PAAO Vision Pan-America vol x No 3 Sept 2011

VISIONVISIONPAN-AMERICAPAN-AMERICA

ISSN 2219-4665

Volumen X No.3 Septiembre 2011

María Cáceres Toledo MD, Omar López Arbolay MD, Odalys Cáceres Toledo MD

DESCOMPRESIÓN ORBITARIA POR ENDOSCOPÍA NASAL EN LA ORBITOPATÍA DESCOMPRESIÓN ORBITARIA POR ENDOSCOPÍA NASAL EN LA ORBITOPATÍA TIROIDEA. PRESENTACIÓN DE UN CASOTIROIDEA. PRESENTACIÓN DE UN CASO

LACRIMAL GLAND DACRYOPS: CASE REPORTLACRIMAL GLAND DACRYOPS: CASE REPORTAlejandra A. Valenzuela MD, J. Godfrey Heathcote MB PhD FRCPC

Filipa Gomes Rodrigues MD, Manuela Amorim MD, Cláudia Costa-Ferreira MD, Ana Madalena Monteiro MD e José Salgado-Borges MD PhD

AMETROPIAS E ESTRABISMO EM EX-PREMATUROS AOS 3 ANOS DE IDADEAMETROPIAS E ESTRABISMO EM EX-PREMATUROS AOS 3 ANOS DE IDADE

ALTERACIONES DEL SEGMENTO ANTERIOR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES PORTADORES ALTERACIONES DEL SEGMENTO ANTERIOR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES PORTADORES DE ENFERMEDADES REUMÁTICASDE ENFERMEDADES REUMÁTICASElena Joa Miró MD PhD, Cándido López Pardo MD PhD, Liana Lastra Pérez MD, Elena Joa Miró MD PhD, Cándido López Pardo MD PhD, Liana Lastra Pérez MD, Sirley Sibello Deustua MDSirley Sibello Deustua MD

Anat Galor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfonso MDPH CIC, EduarPH CIC, Eduaene Miller DHSc Mne Miller DHSc ,, Darlene Miller DHSc MMD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfonso Mdt Galor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo CCIC, Eduaeeeat Galor MD, Dar e ucGalor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Edua dd .aat Galor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. AlfouGalor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfon oDD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfonso MDrH CIC, EPMMiller DHnnnAnat Galor MD, Darl ESor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. AlfonsoS DDD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Edua dd MaaMMat Galor MD, Da Dor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfonso MDMM PPe Millee PPe MilleA or ar ene r ua o Aaa a a rrr r iG l MD D l Mill DHS MPH CIC Ed d CCIC f,, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfonso MDPPMMiMD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C.araat Galor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfonso CIC, Eduer DHSc ee eeGalo DDarlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Alfonso MH CIMiller DHnennAnat Galor MD, Darlene Miller DHSc MPH CIC, Eduardo C. Al

EPIDEMIOLOGY, CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT OF PATIENTS EPIDEMIOLOGY, CLINICAL FEATURES, DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH FUNGAL KERATITISWITH FUNGAL KERATITIS

Yanele Ruiz Rodríguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sánchez Mndez Silva MD,dez Silva MDHernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sánchez MDHernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sánchez MD, ez Sázzzguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de J, ,ríguez MD, Juan Raú MMMMD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez SáncheeTeez SilvaddernáeYanele Ruiz Rodríguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sáncddd va aodríguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sáuiz Rodríguez MD, Juan Raú DD D Mz Sánch zzzita de Jesús MénirTTz Silva MnnrnHHHHHYanele Ruiz Rodríguez MD, Juan Raúl So , , s s SsS S DDDD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndddríguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sáaááanele Ruiz Rodríguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sánchez MMMMMM DDDodríguez D Mguez MD Juan Raúl Hernández Silva MD Teresita de Jesús Méndez Sáncheeeee Ruiz Rodríguez MD Juan Raúl Hernández Silva MD Teresita de Jesús Méndeeele Ruiz Rodríguez MD Juan Raúl Hernández Silva MD Teresita de Jesús Mée Jesús Méndez Sáncheeereeeele Ruiz Rodrígue a de Jesús Méndez SáaááYanele Ruiz Rodríguez MD Juan Ra vRuiz Rodríguez MD Juan R rnández Silva MD Terríguez MD Juan Raúl Hernández Silva MD TeresiiY i í ú á ú é áíguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de J ,,,, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sánchez MMDMDD, Teresita de Jesús MDMDMD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sántlva ánáYanele Ruiz Rodríguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, Teresita de Jesús Méndez Sánchez z SáncSezesita de Jesús MéndsseeTeeSeezdddeeele Ruiz Rodríguez MD, Juan Raúl ez SánchzzzMéniierTTeTez Silva MrnernHHHYanele Ruiz Rodríguez MD, Juan Raúl Hernández Silva MD, TIramis Miranda Hernández MD, Raúl Barroso Lororeorenzo MDroso Loso MD, Raú enzo Ma a da e á de aú a ooooa a a á aú Ba o DD nzo MrrIr mi Mir n H rn n z M R l B rr L oooooooss Da a da á d D a Ba MM M DD oo oooso ee e ea a a e á e Ra Bamis Miranda Hernández MD Raúl BR rramis Miranda Hernández MD Raúl Barr, MDamis Miranda Hernández MD, Raúl Barro enzo Looo Losssroos Miranda Hernández MD, Raúl B orrIramis Miranda Hernández MD, Raúl Bar

TRATAMIENTO CON LENTES FÁQUICOS ARTISAN/ARTIFLEX Y EXCIMER LÁSER EN TRATAMIENTO CON LENTES FÁQUICOS ARTISAN/ARTIFLEX Y EXCIMER LÁSER EN PACIENTES CON ANISOMETROPÍA MIÓPICAPACIENTES CON ANISOMETROPÍA MIÓPICA

Fernando Barría von-B MD, Francisco Martinez Castro MDFernando Barría von-B MD, Francisco Martinez Castro MD

NECESIDAD DE UN MODELO DE ATENCIÓN PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN NECESIDAD DE UN MODELO DE ATENCIÓN PARA LA RETINOPATÍA DIABÉTICA EN AMÉRICA LATINAAMÉRICA LATINA

Book Review by Mark J. Mannis MDDIABETES EN OFTALMOLOGÍADIABETES EN OFTALMOLOGÍA

PAN-AMERICA4 :

PAN-AMERICA

EDITORIAL BOARD

Eduardo Alfonso, MDMiami, Florida USA

Eduardo Arenas, MDBogotá, Colombia

J. Fernando Arévalo, MDCaracas, Venezuela

José A. Roca Fernández, MDLima, Perú

Denise de Freitas, MDSão Paulo, Brazil

Marian Macsai, MDChicago, Illinois USA

David E. Pelayes, MD PhDBuenos Aires, Argentina

Alfredo Sadun, MDLos Angeles, California USA

Allan Slomovic, MDToronto, Ontario, Canada

Luciene Barbosa de Sousa, MDSão Paulo, Brazil

Lihteh Wu, MDSan José, Costa Rica

Paulo Dantas, MDSão Paulo, Brazil

Chun Cheng Lin Yang, MD MScSan José, Costa Rica

OFFICERS

Mark J. Mannis, MDSacramento, California

President, Pan-American Association of Ophthalmology

Nelson R. MarquesSão Paulo, Brazil

Chairman of the Board,Pan-American Ophthalmological Foundation

PRODUCTION STAFF

Director of Printed Matters CLMEliana Barbosa

Graphic Design CLMJuan David Medina

Catalina Lozano Ortega

Databases and Distribution CLMXimena Ortega Bernal

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Copy EditingPiedad CamachoVanessa Carmona

PrepressAlejandro Bernal

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Septiembre 2011

Special Thanks to Enrique Graue Hernández, Ana Carolina Vieira, Mariana Pecego Tudesco, and Miguel Burnier for assistance in translation.

PAOF INDUSTRY SPONSORS

• Abbott Medical Optics.• Alcon Inc.• Allergan Inc.• Bausch & Lomb Inc.• Carl Zeiss Meditec Inc.

• Johnson & Johnson Vision Care Latin America• Merck & Co Inc.• Novartis International AG.• Rayner Intraocular Lenses Ltd.• Santen Inc.

Mark J. Mannis, MDUniversity of California, Davis

Sacramento, CaliforniaEditor-in-Chief

Cristián Luco, MDSantiago, ChileAssociate Editor

Teresa J. BradshawArlington, TexasManaging Editor

Terri L. GrassiArlington, TexasProduction Editor

MENSAJE DEL PRESIDENTE / MESSAGE FROM THE PRESIDENT

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From the President

Below are my comments from the Opening Ceremony of the PAAO meeting in Buenos Aires in July, 2011. These comments will summarize my approach to the goals and objectives of the Pan-American Association of Ophthalmology. It is indeed, a great pleasure for me to serve as your president for the next two years:

Colegas y amigos de las Américas, es para mí un gran privilegio estar frente a ustedes en la bella ciudad de Buenos Aires al iniciar mi período como presidente de la Asociación Pan-Americana de Oftalmología. Sigo los pasos de una serie de grandes líderes de nuestro campo, y espero poder crecer y construir en los maravillosos logros del Dr. Cristián Luco y de sus antecesores.

El Pan-Americanismo es la fuerza dinámica que llama a lo más talentoso de cada una de las naciones en nuestro hemisferio. Trabajando juntos, eliminando las divisiones marcadas por nuestras fronteras geográficas, por la política, la dis-paridad económica y las barreras sociales y religiosas, trabajamos para erradicar la ceguera en nuestro hemisferio y elevar la calidad de la atención oftalmológica en nuestros países. Para ello, necesitamos la participación de todos los oftalmó-logos de habla hispana en nuestra parte del mundo.

Aos colegas brasileiros e aos membros organizadores de língua portuguesa: vocês estão entre os líderes da oftalmologia avançada na América Latina, e eu es-pero que todos os membros de suas sociedades nacionais invistam no Pan-Ame-ricanismo, afiliando-se à Associação e trazendo grandes talentos da oftalmologia brasileira para o resto de nós nas Américas. O valor do Pan-Americanismo para todos nós – falemos nós inglês, espanhol, português ou francês - é inestimável e certamente enriquecerá nossas vidas como praticantes da medicina.

A nos collègues d’Haïti et du Canada: vos contributions sont essentielles pour l’ophtalmologie des Amériques. Pour ceux d’Haïti plus particulièrement, malgré vos sacrifices des deux dernières années, nous vous assurons que nous allons vous appuyez afin que vous puissiez offrir aux courageux citoyens d’Haïti un niveau de service qu’ils méritent.

