PIE DIABETICOPIE DIABETICO

Dr. Jesús J. Custodio LópezCirujano CardiovascularHospital Nacional AAA

Importancia del problemaImportancia del problema

� Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos.

� De las complicaciones: 64% amputados.� 80% de amputaciones mayores:

diabéticos.

Importancia del ProblemaImportancia del Problema

� Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones.

� A los 5 años: 40% otra amputación.� Infección pie diabético: 2 meses de

hospitalización.� La gangrena es 53 veces (varones) y 71

veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos.

Importancia del problemaImportancia del problema

En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético:

1,000 millones de dólares

Caso I:Caso I:

Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.Antecedentes de claudicación intermitente de1 año de evolución, intensidad progresiva.4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho,tratada con debridación y antibióticos.Un mes después claudicación más intensa ydolor en reposo.

Caso I:Caso I:

Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti-bióticos.Una semana antes:pie frío,isquemia dorso.Por empeoramiento:transferido a HNAAA.Se encontró:paciente mal estado general,sép-tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3 distal pierna.

Caso I:Caso I:

Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA-RIZACION DISTAL PERO POR INFEC-CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTOEL MIEMBRO INFERIOR A NIVELSUPRACONDILEO.!!

Pie DiabPie Diabéético: dedos necrtico: dedos necróóticosticos

CASO IICASO II

Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presenta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4meses de evolución.Un mes antes de ingresodolor no la deja dormir,tiene que dormir sen-tada al borde de la cama.Recibió tto con anal-gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar-tritis .

CASO IICASO II

Por presentar uña encarnada:extracción .2 días después área necrótica en el dedo fue aumentando.Por persistencia dolor y por aumento del área necrótica es transferido acentro especializado.Aquí se encontró I dedocon gangrena seca y área isquémica que comprometía 2 dedos más.

CASO IICASO II

Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali-zar revascularización distal a arteria Pedia.2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe + Amputación parcial abierta del pie (3 dedos yHuesos metatarsianos).20 días después paciente sale de alta. Curaciones por PADOMI.

Pie DiabPie Diabééticotico

Insuficiencia arterial PerifInsuficiencia arterial Perifééricarica

Definición :Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis).

Pie DiabPie Diabééticotico

Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.

Pie DiabPie Diabééticotico

Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.

Pie DiabPie Diabééticotico

Pie con manifestaciones tróficas relacionada a isquemia de los tejidos, trastornos neuropáticos o con ambos, que asociados a un traumatismo y a la infección condicionan necrobiosis.

Pie DiabPie Diabééticotico

� Complicaciones:� HNGAI.................................... 9.15%� Hospital 2 de Mayo................. 17.8%

� Amputados: 63.8%� Muerte: 66% después de la primera

amputación.

Pie DiabPie Diabééticotico

� Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones.

� 70 - 85% amputaciones en > de 40 años.

FisiopatologFisiopatologííaa

� Neuropatía � Infección � Isquemia� �

� Úlcera � �

Reflejo Nociceptor disminuido

� Hiperglicemia y Dislipidemia

Pie DiabPie Diabééticotico

Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos.

Factores que causas Factores que causas úúlceraslceras

Intrínsecos� Neuropatía Perifér.� Angiopatía� Mov. Artic. Limitado� Deformidad ósea� Obesidad

Extrínsecos� Traumatismos: Mecán,

químico, térmico.� Riesgos ocupacionales

Lesiones Lesiones PrePre ulcerosasulcerosas

� Áreas con pérdida de sensibilidad.� Deformidad del pie.� Aumento de temperatura cutánea local en

áreas de roce o bordes del pie (callos).� Ampollas.� Hematomas.� Uñas encarnadas.

ClasificaciClasificacióón Pie Diabn Pie Diabééticotico

1. Pie Neuropático: pérdida sensibilidad, atrofia muscular, deformidad pie.

2. Pie isquémico: frialdad, palidez, ausencia pulsos arteriales.

3. Pie en riesgo ulceración: Neuropático + isquémico + Factores Riesgo no controlad.

4. Pie en riesgo de amputación: Pie con úlcera + Factores riesgo no controlados.

Factores de riesgoFactores de riesgo

1. Tabaquismo2. Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)3. Dislipidemia4. Hipertensión arterial5. Sedentarismo

ClasificaciClasificacióón n WagnerWagner

Grado Lesión Características0 Ninguna. Pie riesgo Callos gruesos, cabezas de meta

tarsianos prominentes, dedos garra.I Úlcera superficial Destrucción piel.II Úlcera Profunda Afecta grasa, ligamentos, infectada.III Úlcera Profunda con Extensa y profunda, secreción, mal

absceso. Olor.IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie, dedos,

talón, planta.V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos

sistémicos.

SSííntomasntomas

Pie Neuropático1. Insensibilidad2. Ausencia dolor3. Parestesias

Pie Isquémico1. Claudicación2. Dolor en reposo3. Frialdad

ClaudicaciClaudicacióón Intermitenten Intermitente

� Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo.

