PET/TC MAS TC INSPIRATORIA TORACICA EN LA VALORACIÓN … · 2011-11-03 · Captación en tumores...

RADIOFARMACOS PET

NO TODOS LOS TUMORES MUESTRAN AFINIDAD POR LA FDG

FDG NO ES UTIL

• Ca. próstata • Tumores neuroendocrinos • Tumores hepáticos • Ca lobulillar de mama • Ca bronquioloalveolar

ACTIVIDAD FISIOLOGICA FDG

• Cerebro • Riñones • Vejiga urinaria

TRAZADOR NO ESPECIFICO ONCOLOGICO

• Procesos infecciosos/inflamatorios

IMAGEN MOLECULAR

EMISORES DE POSITRONES

• ELEVADA SENSIBILIDAD (picomolar)

PRODUCCION DE EMISORES DE POSITRONES

• FABRICACION • DISTRIBUCION

MARCAJE DE DIFERENTES PROCESOS

LABORATORIO DE FABRICACION Y MARCAJE DE MOLECULAS CICLOTRON

18F 109 min 13N 10 min 11C 20 min

15O 2 min

18F TRAZADOR IDEAL

POSIBILIDAD DE DISTRIBUCION

TIEMPO DE VIDA MEDIA

DISTRIBUCION TRAZADORES PET

ACCESIBILIDAD

CICLOTRONES

CAMARAS PET

18F

82Rb 68Ge-68Ga

GENERADORES

TIPOS DE ISOTOPOS

PROBLEMATICA GENERADORES

• LEGAL • ECONOMICA • NUMERO DE PACIENTES

¿ COMPARTIR GENERADOR ?

ESTUDIOS PRECLINICOS

IMAGEN TRANSACIONAL METABOLICA

• Comprensión fisiopatologia oncológica • Desarrollo de fármacos

ESTUDIOS CLINICOS

• Susceptibilidad terapéutica • Monitorización del tratamiento oncológico

PET PEQUEÑOS ANIMALES

MEDICINA PERSONALIZADA

Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de medicamentos y productos sanitarios

Artículo 24 Garantías de disponibilidad de medicamentos en situaciones específicas

y autorizaciones especiales

Apartado 3: se posibilita la prescripción y aplicación de medicamentos no autorizados a pacientes no incluidos en un ensayo clínico con el fin de atender necesidades especiales de tratamientos de situaciones clínicas de pacientes concretos; este acceso a medicamentos en investigación se conoce como uso compasivo.

... circunstancias en las que los datos clínicos que avalan un determinado uso terapéutico para un medicamento ya autorizado, no se encuentran recogidos en la ficha técnica del medicamento. ... el ritmo de evolución del conocimiento científico puede preceder a los trámites necesarios para incorporar dichos cambios en la ficha técnica del medicamento. ... existen condiciones de uso establecidas en la práctica clínica, pero no contempladas en la autorización del medicamento, a menudo por ausencia de interés comercial para la realización de los estudios necesarios para obtener la autorización de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.

REGULACION

BOE-A-2009-12002 Núm. 174 Lunes 20 de julio de 2009 Sec. I. Pág. 60911

Artículo 13. Requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en España.

1. La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

CAPÍTULO III Acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas

... Dichas recomendaciones se basarán en los datos de eficacia y seguridad disponibles, revisándose asimismo los resultados de los ensayos clínicos de los que tenga conocimiento y el plan de gestión de riesgos del medicamento. Para su elaboración, la Agencia podrá contar con su red de expertos y recabar información del titular de la autorización de comercialización.

Artículo 15. Obligaciones del médico responsable del tratamiento. El médico responsable del tratamiento estará obligado a: a) Informar al paciente en términos comprensibles, de la naturaleza del tratamiento, su

importancia, implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

b) Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre.

c) Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario.

Artículo 16. Obligaciones del titular de la autorización de comercialización del medicamento.