EditorialMark J. Mannis, MDEditor en Jefe Vision Pan-America

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Mark Mannis, MD, FACSSacramento, California

In the next two years, through the use of the remarkable tools of technology now available to us, we hope to initiate educational programs for ophthalmo-logists at all levels that will make the acquisition of new knowledge and the availability of ophthalmic expertise widely available to all of us. This will in-clude the establishment of a communications network utilizing telemedicine for lecture series, grand rounds, tele-consultation, and scientific tele-collaboration. The Vision Network of the Americas will complement the new Portal of the Pan-American Association and our journal Vision Pan-America, making information exchange readily available to all ophthalmologists across Latin America, the Ca-ribbean, the United States, and Canada.

In collaboration with other international organizations, we hope to raise the level of and make more uniform, the education of our residents-in-training. We will ac-complish this with new standard curricula in Spanish. And we hope also to develop a functional network of eye banks throughout Central and South America.

To accomplish all of this, we will need your help, and I hope that as brothers and sisters of the Americas, we will work together to show the entire world that Pan-American ophthalmic care and vision science is unparalleled anywhere. Working with Nelson Marques, the very talented and energetic President of the Pan-Ameri-can Foundation, I pledge to you our commitment to achieving these goals.

Recalling the words of Past President Dr. Richard Abbott in his address to the joint meeting of the American Academy of Ophthalmology and the Pan-American Association two years ago, “Pan-Americanism is not an institution; neither is it a system. It is a state of mind.” Let us join together in a positive and dedicated state of mind to enhance ophthalmology in the Americas.

Viva el Pan-Americanismo!!!

REVIEW

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Epidemiology, clinical features, diagnosis, and management of patients with fungal keratitis

Anat Galor MD1,2, Darlene Miller DHSc MPH CIC1, Eduardo C. Alfonso MD1

1Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami, Miami, FL, 900 NW 17th St, Miami, FL 331362Miami Veterans Administration Medical Center, Miami FL, 1201 NW 16th Ave, Miami, FL 33136

Funding: Unrestricted funds from Research to Prevent Blindness

Propriety Interests and/or fi nancial interest: None

Reprint requests:

Eduardo Alfonso MDBascom Palmer Eye Institute900 NW 17th Street Miami, FL 33136email: [email protected]: 305-326-6303FAX: 305-326-6306

Abstract

Purpose: To review the epidemiology, clinical features, diagnosis, and management of patients with fungal keratitis.

Methods: Review of the literature and summary of personal experience.

Results: Fungi may be part of the normal exter-nal ocular flora but are found with greater frequency in diseased eyes. Trauma is the most frequent risk factor and often occurs outdoors and involves plant matter. The Gram and Giemsa stains are the most common stains used for the rapid identification of fungi. The only commercially available topical antifungal in the United States is natamycin 5% and it is therefore the first line treatment in most cases. The length of time required for topical treatment is on average 4 to 6 weeks but must be titrated based on clinical response. The most common surgical approach to fungal keratitis is daily debride-ment with a spatula or blade. Approximately one-third of fungal infections need additional surgical intervention, most commonly in the form of a therapeutic penetrating keratoplasty. The prognosis of fungal keratitis depends on the depth and size of the lesion; small superficial infections respond well to topical therapy. Deep stro-mal infections and infections with concomitant scleral or intraocular involvement are much more difficult to eradicate.

Conclusions: The diagnosis of fungal keratitis can be quite challenging, and treatment requires prolonged antifungal therapy often combined with surgical inter-vention in the form of penetrating keratoplasty, con-junctival flap, or cryotherapy.

Introduction

Fungal keratitis is a challenging condition to diag-nose and treat due to difficulties in obtaining microbio-

logical confirmation and in acquiring appropriate treatment. Most topical antifungal preparations must be compounded by special pharmacies and, in general, do not work as effectively as antibiotics for bacterial infections. Furthermore, by the time the diagnosis is made, the fungal infection more often involves the deep stroma, making eradiation more difficult.

Pathogenesis

Fungi are ubiquitous organisms and may be classified into four groups: yeasts (Candida); filamentous septated fungi (nonpigmented hyphae (Fusarium) and pig-mented hyphae (Curvularia)); filamentous nonseptated fungi (Mucor); and other.1 Fungi gain access into the stroma through a defect in the epithelium. Organisms can penetrate deep into the stroma and through an intact Descemet’s membrane. Once or-ganisms gain access to the anterior chamber or sclera, eradiction becomes difficult.

Epidemiology

Fungi may be part of the normal ocular flora and are found in diseased states with greater frequency.2,3 The organisms most commonly found in healthy eyes include Aspergillus, Rhodotorula, Candida, and Penicillium. Overall, the prevalence of fungal keratitis is low as compared to bacterial keratitis (6% to 20%), with more numerous reports from the southern United States, India and rural settings.4-6 Aspergillus is the most common cause of fungal keratitis worldwide.1 In the northern United States, Candida and Aspergillus are most frequently isolated, whereas Fusarium predomina-tes in the south.1, 7-9

Risk Factors

Trauma is the most frequent risk factor in fungal keratitis, and most often occurs outdoors and involves plant matter.10,11 Contact lens wear is another common risk factor.11,12 Starting in 2005, an increase in fungal keratitis caused by Fusarium was observed in contact lens wearers and was linked to the contact lens solution ReNu with MoistureLoc.13,14 Since MoistureLoc was permanently withdrawn from the market, fungal keratitis levels have returned to preoutbreak levels. Topical corticosteroids and broad-spectrum antibiotics have also been associated with fungal keratitis.15,16

Clinical Features

Symptoms of fungal keratitis may not present as acutely as bacterial kerati-tis. While there is an overlap of ocular findings in bacterial and fungal disease,

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branching ulcers, irregular feathery margins, satelli-te lesions, and a deep infiltrate with intact overlying epithelium suggest a fungal etiology.17 Macroscopic brown pigmentation can be seen when infection is due to pigmented fungi.18

Laboratory Diagnosis

It is not possible to definitively differentiate bacte-rial and fungal keratitis based on clinical findings alone and cultures are necessary.19 The Gram, Giemsa, and calcofluor white stains are the most common initial stains for rapid identification.10 Culture media for sus-pected fungal keratitis should include the same media used for a general infectious keratitis work-up: sheep blood agar, chocolate agar, Sabouraud dextrose agar, and thioglycollate broth. Positive cultures should be ex-pected in 90% of cases, with 83% of cultures positive within 72 hours.10

Along with assisting in diagnosis, scraping results in debridement of organisms and epithelium, which can improve penetration of antifungal medications. If cor-neal scrapings for smears and cultures are negative, a diagnostic superficial keratectomy may be necessary. All biopsy specimens should be submitted for smears, cultures, and histopathologic examination. In cases of deep keratitis with an intact epithelium, a 6-0 silk suture can be introduced into the infiltrate to obtain a specimen. Fungi have also been removed from topica-lly applied medications, cosmetics, contact lenses, and their storage and cleaning solutions and these items should be obtained and cultured.20

With the advent of molecular diagnostic techni-ques, the manner by which fungal keratitis is detected may change. The superiority of molecular diagnostics has been demonstrated in several studies.21-23 However, lack of commercial detection kits, equipment cost, and shortage of skilled personnel are factors that will need to be overcome in order to move the technology out of academic research centers and into clinical practice.

Medical Therapy

The current approach to using antifungal medica-tions is based on animal experiments, clinical experien-ce, and published sensitivity data.24 In vitro sensitivity testing of a particular isolate is rarely performed as it is expensive to set up and difficult to interpret. In addition, by the time results are obtained, the clinical appearance of the keratitis will determine whether it is responding to medical treatment or whether surgery is indicated.

Four groups of compounds have become the prin-cipal drugs for the treatment of fungal disease: polye-nes, azoles, pyrimidines, and echinocandins. The only commercially available topical antifungal in the United States is natamycin 5% (polyene) and it is therefore the

first line treatment in most cases.25 If worsening of the keratitis is observed on natamycin, topical amphotericin B 0.15% can be substituted in cases of Candida and As-pergillus keratitis. An oral or topical azole can be subs-tituted or added in cases Fusarium keratitis. Miconazole is the drug of choice for Paecilomyces.26

The length of time required for topical treatment has not been established but guidelines recommend an average of 4-6 weeks of antifungal treatment.25, 27, 28 Cli-nicians must determine the length of treatment for each individual based on clinical response. Toxicity problems can arise from prolonged treatment and if adequate the-rapy has been given for 4-6 weeks, medications should be tapered and the patient carefully observed for evi-dence of recurrence.

Subconjunctival injections of antifungal agents are not routinely used because of toxicity and intense pain.

Figure 1: Stromal infi ltrate demonstrating feathering margins in a patient with fungal keratitis.

Figure 2: Stromal infi ltrate demonstrating satellite lesions in a patient with fungal keratitis.

REVIEW

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Corneal intrastromal injections (voriconazole) can be used when the infiltrate is deep and does not respond to topical treatment. Likewise intracameral injections can be used for suspected anterior chamber penetration. The use of systemic antifungal agents should be con-sidered for lesions that do not respond adequetely to topical therapy, infections involving the deeper sclera, limbus, or sclera, endophthalmitis, and as prophylactic treatment after penetrating keratoplasty. Oral vorconi-zaole is a commonly used first choice as it has a favo-rable side effect profile. Other options include ketoco-nazole, itraconazole, and posaconazole.29-35

Topical corticosteroids are rarely used in the set-ting of fungal keratitis and never during acute infection. Their use can be considered as a way to modulate scar formation after the initial infection is felt to be under complete control. The steroid drop is always used in conjunction with topical antifungals and is typically continued for 2 to 3 weeks under close observation.

Surgical Therapy

Fungal keratitis is a surgical disease in most parts of the world because of the delay in initiating medical treatment or the inability to obtain antifungal medica-tions. Daily debridement with a spatula or blade is the simplest form of surgical intervention and is usually performed at the slit lamp under topical anesthesia. Approximately one-third of fungal infections need addi-tional surgical intervention, most commonly in the form of a therapeutic penetrating keratoplasty.11, 36 The main goals of surgery are to control the infection and main-tain the integrity of the globe. An optical keratoplasty can then be performed at a later time.25 Surgery should be considered when the infection is not controlled with medication alone. Timing is of the essence because if the infection progreses to involve the limbus or sclera,

unfavorable outcomes secondary to scleritis, endo-phthalmitis, and recurrences are more common.37,38 Tissue adhesive can be used to delay or prevent the need for corneal transplantation in patients with severe thinning or perforation.

