UNIVERSIDAD SAN PEDRO

CURSO: ENFERMERIA DE LA SALUD DEL ADULTO IESCUELA DE ENFERMERA

Para el profesional de enfermera se hace sumamente importante la aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Apendicitis aguda., la formacin de abscesos intraabdominales, peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los costos de atencin

Se presentan alrededor de 25 casos por cada 10 mil nios. Esta patologa predomina en escolares y adolescentes, sin embargo, se puede presentar a cualquier edad incluso en el recin nacido y en el lactante, en los cuales el diagnstico es ms difcil.

Algunos factores de riesgo favorecen la presentacin de esta patologa como la dieta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados, las epidemias virales, los sndromes diarreicos infecciosos. La dieta rica en fibra aumenta la velocidad del trnsito intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la formacindefecalitos.

El presente documento refiere conceptos sobre la patologa, las causas que las originan, as como los signos y sntomas que se presentan en el adulto y la forma en que acta y se desarrolla la enfermedad, adems se mencionan los mtodos de diagnsticos a travs de los cuales lograres identificar el padecimiento de una manera temprana y as evitar complicaciones. Se incluye un apartado de diagnsticos de enfermera, para lograr de una manera sistemtica y cientfica la recuperacin del adulto, mencionando los objetivos y las acciones que nos ayudaran al cumplimiento del mismo.Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Por tanto, fue necesario establecer interaccin, comunicacin, exploracin terica conceptual con la usuaria y su familiar, para que as, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos propuestos

El proceso de enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera.

El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin, a travs de la aplicacin del proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto de atencin porque trata de mejorar la respuesta humana.

El proceso de enfermera como instrumento en la prctica del profesional puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atencin: individuo, familia o comunidad. Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera. Asegura la atencin individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atencin y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervencin de enfermera.Al sujeto de atencin le permite participar en su propio cuidado; le garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales, y le ofrece atencin individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la priorizacin de sus problemas. A la otra parte, el profesional, le facilita la comunicacin; concede flexibilidad en el cuidado; le genera respuestas individuales y satisfaccin en su trabajo; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atencin; propicia el crecimiento profesional; permite asignar el sujeto de atencin en forma racional y le proporciona informacin para investigacin.

El propsito del proceso es dar un marco de referencia dentro del cual las necesidades del sujeto de atencin, la familia y la comunidad puedan ser atendidas en forma integral. Se organiza en cinco fases secuenciales, aunque en la prctica pueden darse simultneamente. El proceso de atencin tienen como propiedades ser ms dinmico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con un fin determinado. Adems, se debe basar en un marco terico.

Organizar el P.A.E. para facilitar una mejor atencin directa y completa, impulsando, conservando, y orientando la importancia de mantener una vigilancia estricta de la salud en base a los fundamentales problemas y necesidades del usuario. Constituir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Establecer planes de cuidados individuales , familiares o comunitarios Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o cuidar del individuo. Favorecer el cuidado con el Paciente con apendicitis.

Fomentar la autonoma del profesional de Enfermera.

Promover la Educacin constante y sistemtica.

Crear un entorno seguro teraputico, favoreciendo la interrelacin Enfermera / paciente.

I. VALORACION:

A. Datos del caso

Nombre y Apellidos: A.A.D

Ciclo de vida: Adulto Joven

Edad: 34 aos.

Sexo: Femenino.

Estado Civil: casado

N de Hijos: 03

Religin: Catlica.

Lugar de Procedencia: Tambogrande.

Grado de Instruccin: Primaria Completa.

Ocupacin: ama de casa.

Motivo de ingreso: Refiere dolor abdominal; evidenciando el dolor en FID, intento de nauseas, vmitos no refiere molestias.

Dx medico: Apendicitis Aguda Gangrenada.

B. Datos Objetivos

1. Control de funciones vitales:

FR: 20X

FC: 78X

PA: 100/60

T: 36,7

2. Observacin: Examen Fsico Cefalo caudal

PIEL: Normotrmica, hidratada, ntegra, y buen estado de higiene. CARA: Simtrica.

Ojos: Pupilas isocoricas, fotorreactivas.

Odo: Pabellones auriculares de implantacin normal. Boca: Mucosa oral seca. Nariz: tabique central, integro, fosas nasales permeables.

CUELLO: movilidad conservada, simtrico, integro.