� Molestias: Dolor, calambres y pesadez

ClasificaciClasificacióón de la IAPn de la IAP

Clasificación de Fontaine:Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticasTipo II: Claudicación intermitente

II A: No invalidante. Camina 150 metrosII B: Invalidante

Tipo III: Dolor en reposo.Tipo IV: Pie con gangrena

ClaudicaciClaudicacióón Intermitenten Intermitente

� Causas de claudicación:� Patología Vascular: Arterial y Venoso.� Patología Neurológica� Patología ósea.� Patología Articular

Examen FExamen Fíísicosico

Pie Neuropático1. Piel caliente2. Pulsos presentes3. Reflejos ausentes4. Ausencia dolor5. Pie Charcot

Pie Isquémico1. Piel fría2. Pulsos ausentes3. Reflejos normales4. Hiperestesia5. Gangrena

Elementos para una buena Elementos para una buena evaluacievaluacióónn

� Boca� Ojos + Doppler Arterial (20%)� Dedos

Enfoque globalEnfoque global

Entrevista y exploración físicaHistoria clínica Completa,Examen físico minucioso y

Conocimiento básico del pie diabético

Diagnóstico

Tto.Médico(Preventivo)Tto. Oportuno

Transf. Centro Especializado

Pruebas DiagnPruebas Diagnóósticassticas

1. Doppler Arterial2. Eco doppler3. Arteriografía

Pie diabPie diabéético e Insuficiencia tico e Insuficiencia Arterial PerifArterial Perifééricarica

El Diagnóstico de la IAP es Clínico. El Examen físico agrega certeza al diagnóstico

Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivaspara con firmar Dx.

Pie diabPie diabéético con isquemiatico con isquemia

� Manejo claudicación invalidante con úlcera:

� !TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO!

� Amenaza de pérdida de miembro inferior.

Pie DiabPie Diabéético e Isquemiatico e Isquemia

Amenaza de pérdida de miembro :1.- Dolor en reposo crónico.2.- Úlcera que no curan.3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda.4.- Coloración azulada de los dedos del pie.

TratamientoTratamiento

Pie Diabético

Con pulso Sin pulso

Debridación CirugíaAmputación menor VascularTto Médico

TtoTto segsegúún clasificacin clasificacióón n WagnerWagner

Grado I: úlceras superficiales, no infectadas.1. Reposo prolongado.2. Lavado de úlcera con agua y jabón.3. Requiere calzado que evite el apoyo sobre

la úlcera.

TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico

Grado II: úlcera infectada. Compromete piel, grasa. No afecta hueso.

1. Reposo en cama.2. Curaciones con agua y jabón. Crema

antiséptica.3. Antibioticoterapia: Dicloxacilina o

Clindamicina.4. Si no cede en 4 días: Hospitalización

TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico

Grado III: Úlcera profunda con absceso y osteomielitis.1. Tto hospitalaria y parenteral.2. Rx del pie comparativa.3. Muestras para cultivo.4. Estudio función renal.5. Clindamicina 600 mg EV c/6h + Amikacina 500 mg

c/12h6. Debridación del absceso y de tejido necrótico7. Limpieza quirúrgica en SOP.8. Evaluar estado de isquemia

TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico

Grado IV: Gangrena localizada.1. Amputación de uno o varios dedos.2. Resección del área necrótica.3. Tto antibiótico enérgico: Cefalaosporina +

Aminoglucósido + Clindamicina o Metronidazol

4. Arteriografía

TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico

Grado V: Gangrena total del pie.

Evaluación por cirujano vascular para determinar nivel de amputación.

Tratamiento Tratamiento úúlceralcera

� Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudimona. Puede ser único o en combinación.

� La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas.

TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico

� Manejo de Claudicación no incapacitante:1. Antiagregantes plaquetarios: Aspirina 2. Tto tópico de la úlcera.3. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2

Km diarios o 1 hora diaria de caminatas.4. Reevaluación cada 2 meses.5. Control de factores de riesgo.

TtoTto Pie DiabPie Diabééticotico

� Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera :

� Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina.� Programa caminatas intensivo.� Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses:

transferirlo a centro especializado.

PentoxifilinaPentoxifilina

� Obtiene los mismos resultados que una revascularización.

� Resultados excelentes: 1200 mg x día� La claudicación mejora a dosis de 12000

mg x día x 6 meses.� Disminuye el dolor en reposo con isquemia

crítica: 1200 mg x día x 21 días.

OxOxíígeno geno HiperbHiperbááricorico

1. Se reserva para casos 3 y 4 Wagner que no responden al tto. convencional.

2. Tensión de Oxígeno < de 30 mm Hg altera mecanismos antibacterianos de los poimorfonucleares.

3. Se obtiene cicatrización en el 70% de los casos, con úlceras 3 y 4 de Wagner.

Control de CaminatasControl de Caminatas� Caminar 2 Km diarios

Cuidados del Pie DiabCuidados del Pie Diabééticotico

1. Higiene del Pie2. Calzado3. Evitar el Pie frío

CirugCirugíía Vascular y el Pie a Vascular y el Pie DiabDiabééticotico

Indicaciones de la cirugía de revascularización

Amenaza de pérdida de miembro

Tipos de Tipos de revascularizacionesrevascularizaciones

1. Fémoro Poplíteas2. Poplíteo distales: Tibial anterior, tibial

posterior, pedia.3. Secuenciales: F-P-TA

F-P-TP F-P-Pedio.

Tipos de InjertosTipos de Injertos

1. Injertos venosos: Vena Safena Interna2. Injertos artificiales: Goretex

Permeabilidad de los injertosPermeabilidad de los injertos

1. Fémoro Poplíteos70% a 5 años (claudicación).47% a 5 años (salvamento del pie).

2. Distales : a Tibiales y Pedia70% a 80% a 2 años (Salvamento).

RevascularizaciRevascularizacióónn

Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la

enfermedad

¡¡Habito de fumar!!

OBJETIVOSOBJETIVOS

1.- Disminuir el número de amputaciones .2.- Impedir el desarrollo y progresión de la

enfermedad isquémica.3.- Incrementar el número de pacientes

rehabilitados y con buen grado de autonomía.

MeaMea culpaculpa

¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!