The keratoplasty technique is similar to that per-formed for other forms of microbial keratitis.39 The size of the trephination should leave a 1-1.5mm clear zone of clinically uninvolved cornea to reduce the pos-sibility of residual fungal organisms peripheral to the trephination.1,40 Irrigation of the anterior segment should be performed to eliminate any organisms. Affected in-traocular structures including the iris, lens, and vitreous should be excised. Removed specimens should be submitted to both the microbiology and pathology labo-ratories. Once the infected tissue is removed, surgical instrumentation should be changed to avoid recontami-nation. If involvement of intraocular structures is sus-pected, an antifungal agent (amphotericin B) should be injected intraocularly at the time of surgery.

After penetrating keratoplasty, topical antifungal agents should be continued to prevent recurrence of infection. Postoperatively, systemic antifungals such as voriconazole may be used in addition to topical antifun-gal agents.41 If pathology confirms that no organisms are present at the margin, antifungals can be stopped after 2 weeks and the patient followed carefully for re-currences. A report of organism growth, however, indi-cates the need for more prolonged topical and systemic antifungal therapy (6-8 weeks).

The use of topical corticosteroids in the postopera-tive management of fungal keratitis is controversial and should be avoided if it is not known whether the in-fection is controlled.7 Cyclosporin A, an antifungal with immune modulating properties, should be substituted in such cases.42, 43

Other possible surgical modalities in the mana-gement of fungal keratitis include conjunctival flap, flap plus keratectomy, flap plus penetrating graft, and cryotherapy.37,44-46 A lamellar keratoplasty is generally contraindicated in active fungal keratitis unless it is possible to remove all the infected tissue.

Prognosis

The prognosis of fungal keratitis varies depen-ding on the depth and size of the lesion and the cau-sative organism. In general, small superficial infec-tions respond well to topical therapy. Deep stromal infections and infections with concomitant scleral or intraocular involvement are much more difficult to eradicate. Surgical therapy can prove successful when medical treatment fails, or as a secondary measure to visually rehabilitate the eye.45

Figure 3: Exophiala scleritis demostrating brown pigmentation in the subconjuntival mass. (Courtesy of Carol Karp, MD)

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CLINICAL SCIENCES

72 PAN-AMERICA

Tratamiento con lentes fáquicos ArtisanTM/ArtiflexTM y Excimer Láser en pacientes con anisometropía miópica

Yanele Ruiz Rodríguez MD1, Juan Raúl Hernández Silva MD2, Teresita de Jesús Mén-dez Sánchez MD3, Iramis Miranda Hernández MD1, Raúl Barroso Lorenzo MD4

1. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba2. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Auxiliar. Insti-tuto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba3. Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba4.Especialista de Primer Grado en Oftalmología y en Medicina General Integral. Aspirante a Investigador. Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”. La Habana. Cuba

Ninguno de los autores tiene interés fi nanciero con la investigación.

Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer”, Ave. 31 y 76. Marianao. CP: 10400. La Habana. Cuba

Reprint Requests:

Dra. Yanele Ruiz Rodrígueze-mail: [email protected]

Abstract

Objective: To determine the effectiveness of treatment of myopic anisometropia with the ArtisanTM or ArtiflexTM phakic intraocular lens and refractive surgery in the Ophthalmological Cuban Institute Ramón Pando Ferrer between June 2008 and June 2010.

Methods: The cohort consisted of 50 patients with myopic anisometropia in whom an ArtisanTM or ArtiflexTM phakic intraocular lens was implanted in the more myopic eye with and in whom the other eye was treated with LASEK. The sphere and refractive cylinder, uncorrected visual acuity and best correc-ted visual acuity, endothelial cell density, contrast sensitivity testing, and the binocular vision testing were analyzed as variables prior to surgery and 12 months later.

Results: Sphere and refractive cylinder were co-rrected significantly. Uncorrected visual acuity was in-creased to 0.7 in the eye with phakic intraocular lens and to 0.9 in the eye treated with LASEK. Best correc-ted visual acuity increased to 0.9 and 1.0 respectively. Contrast sensitivity was recorded at 3 months of post-operative. 70% of cases before the surgery were had stereopsis, and of the 30% remaining, 16% achieved stereopsis in the post-operative period.

Conclusions: The combined use of ArtisanTM or Arti-flexTM phakic intraocular lens and treatment with excimer laser were effective in the treatment of myopic anisome-tropia. Both sphere and refractive cylinder were reduced, and the majority of patients achieved stereopsis.

Keywords: LASEK, ArtisanTM phakic intraocular lens, myopic anisometropia.

Resumen

Objetivo: Determinar la efectividad del tratamiento de la anisometropía miópica con el implante del lente fáqui-co ArtisanTM o ArtiflexTM y la cirugía refractiva láser en el Instituto Cubano de Oftalmología “Ramón Pando Ferrer” en el período de junio del 2008 a junio del 2010.

Método: El universo estuvo constituido por un total de pacientes (50) con anisometropía miópica a los cua-les se les implantó el lente fáquico de soporte iridiano en el ojo de mayor miopía y se corrigió el ojo con-tralateral utilizando la técnica de LASEK. Se analizaron como variables la esfera y cilindro refractivo, la mejor agudeza visual sin corrección y corregida, la densidad celular tomada por microscopía endotelial, la sensibi-lidad al contraste y estudios de visión binocular en el preoperatorio y a los 12 meses de las cirugías.

Resultados: En el postoperatorio se obtuvo una corrección significativa de la esfera y el cilindro refrac-tivo, la agudeza visual sin corrección se elevó en el ojo del lente fáquico y el ojo con LASEK a 0.7 y 0.9 respec-tivamente y la corregida a 0.9 y a 1.0. La sensibilidad al contraste se recuperó a partir de los tres meses del postoperatorio. El 70% de los casos en el preoperatorio tenían estereopsia. Del 30% restante, un 16% logró es-tereopsia en el postoperatorio.

Conclusiones: La combinación del lente fáquico ArtisanTM o ArtiflexTM y el tratamiento con Excimer Láser para tratar la anisometropía miópica, resultó efectiva al reducir la esfera y el cilindro refractivo en ambos ojos y lograr estereopsia en la mayoría de los pacientes.

Palabras clave: LASEK, LIO Fáquico ArtisanTM, anisometropía miópica.


Septiembre 2011

Introducción

Los defectos refractivos han constituido una de las patologías oftálmicas más frecuentes entre la población general lo cual ha inducido a la búsqueda constante de posibles tratamientos para los mismos.

Para la corrección de los altos defectos refractivos han existido, a lo largo de los años, numerosas alterna-tivas como los espejuelos y los lentes de contacto, con los inconvenientes de la disminución de la calidad vi-sual y lo poco cosmético en los primeros, así como las complicaciones corneales a las que pueden asociarse los segundos. La emergencia de los lentes intraocula-res (LIOs) fáquicos en las pasadas décadas mostró una nueva esperanza en las ametropías extremas y supera la capacidad de la cirugía refractiva con láser para niveles altos de miopía. Este desarrollo ha sido impulsado por el descubrimiento de diferentes posibilidades de apoyo y/o soporte intraocular de dichos lentes y el enorme avance tecnológico en cuanto a los materiales utilizados y la ma-nufacturación de los mismos.1-6

Los defectos refractivos desiguales en ambos ojos mayores de 2-3 dioptrías o anisometropía son causa fre-cuente de trastornos de la visión binocular debido a la supresión del ojo con mayor error refractivo y ambliopía.7

La anisometropía miópica es causa frecuente de consulta oftalmológica en nuestro medio por lo que nos trazamos como objetivo determinar la efectivi-dad del tratamiento de dicho trastorno, utilizando la combinación del tratamiento con Excimer Láser para el ojo de menor miopía y el implante del LIO fáquico ArtisanTM o ArtiflexTM en el ojo de miopía elevada en estos pacientes, en el Instituto Cubano de Oftalmolo-gía “Ramón Pando Ferrer”.

Método

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de casos, con 50 pacientes con anisometropía mió-pica a los que se les implantó el LIO fáquico en el ojo de miopía elevada (LIO ArtisanTM a 30 pacientes y ArtiflexTM a 20 pacientes) y se corrigió el ojo contralateral (miopía ≤ 6.5 dioptrías (D)) utilizando la técnica quirúrgica de LA-SEK, en el ICO “Ramón Pando Ferrer” en el período com-prendido de junio del 2008 a junio del 2010.

Los LIOs ArtisanTM y ArtiflexTM son LIOs fáquicos de cámara anterior con soporte iridiano, que se sostienen por medio del pinzamiento de las hápticas del LIO a la periferia media inmóvil del iris; permiten corregir defectos refracti-vos como miopía, hipermetropía y astigmatismos. Los LIOs ArtisanTM para miopías son LIOs de polimetilmetacrilato (PMMA) con ópticas de 5 ó 6 mm y disponibles desde -1.0 a -23.5 D y desde -1.0 a -15.5 D respectivamente. El tamaño de la incisión corneal necesaria para la colocación del LIO en la cámara anterior varía entre 5.5 y 6.5 mm en

dependencia del diámetro de la óptica del mismo. Por otro lado, el LIO fáquico ArtiflexTM tiene una óptica flexible de silicona de 6 mm de diámetro y hápticas de PMMA. Se encuentran disponibles desde -2.0 a -14.5 D y se colocan en la cámara anterior por incisiones corneales de 3.2 mm.

Criterios de inclusión:

Pacientes que acuden a la consulta con trastorno • refractivo de anisometropía miópica tributarios de ambos tipos de procedimientos quirúrgicos.

Profundidad de la cámara anterior mayor o igual de • 3 mm, medios oculares transparentes, biomicrosco-pia endotelial mayor de 2000 cél/mm2, fondo de ojo sin alteraciones retinales periféricas (ojo tributario de implante de LIO fáquico).

Criterios de exclusión:

Edad menor de 20 y mayor de 50 años.•

Antecedentes personales de glaucoma, iridociclitis, • catarata, tamaño permanente de la pupila mayor de 4.5 mm, aniridia, o cualquier patología que com-prometa al iris.

Presencia de mejor agudeza visual corregida (MAVC) • menor de 0.2 (ojo tributario de implante de LIO fáquico).

Iguales limitaciones que para la cirugía refractiva • láser como paquimetrías por debajo de 500 micras, córneas muy planas o muy curvas, alteraciones del patrón topográfico corneal.

Para dar cumplimiento a los objetivos propuestos se consideraron las siguientes variables: esfera refracti-va, cilindro refractivo, mejor agudeza visual sin correc-ción (MAVSC), MAVC, la densidad celular tomada por microscopia endotelial, la sensibilidad al contraste con test de Pelli-Robson y se realizaron pruebas de este-reopsia con TNO de Laméris (las tres primeras láminas nos informan si el paciente tiene estereopsia cualitati-va, la cuarta lámina supresión y las tres últimas láminas cuantifican la estereopsia).