TORAX Y PULMONES: Trax simtrico, buen pasaje del aire, ampliacin conservada, timpanismo conservado CARDIVASCULAR: latidos cardiacos rtmicos, Pulsos perifricos palpables. ABDOMEN: Blando doloroso a la palpacin, herida operatoria en FID de 5cm. GENITOURINARIO: Genitales externos: ntegrosRiones: matidez vesical conservada, no globo vesical. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:Miembros superiores simtricos, ntegros, fuerza, tono y movilidad conservada, en MSI Cl Na 9%0.Miembros inferiores: movimiento y sensibilidad conservada, pulsos perifricos presentes. MUSCULO ESQUELETICO: Tono y fuerza muscular conservada, articulaciones y columna vertebral sin alteraciones, movimientos coordinados. NEUROLOGICO: despierto, alerta, Lucido, orientado, tiempo, espacio y persona.

3. Documentos

Historia Clnica: 517645

Exmenes de laboratorio:

Rto. Leucocitario: 17,950

Neutrofilos : 8,9%

Eosinofilos :01%

Monocitos: 01%

Linfocitos: 09%

Hto: 40%

Hemoglobina:13.6 g/dl

C. Datos Objetivos y subjetivos Segn Dominios.

Con relacin a la Sra. refiere :no poder dormir porque, asu lado izquierdo se encuentra una ancianita que se queja de dolor.

00095 DETERIORO DEL PATRON DEL SUEOCon relacin a la Sra. Manifiesta: sentir sed y se evidencia mucosa oral seca.00044 DETERIORO DE LA MUCOSA ORALCon relacin a la Sra. Se evidencia, herida operatoria en FID aproximadamente de 5 cm. catter perifrico en MSI

00004 RIESGO DE INFECCIONCon relacin la Sra. manifiesta dolor en el estomago

00132 DOLOR AGUDO D. Situacin Problema:Adulta joven A.A.D de 34 aos de edad. de sexo femenino, en el 1er da postoperatorio inmediato , Procedente de tambogrande , se encuentra hospitalizado en el servicio de ciruga, cama numero N5con DX medico: Apendicitis Aguda Al interrogatorio manifiesta dolor en el La herida, sentir boca amarga y sed,inclusive manifiesta que:su sueo es interrumpido repetidamente ,porque a su lado se encuentra una ancianita ,que se queja de mucho dolor

Al examen fsico, se encuentra en posicin decbito dorsal, despierta, LOTEP, quejumbroso, intranquilo, mucosa oral seca; abdomen blando, doloroso a la palpacin (escala del dolor 4/10), herida operatoria de 5cm de longitud, a nivel de FID, no signos de flogosis, apsitos limpios y secos, con va perifrica permeable en miembro superior izquierdo perfundiendo Cl Na 9%0 .

Al control de los signos vitales:

FR: 20X

FC: 78X

PA: 100/60

T: 36,7

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

2.1. Anlisis e interpretacin de los datos.

DEFINICIN

Se denomina apendicitis aguda., la formacin de abscesos intraabdominales, peritonitis, sepsis e incluso la muerte; estas son causa de morbimortalidad y de aumento en los costos de atencin.

EPIDEMIOLOGA

Se presentan alrededor de 25 casos por cada 10 mil nios. Esta patologa predomina en escolares y adolescentes, sin embargo, se puede presentar a cualquier edad incluso en el recin nacido y en el lactante, en los cuales el diagnstico es ms difcil.

Algunos factores de riesgo favorecen la presentacin de esta patologa como la dieta baja en fibra y rica en carbohidratos refinados, las epidemias virales, los sndromes diarreicos infecciosos. La dieta rica en fibra aumenta la velocidad del trnsito intestinal, reduce la viscosidad fecal e inhibe la formacin de fecalitos.

Varios estudios mencionan que existe una predisposicin gentica para desarrollar la apendicitis.

FISIOPATOLOGA

El apndice es un divertculo cuya longitud oscila entre 4 y 10 centmetros bajo la forma de un verme con lumen, que se encuentra localizado en la parte inferior del ciego Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, mientras que la mucosa posee folculos linfoides en su espesor. Su funcin es desconocida, sin embargo la presencia de tejido linfoide sugiere un papel en el sistema inmune.

La causa fundamental de la apendicitis aguda es la obstruccin de la luz apendicular que ocasiona aumento en la secrecin mucoide, aumento de la presin intraluminal y distensin de la pared lo cual inhibe inicialmente el drenaje venoso y posteriormente el flujo arterial, aparece entonces isquemia y proliferacin bacteriana. Finalmente ocurren gangrena y perforacin. La obstruccin puede ser generada por un fecalito, un parsito o un cuerpo extrao.

