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VVÍÍA AA AÉÉREA DIFREA DIFÍÍCIL EN CIL EN EL PACIENTE CON EL PACIENTE CON

OBESIDAD MOBESIDAD MÓÓRBIDARBIDA””Pilar Gómez Delgado

Cristina Bárzano SuchI JORNADA DE ENFERMERÍA DE CIRUGÍA GENERAL

” Abordaje multidisciplinar de la Obesidad Mórbida”Hospital Universitario La Paz

Madrid. 2010

IMPORTANCIA

• La VAD representa potencialmente un peligro para la vida del paciente

• El Control de la Vía Aérea constituye la letra “A” del “ABC” en la resucitación de pacientes críticos

• Al igual que para la PCR (actuar de manera reglada ha demostrado su eficacia), existen guguíías para el manejo de as para el manejo de la vla víía aa aéérea difrea difíícil (PROTOCOLOS A.S.A. 2003, cil (PROTOCOLOS A.S.A. 2003, D.A.S. 2004)D.A.S. 2004)

INCIDENCIA

•• La incapacidad para manejar la VAD, ES LA CAUSA del 30% de La incapacidad para manejar la VAD, ES LA CAUSA del 30% de las muertes totalmente relacionadas con la anestesialas muertes totalmente relacionadas con la anestesia

• Actualmente, se considera que la intubación difícil aparece: -- 0,5 – 2% de la población de cirugía general -- 3 – 7% en obstetricia -- 10 – 20% en cirugía de cancer de ORL ó MFX

• La incidencia de ventilación dificultosa con mascarilla es de: 3/100.000 casos (0,03%) alcanzando la desaturación, pero es del 5% sin alcanzar la desaturación

OBJETIVOS

• Concienciar a la enfermería de su importancia en la colaboración con el anestesiólogo

• Familiarizar al personal de Enfermería del Área Quirúrgica con:

• Algoritmos para el manejo de VAD• Diferentes dispositivos necesarios para el

manejo de la VAD

DEFINICIONES en VAD

• VAD: (ASA) Situación en la que un anestesiólogo experimentado tiene dificultades con la ventilación manual, la intubación endotraqueal o ambas

ID + VD CATÁSTROFE

(Crosby 1998) Situación en la que un anestesiólogo con experiencia usando laringoscopia directa requiere:

• Más de 2 intentos con una misma pala o

• Un cambio de pala o una ayuda a la laringoscopia directa o

• Uso de un sistema o técnica alternativa tras un fallo en la intubación con laringoscopia directa

INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL:

• LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: Ausencia de visión de estructuras tras un intento de inserción del laringoscopio convencional

Clasificación según Cormack y Lehane

VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MF:• No es posible mantener SpO2 >90% usando

O2 al 100% en un paciente que previamente mantenía SpO2 >90%

• No es posible evitar o revertir los signos de ventilación inadecuada durante la ventilación con mascarilla facial

I: Capaz de ventilar con una sola manoII: Precisa cánula oro o nasofaríngea

III: Se requiere la ayuda de otra personaIV: Imposible de ventilar con MF

SIGNOS DE VENTILACIÓN INADECUADA CON MASCARILLA FACIAL

• Movimientos torácicos inadecuados o ausentes• Signos de obstrucción severa a la auscultación• Cianosis• Entrada gástrica de aire y/o dilatación gástrica• Sat O2 inadecuada y decreciendo• Exhalación de CO2 inadecuada o ausente• Cambios hemodinámicos asociados a hipoxemia o

hipercapnia

PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL

• Presencia de barba

• IMC>26

• Ausencia de dientes

• Edad >55a

• Mallampati III o IV

• Historia de ronquidos

• Avance anterior de la mandíbula limitado severamente

1. PREDICTORES DE RIESGO DE VENTILACIÓN DIFÍCIL

• Incisivos superiores largos y prominentes• Presencia de trauma facial, barba, macrogosia

2. PREDICTORES DE RIESGO DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

• Distancia interincisivos<3cm• Distancia tiromentoniana<3dedos• Test de la mordida labio superior