A todos estos pacientes se les realizó antes de implan-tar el lente fáquico y antes de la cirugía de LASEK, así como en el postoperatorio, estudios de biomicroscopia en lámpa-ra de hendidura, refracción, microscopia endotelial, test de sensibilidad al contraste y pruebas de estereopsia.

El cálculo del poder del lente fáquico que se implantó se realizó mediante acceso directo a la página web por par-te de oftalmólogos acreditados para el implante de lentes fáquicos y la técnica de LASEK en el láser de Excímeros modelo ESIRIS del fabricante Schwind (Alemania).

Durante el seguimiento postoperatorio no se ausen-tó ningún paciente a las consultas planificadas, a los mismos se les había explicado la importancia de su

CLINICAL SCIENCES

74 PAN-AMERICA

evaluación postoperatoria, por lo que se muestran los resultados obtenidos en el 100% de los pacientes.

Resultados

Se evaluó un total de 50 pacientes con un promedio de edad de 30 años. Los resultados que se muestran son los obtenidos 12 meses después del implante de LIO fáquico en el ojo de mayor miopía y del LASEK en el ojo de menor miopía.

Entre los diferentes indicadores que se tomaron para determinar los resultados refractivos se encuen-tra la esfera refractiva como se muestra en la Figura 1, observándose que el promedio antes del implante del LIO fáquico y de la cirugía de LASEK era de -14.0 ± 3.5 y -4.5 ± 1.75 respectivamente. Después de reali-zar ambas cirugías el promedio de esfera refractiva se redujo de manera considerable a -0.25 ± 0.5 y 0 ± 0.25 respectivamente. Con relación al cilindro refracti-vo también evaluado por el estudio de refracción puede observarse (Figura 1) que el promedio del mismo antes del implante del LIO fáquico y del LASEK era de -1.0 ± 0.75 y de -1.0 ± 0.5 respectivamente, para reducirse

después de las cirugías a -0.75 ± 0.5 y -0.25 ± 0.25. Con relación a la MAVSC y la MAVC como se muestra en la Figura 2, ambas aumentaron después de realizar los dos procedimientos quirúrgicos. La MAVSC varió de 0.01 a 0.7 después del implante del LIO fáquico y de 0.1 a 0.9 después del LASEK. Por otro lado la MAVC varió de 0.7 a 0.9 en el caso de los ojos con LIO fáquico y de 0.9 a 1.0 en los ojos que se les realizó LASEK.

Otro aspecto evaluado fue el conteo de células endoteliales obtenido por microscopia endotelial para determinar la pérdida celular endotelial después de los procedimientos (Figura 3). En el caso de los ojos en los que se implantó el LIO fáquico el promedio celular varió de 2845 a 2720 cél/mm2 y en los ojos con LASEK de 2779 a 2773 cél/mm2, para una pérdida celular endo-telial de 4.4% y 0.2% respectivamente.

Con relación a la sensibilidad al contraste la mis-ma varió de 1.35 a 1.65 en el 100% de los pacientes durante el postoperatorio (Figura 4). En cuanto a las pruebas de visión binocular, en el preoperatorio un 30% de los pacientes (15) tenían supresión del ojo de mayor defecto refractivo, de los cuales a los tres meses un 16% (8 pacientes) eliminaron la supresión y lograron estereopsia cualitativa. Del total de pacientes del es-tudio un 64% (32) mejoraron los segundos de arco en el rango de 480 a 60 a partir de los tres meses de las cirugías, en este resultado se incluyen los pacientes sin estereopsia preoperatoria que eliminaron la supresión en el postoperatorio; el 22% (11 pacientes) se mantu-vieron igual con la estereopsia inicial y solo el 14% (7 pacientes) resultó igual sin estereopsia (Figura 5).

Discusión

Con relación a los resultados refractivos obtenidos por el análisis de la esfera y el cilindro refractivo, en am-bos se visualiza una corrección marcada después de los dos procedimientos, fundamentalmente en la esfera en el caso del LIO fáquico, ya que el cilindro en estos ojos fue discretamente reducido por la incisión corneal que se realizó para la implantación del lente en la cámara an-terior en el caso del LIO ArtisanTM. En los pacientes que se implantó el LIO ArtiflexTM no se modificó el cilindro queratométrico en el presente estudio. En el caso de los ojos que recibieron tratamiento con LASEK sí se redujo considerablemente el promedio de la esfera y del cilindro refractivo después de la cirugía, de esta manera se logra que ambos ojos tengan una refracción similar después de la cirugía y se elimina por tanto la anisometropía. Los resultados refractivos según la esfera después del im-plante del lente fáquico coinciden con estudios interna-cionales como la serie de Menezo de 1997,3 estudios multicéntricos en Holanda así como estudios de Budo y Landesz, encontrándose la esfera entre ±1.00D en aproximadamente un 70-80% de los ojos.2, 8, 9

La MAVSC y la MAVC mejoraron de manera signi-

Figura 1. Comportamiento de la esfera y el cilindro refractivo después del implante del LIO Fáquico y la cirugía de LASEK

Cilindro RefractivoEsfera RefractivaLASEK LASEKLASEK LASEKLIO Fáquico LIO FáquicoLIO Fáquico LIO Fáquico

Preoperatorio PreoperatorioPostoperatorio Postoperatorio

1

-3

-7

-11

-15

-19

1

0

-1

-2

-3

-10,5

-14

-17,5

-4,5

-2,75

-6,25

0-0,25

-0,25

-1

-0,25

-1,75

-1

-0,5

-1,5

-0,25

-1,25

-0,75

-0,25

0

-0,5

-0,25-0,25

-0,75

MáximoPromedioMínimo

MáximoPromedioMínimo

Figura 2. Variación de la MAVSC y la MAVC después del implantede LIO Fáquico y la cirugía de LASEK

MAVSC MAVC

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0,7

0,91

0,9

LIO Fáquico

LASEK

Preoperatorio Postoperatorio

1

0,8

0,6

0,4

0,2

0

0,7

0,9

0,010,1

LIO Fáquico

LASEK



Septiembre 2011

ficativa después de ambos procedimientos con niveles similares en ambos ojos. En el ojo donde se implantó el LIO fáquico la agudeza visual superó la expectativa visual de los pacientes ya que la corrección con es-pejuelos en los defectos refractivos elevados ocasiona distorsión visual. Estos resultados son similares a es-tudios como los de la serie de Menezo, estudio multi-céntrico prospectivo en Europa donde se implantaron lentes ArtisanTM, así como los de Pérez Santonja.1-3,10 En los pacientes del presente estudio no se manifestó ambliopía en el ojo de mayor miopía por tratarse de pa-cientes que desde temprana edad recibieron corrección refractiva con lentes de contacto.

Con relación a la pérdida celular endotelial de 4.4% después del implante de LIO fáquico, se considera en-tre los valores aceptados como bajos para este tipo de lentes de cámara anterior y esto es posible por realizar una adecuada selección de los pacientes a los que se les implantó este lente.11,12

Con respecto a la mejoría en la sensibilidad al con-traste y la ganancia de estereopsia en la mayoría de los pacientes, fue posible por la corrección de los defectos refractivos en ambos ojos que le permitió a algunos pacientes lograr fusión, a otros obtener estereopsia e incluso mejorar los segundos de arco, aumentando su calidad visual.13-16

Puede concluirse que la combinación del LIO fáquico ArtisanTM o ArtiflexTM y el tratamiento con Excimer Láser para tratar la anisometropía miópica resultó efectiva al reducir el componente esférico en ambos ojos y lograrse en la mayoría de los pacien-tes estereopsia.

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Figura 3. Pérdida Celular endotelial con cirugías

2900

2850

2800

2750

2700

2650

2600Preoperatorio Postoperatorio

0.2%

4.4%

2845

2720

27732779

LIO Fáquico

LASEK


Figura 4. Variación de la Sensibilidad al Contraste después de las cirugías

Sens

ibili

dad

al c

ontr

aste

1,7

1,6

1,5

1,4

1,3

1,65

1,35

100%

Figura 5. Comportamiento postoperatorio de la estereopsia

Igual sin estereopsiaIgual con estereopsiaMejoraron estereopsia

64%14%

22%

CLINICAL SCIENCES

76 PAN-AMERICA

Alteraciones del segmento anterior en niños y adolescentes portadores de enfermedades reumáticas.

Elena Joa Miró MD PhD, Cándido López Pardo MD PhD, Liana Lastra Pérez MD, Sirley Sibello Deustua MD.

Hospital Docente Universitario “Pedro Borrás”, La Habana, Cuba

Correspondencia:

Elena Joa Miró, PhD37 No. 1534 Nuevo VedadoHavana 10600 Cubaemail: [email protected]

Abstract

We performed a prospective study in 137 patients between the ages of 1 and 19 first seen in our department of ophthalmology, which were referred to as carriers or be in the study of rheumatic disease. All patients underwent complete eye examination, 78 were female and 59 were men. 106 patients had active lesions, 101 of them an-terior uveitis, 67 of them uveitis was bilateral in 34 was unilateral; cataract was found in 2 patients (1 unilateral and 1 bilateral), adhesions in 3 patients (1 unilateral and 2 bilateral ), 31 active patients showed alterations. The youngest patient who presented active lesions was a girl one year, which was found anterior uveitis.

Key words: reumagologic diseases, uveitis, anterior uveitis, synechiae, active alterations, inactive alterations.

Resumen

Se realiza un estudio descriptivo prospectivo en 137 pacientes en edades comprendi-das entre 1 y 19 años, vistos por primera vez en nuestro servicio de oftalmología, al que fueron remitidos por ser portadores o estar en estudio de alguna enfermedad reumatológica. A todos los pacientes se les realizó el examen oftalmológico completo, 78 pertenecientes al sexo femenino y 59 al masculino. 106 pacientes presentaron lesiones activas, 101 de ellos uveítis anterior, en 67 de ellos la uveítis fue bilateral, en 34 fue unilateral; se encontró catarata en 2 pacientes (1 unilateral y 1 bilateral), sinequias en 3 pacientes (1 unilateral y 2 bilaterales); 31 pacientes mostraron alteraciones no activas. El paciente de menor edad que presentó lesiones activas fue una niña de un año, a la cual se le encontró uveítis anterior.

Palabras clave: Enfermedades reumatológicas, uveítis anterior, sinequias, alteraciones activas, alteraciones no activas.