La obstruccin del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas

Inicialmente la obstruccin comprime los conductos linfticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulacin de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen lceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clnicamente por sntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestin", y ms tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestacin temprana es una fase tpica en la evolucin de la apendicitis aguda.

A continuacin las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso anza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilaca derecha.

Ms tarde, la trombosis de los vasos sanguneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migracin de las bacterias, razn por lo cual resulta en contaminacin peritoneal a pesar de no existir una perforacin visible. El paciente presente signos de irritacin peritoneal localizada e incluso generalizada.

Finalmente, el apndice cecal se perfora donde la pared se encuentra ms dbil. A travs de la perforacin escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epipln mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrn o un absceso apendicular.

Cuando el apndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse ms localizado. En cambio, si el apndice es intraperitoneal, y adems la perforacin no es sellada por asas o epipln, se produce una peritonitis generalizada. En este caso los sntomas y signos corresponden a los de una irritacin difusa de todo el peritoneo.

CLINICALa secuencia clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre.El dolor se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la fosa ilaca derecha.

. La apendicitis se inicia con dolor periumbilical que luego se localiza en FID.

Casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnstico de apendicitis debe ser puesto en duda. El vmito se encuentra presente en ms del 75% de los casos. La fiebre es de 38 a 38.5C. Sin embargo, en los pacientes de edad extremas -neonatos y ancianos- la fiebre puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, hecho que es aplicable a cualquier enfermedad para pacientes de estas edades. La diarrea est presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo plvico.

Cuando se sospecha apendicitis, antes de iniciar la palpacin del abdomen se pide al paciente que tosa e indique con un dedo el punto ms doloroso. Si el punto ms doloroso est en la fosa ilaca derecha, entonces se debe buscar el signo de Rovsing que consiste en la aparicin de dolor en FID al comprimir la fosa ilaca izquierda. Este signo indica por s solo la presencia de un proceso inflamatorio en la fosa ilaca derecha, aunque no es especfico de apendicitis

La palpacin del abdomen siempre se practica comenzando sobre los cuadrantes menos dolorosos y avanzando a los ms dolorosos y de la superficie a la profundidad. En los cuadros iniciales se encuentra dolor a la palpacin profunda en fosa ilaca derecha. Ms tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal, es decir, defensa involuntaria, la cual es ms intensa cuanto ms cerca se encuentre al proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior

El signo de Rovsing consiste en la aparicin de dolor en la FID cuando se comprime la FII.

En presencia de peritonitis localizada o generalizada, es posible encontrar dolor de rebote, es decir, a la descompresin brusca. Este es el signo de Blumberg, que es de significacin definitiva cuando se encuentra presente. Sin embargo, debe ser muy bien evaluado dada la facilidad con que se interpreta en forma equivocada.

La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo de un plastrn o de un absceso, es decir, de un proceso localizado. Finalmente, cuando el apndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna ms febril, aumentan el pulso y la temperatura y el estado general desmejora. Si el proceso no se localiza por epipln o asas, aparece distensin abdominal por compromiso difuso del peritoneo: es la peritonitis generalizada franca. En el 80% de los casos el apndice se perfora antes de las 36 horas de iniciados los sntomas. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensacin dolorosa, por lo cual el paciente se moviliza con una precaucin caracterstica. Al toser se sostiene la fosa ilaca mientras se queja de dolor.

CUADRO ATIPICO

Constituye el grupo ms importante en el diagnstico diferencial. Hay varias formas:

1. Edades extremas. En el nio lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Adems, por su edad, el paciente expresa mal los sntomas. Por estas razones, un todo paciente lactante con diarrea que se inici con dolor abdominal o en quien aparece distensin abdominal, debe descartarse una apendicitis. Es importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epipln es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamacin. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada ms precozmente.

En el anciano, el apndice tambin se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Adems, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione ms rpido y con menos sntomas, hace que el pronstico sea reservado en el individuo anciano.

2. Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsicos, porque stos enmascaran el dolor. Si los recibi, es conveniente esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente.

Tambin se debe averiguar por administracin previa de antibiticos, pues el paciente con apendicitis aguda que los recibi puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda de que exista apendicitis, el paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro.

3. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio.

El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda.

El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables.

Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos.

Sntomas y signos asociados a la apendicitis aguda.