El titular de la autorización de comercialización del medicamento estará obligado a: a) Notificar las sospechas de reacciones adversas de las que tenga conocimiento de acuerdo con

el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre. b) No realizar promoción del uso del medicamento en condiciones diferentes a las autorizadas, ni

distribuir ningún tipo de material que, de forma indirecta, pudiera estimular su uso. c) Proporcionar a la Agencia cualquier información relativa al medicamento que pudiera tener un

impacto a efectos de las recomendaciones de uso.

http://www.semn.es

USO COMPASIVO CETIR

11C-Colina

18Fluoruro

11C-Metionina

18F-Timidina

68Ga-DOTA

18Fluoruro

11C /18F-Colina

11C-Metionina

Fosfolípidos de membrana

Metabolismo óseo

Metabolismo aminoácidos

Receptores somatostatina

Proliferación

PROPUESTA DE TRAZADORES

18F-FMISO Hipoxia

CONSTITUYENTE DE LAS MEMBRANAS CELULARES

MECANISMO DE ACCION

CELULAS TUMORALES

Entrada en las celulas, fosforilizacion, integracion a lecitina, quedando retenido como componente de las membranas celulares fosfolipidicas

Mayor rapidez en la biosintesis de las membranas

11C /18F-COLINA

REPRESENTA LA REPLICACION TUMORAL CELULAR

¿ PORQUE ?

CA. PROSTATA

Especialmente util en los procesos oncologicos con baja expresion de transportadores de glucosa

• Tumores bien diferenciados y de lento crecimiento • Atividad fisiológica en vejiga urinaria

FDG no es util

IDEAL T1/2

ELEVADA SECRECION URINARIA

18F-Colina

Imágenes dinámicas pélvis

INDICACIONES CLINICAS

Elevación de PSA con biopsias repetidas negativas

• DIAGNOSTICO

LOCALIZACION BIOPSIA

Zona transicional o periférica apico-anterior



• DIAGNOSTICO

• ESTADIFICACION PRIMARIA

T Baja eficacia

N/M Localización en pacientes de alto riesgo

PSA 21, Gleason 3+4, T3b, N+24%

CAMBIO PLANIFICACION RT De 45 Gy a 64 Gy

15 meses seguimiento PSA normal, sin toxicidad



• DIAGNOSTICO


T Baja eficacia


PSA 31, Gleason 5+4, T3a, N+51%

M1 pulmonares TRATAMIENTO SISTÉMICO



• DIAGNOSTICO


T Baja eficacia


• RECURRENCIA BIOQUIMICA

Detección precoz y localización de la recurrencia tumoral

Prostatectomía 24 meses / PSA 4,1 ng/ml

RECIDIVA ANASTOMOSIS

PSA normal tras RT



• DIAGNOSTICO


T Baja eficacia


• RECURRENCIA BIOQUIMICA

Detección precoz y localización de la recurrencia tumoral

Radioterapia 33 meses / PSA 3,5 ng/ml

ADENOPATIA MEDIASTINICA

Confirmación histológica

SELECCIÓN DE PACIENTES

LA DETECCION AUMENTA EN PARALELO CON LA ELEVACION DE PSA

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1 PSA > 4 PSA < 1

40% 50%

87%

PSA 1-4

CINETICA DEL PSA Tiempo de doblaje

PRECURSOR DE LA S-ADENOSYL-METIONINA

Necesario para la sintesis proteica

REFLEJA

• Aumento de transportador • Aumento de permeabilidad vascular • Aumento de síntesis proteica

ATRAVIESA LA BARRERA HEMATO-ENCEFALICA

POR TRANSPORTE DE MEMBRANA Vía transportandores de aminoacidos tipo-l (LAT1)

SOBRE-EXPRESADA EN TUMORES MALIGNOS

11C-METIONINA

MECANISMO DE ACCION

NO LE AFECTA LA HIPOXIA

En contraste con la captación de FDG

NO DEPENDE DE LA ROTURA DE LA BARRERA HEMATO-ENCEFÁLICA

ACTIVIDAD EN TUMORES DE BAJO GRADO Sin captación de Gadolinio o FDG

NO SE INHIBE CON EL USO DE ESTEROIDES

En contraste con la captación de Gadolinio y la de FDG

¿ PORQUE ?

• DELIMITACION DE LOS MARGENES TUMORALES

Mejor que el contraste de la RM y la FDG La resección completa del tumor activo aumenta la supervivencia


La extensión de captación de Metionina es superior a la de la RM

IMAGENES INTEGRADAS EN EL NEURONAVEGADOR QUIRURGICO


• AYUDA A DETERMINAR LA LOCALIZACION DE LA BIOPSIA

• PLANIFICACION Y MONITORIZACION DE LA TERAPIA

Define el campo de radioterapia


Diferentes isocontornos Extensión temporal medial del tumor por PET

Sin realce de contraste en la RM

PLANIFICACION DE RADIOTERAPIA EN PACIENTE INTERVENIDO DE GBM


• AYUDA A DETERMINAR LA LOCALIZACION DE LA BIOPSIA

• PLANIFICACION Y MONITORIZACION DE LA TERAPIA


• DIFERENCIACIÓN ENTRE RADIONECROSIS Y RECURRENCIA TUMORAL

Reduce el tiempo de diagnóstico, instauración más precoz de la segunda línea de tratamiento