Introducción

Los procesos inflamatorios del tracto uveal en cualquiera de sus segmentos (an-terior, intermedio, posterior) o en forma difusa (panuveítis) constituyen un evento que merece un estricto diagnóstico para aclarar su etiología y controlar la inflamación intraocular, dadas las importantes complicaciones y secuelas que pueden provocar. Cuando se asocian a enfermedades reumatológicas pediátricas, tienden a ser subclí-nicas y el paciente debe valorarse periódicamente por un oftalmólogo para detectar la presencia de alteraciones oculares.

Tras la presentación de imágenes halladas en el segmento anterior del globo ocular en pacientes pediátricos portadores de enfermedades reumatológicas en dife-rentes eventos científicos para pediatras y reumatólogos, los reumatólogos de otros dos hospitales pediátricos de la ciudad solicitaron a nuestro servicio que examina-

ra oftalmológicamente a sus pacientes, tanto a los ya diagnosticados como los que se encontraban en estu-dio por sospecha de padecer tales enfermedades y que no habían sido examinados por un oftalmólogo.

Es por ello que, con un universo mayor de pacien-tes, se decidió realizar un nuevo estudio. En los primeros seis meses del año 2010 se examinaron 137 pacientes en edades comprendidas entre 1 y 19 años; 78 pertene-cientes al sexo femenino y 59 al masculino. (Tabla 1)

En una publicación anterior se describen las alte-raciones que pueden hallarse en estos pacientes y un intento de clasificación:

Activas: uveítis anterior, sinequias, cataratas, que-ratopatía en banda. Estas requieren un tratamiento local y sistémico inmediato para lograr detenerlas y, si es posible, evitar que dejen secuelas graves.

La uveítis anterior1 en las enfermedades reumatoló-gicas tiene características propias: no presenta signos ni síntomas, es decir, no hay ojo rojo (no presenta in-yección ciliar), no hay disminución de la agudeza visual

1Joa, Elena. “Manifestaciones oculares en algunas enfermedades re-umáticas en el niño”. Visión Panamericana 2008, vol VII, no 1: 9-11.

Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo

o a 4 años

5 a 9 años

10 a 16 años

17 a 19 años

Total

3

58

69

7

137

1

18

35

5

59

2

40

34

2

78

Edad Sexo Total

Femenino Masculino


Septiembre 2011

(no celularidad ni pigmentos en el humor acuoso, ni precipitados queráticos en la cara posterior de la córnea) y tampoco hay alteración en la forma ni el tamaño de la pupila. La fibrina se presenta en forma de haz o penacho adherido al borde de la pupila o a la cara externa del iris, los pigmentos se hallan adheridos a la fibrina o a la cara anterior del cristalino.

No activas: criptas de iris atróficas, bordes de criptas desprendidos, cúmulo de pigmento organizado (no libre) en la cara anterior del iris, despigmentación del iris, eversión de la cara interna de iris. Estas no requieren tratamiento local ni sistémico.

Método

Se examinaron 137 pacientes en edades comprendidas entre 1 y 19 años envia-dos por primera vez a nuestro servicio de oftalmología en un período de seis meses, por ser portadores o estar en estudio de alguna enfermedad reumatológica. Entre las enfermedades ya diagnosticadas se encontraban: artritis idiopática juvenil, artropatía indiferenciada, artritis psoriásica y lupus eritomatoso.

El estudio sistémico de dichas enfermedades lo realizan los reumatólogos y pedíatras, quienes son los encargados de llevar el tratamiento sistémico. Los of-talmólogos realizan un examen oftalmológico completo, incluyendo examen del segmento anterior mediante biomicroscopía en lámpara de hendidura, prueba de

Tabla 2. Distribución de los pacientes según el tipo de alteración presentada

Uveítis anterior

Catarata

Sinequias

Opacidad capsular

Queratopatía en banda

No activas

101

2

3

no

no

31

37

1

2

34

1

1

Alteraciones del segmento anterior Total Unilateral Bilateral

Tabla 3. Distribución de los pacientes según la edad y el tipo de alteración presentada

Edad AlteraciónNo.

Actividades Total

0 a 4 años

5 a 9 años

10 a 16 años

17 a 19 años

3

58

69

7

2

28

1

1

11

16

6

44

23 1

21

1

Uveítis anterior Catarata Sinequias

Unilateral UnilateralUnilateralBilateral BilateralBilateral

Schirmer y toma de tensión ocular. El oftalmólogo indica el tratamiento local si fuese necesario y se re-úne con los reumatólogos y pediatras para valorar el tratamiento sistémico y la evolución posterior de las alteraciones oculares halladas.

Resultados

De los 137 pacientes examinados, 106 presentaron lesiones activas (77.4%). De estas lesiones activas, 101 (95.3%) padecían uveítis anterior, en 67 casos eran bilaterales para un 66.3% y en 34, unilaterales para un 33.7%; se encontró catarata en 2 pacientes para un 2% (1 unilateral y 1 bilateral), sinequias en 3 pacientes para un 3 % (1 unilateral y 2 bilatera-les). Ninguno de los pacientes examinados para este estudio presentó queratopatía en banda y en nuestra experiencia, esta no es tan frecuente como refieren otros autores. 31 pacientes mostraron alteraciones no activas (22.6%). (Tabla 2)

En cuanto a la edad de los pacientes atendidos y el tipo de alteraciones que presentaron (Tabla 3), en-contramos que el primer grupo etario (0 a 4 años) es el de menor número de pacientes (3) y sólo uno (33.3%) presentó una alteración activa, uveítis anterior unilateral. Esta fue una niña de un año de edad, con una uveítis muy severa que requirió tratamiento, tanto sistémico como local, con ciclosporina A para controlarla.

En el segundo grupo etario (5-9 años) tanto el nú-mero de pacientes, como el número de alteraciones activas halladas, comienza a elevarse. Encontramos en este grupo que todos los pacientes examinados (58) para un 100%, presentaban alteraciones activas, 55 presentaron uveítis anterior (94.8% de este grupo de pacientes), 11 de ellas unilaterales (20%) y 44 bi-laterales (80%), 1 paciente presentó catarata unilate-ral (1.7%) y 2, sinequias bilaterales (3.4%).

CLINICAL SCIENCES

78 PAN-AMERICA

En el tercer grupo (10 - 16 años) se alcanza el ma-yor número de pacientes examinados (69) y también de portadores de alteraciones activas (41) para un 59.4%. De los pacientes que presentaron alteraciones activas, 39 (95.1%) presentaron uveítis anterior, 16 de ellas, unilaterales (41%) y 23, bilaterales (59%), 1 presentó catarata bilateral (2.4%) y 1, sinequia unilateral (2.4%). Sin embargo, en contraste con en el grupo etario de 5 a 9 años donde el 100% de los pacientes presentaba alte-raciones activas, el número de pacientes que presenta-ron dichas alteraciones solo representó el 59.1% de los pacientes comprendidos en el grupo de 10 a 16 años.

En el cuarto grupo (17 - 19 años) disminuye el nú-mero de pacientes examinados (7) y el de portadores de alteraciones activas (6); en este grupo todas fueron uveítis unilaterales. No obstante, el número de portado-res de alteraciones activas con uveítis unilaterales se eleva al 86% de los pacientes examinados.

Resulta interesante notar que el grupo etario más afec-tado con uveítis anterior fue el de 5 a 9 años con 55 casos (94,8% de las alteraciones presentadas) y en el caso de las uveítis bilaterales (44) representaron el 80% del total de las uveítis de este grupo. También resulta interesante que del número total de uveítis diagnosticadas (101), las bilaterales representan un 66% de las mismas.

En cuanto al sexo, se puede observar que existe un mayor número de pacientes del sexo femenino en la muestra estudiada (Tabla 4), así como una mayor inci-dencia de alteraciones activas (70 de un universo de 78 para un 89.7%) en la población femenina de la muestra, en contraste con un universo de 36 de 59 para un 61% en la masculina. Como contraste, en el sexo femeni-no las alteraciones no activas (8) representaron solo el 10.3%, mientras que el masculino (23) un 39%.

Sexo AlteraciónNo.

Actividad Total

Femenino

Masculino

Total

78

59

137

8

23

31

14

20

34

53

14

67

1

1

2

2

1

1

1

1

Uveítis anterior Catarata Sinequias

Unilateral UnilateralUnilateralBilateral BilateralBilateral

Tabla 4. Distribución de los pacientes según el sexo y el tipo de alteración presentada

En el caso concreto de las uveítis, en las pacientes del sexo femenino se presentaron en 67 casos (86%) de la población femenina, en 14 casos fueron unilaterales (21%) y 53 casos, bilaterales (79%). En el sexo mascu-lino, el total de casos de uveítis (34) representó el 58% de la población masculina examinada; 20 casos, unila-terales (58.8%) y 14 bilaterales (41.2%). (Tabla 4)

En términos de riesgo, en el sexo femenino, el riesgo de una uveítis bilateral es de 0.791, en tanto que en el sexo masculino es de 0.411. Luego, el ries-go relativo del sexo femenino, respecto al masculino, de presentar una uveítis bilateral es de 1.92, es de-cir, casi el doble. De acuerdo a estos datos, con una confiabilidad del 95%, el sexo femenino tiene entre 1.3 y 2.9 veces más riesgo que el sexo masculino a presentar una uveítis bilateral.

Discusión

Las alteraciones oftalmológicas en niños y adoles-centes portadores de enfermedades reumatológicas, constituyen uno de los retos mayores y más difíciles de vencer en Oftalmología Pediátrica, partiendo del he-cho de que las mismas cursan asintomáticas, que su tratamiento, además, debe realizarse en equipo conjun-tamente con reumatólogos y pedíatras y que, por añadi-dura, presentan una evolución lenta y tórpida.

El presente trabajo muestra en cifras estadísti-cas, las tendencias que habíamos hallado en la prác-tica de la atención a pacientes portadores de estas enfermedades y nos permite una aproximación a una información más precisa sobre las mismas. Por ejemplo, en consonancia con lo que otros autores refieren, las afecciones oftalmológicas activas que presentan estos pacientes, son más frecuentes en


Septiembre 2011

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los del sexo femenino que en los del masculino: 89.7% en el caso de las niñas y 61%, en el de los niños.

Las uveítis representan una mayoría abrumadora entre las afecciones activas; también las niñas presentan un porcentaje más alto de ellas que los niños (86% con-tra 58%) y también ellas presentan las uveítis bilaterales con mayor frecuencia (79% contra 41.2%). Las cataratas y las sinequias se presentan en número muy reducido y la queratopía en banda y la opacidad capsular, en esta muestra, no se presentaron ni una sola vez. En nuestra experiencia, a diferencia de lo que refieren otros autores, la queratopatía en banda se presenta con poca frecuencia.