SntomasSignos

Nusea70%Irritacin peritoneal95%

Vmito65%Defensa abdominal70%

Estreimiento30%Fiebre60%

Diarrea10%Taquicardia40%

Sntomas urinarios5%Peristaltismo disminuido15%

Distensin abdominal5%Masa abdominal5%

CLASIFICACION DE LA APENDICITIS:

Clasificacin de la apendicitis aguda.

Fase congestiva o edematosa- Hiperemia de la pared.- Congestin vascular de predominio venoso.

Fase supurativa- Mayor congestin vascular.- Compromiso venoso y linftico. Aparicin de exudado fibrinopurulento.- Comienza la proliferacin bacteriana.

Fase gangrenosa- Compromiso arterial, venoso y linftico que origina necrosis de la pared del apndice.- Gran componente inflamatorio.- Mayor cantidad de material purulento.

Fase perforada- La pared apendicular se perfora y libera material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. En la imagen se observa una apendicitis perforada con un fecalito o apendicolito libre en la cavidad.

Al ocurrir la perforacin del apndice el cuadro clnico puede evolucionar a:

Peritonitis localizada: coleccin purulenta periapendicular que se puede extender hacia la gotera clica derecha o hacia la pelvis. El resto de la cavidad no se encuentra comprometida. Peritonitis generalizada: presencia de material purulento en toda la cavidad abdominal (interasas, goteras clicas y espacios subfrnicos)

Plastrn apendicular: el epipln y las asas adyacentes envuelven el apndice perforado para limitar la extensin del proceso inflamatorio y evitar la contaminacin de la cavidad abdominal.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanlisis (sedimento urinario).

El leucograma muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70% de los casos de apendicitis aguda. Este dato sirve para asegurar ms el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye.

El sedimento urinario tiene utilidad si el mdico piensa en una infeccin urinaria como alternativa diagnstica. La presencia de algunos leucocitos puede observarse si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del urter o la vejiga. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscpica.

IMAGENES DIAGNOSTICAS

La radiografa simple de abdomen es de utilidad limitada en el diagnstico especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrn gaseoso del intestino, determinar si hay una impactacin fecal, y en algunos casos, visualizar un clculo urinario radio-opaco.

La ecografa tiene valor cuando la sintomatologa es equvoca, especialmente en nios, y ayuda en el diagnstico diferencial de las enfermedades plvicas en la mujer. Es un procedimiento no invasor, cuyos resultados dependen, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. La TAC por su parte, demuestra muy bien la presencia e abscesos, flegmones ("plastrn") y masas inflamatorias periapendiculares.

El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensitividad y especificidad que no alcanza al 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:

a) Manejo preoperatorio:

A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar, ya sea por vmito, diarrea, fiebre o "tercer espacio".

Adems, se deben administrar antibiticos para cubrir grmenes gram negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la ciruga. Es preferible administrar antibiticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos despus de la ciruga. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En reemplazo de estas combinaciones se puede utilizar sulbactam-ampicilina o cefoxitina sdica, los cuales tambin dan cobertura a estos microorganismos, con la ventaja de no ser negrotxicos. En el momento actual se prefiere la combinacin metronidazol y gentamicina en virtud a su menor costo.

En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirrgica, se debe administrar un analgsico no opiceo. Una vez decidida la ciruga, no se hace indispensable conservar el dolor.

b) Manejo operatorio:

La Incisin debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro.

La incisin debe ser transversa si el proceso est localizado y vertical si se sospecha peritonitis o el diagnstico no es seguro.

La incisin horizontal incluye la seccin de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilaca, sobre la mitad externa del msculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el msculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesin de los vasos epigstricos. Cuando se necesita una mejor exposicin, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos msculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisin pequea y de buen aspecto esttico, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposicin.

Siempre que se posible se debe hacer la apendicectoma. Sin embargo, en caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fstula cecal.

Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaucin en que el mun apendicular quede bien asegurado. La nica indicacin para drenaje es la inseguridad en el cierre del mun apendicular.

En cuanto a la herida quirrgica, sta se cierra si el apndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforacin, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solucin salina que no se debe retirar hasta el cuarto da postoperatorio. Al cuarto da postoperatorio se descubre la herida y si est limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intencin.

c) Manejo postoperatorio:

La sonda nasogstrica se mantiene in situ hasta la aparicin del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilizacin de la diuresis.

Cuando el apndice no estaba perforado se suspenden los antibiticos y se espera el peristaltismo para inicial va oral. En stos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio.

Si el apndice no aparece perforado, se suspenden los antibiticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar va oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias.

