abreviaturas, acrónimos y símbolos que NO se deben usar en toda la organización.

• El uso de ciertas abreviaturas se ha asociado con errores.

Estudio del Segundo Caso

Una mujer de 81 años con un historial de fibrilación atrial crónica que estaba recibiendo warfarina (Coumadin)

desarrolló episodios asintomáticos de taquicardia ventricular.

El miembro del personal de enfermería de la unidad contactó un médico que participó en un procedimiento

estéril y dio una orden verbal al miembro del personal de enfermería que le asistió en el procedimiento, el cual

transmitió el mensaje al miembro del personal de enfermería de la unidad.

Estudio del Segundo Caso

Durante la solicitud verbal (por teléfono), alguien dijo “40 de K.” El miembro del personal de enfermería de la unidad

escribió la receta como“Dar 40 mg de Vit K IV ahora”

El farmacéutico del hospital contactó el médico con respecto a la alta dosis y la vía de administración de la receta

Se obtuvo clarificación de lo solicitado y la orden correcta era“40 mEq de KCL (cloruro de potasio) PO (por vía oral)”

Simultáneamente el miembro del personal de enfermería de la unidad había obtenido la vitamina K mediante una anulación del sistema Pyxis (armario donde se conservan

los medicamentos) y administró la dosis IV de vitamina K en lugar de KCL.

Estudio del Segundo Caso

El miembro del personal de enfermería contactó el médico pero le dijeron que estaba ocupado. El médico no fue

informado hasta el día siguiente. Se empezó el tratamiento con heparina y se retiró la warfarina. No hubo consecuencias

a largo plazo.

En este estudio de caso se usaron abreviaturas que se identificaron como una de las causas primordiales del error.

¿Cuáles son otras posibles causas primordiales?

No Use Abreviaturas

Abreviatura Confundido Con Sugerencia

U por Unidad 0, 4, cc Unidad

IU para Unidad Internacional

IV o 10Unidad

Internacional

Q.D.Q.O.D.

Uno a otroDiariamente o cada otro día

No Usar Abreviaturas

Abreviatura Confundido Con Sugerencia

Cero Arrastrado(1.0 mg)

Falta de Cero a la Izquierda(.1 mg)

Se olvido escribir un punto decimal

Se lee como 10 mg

Se lee como 1 mg

Nunca escribes un cero después de un punto

decimal y siempre utiliza un cero antes de un

punto decimal.

MSMSO4

MgSO4

Confusión entre Sulfato de Morfina vs.Sulfato de Magnesio

Escribe el nombre de la droga

No Usar Abreviaturas

Abreviatura Confundido Con Sugerencia

mcg MiligramoEscribe

“micrograma”

TIWTres veces a la

semana

HSMúltiples

significados

Escribe el significado “hora de dormir media

fuerza”

Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015

• Objetivo: Mejorar la seguridad del uso de medicamentos

– Identificar y, como mínimo, revisar anualmente una lista de fármacos usados en la organización que tengan un aspecto/nombre parecido y tomar acción para prevenir errores que involucran el intercambio de estos fármacos

Estudio del Tercer Caso

Una mujer con insuficiencia renal crónica y diabetes fue transferida de un hogar de cuidados de enfermería al

hospital para recibir tratamiento por una infección. Se ordenó durante la admisión que le administraran 30 ml

de Bicitra (ácido cítrico) cuatro veces al día.

El farmacéutico preparó la receta con Polycitra en su lugar (contiene ácido cítrico y citrato de potasio). El

paciente se tomó toda la dosis.

Estudio del Tercer Caso

El miembro del personal de enfermería del siguiente turno notó el contenedor vacío. El médico fue informado de que el nivel de potasio en la sangre era > 8mEq/L. (lo normal es 3.5-5) y que su glucosa en la sangre era 600 mg/dl (lo

normal es < 129). El paciente fue tratada con Kayexalato e insulina sin complicaciones.

¿Qué ocurrió?

Casi Accidente

Se administró el fármaco erróneo a la paciente. Este es un ejemplo de un error debido a dos fármacos con

un nombre parecido.

Es la responsabilidad del personal de enfermería conocer qué medicamentos están administrando y de

cuestionar todas las inconsistencias. Los fármacos que tienen un nombre/aspecto similar deberían

almacenarse en áreas diferentes y contener etiquetas/alertas especiales.

Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015

• Etiquetar todos los medicamentos, envases de medicamentos (jeringas, recipientes de administración de medicamentos, etc.) o otras soluciones que a veces se encuentran en el campo estéril (área donde se colocan los instrumentos y soluciones durante los procedimientos)

Estudio del Cuarto Caso

A una mujer se le inyectó Clorhexidina (solución antimicrobiana tópica) en lugar de la solución de contraste

que en teoría se tenía que administrar durante la realización de un angiograma cerebral. La solución de

Clorhexidina de color rosa claro se colocó en un recipiente idéntico al que se ultiliza para el medio de contraste de

color transparente. Como no se etiquetaron los recipientes ambas soluciones tenían un aspecto muy

similar.

¡Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP! Agosto 2005 Vol 3 Edición 8

Estudio del Cuarto Caso

El paciente sufrió una lesión química aguda y grave en los vasos sanguíneos de la pierna.

En dos semanas se le tuvo que amputar la pierna. A continuación sufrió un derrame cerebral e insuficiencia

de varios órganos, lo cual desembocó en su muerte.

¡Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP! Agosto 2005 Vol 3 Edición 8

¿Qué ocurrió?

¿Es este un ejemplo de un error activo o latente?

¿Qué ocurrió?

• Es un ejemplo de ambos.

– La falta de etiquetado de los recipientes es un error activo.

– El cambio en las soluciones de limpieza es un error latente. La Administración cometió una negligencia por no notificar al personal acerca del cambio.

Borde Romo Borde Afilado

Aspectos de Seguridad Adicionales con Respecto a los Medicamentos

El Consejo Nacional de Coordinación para la Notificación y Prevención de Errores relacionados con la Administración de Medicamentos define un error en la administración de medicamentos como sigue:

“Un error en la administración de medicamentos es un evento que se puede prevenir y que puede causar un uso inapropiado de medicamentos o daño al paciente mientras los medicamentos están bajo el control del profesional del cuidado de la salud, paciente o consumidor. Tales eventos pueden estar relacionados con la práctica profesional, productos de cuidado de la salud, procedimientos y sistemas, incluyendo la prescripción; la comunicación de las recetas; el etiquetado, el envasado y la nomenclatura de los productos; la acumulación; dispensación; distribución, administración; educación; monitoreo y uso”.

Tipos de Errores

• Fármaco no autorizado

• Dosis incorrecta

• Omisión

• Prescripción

• Hora equivocada

• Paciente equivocado

• Dosis extra

• Técnica de administración incorrecta

• Método de preparación incorrecto

• Forma de dosificación incorrecta

• Vía de administración incorrecta

• No monitorear bien

En realidad, ¿con qué frecuencia ocurren errores en la administración de medicamentos?

Según un estudio del IOM (Instituto de Medicina; EE.UU.) más de 7,000 muertes se producen cada año debido a errores en la administración de medicamentos.

Otro estudio encontró que 1 de cada 5 medicamentos son administrados al paciente por error.

Errores en la Administración de Medicamentos

¡Tenga en cuenta que se cree que la mayoría de los errores en la administración de medicamentos no se comunicados!

Las agencias de notificación incluyen la FDA, la Farmacopea de EE. UU. a través de Medmarx, el ISMP y la Comisión Conjunta.

¿En qué punto del proceso se producen los errores en la administración de medicamentos?

Dispensar

• La mayoría de los errores se producen durante el proceso de prescripción/solicitud de la receta.

• Aproximadamente un 50 % de los errores de prescripción son detectados antes de que lleguen al paciente.

• Más de un tercio de los errores ocurren durante la administración pero solo un 2% de estos errores se detectan antes de que lleguen al paciente.

¿En qué punto del proceso se producen los errores en la administración de medicamentos?

El Paciente es la Última Línea de Defensa

• Los errores cometidos durante el proceso de administración tienen más probabilidades de llegar al paciente y se asocian con aquellos errores que causan daños.

• Anime al paciente y a su familia para que hagan preguntas.

¿Todos los errores en la administración de medicamentos resultan en daño al paciente?

• Según el informe de los datos de MEDMARX 2002 (USP), de los 192,477 errores cometidos en la administración de medicamentos que se comunicaron, un 82% fueron clasificados como inofensivos.

• No obstante, 3,193 de los errores comunicados fueron clasificados como perjudiciales y 20 como fatales.

Puntos Clave

• ¡Las recetas por escrito deben ser claras y legibles!

• Clarifique cualquier receta que sea cuestionable incluyendo los fármacos con nombre/aspecto parecido.

• La persona que prescribe un fármaco debe tener disponible información sobre la edad del paciente, su sexo, medicamentos que están tomando actualmente, diagnóstico, comorbilidades, condiciones simultáneas, valores del laboratorio, alergias y sensibilidades en el pasado.