• Cuello corto, ancho• El paciente no puede tocar el tórax con el mentón• No puede extender el cuello

• Mallampati modificado por Samsoon y Young

• Presencia de obstrucción de la vía aérea

L look

E evaluation

M mallampati

O obstruction

N neck movility

POCO SENSIBLESPOCO ESPECÍFICOS

CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL PACIENTE CON OBESIDAD MOBESIDAD MÓÓRBIDARBIDA:FACTORES DE RIESGO PARA ABORDAJE DE LA VA:

• HTP• Disnea espiratoria• Fatiga• Limitaciones en la flexión y extensión del cuello

(grasa cervicotorácica).• Disminución del diámetro de la VA superior• Apnea del sueño

LA VENTILACIÓN FALLIDA

SI

UNA INTUBACIÓN FALLIDA NO

AMENAZA LA VIDA DEL PACIENTE

¡¡¡Sucesivos Intentos de intubación!!!

progresiva pérdida de capacidad para ventilar con MF

INTENTO DE INTUBACIINTENTO DE INTUBACIÓÓN N ÓÓPTIMOPTIMO::

• Endoscopista experimentado• Ausencia de tono muscular• Óptima posición de olfateo• Óptima presión laringea externa (Maniobra BURP)• Cambiar el tipo de hoja del laringoscopio una vez• Cambiar el tamaño de la hoja del laringoscopio una vez

Complicaciones asociadas al número de intentos de intubación:•Hipoxemia•Regurgitación gástrica•Aspiración pulmonar•Bradicardia•Parada cardiaca

MANIOBRA DE SELLICK

ALGORITMO DE VIA AÉREA DIFÍCILVÍA AÉREA DIFÍCIL

RECONOCIDARECONOCIDA NO RECONOCIDANO RECONOCIDA

PREPARACIÓN

INTUBACIÓN DESPIERTO

EXITOSA

VÍAQUIRÚRGICA

FALLIDA

POSPONER

ANESTESIAREGIONAL

ANESTESIA GENERAL

VENTILACIÓN CON MF

SÍNONO

MLCOMBITUBO

VENTILACIÓN JET

VÍAQUIRÚRGICADESPIERTE

INTUBACIÓN

CONFIRME

APROPIADA

EXTUBARSOBRE

INTERCAMBIADOR

INTUBACIÓN

FALLIDA EXITOSA

DESPIERTE

ANESTESIACON MF

VÍAQUIRÚRGICA

FIBROSCOPIAFIBROSCOPIA

DISPOSITIVOS DE LA VAD

INTUBACIÓN DIFÍCIL• Diferentes palas y mangos• Fiadores• Guías

• Eschman• Frova

• Estilete luminoso• Videolaringoscopios

• Sin canal (C-Mac)• Con canal (Airtraq)

• FBO rígido• FBO flexible• Fastrach/C-trach • IOT retrógrada • Acceso quirúrgico

VENTILACIÓN DIFÍCIL

• Ventilación con MF con 2 personas

• Cánulas oro/nasofaríngeas• ML(Clásica,Flexible,Proseal,

Supreme,I-Gel)• Fastrach/C-trach• Combitubo • TL• Estilete jet intratraqueal• Ventilación a través de FBO

rígido • Acceso quirúrgico

TÉCNICAS DE RESCATE

FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

¿¿¿Qué es???

FIBROSCOPISTAFIBROSCOPISTA

ENFERMERAENFERMERA

AYUDANTEAYUDANTE

LABORLABORDE EQUIPODE EQUIPO

INDICACIONES:• Intubación de rutina• VAD• Inestabilidad cervical

• Anticipada• No anticipada

• Obesidad Mórbida• Sdme temporo-mandibular• Insuficiencia vertebro-basilar• Alto riesgo daño cerebral

CONTRAINDICACIONES:• Rechazo de la técnica• Falta de experiencia o tiempo

insuficiente• Sangre o secreciones• Fx importantes 1/3 medio de la

cara• Tumores de laringe• Alteraciones de la coagulación• Estómago lleno • Emergencias

FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIA

Anillo de enfoque Canal de trabajo

Zona ocular Palanca de inflexión

VAMA WILLIAMS OVASSAPIAN

• Fibroscopio: cuerpo y tallo de inserción• Cable de luz o cordón luminoso y• fuente de luz.