Si el apndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico.

Mantener un control horario de presin venosa central y de diuresis.

Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Despus se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de lquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicacin.

Continuar el manejo de lquidos de acuerdo con la peritonitis.

Analgsicos segn las necesidades.

La herida se maneja como ya fue descrito.

COMPLICACIONES

El diagnstico precoz de la apendicitis aguda permite una evolucin ptima con un porcentaje muy bajo de morbilidad y nulo de mortalidad. En la tabla 5 se describen las complicaciones ms frecuentes. Complicaciones de la apendicitis aguda.

PreoperatoriasPostoperatorias

- Plastrn apendicular caliente.- Plastrn apendicular fro.- Peritonitis generalizada.- Sepsis.- Muerte.- leo posquirrgico.- Infeccin del sitio operatorio I.S.O.- Dehiscencia del mun apendicular.- Fstula cecal- Abscesos intraabdominales.- Obstruccin intestinal por bridas.- Sepsis.- Muerte.

Peritonitis aguda. Al perforarse el apndice inflamado se libera materia fecal y material purulento a la cavidad abdominal. En la peritonitis localizada la coleccin purulenta se limita a la regin periapendicular, a la gotera clica derecha o en la pelvis. En la peritonitis generalizada, el material purulento se encuentra diseminado en toda la cavidad (interasas, goteras parietoclicas, espacios subfrnicos, subheptico y la pelvis).

Plastrn apendicular. Se presenta con malestar general, historia de dolor abdominal semanas antes y presencia de masa a nivel de la fosa ilaca derecha. Si el paciente se encuentra en buenas condiciones, asintomtico y el diagnstico se comprueba con una ecografa y/o una T.A.C. abdominal, se puede manejar en forma conservadora con un esquema antibitico por 3 semanas y apendicectoma electiva despus de la 4 semana. Si existe sintomatologa aguda como fiebre, vmito, dolor abdominal y sepsis, se realizar ciruga de urgencia. La principal causa del plastrn apendicular es la administracin de antibiticos empricos en un nio que consulta por dolor abdominal sin descartar el diagnstico de apendicitis aguda.

Pileflebitis. Es una complicacin infrecuente de los procesos inflamatorios intra-abdominales que puede llevar a tromboflebitis de la vena porta o de alguna de sus ramas tributarias y en ocasiones puede originar abscesos hepticos. El manejo de esta patologa requiere de una Unidad de Cuidado Intensivo.

Infeccin del sitio operatorio. Es la complicacin ms frecuente de la apendicitis aguda complicada (gangrenada o perforada). Se relaciona con el manejo intraoperatorio de la herida y al grado de contaminacin de la cavidad abdominal. Se manifiesta por signos inflamatorios en la herida quirrgica en las primeras 48 a 96 horas postoperatorias. El tratamiento consiste en la apertura de la herida quirrgica y el drenaje del absceso, las curaciones repetidas permiten el cierre tardo por seguna intencin.

Absceso intra-abdominal residual. Las colecciones y abscesos residuales son complicaciones de las apendicitis complicadas -gangrenadas y perforadas-. Se localizan con ms frecuencia en la gotera parietoclica derecha y el fondo de saco de Douglas, pero tambin se pueden ser interasas, subfrnicos o subhepticos. El cuadro clnico puede manifestarse durante el postoperatorio inmediato o tardo. El paciente presenta palidez, taquicardia, dolor abdominal persistente, intolerancia a la va oral y sntomas urinarios o digestivos (diarrea, dolor con la defecacin o distensin abdominal).

Obstruccin intestinal por bridas. Las bridas postoperatorias pueden ser tempranas o tardas. El paciente refiere dolor abdominal clico postprandial, distensin abdominal, vmito y ausencia de deposiciones. El cuadro puede ser manejado en forma conservadora o requerir ciruga.

2.2. Diagnsticos de enfermera por dominios y clases:

Dominio 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos.

Con relacin a la Sra. refiere :no poder dormir porque, asu lado izquierdo se encuentra una ancianita que se queja de dolor.

Clase 1: Reposo /sueo, descanso, tranquilidad o inactividad.

00095 DETERIORO DEL PATRON DEL SUEODominio 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Ausencia de peligro lesin fsica o trastorno del sistema inmune de la proteccin y seguridad.

Con relacin a la Sra. Manifiesta: sentir sed y se evidencia mucosa oral seca, presencia de herida operatoria en FID aproximadamente de 5 cm.

Clase 2: lesin fsica, lesin o dao corporal.