Estudio del Quinto Caso

En un hospital universitario se admitió un paciente porque se sospechaba que tenía vasculitis. Durante las rondas el residente

principal instruyó al interno que administrara al paciente “un gramo de esteroides.” Después de las rondas el interno solicitó “50 pastillas de

Prednisona en tabletas de 20 mg PO x 1 ahora.” El farmacéutico contactó el interno para clarificar la receta. Sugirió al interno que la receta posiblemente debería administrarse por vía intravenosa. El

interno negó a cambiar la receta a pesar de la sugerencia del farmacéutico para contactara al residente principal para obtener

clarificación. El interno añadió que se administrara Maalox con los esteroides. El paciente de mala gana se tomó las cincuenta pastillas de

20 mg y desarrolló una ligera náusea y ardor de estómago. Al día siguiente el residente principal se dio cuenta del error y cambio la

receta para que se administrara por vía intravenosa.

¿Qué ocurrió?

• El interno no solicitó clarificación como le sugirió el farmacéutico, que es una experta en farmacología. Esa situación representa falta de un enfoque interdisciplinar en el cuidado del paciente. El interno posiblemente temió la reacción del residente principal si solicitaba clarificación.

• El farmacéutico no siguió la cadena de mando y no llamó al residente principal cuando el interno no se ocupó de clarificar la discrepancia.

• Pedir a una persona que se tome 50 pastillas NO es apropiado.

CUESTIONE LAS INCONSISTENCIAS - LA SEGURIDAD DE SUS PACIENTES ESTÁ EN SUS MANOS

Errores en la Administración de Medicamentos:Estrategias de Prevención

• Adherirse a las normas de administración de medicamentos – 8 “Derechos”

• Comunicación con la familia /paciente es esencial.

• Identificar medicamentos con alto riesgo de error, tales como la insulina y sigue la póliza especifica.

Estrategias para la Prevención de Errores Médicos

• Entrenamiento y Evaluación de la Competencia

• Disminuir Distracciones

• Dispositivos o Unidades Dispensadoras Automatizadas

• Sistemas de Entrada de Pedidos de Medicamentos Computarizado

Estrategias para la prevención de errores médicos

• Almacenamiento y Etiquetando Adecuadamente

• La Tecnología de Codificación de Barras

• Aumentar la Presencia de Farmacéuticos Clínicos

Medicamentos de Alto Riesgo

• Medicamentos de alto riesgo incluyen anticoagulantes. –Un objetivo especifico de seguridad es de

reducir la probabilidad de daño al paciente asociado con el uso de terapia anticoagulante.

Estudio del Sexto Caso

Tres neonatos murieron en un hospital como resultado de sobredosis accidentales de heparina.

Un técnico farmacéutico por descuido llenó el armario de dispensado automático con viales de 1 ml de

heparina que contenían 10,000 unidades/ml en lugar de los viales de 1 ml de 10 unidades/ml de heparina. El

personal de enfermería no advirtió la discrepancia y la heparina fue administrada a los neonatos.

Alerta de seguridad para medicamentos del ISMP, Octubre de 2006, 4/10

Recomendaciones

• Para prevenir que esta tragedia vuelva a repetirse se han realizado las siguientes recomendaciones:– Eliminar los viales con una concentración de 10,000

unidades/ml almacenados en el hospital. Si esta concentración se mantiene en la farmacia, mantenga los viales por separado de otras concentraciones.

– Requerir una doble comprobación independiente del fármaco.

– Reducir el número de envases que tengan un nombre/aspecto similar. En este caso, los viales de heparina tenían similitudes que podrían haber contribuido al error.

Discrepancias Accidentales en los Medicamentos al Momento de Admisión en el Hospital

Más de la mitad de los pacientes tienen > 1 discrepancia accidental en sus medicamentos al momento de admisión en el hospital

6 % de potencial de daño grave

33% de potencial de

daño moderado

61% de potencial de

ningún daño

Cornish, Knowles & Marchensano (2005) descubrieron que más del 50% de los pacientes tenían a lo menos 1

discrepancia en sus medicamentos al momento de admisión en el hospital. El error más común era la

omisión de un medicamento usado habitualmente. Obteniendo un historial correcto de los medicamentos al momento de la admisión es crítico para prevenir dichos

errores.

Discrepancias Accidentales en los Medicamentos al Momento de Admisión en el Hospital

Objetivos Nacionales para la Seguridad del Paciente 2015

Objetivo: Reconciliar de manera precisa y completa los medicamentos en toda la

atención médica