La presencia de afecciones oftalmológicas activas es menor en los niños pequeños portadores de enfermedades reumatológicas entre 0 y 4 años, y la frecuencia de las mismas va aumentando con el crecimiento, para llegar a su máximo nivel entre los 5 y 9 años y los 10 y 16 años.

Los datos que aporta la muestra, confirman la necesidad imperiosa de ejercer una observación oftalmológica sistemática a los niños a los que se les diagnostique cualquier enfermedad reumatológica, puesto que en su gran mayoría, presentan afecciones oftal-mológicas activas que, detectadas a tiempo y con un tratamiento adecuado, pueden cu-rarse y evitar así complicaciones, que de otro modo, podrían conducir a la ceguera.

Figura 1: Uveítis anterior. Fibrina saliendo en forma de penacho del borde pupilar. Pigmentos adheridos a cara anterior del cristalino.

Figura 2: Lesión activa, pigmento en cara anterior de cristalino. Lesiones no activas, criptas iridianas atrófi cas.

Figura 3: Uveítis anterior, cuerda de fi brina con pigmento adherido a ella.

CLINICAL SCIENCES

80 PAN-AMERICA

Ametropias e estrabismo em ex-prematuros aos 3 anos de idade

Filipa Gomes Rodrigues MD1, Manuela Amorim MD2, Cláudia Costa-Ferreira MD2, Ana Madalena Monteiro MD2 e José Salgado-Borges MD PhD3

1Interna Complementar de Oftalmologia2Assistente Hospitalar de Oftalmologia3Director do Serviço de Oftalmologia

Serviço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião, Santa Maria da Feira, Portugal

Confl itos de interesse: Os autores declaram não existir qualquer interesse fi nanceiro no presente trabalho.

Correspondência:

Dra. Filipa Gomes RodriguesServiço de Oftalmologia do Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São SebastiãoRua Dr. Cândido de Pinho4520-211 – Santa Maria da Feira, Portugalemail: fi [email protected]

Abstract

Introduction

The present study intended to analyze the presence of refractive errors and strabismus at 3 years of age in a Portuguese population of ex-preterm infants with gesta-tional age (GA) less than or equal to 32 weeks, as well as research potential risk factors for its occurrence.

Material and methods

Retrospective analysis of clinical charts from ex-preterm infants with GA less than or equal to 32 weeks, who were born in Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião (CHEDV-USS), Santa Ma-ria da Feira, Portugal, between 2001 and 2007, and who were observed by the Ophthalmology Department. Data on neonatal history (GA, birth weight, duration of hos-pitalisation, duration of oxygen supplementation and a history of retinopathy of prematurity - ROP) as well as on the presence of refractive errors and strabismus at 3 years of age was collected.

Results

The study included 58 ex-preterm infants with a mean GA of 29 weeks. At 3 years of age, the prevalence of refractive errors was 5,17% for significant myopia, 10,34% for significant astigmatism and 5,17% for ani-sometropia. Strabismus was found in 18,97% of chil-dren. Almost one quarter (24.14%) of these ex-preterm infants were known to have significant ametropia and/or strabismus. The duration of oxygen supplementa-tion was found to be statistically significant in the de-velopment of myopia (p=0.0033) and anisometropia (p=0.0033) at 3 years of age.

Discussion

The results showed a high prevalence of ambliogenic risk factors in former premature infants at 3 years of age.

Ophthalmic surveillance protocols of this group of chil-dren should assess the presence of ambliogenic risk factors in a systematic and periodic fashion, in order to address these changes as early as possible and pre-vent/treat a potential amblyopia.

Resumo

Introdução

Pretende-se estudar a presença de ametropias e estra-bismo aos 3 anos de idade numa população portuguesa de ex-prematuros com idade gestacional (IG) igual ou inferior a 32 semanas, assim como pesquisar possíveis factores de risco para a sua ocorrência.

Material e Métodos

Estudo retrospectivo dos processos clínicos de ex-pre-maturos com IG igual ou inferior a 32 semanas nascidos no Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião (CHEDV-USS), Santa Maria da Feira, Portugal, entre 2001 e 2007, e que foram observados pelo Serviço de Oftalmologia. Foram recolhidos dados relativos aos antecedentes neo-natais (IG, peso ao nas-cer, número de dias de internamento, número de dias de oxigénio suplementar e antecedentes de retinopatia da prematuridade - ROP) e presença de ametropias e estrabismo aos 3 anos de idade.

Resultados

Foram incluídos no estudo 58 ex-prematuros, com uma IG média de 29 semanas. Verificou-se, aos 3 anos de idade, uma prevalência de 5,17% de miopia significa-tiva, 10,34% de astigmatismo significativo, 5,17% de anisometropia e 18,97% de estrabismo. Observou-se algum tipo de patologia oftalmológica significativa (ametropias significativas e/ou estrabismo) em prati-camente um quarto (24,14%) das crianças. O número de dias de oxigénio suplementar revelou-se estatisti-


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camente significativo no desenvolvimento de miopia significativa (p=0,0033) e anisometropia (p=0,0033) aos 3 anos de idade.

Discussão

Os resultados mostraram uma elevada prevalência de factores de risco ambliogénicos em ex-prematuros aos 3 anos de idade. Os protocolos de vigilância of-talmológica destas crianças devem avaliar a presença de factores de risco ambliogénicos, sistematicamente e em vários períodos do seu crescimento, de modo a corrigir estas alterações o mais precocemente possível e prevenir/tratar uma possível ambliopia.

Introdução

Devido aos avanços nos cuidados médicos peri e pós-natais, verifica-se um aumento crescente na so-brevida de ex-prematuros. A Retinopatia da Prematu-ridade (ROP), cujo rastreio se encontra amplamente implementado, constitui a principal complicação of-talmológica no período neo-natal. Contudo, ocorre também um aumento da incidência a longo prazo de outras alterações oftalmológicas, nomeadamente mio-pia, astigmatismo, anisometropia e estrabismo1. Estas alterações surgem sobretudo em recém-nascidos (RN) com IG igual ou inferior a 32 semanas1. Os RN com IG superior a este limite demonstram uma incidência de anomalias semelhante aos RN de termo1.

A fisiopatologia da miopia da prematuridade perma-nece pouco esclarecida2. Sabe-se que a prematurida-de, pela exposição ao ambiente extra-uterino antes do termo, altera os padrões normais de desenvolvimento do olho. Devido à falência no “aplanamento” da cór-nea num ambiente extra-uterino mais frio3, os olhos dos RN pré-termo manifestam valores queratométri-cos mais elevados4,5, menor profundidade de câma-ra anterior6, maior espessura do cristalino6 e, com o crescimento, um comprimento axial mais elevado do que os RN de termo7,8,9.

As anomalias estruturais nos olhos de RN prematuros persistem com o crescimento. A miopia, em particular, pode aumentar de severidade até cerca dos 3 anos6. Por outro lado, a refracção aos 2 anos e meio prediz mel-hor o erro refractivo que estas crianças irão apresentar aos 10 anos do que a refracção aos 6 meses10. Desta forma, as alterações refractivas presentes aos 3 anos indicam de forma global as alterações que irão manter-se a médio/longo prazo nestas crianças. Assim, com o presente trabalho pretende-se estudar a presença de ametropias e estrabismo aos 3 anos de idade numa po-pulação portuguesa de ex-prematuros com IG igual ou inferior a 32 semanas. Pretende-se também pesquisar possíveis variáveis neonatais associadas à ocorrência de sequelas oftalmológicas nesta população.

Material e métodos

Efectuou-se um estudo retrospectivo dos processos clínicos de ex-prematuros com IG igual ou inferior a 32 semanas nascidos entre 2001 e 2007 no Centro Hospita-lar de Entre Douro e Vouga – Unidade de São Sebastião (CHEDV-USS), Santa Maria da Feira, Portugal, e que fo-ram observados pelo Serviço de Oftalmologia. A obser-vação pelo Serviço de Oftalmologia decorreu ao nível da Consulta Externa de Oftalmologia Pediátrica/Estrabismo ou no contexto do Rastreio de Factores de Risco Amblio-génicos. Este rastreio é realizado pelo Serviço de Oftal-mologia do CHEDV ao ano de idade e aos 3 e 5 anos de idade. Até 2008, o rastreio era realizado com recurso ao aparelho MTI (Medical Technology and Innovations Pho-toscreener, Photoscreener Inc). Desde 2009, o rastreio é realizado com recurso ao plusoptiX S04 photoscreener (Plusoptix GmbH), existindo uma boa correlação entre os dois métodos11,12. A avaliação dos resultados do rastreio é realizada por uma Médica Oftalmologista Pediátrica, utilizando os critérios da Universidade de Vanderbilt13, orientando para a Consulta os casos com resultados suspeitos ou duvidosos no rastreio.

Foram recolhidos dados relativos aos antecedentes neo-natais, nomeadamente IG, peso ao nascer, número de dias de internamento, número de dias de oxigénio suplementar e antecedentes de ROP.

Foi identificada a presença de estrabismo e ametropias aos 3 anos de idade. As ametropias foram classifica-das da seguinte forma: emetropia/hipermetropia ligei-ra (equivalente esférico, EE, entre 0,00D e +3,00D), hipermetropia significativa (EE > +3,00D), miopia ligeira (EE < 0,00D e ≥ -3,00D), miopia significativa (EE < -3,00D), astigmatismo significativo (≥ 1,00D) e anisometropia significativa (diferença entre o EE dos dois olhos ≥ 1,00D). Caso os ex-prematuros também tivessem sido observados ao ano de idade e/ou aos 5 anos de idade, foram registadas as alterações verifica-das nessas avaliações.

A avaliação do efeito de variáveis neo-natais no desen-volvimento de sequelas oftalmológicas aos 3 anos foi realizada através de uma análise de regressão logística múltipla. Valores de p inferiores a 0,05 foram conside-rados estatisticamente significativos.

Resultados

Foram incluídos no estudo 58 ex-prematuros (32 do sexo masculino e 26 do sexo feminino) Quarenta e seis crianças foram observadas na Consulta Externa de Oftalmologia Pediátrica/Estrabismo. As restantes 12 crianças foram observadas no contexto do Rastreio de Factores de Risco Ambliogénicos. Apenas uma destas crianças foi orientada posteriormente para a Consulta Externa por rastreio duvidoso, não tendo sido, contudo, verificadas alterações no exame oftalmológico.

CLINICAL SCIENCES

82 PAN-AMERICA

Na tabela 1 apresentam-se os resultados relativos aos antecedentes neo-natais na população estudada.

A maioria dos ex-prematuros (74,13%) eram emétro-pes ou ligeiramente hipermétropes. Não foi observado nenhum ex-prematuro com hipermetropia significativa. Verificou-se a presença de miopia ligeira em 18,97% dos casos e de miopia significativa em 5,17%. A preva-lência de astigmatismo significativo e de anisometropia significativa foi de 10.34% e 5,17%, respectivamente.