00044 DETERIORO DE LA MUCOSA ORALCon relacin a la Sra.se evidencia herida operatoria en FID aproximadamente de 5 cm

Clase 1: Infeccin respuestas de husped a la infeccin por grmenes patgenos.

00004 RIESGO DE INFECCIONDominio 12: CONFORT

Sensacin de bienestar o comodidad fsica mental o social.

Con relacin la Sra. manifiesta dolor en la herida

Clase 1: Confort fsico, Sensacin de bienestar o comodidad

00132 DOLOR AGUDO2.3Priorizacion de Diagnsticos

Dolor agudo en fosa iliaca derecha R/C herida post operatoria S/A Apendicetoma M/P facies de dolor, quejumbrosa y expresin verbal me duele mi herida Deterioro de la mucosa oral r/c reduccin de la salivacin s/a efectos de medicamentos (atropina) M/P tengo sed

Deterioro del patrn del sueo R/C Ruidos M/P La seora del lado izquierdo se queja de intenso dolor, no me deja dormir

Riesgo de infeccin R/C alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos y disminucin de la accin ciliar)

III. PLANIFICACIN

Diagnostico: Dolor agudo en fosa iliaca derecha R/C herida post operatoria S/A Apendicetoma M/P facies de dolor, quejumbrosa y expresin verbal me duele mi herida

Objetivo Enfermera: Disminuir el dolor. Objetivo Paciente: Presentar disminucin gradual del dolor Criterio de Resultado: Paciente manifiesta sentir alivio al dolor Acciones de Enfermera

Control de funciones vitales, tales como FC, FR, P.A

Explica al paciente que se van a realizar valoraciones frecuentes, detalladas y aparentemente repetitivas.

Pedirle a la persona que catalogue su dolor utilizando una escala de 0.10 con igual frecuencia de dolor.

10 = dolor mas intenso

en el mejor momento

Escuchando atentamente al paciente en lo que respecta al dolor, transmitirle que este valorando su dolor porque quiere comprenderlo mejor.

Administracin de keterolaco de 60 mg intramuscular c/12 horas

Tranquilizar al paciente explicando las causas de su dolor si se conocen, cuanto durar; distrayndole, hacindole recordar momentos agradables a que cante la cancin que ms le gusta, hacerle masajes.

Fundamento

Las funciones vitales son indicadores termodinmicos de la compensacin del organismo. Una elevacin de la P.A indicar que la intensidad del dolor es alta.

Estar preparado para el procedimiento de valoracin, sentir menos estrs y adems esto le permitir que la enfermera pueda conocer mayor el dolor que la aqueja.

Al hacer una evaluacin del dolor mediante una escala determinada permitir valorar la intensidad del dolor y as mismo desminuir el tipo de actividad a decidir.

Si una persona debe tratar de convencer a los profesionales sanitarios de que padece un dolor experimentar una mayor ansiedad que a su vez aumentar el dolor.

- Su accin produce

analgesia por bloqueo

de impulso del dolor

va accin

perifrica, como

resultado de la

disminucin de las

prostaglandinas.

La ansiedad bloquea la liberacin de endorfinas. Las endorfinas tienen accin parecida a los aspirinas que alivian el dolor. La relajacin y la fantasa guiada resultan en un tratamiento del dolor porque aumenta la sensacin de control proporcionando una dimensin tranquilizante Evaluacin

Paciente manifiesta sentir alivio del dolor quedando tranquilo en su unidad

Diagnostico:

Deterioro de la mucosa oral r/c reduccin de la salivacin s/a efectos de medicamentos (atropina) M/P tengo sed

Objetivos de enfermera: Reconocer tempranamente signos de alarma en herida operatoria Objetivo del paciente: No presentar deshidratacin ni evidenciar mucosa oral seca. Criterio de Resultado: Paciente refiere no sentir labios secos ni sed.Acciones de Enfermera

Fundamento

Evaluacin

Administrar lquidos por va oral desde que haya movimientos peristlticos

Habitualmente a las 6 horas del postoperatorio se inicia su administracin si no hay contraindicacin mdica por el tipo de ciruga y anestesia o por las condiciones del paciente. A medida que se toleren los lquidos, se ir aumentando la dieta, de una lquida a una blanda, hasta alcanzar una dieta normal habitual o la indicada en una ciruga especial.