PACIENTE INTERVENIDO DE GBM Y TRATADO CON RT

Realce de contraste en RM estable durante 5 meses Mayor positividad de Metionina que FDG

RELACION TUMOR/FONDO

Relación T/F: 1,38

No recidiva

Relación T/F: 1,79

Recidiva

• TIEMPO DE VIDA MEDIA

20 minutos Impide su distribución

• FALSOS NEGATIVOS

Baja captación en metástasis y linfoma

• FALSOS POSITIVOS

Captación en tumores benignos, infartos, hematomas e inflamación

LIMITACIONES

68Ga-DOTATOC

Antagonistas receptores SSTr2, SSTr4 y SSTr5

68Ga-DOTA

TRATAMIENTO

Marcaje de analogos/antagonistas somatostatina en pacientes no operables

111In-DTPA-OCTREOTIDE

Agonista receptores sst2

MECANISMO DE ACCION

MARCAJE DE RECEPTORES SOMATOSTATINA

• TNE expresan una variabilidad de subtipos de receptores de somatostatina (STT)

• Afinidad variable de la FDG en los tumores neuroendocrinos (TNE)

¿ PORQUE ?

TUMOR CARCINOIDE GASTROINTESTINAL

FDG Sin captaciones

DOTATOC Lesiones hepáticas

ANTAGONISTAS RECEPTORES

Mayor sensibilidad que el octreoscan

¿ PORQUE ?

• Gran número de sitios de fijación en relación a agonistas • Mayor resolución espacial sistema PET

• LOCALIZACION DEL TUMOR PRIMARIO

• Pacientes con metastásis, la mayoría hepáticas • Pacientes con clínica y bioquímica de TNE

• ESTADIFICACION PRE-QUIRURGICA

• RE-ESTADIFICACION

• SEGUIMIENTO

• RESPUESTA TERAPEUTICA


68Ga-DOTA vs 18F-DOPA

DOPA

TNE BRONQUIAL

DOTATOC

CAPTACION POR LOS CRISTALES DE HIDROXIAPATITA

Para la formación del mineral de fluoroapatita

INDICADOR DEL METABOLISMO OSTEOBLÁSTICO

FARMACOCINETICA

• Reabsorción tubular • Aclaramiento óseo del 100%

MECANISMO DE ACCION

18FLUORURO

COMPARACION CON LA GAMMAGRAFIA OSEA

IMAGEN HIBRIDA

El TC de baja dosis, para atenuación, sirve para precisar localización y

caracterizar las lesiones degenerativas vs metastásicas

• Mayor resolución espacial del PET • Aclamaramiento plasmático rápido • Menor tiempo hasta la adquisición • Menor tiempo de vida media y decay • Menor dosis de radiación • Imagenes tomográficas de cuerpo completo

Ambas muestran captación en patología maligna y benigna, debido al aumento del turnover en ambas entidades

¿ PORQUE ?

DOSIMETRIA

SIMILAR

BAJA ESPECIFICIDAD DE LA FDG

FLT REFLEJA LA ACTIVIDAD PROLIFERATIVA

¿ PORQUE ?

Captación en procesos inflamatorios

Más específica en los tumores malignos, sin actividad en los tejidos inflamatorios

• ESTADIFICACION TUMORAL • NODULOS PULMONARES


FLT más específica

FDG más sensible

M1 PULMONARES TUBERCULOMA

FDG SUV 5,0 FLT SUV 1,3

La FDG es mejor trazador en la detección tumoral

• ESTADIFICACION TUMORAL

• NODULOS PULMONARES

• Cerebro • Mediastino, incluyendo corazón • Intestinos

• AREAS DE CAPTACION FISIOLOGICA DE FDG

• RESPUESTA A LA TERAPIA ONCOLOGICA

TRAZADOR DE PROLIFERACION Mas específico

ESTUDIOS PRECLINICOS Cambios de captación antes de las 24 horas del inicio del tratamiento

ESTUDIOS PRELIMINARES Resultados prometedores

Mama, Linfoma, Recto


TUMOR PULMONAR EN TRATAMIENTO CON GEFTINIB

Diferenciación precoz respondedores

TUMOR PULMONAR TRATADO CON QUIMIO Y RADIOTERAPIA

Cambios de FLT son más precoces que FDG

CAPTACION FISIOLOGICA

LIMITACIONES

• Medula osea • Higado • Tracto urinario

DETECCION DE ENFERMEDAD RESIDUAL POST-TRATAMIENTO

La menor captación de FLT en comparación con FDG cuestionan una reducción de su sensibilidad en la enfermedad residual