A prevalência de estrabismo nesta população foi de 18,97% (n=11). Relativamente ao tipo de estrabis-mo, 6 casos (10,34%) corresponderam a endotropias, 4 casos (6,9%) tratavam-se de exotropias e um caso (1,72%) era referente a hiperacção do oblíquo inferior com torcicolo.

A prevalência de ametropias significativas (hipermetro-pia significativa e/ou miopia significativa e/ou astigma-tismo significativo e/ou anisometropia) neste grupo de ex-prematuros foi de 12,07% (n=7).

A prevalência de algum tipo de patologia oftalmológica significativa (ametropias significativas e/ou estrabis-mo) foi de 24,14% (n=14). Todos os ex-prematuros com miopia significativa apresentavam também aniso-metropia e estrabismo.

Verificou-se que 8,62% (n=5) dos casos apresentaram ROP no período neo-natal. Em todos estes ex-prema-turos, ocorreu uma regressão da ROP sem necessidade de tratamento. Na tabela 2, apresentam-se as alterações oftalmológicas verificadas aos 3 anos de idade nos ex-prematuros com ROP.

Antecedentes neo-natais

Idade gestacional (semanas)* 28,74 +/- 2,639 (23-32)

Peso ao nascer (g)* 1309,66+/-462,427 (560-2460)

Dias de internamento (nº)* 49,45+/-38,404 (1-209)

Dias de oxigénio suplementar (nº)* 23,55+/-35,947 (1-209)

ROP (n (%)) 5 (8,62%)

*resultados apresentados como média+/-desvio padrão (intervalo)ROP: retinopatia da prematuridade

Tabela 1 – Antecedentes neo-natais da população estudada

Observação aos 3 anos de idade nAntecedentes de ROP

(estadio)

Emetropia / hipermetropia <+3,00D 3 I / II

Miopia ligeira 1 I

Miopia signifi cativa + astigmatismo + anisometropia + estrabismo

1 II com doença plus

ROP: retinopatia da prematuridade

Tabela 2 – Alterações oftalmológicas aos 3 anos de idade nos ex-prematuros com antecedentes de ROP.

Dos ex-prematuros estudados, 39,66% (n=23) tinham sido previamente observados com um ano de idade. Nesta primeira observação, 14 destes casos apresen-tavam-se emétropes ou ligeiramente hipermétropes e ortofóricos. Aos 3 anos, 70,43% mantiveram-se sem alterações. Contudo, 21,43% passaram a apresentar uma miopia ligeira e 7,14% uma exotropia intermitente. Verificou-se a presença de ametropias significativas e/ou estrabismo em 9 das crianças observadas com 1 ano de idade, alterações estas que se mantiveram aos 3 anos.

Dezasseis (17,59%) ex-prematuros foram posterior-mente observados com 5 anos de idade. Um destes casos apresentava uma miopia ligeira aos 3 anos, que se tornou significativa aos 5 anos. As restantes crianças não apresentaram alterações de novo.

Na análise de regressão logística múltipla, o número de dias de oxigénio suplementar revelou-se uma va-riável estatisticamente significativa no desenvolvimen-to de miopia significativa (p=0,0033) e anisometropia (p=0,0033) aos 3 anos de idade.

Discussão

Nesta população de 58 ex-prematuros, verificou-se, aos 3 anos de idade, uma prevalência de 5,17% de miopia significativa, 10,34% de astigmatismo signifi-cativo, 5,17% de anisometropia, 12,07% de ametropias significativas e 18,97% de estrabismo. Observou-se al-gum tipo de patologia oftalmológica significativa (ame-tropias significativas e/ou estrabismo) em praticamente um quarto (24,14%) das crianças, uma prevalência extremamente elevada. Todos os ex-prematuros com miopia significativa apresentavam também anisometro-pia e estrabismo, revelando uma tendência para a co-existência de alterações oftalmológicas com elevado potencial ambliogénico.

Estes valores de prevalência são bastante superio-res à prevalência global de alterações encontrada no Rastreio de Factores de Risco Ambliogénicos realizado pelo Serviço de Oftalmologia do CHEDV (0,2% de mio-pia significativa, 1,38% de astigmatismo significativo, 1,14% de anisometropia e 0,5% de estrabismo, num total de 12643 crianças rastreadas).

Num estudo realizado por Holmström et al14, onde fo-ram avaliadas, aos 3,5 anos de idade, 248 ex-prema-turos com peso ao nascer igual ou inferior a 1500g, foi demonstrada uma prevalência de miopia significativa, astigmatismo significativo e anisometropia de 10%, 26% e 8,4%, respectivamente, valores superiores aos encontrados no nosso estudo.

Comparando os resultados com um estudo de Penne-father et al15 que avaliou, aos 2-3 anos de idade, 565


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ex-prematuros com IG inferior a 32 semanas, verifica-se uma prevalência de ame-tropias significativas de 12,5%, muito semelhante ao valor da nossa população de ex-prematuros. Todavia, no estudo referido foi relatada uma prevalência de estrabis-mo bastante inferior à verificada no CHEDV (12,5% versus 18,97%). O estrabismo constitui uma alteração mais facilmente detectada pelos pais ou pediatra do que as ametropias. A maioria das crianças incluídas no nosso estudo foi observada em contexto de Consulta Externa (46 crianças). Assim, poderá ter ocorrido uma maior referenciação de casos de estrabismo à Consulta Externa, aumentando os valores de prevalência verificados.

Dado que a nossa população inclui apenas 5 crianças com antecedentes de ROP, não é possível retirar conclusões sobre a sua relação com o desenvolvimento de alterações oftalmológicas.

Relativamente à influência de outros factores neo-natais no surgimento de sequelas oftalmológicas, os nossos resultados mostraram que o número de dias de oxigénio suplementar aumentou significativamente o risco de miopia significativa e aniso-metropia aos 3 anos de idade. Uma maior necessidade de oxigenioterapia estará associada a uma maior “inaptidão” face ao ambiente extra-uterino, condicionando alterações mais marcadas dos padrões normais de desenvolvimento do olho. Assim, este grupo de RN deverá ser alvo de uma maior vigilância, sendo importante alertar os pais e pediatras para este factor de risco.

Cerca de 29% dos RN observados ao ano de idade e que não apresentavam alterações, demonstraram ametropias significativas e/ou estrabismo quando foram reavaliados aos 3 anos. Sendo assim, os protocolos de avaliação de prematuros com IG igual ou inferior a 32 semanas devem avaliar a presença de factores de risco ambliogénicos, sistemati-camente e em vários períodos do seu crescimento, de modo a corrigir estas alterações o mais precocemente possível e prevenir/tratar uma possível ambliopia.

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CASE REPORT

84 PAN-AMERICA

María Cáceres Toledo MD1, Omar López Arbolay MD2, Odalys Cáceres Toledo MD3

1: Especialista de Segundo Grado en Oftalmología. Profesora Auxiliar.2: Especialista de Segundo Grado en Neurocirugía. Doctor en Ciencias Médicas 3: Especialista de Primer Grado en Oftalmología. Instructor

Correspondencia:

María Cáceres Toledo, MDEdif 60-A apto 40 Rpto Antonio GuiterasHavana, CubaEmail: [email protected]

Servicio de Oftalmologia, Hospital Hermanos Ameijeiras, La Habana, Cuba

Descompresión orbitaria por endoscopía nasal en la orbitopatía tiroidea. Presentación de un caso

Abstract

Thyroid Orbitopathy (TO) is characterized by exo-phthalmos, palpebral retraction and compressive optic neuropathy (CON) in the more severe cases. Orbital decompression surgery is carried out in these cases to preserve vision. The study presents a 56 year old masculine patient, who is a smoker with hypertension. In 2009, he was diagnosed with Graves’ disease with a slight TO that progressed to severe TO with CON, after he was treated with radioactive Iodine to control hyperthyroidism. An orbital compression surgery by nasal endoscopy was carried out with excellent visual and aesthetic results. Objectives: To show the results of the orbital decompression by endonasal endoscopy, besides the analysis of the complications and factors associated with TO progression in this patient.

Results: The results of the surgery were satisfactory, as regard to the exophthalmos and the intraocular pressure decrease plus the visual acuity, colour vision and visual field improvement. He suffers strabismus after surgery.

Conclusion: We concluded that the surgery results were satisfactory in this patient and strabismus was a complication after surgery. Smoking and iatrogenic hypothyroidism were the factors worsening the thyroid orbitopathy.

Keywords: CON, orbital decompression by endonasal endoscopy results, strabismus

Introducción

La orbitopatía tiroidea se caracteriza por: exoftal-mos, retracción palpebral y neuropatía óptica com-prensiva (NOC), en los casos más severos. En el 5% de los pacientes con OT, los músculos extraoculares engrosados por el proceso inflamatorio infraorbitario, comprimen el nervio óptico a nivel del vértice de la órbita a lo que se le denomina síndrome compresivo del ápex orbitario (SCA) y es la causa principal de la NOC. En estos enfermos la agudeza visual (AV) está muy afectada (0.2 o menos), con déficit marcado de la visión a color (VC) y escotomas cecocentrales en el campo visual (CV).1-8 La resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografía axial computarizada son de gran utilidad en el diagnóstico del SCA y en el abordaje qui-rúrgico de cada caso.9-10

La cirugía descompresiva de la órbita es un trata-miento quirúrgico agresivo, pero necesario para preser-var la visión en estos casos.1-4,11-15

En nuestro hospital se ha avanzado desde el abor-daje más agresivo como el transcraneal hasta los me-nos invasivos como el orbitario anterior y el endoscópi-co. 16,17 La visualización de las estructuras anatómicas a través del endoscopio permite la remoción ósea completa de la pared medial e inferior y la apertura de la periórbita, con el desplazamiento de la grasa y músculos extraoculares hacia las cavidades perinasales vecinas.11-13 El estrabismo restrictivo posquirúrgico es

Figura 1. RESULTADOS DE LA DESCOMPOSICIÓN DEL VÉRTICE ORBITARIO 1-A antes. 1-B despúes.

1-A

1-B


Septiembre 2011

una de las complicaciones de esta cirugía, debido al desplazamiento de los músculos extraoculares hacia las cavidades perinasales vecinas.14, 15

Objetivos

Evaluar los resultados de la cirugía descompresiva 1. por endoscopía endonasal en un paciente con or-bitopatía tiroidea severa.

Identificar las complicaciones de la cirugía descom-2. presiva por endoscopía endonasal.

Evaluar la influencia de los factores asociados sobre 3. la progresión de la orbitopatía tiroidea.