Es importante administra una dieta rica en nutrientes, protenas y vitaminas para favorecer la cicatrizacin de la herida, y de fibra para prevenir el estreimientoPaciente refiere no sentir labios secos ni sed

Diagnostico: Deterioro del patrn del sueo R/C Ruidos M/P La seora del lado izquierdo se queja de intenso dolor, no me deja dormir Objetivo de la enfermera: Deber ayudar a conservar el sueo. Objetivo del paciente: El paciente deber descansar adecuadamente. Criterio de Resultado: Paciente logra dormir.Acciones de Enfermera

Fundamento

Evaluacin

Mantener un ambiente tranquilo en la Habitacin del paciente, evitando ruidos.

resolver los estmulos negativos que impiden el sueo.

utilizacin de recursos simples que induzcan el sueo

Estado en el que el paciente experimenta o est en riesgo de experimentar un cambio en la cantidad o calidad del patrn de reposo que corresponde a sus necesidades Proporcionar una atmsfera de apoyo no amenazante, tranquilizarle y no amenazarle con el ruido. La sugestin positiva consciente y la confianza promueven la relajacin.

Ensear y estimular al paciente a realizar ejercicios de relajacin: respiraciones profundas, pensar e imaginar cosas agradables, contar mentalmente, escuchar msica, etc...Fomentar la distraccin y alternar con periodos de descanso, manteniendo un ambiente agradable y disminuyendo los estmulos ambientales excesivos.

Diagnostico: Riesgo de infeccin R/C alteracin de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos y disminucin de la accin ciliar)

Objetivos de la enfermera: conservar la herida limpia y seca.

Objetivos de paciente: mantener herida limpia y seca..

Criterio de resultado: Herida permanece limpia y seca.

No se observan signos de flogosis.

ACCION FUNDAMENTOEVALUACIN

1. Control de T C/4 horas y avisar al mdico si la temperatura es mayor a 38C.

2. seguir las precauciones universales con todos los lquidos corporales procedentes del cliente. como:

Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento, uso de guantes, colocacin de las jeringuillas y agujas usadas en recipientes impermeables, etc.

3. Lavado de manos antes y despus de cada procedimiento.

4. Registro de fecha de insercin, y cambio de los dispositivos intravenosos cada 72 hr.

5. Cambio de apsitos utilizando una tcnica asptica.

6. Exploracin de la herida operatoria C/24 hr y durante los cambios de de apsitos, anotando cualquier dato anormal, como la presidencia de signos de infeccin: eritema, tumefaccin, aumento del drenaje.

7. Evaluar todos los datos del laboratorio anormales (cultivos, antibi grama, hemogramas).

8. Valorar el estado nutricional del

paciente para proporcionar un aporte suficiente de caloras y protenas para la cicatrizacin.

9. Administracin de ropa de cama y bata limpia y seca.

10. Administracin de antibiticos profilcticos dentro de los quince minutos de la hora programada.

11. Educacin sanitaria al cliente y a su familia sobre las prcticas Y tcnicas ASPTICAS adecuadas, adems sobre las causas y los riesgos de contagiosidad de la infeccin.Las funciones vitales son indicadores hemodinmicas de la compensacin del organismo. Los cambios sutiles en las constantes vitales en especial la fiebre pueden ser signos precoces de sepsis.

Las enfermeras deben adoptar las precauciones con la sangre y los lquidos corporales procedentes de cualquier cliente para protegerse asimismo del contacto con microorganismos potencialmente infecciosos.

Este procedimiento reduce el riesgo de contaminacin cruzada.

Aumentan el riesgo de infeccin se debe realizar el cambio respectivo; la venclisis y llave triple va a las 72 hr.

La utilizacin de material estril en el momento de la curacin de heridas mantiene la piel limpia y libre de microorganismos as como tambin de apsitos para la proteccin de la herida hasta que sellen lo bordes habitualmente en 24 horas.

La constante vigilancia de la evolucin de la herida permite identificar presencia de signos de infeccin.

Con la finalidad de identificar y valorar las causas de la infeccin.

Para reparar el tejido el organismo

necesita un mayor aporte de protenas e hidratos de carbono y una hidratacin suficiente para el transporte vascular del oxgeno y los productos de desechos.

Mejora la comodidad del paciente.

Los antibiticos administrados, el intervalo adecuado aseguran el mantenimiento de los valores teraputicos.

La orientacin aumentan la capacidad del paciente y la familia para participar en sus cuidados y minimizar las complicaciones.

La herida se observa limpia y seca. Y con signos de buena cicatrizacin.