• Material auxiliar: • Mascarillas faciales• TET (flexometálico, brain, o “pico de loro”)• cánulas orales (VAMA, Williams) • lubricante• goma de aspiración y equipos de aspiración

COMPONENTES

Chequeo del FBO

• Recogida cuidadosa del material• Limpieza con solución

antiséptica• Desinfección de alto nivel• Secado• Colaborar en el mantenimiento

del FB, "labor de equipo".

FIBROBRONCOSCOPIAFIBROBRONCOSCOPIACUIDADOS Y MANTENIMIENTOCUIDADOS Y MANTENIMIENTO

COLABORACIÓN

ENFERMERA EN EL

MANEJO

DE LA VAD

1. PREPARACIÓN1.1. MATERIAL:

• Mascarillas faciales de distintos tamaños

• Cánulas oro/nasofaringeas

• Sondas y equipo de aspiración

• Diferentes tipos de palas laríngeas

• Pinzas de Magill

• Ambú

• TET normales y flexometálicos y fiadores maleables

• Dispositivos supraglóticos. Mascarillas laríngeas

• Videolaringoscopios

• Guías endobronquiales

• Material para el acceso quirúrgico

1.2. FÁRMACOS: Antisialogogos, sedantes, hipnóticos, etc

1.3. PACIENTE:• Información clara y detallada

• MONITORIZACIÓN MÍNIMA E IMPRESCINDIBLE:• Pulsioximetría, • ECG,• PAI/PANI• Capnografía

POSICIÓN DEL PACIENTE: posición de olfateo “Sniffing position”

2. PREOXIGENACIÓN

• Hacer respirar al paciente O2 al 100% de 3-5 min• Sustituir el nitrógeno de la CRF por oxígeno• Conseguir el mayor tiempo de apnea con la menor desaturación.

INDICACIONES:

• VAD para la ventilación y/o intubación• ISR cuando la insuflación de O2 a presión positiva esté

contraindicada por sospecha de estómago lleno• CRF• Consumo de O2• Situaciones donde el mantenimiento de la SaO2 es vital.

PREOXIGENACIÓN = DENITROGENACIÓN

3. INDUCCIÓNAGENTE INDUCTOR:

PropofolEtomidatoKetamina

OPIÁCEO: Fentanilo, Remifentanilo

MIORRELAJANTE: • Despolarizante: Succinilcolina • No despolarizante: Rocuronio (Sugamadex)

4. IET YCONFIRMACIÓNSIGNOS DE INTUBACIÓN TRAQUEAL

Seguros:• Detección de CO2 en espiración

Aproximadamente seguros:• Visualización del TET entre las cuerdas vocales• Visualizacion por fibroscopia de anillos traqueales y carina

No seguros:• Palpación, auscultación y movimientos torácicos• Auscultación del epigastrio• Condensación en el TET• Movimientos de la bolsa reservorio con respiración espontánea• Oximetría de pulso y cianosis• …

EXTUBACIÓN POTENCIAL REINTUBACIÓN

Establecer estrategia de extubación que permita “Extubación Reversible”

• FB• Dispositivos orofaringeos• Guía intercambiadora TET• Ventilación jet

Extubación fallidaIncidencia Postquirúrgica:• 0.09%-0.19%• 1-3% en: Cirugía de cabeza y cuello

TorácicaAbdominalPanendoscopias

CONCLUSIONES

VAD ID

VAD VD + ID + I imp. + LD

SITUACIÓNDE

URGENCIA

FORMACIÓNADECUADA

ENFERMERÍA

PAPEL IMPORTANTE

¡Gracias!