VALIDACION DE SU UTILIDAD EN LA RESPUESTA TERAPEUTICA

Se requieren ensayos clínicos

FALSOS POSITIVOS

Adenopatías reactivas cervicales, por proliferación linfocitaria

LIMITACIONES

CAPTACION FISIOLOGICA

• Medula osea • Higado • Tracto urinario

EN RELACION CON LAS PROPIEDADES QUIMICAS DEL MISONIDAZOL

CAPTACION PROPORCIONAL A LA FRACCION HIPOXICA DEL TUMOR

NO PRESENTA ACTIVIDAD EN EL TEJIDO OXIGENADO

EN CONDICIONES HIPOXICAS

18F-FMISO

Tras su entrada a la célula, en concentraciones normales de oxigeno, tiene difusión a traves de la membrana

Se reduce y se fija a macromoleculas intracelulares, preveniendo su difusión

MECANISMO DE ACCION

MASAS TUMORALES > 20 cm

ESTA CONDICION SE ASOCIA CON LA AGRESIVIDAD

ESTE PROCESO LLEVA A LA HIPOXIA

Al aumentar el tamaño de la lesión la difusion de oxigeno no es suficiente, siendo necesario un suplemento de vascularización,

que se obtiene mediante su proliferación

Porque las células hipóxicas producen factores (factor endotelial vascular), que inducen la proliferación

Por la activación de factores de transcripción, con mayor resistencia a la radio y quimioterapia,

mayores tasas de recurrencia y metástasis y menor supervivencia en los tumores hipoxicos

¿ PORQUE ?

• IMAGEN DE TUMORES HIPOXICOS

• Cap i coll • Pulmón • Tejidos blandos • SNC


COMPORTAMIENTO DIFERENCIAL DE TEJIDOS

Tejido oxigenado

FDG + FMISO -

Tejido hipóxico

FDG + FMISO +


• MONITORIZACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA



• PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA

Mayor captación, reflejo de hipoxia, menor supervivencia

RESPUESTA TUMORAL EN RELACION A OXIGENACION

ESTUDIO BASAL FMISO –

Tejido oxigenado

FMISO + Tejido hipóxico

RESPUESTA PARCIAL

ESTABILIDAD

POST-QT


• MONITORIZACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA


• PLANIFICACION DEL CAMPO DE RADIOTERAPIA

• SELECCION DE PACIENTES

• PREDICCIÓN DE LA RESPUESTA

Más dosis de RT en los tejidos hipóxicos

• Intensificación tratamientos • Tratamientos hipóxicos (Tirapazamine)


DIFICULTAN SU UTILIDAD CLINICA

Se estan probando nuevos trazadores, aún en fase experimental

DADO SU CARACTER LIPOFILICO

Atraviesa las membranas celulares, por penetración tisular, con bajo contraste lesión hipóxica/tejido normal (T/F: 1,2)

LEVE CAPTACIÓN IN VIVO

ESTRECHA VENTANA TERAPEUTICA

La toxicidad de los tratamientos IMPOSIBILITA LA INTENSIFICACION EN LOS TEJIDOS HIPOXICOS

LENTO ACLARAMIENTO CELULAR DEL TRAZADOR

Adquisición de imágenes a las 2 horas de la administración (T1/2 18F=109.7 min) LIMITACION CALIDAD DE IMAGEN, pocas cuentas

LIMITACIONES

18F-Timidina

68Ga-DOTA

18Fluoruro

11C /18F-Colina

11C-Metionina

Cáncer de próstata

Metástasis óseas

Tumores cerebrales

Tumores neuroendocrinos

UTILIDADES CLINICAS TRAZADORES

18F-FMISO

ALTERNATIVA PET 18F-FDG

ALTERNATIVA TRAZADORES SPECT

RESPUESTA A LA TERAPIA

Proliferación

Hipoxia

Desarrollo otros trazadores

• UTILIDAD DE DIFERENTES MOLECULAS PET

CONCLUSION

• CARACTERIZACION INDIVIDUAL DE LOS TUMORES

Comprensión de la fisiología tumoral

Mejoría en el manejo de los pacientes oncológicos

• PROBLEMATICA

• Legal • Económica

• FOCALIZAR RECURSOS

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