IV: EJECUCIN :La ejecucin de este P.A.E. Fue llevada a cabo de un da del mes de Diciembre del 2008 tiempo que estuvimos realizando nuestras practicas de Enfermera, en el Hospital de Apoyo II de Sullana.

Tenemos que decir que tras conocer a la Sra. A.A.D (primer da de practica)y la enfermera con la que estabamos atendiendo a la seora ,decidmos hacer mi P.A.E tratamos de enfocar la conversacin desde el punto de vista de la patologas mas importantes que tenia .Le explicamos los cuidados que deba de tener para consigo misma aproveche para darle una orientacin sobre los estilos de vida saludable y aplicar las acciones de enfermera para cubrir sus necesidades.

V. EVALUACION

En esta fase de Proceso de Atencin de Enfermera se cumpli los objetivos logrados, que fueron planteados para cada diagnstico: lo cual demuestra la eficacia de las intervenciones de Enfermera planificadas.

La evaluacin se realizo a lo largo del proceso para determinar la calidad de la acciones de enfermera, es decir, su rendimiento en relacin a la solucin de los problemas encontrados en la paciente .los cuales fueron satisfactorios.

Alberto Folch Y Pi. El Manual Merck De Diagnostico Y Terapeuta. 7 Edicin. Editorial Interamericana, S.A. Mxico, D.F.1986

Beverly Witter Dugas; Tratado De Enfermera Practica 4

Edicin, Interamericana Mxico. 2000

Beare / Myer El Tratado De Enfermera Mosby 3 Edicin

Mosby.Doyma Libros, S.A. Madrid Espaa. 1995

Gloria Cortez Cuaresma, Francisca C. Lujan

Gua Para Elaborar Procesos, Registros Protocolo Y Cuidado

De Enfermera 3 Edicin Editorial Rhodas Mxico. 2004

Http://Www. Methodisthealth.Com/Spanish/Pregnancy/Nutri.Htm.

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://drmarin.galeon.com

Ismael Romero Bondy. Gran Coleccin De La Salud 2 Edicin- Editorial Plaza & Janes. Barcelona, Espaa. 2003

Kroeger Atencin Primaria De Salud Principios Y Mtodos 1 Edicin Editorial Pax Mxico. Mxico. 1987

L.S. Brunner D.S Suddart, Manual De Enfermera Mdico Quirrgico 3 Edicin.Editorial . Interamericana Volumen Iii, Iv. Espaa .1986

Lynda Juall Carpenito Diagnsticos De Enfermera 9

Edicin .Editorial Interamericana. Espaa. 2003

NANDA Diagnsticos enfermeros: Definicin y clasificacin 2003-2004. Editorial Elseiver, Espaa, S.A. 2003.

Potter Y Perry Fundamentos De Enfermera 3 Edicin, Editorial Harcourt Brace Madrid, Espaa. 1996

I. VALORACION

a. Datos del caso

b. Datos Objetivos

c. Datos Objetivos y subjetivos Segn Dominios.

d. Situacin Problema

II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

2.1. Anlisis e interpretacin de los datos.

2.2. Diagnsticos de enfermera por dominios

2.3Priorizacion de Diagnsticos

III. PLANIFICACIN

IV. EJECUCIN

V. EVALUACION

ESCUELA:

ENFERMERA

CURSO:

ENFERMERIA DE LA SALUD DEL ADULTO I

TITULO:

PAE DE APENDICITIS AGUDA GANGRENADA

PROFESORA:

VILMA VICUA VILCHEZALUMNA:

ALVAREZ CRUZ CRHISTIAN. CALLE TORRE JESSICA.

CAMPOS RAMIREZ CECILIA.

CASTILLO CHORRES INGRID.

CRUZ ALBURQUEQUE GLORIA

ESCOBAR REVOLLEDO NORMA CICLO:

IV

FECHA:

SULLANA 2 DE DICIEMBRE DEL 2008

1.- VALORACIN

2.- DIAGNSTICO

3.- PLANIFICACIN

4.- EJECUCIN

5.- EVALUACIN

Estudiante de Enfermera

UNIVERSIDAD SAN PEDRO

DICIEMBRE - 2008

Este trabajo esta dedicado a Dios y a los Autores de nuestros das nuestros Padres que cada da se esfuerzan por darnos lo mejor y as mismo esta dedicado a al profesora quien en el transcurrir de los das nos imparten conocimientos nuevos para as ser profesionales de calidad y calidez y el futuro del maana.

Los Alumnos.

ELABORADO POR: ESTUDIANTES DE ENFERMERA IV CICLO - 2008