Presentación del caso

Paciente masculino de 56 años de edad, hiperten-so y fumador, con un infarto del miocardio a los 45 años. En el 2010, se le diagnosticó la Enfermedad de Graves, con OT ligera y recibió dos dosis de Iodo ra-diactivo para el control del hipertiroidismo, que lo llevó al hipotiroidismo iatrogénico. A los dos meses acude a consulta con OT severa del ojo izquierdo (OI) y al mes siguiente del ojo derecho (OD).

Se realizó el examen neuroftalmológico y resonan-cia magnética nuclear (RMN) de cráneo y órbitas. En la figura 1-A vemos al paciente con exoftalmos y retracción palpebral bilateral severa. La Figura 2-A, muestra la RMN, de ambas órbitas, con cortes axiales y coronales y se ob-serva el engrosamiento de los músculos extraoculares, sobre todo de los rectos medios e inferiores, que compri-men los nervios ópticos a nivel del vértice orbitario. En la Tabla 1 se expone el estudio neuroftalmológico realizado a este paciente. Se muestra la disminución de la agudeza visual (AV), de la VC y el aumento de la presión intrao-cular (PIO) en supradución. La Figura 3-A, muestra los escotomas centrales absolutos en la perimetría estática de ambos ojos (AO).

El diagnóstico de NOC se basó en el examen clíni-co neuroftalmológico y en los estudios imagenológicos realizados. Se proscribió el tabaquismo y se inició el tratamiento con seis gramos de metilprednisolona en-dovenosa, en dos ciclos separados por una semana, sin obtener ningún resultado. Para preservar la visión y el aspecto estético del enfermo, se realizó la descom-presión de las paredes medial e inferior hasta el vértice orbitario por vía endoscópica, después se procedió a la apertura de la periórbita con el bisturí de hoz, con lo que se logró el desplazamiento de la grasa intraorbitaria ha-cia las cavidades perinasales vecinas, como se aprecia en la Figura 4. El estrabismo restrictivo se presentó en el postoperatorio inmediato, debido al desplazamiento de los músculos rectos medios e inferiores hacia los

Figura 2. RMN. Cortes axiales y coronales. 2-A antes, 2-B después de la cirugía

2-A

2-B

Figura 3. Perimetría computarizada antes y después de la cirugía descompresiva orbitaria. 3- A en el OD, 3-B en OI

Figura 3A.

Probabilidad corregida Probabilidad corregida

Antes después

Figura 3B.

Probabilidad corregida Probabilidad corregida

Antes después

10º 10º

10º 10º

CASE REPORT

86 PAN-AMERICA

senos perinasales (Ver Figura 2-B) y fue corregido con la retroinserción quirúrgica de ambos rectos inferiores y la adición de seis dioptrías prismáticas en el cristal corrector de la visión de lejos y de cerca por separado.

Los resultados visuales y estéticos de la descom-presión orbitaria por endoscopía nasal, fueron excelen-tes en este caso, en cuanto a la recuperación de: AV, VC y CV, los cuales están expresados en la Tabla 1 y en las Figuras 1,2 y 3-B.

Discusión y comentarios

Los resultados de la cirugía descompresiva endoscó-pica fueron satisfactorios en este paciente, en cuanto a la recuperación de la función visual y la mejoría del aspecto estético. Estos resultados coinciden con los obtenidos por Metson y Plecher,11 Asaria et al12 y Chu et al.13 Lo notable en este caso fue el corto tiempo de recuperación de la AV y sobre todo de la VC y el CV, a diferencia de lo que se plantea en la literatura sobre la recuperación tardía de la VC en estos casos.1-11 Según nuestro juicio, esto se debió a que se realizó una gran resección ósea y de la pe-riórbita hasta el vértice orbitario y a que el procedimiento quirúrgico se realizó en el momento oportuno para evitar el daño irreversible del nervio óptico.

El estrabismo restrictivo posquirúrgico se presen-tó en el 10% de la serie de Metson y Plecher,11 estos autores realizan la apertura parcial de la periórbita y mantienen algunas franjas de este tejido para evitar la herniación brusca de los tejidos orbitarios hacia los senos perinasales, que es una de las causas del estrabismo restrictivo posquirúrgico. Nosotros segui-mos esta sugerencia de Metson y Plecher11 y no tuvi-mos esta complicación en la serie de casos operados por este abordaje en el año 1999,16,17 sin embargo en este paciente la periórbita estaba muy adherida al pla-no óseo, por lo que no se conservaron las franjas de este tejido y el contenido infraorbitario se prolapsó bruscamente debido a la compresión a la que estaba sometida. (Ver Figura 4)

En la serie de Chu et al13 no hubo ningún caso con estrabismo posquirúrgico. Según estos autores, la des-compresión endonasal selectiva del vértice de la órbita evita esta temida complicación.

El hipotiroidismo iatrogénico y el tabaquismo em-peoraron las manifestaciones clínicas de la OT en nuestro paciente. Varios autores5,7,8 consideran que los factores que favorecen la progresión de la OT después del radio-yodo son: el hábito de fumar, el hipotiroidismo severo y los niveles elevados de anticuerpos antitiroideos. Barta-lena y Tanda7 proscriben el tabaquismo y recomiendan los esteroides orales, antes y después del tratamiento con radioyodo para evitar la exacerbación de la OT o que empeore la preexistente.

Figura 4. Descompresión endoscópica endonasal. Apertura de la periórbita con herniación de la grasa orbitaria hacia las cavidades perinasales

OjoAV VC PIO. S Exoftalmos

PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST

OD 0,2 1.0 14/21 20/21 26 12 25 18

OI 0,08 0,8 1/21 14/21 25 14 26 19

AV. Agudeza visualOD, ojo derecho, OI, ojo izquierdoPRE. Preoperatorio, POST. Postoperatorio a la semana de la cirugíaPIO. S. Presión intraocular en supradución

Tabla.1. Resultados de la descompresión orbitaria por endoscopía nasal.


Septiembre 2011

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Se concluye que:

Los resultados de la descompresión orbitaria por vía endoscópica nasal fueron 1. satisfactorios en este paciente, con una rápida recuperación visual.

En este caso se presentó la complicación posquirúrgica más temida de esta ciru-2. gía: el estrabismo restrictivo posquirúrgico.

El tabaquismo y el hipotiroidismo iatrogénico fueron los factores asociados que 3. empeoraron la orbitopatía tiroidea en este paciente.

Se sugiere:

El uso de esteroides, antes y después del tratamiento con yodo radiactivo y 1. proscribir el tabaquismo en los paciente con enfermedades de la tiroides y orbitopatía tiroidea.

Realizar la descompresión endoscópica selectiva del vértice orbitario para evitar el 2. estrabismo restrictivo posquirúrgico.

CASE REPORT

88 PAN-AMERICA

Alejandra A. Valenzuela MD1, J. Godfrey Heathcote MB PhD FRCPC2

1 Department of Ophthalmology, Tulane Health Science Centre, Tulane University, New Orleans, LA, USA

2 Department of Pathology and Laboratory, Capital District Health Association, Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

Corresponding Author:

Dr. Alejandra A. ValenzuelaTulane School of Medicine1430 Tulane Avenue SL-69New Orleans, LA, 70112 USA

* no reprints available

Key words: lacrimal dacryops, enlarge-ment of lacrimal gland.

* The authors have no proprietary interests in any of the products mentioned in the manuscript and study was presented and this case this case was presented in part during the Annual Meeting of the Canadian Ophthalmic Pathology Society, in Toronto on June 20, 2009.

Lacrimal Gland Dacryops: Case Report

Introduction

Lacrimal gland lesions compromise of roughly 9% of all orbital lesions1. These lesions can be divided into epithelial and non-epithelial lesions. Dacryops falls wi-thin the epithelial category and is a benign lesion that might lead into confusion if not suspected. One must always be wary of the slightly atypical presentations, as the diagnosis may be something more sinister, such as mucoepidermoid carcinoma.

Case report

A 62 year-old-male presented with a six-month history of progressive left upper lid swelling. His past ocular history was unremarkable; specifically he had no history of trauma or infection. The rest of his past medical history was non-contributory. On exam his vi-sion was 20/20 in the right eye 20/30 in the left, with normal pupillary responses. He presented full range of extra ocular movements with the eyes well aligned in all positions of gaze. The confrontational visual fields, as well as the color vision, were within normal limits. The intraocular pressures were measured at 16mmHg on the right and 21 mmHg on the left eye. The exophthalmo-metry was 18mm bilaterally with no evidence of globe displacement. The slit lamp and the fundus exam was unremarkable. Examination on the orbit revealed a large, smooth but firm cystic mass within the left palpebral lobe of the lacrimal gland that was tender to palpation and easily retroilluminated, with no trigeminal hypoes-thesia. (Fig. 1) Computed tomography scanning (CT) of the orbits revealed obvious enlargement of the left lacrimal gland that was not cystic appearance and no evidence of bone disruption. (Fig.2)

The patient underwent a complete dacryoadenec-tomy via a skin crease incision extending in part as a

lazy S due to concern that the lesion was a mucoepider-moid carcinoma. Pathology revealed a large cyst filled with PAS positive material, consistent with mucin. The cyst was lined with a double layer of epithelial cells, si-milar to that of ductules found within the slides. In addi-tion, lacrimal gland lobules were found to be atrophic and inflamed. The pathological findings were consistent with lacrimal gland dacryops.

Comments

Amongst the classification of lacrimal gland le-sions, they are commonly divided into epithelial and non-epithelial lesions. Within the first group, in a large series of 1264 patients describe by Shields, lacrimal dacryops was the most common encountered, making up 2% of all orbital lesions and 14% of the lacrimal gland masses.1 However, the actual term of dacryops was coined many years earlier by Schmidt in 1803, who describe the clinical features of this cystic lesion in the palpebral lobe of the lacrimal gland.

Fig 1: Clinical picture showing a large, smooth and fi rm cystic mass within the palpebral lobe of the left lacrimal gland.


Septiembre 2011

Fig. 2: A computed tomography axial cut through the mid orbit showing an enlargement of the left lacrimal gland that appeared not to be cystic in nature.

CT scan can be helpful in the diagnosis of dacr-yops, if it shows a mass fluid density contiguous with the lacrimal gland in absence of any bony abnorma-lity or inflammation2. However, when no fluid density is observed, clinical suspicion must remain high sin-ce mucin might be filling the cyst. This imaging may reveal the attenuation values and enhancement of the cysts, although there are no specific values determined for this entity.2-4 The differential diagnosis for includes infection (dacryoadenitis), inflammation (sarcoidosis), other benign lesions (dermolipoma, dermoid cyst, post-traumatic hemorrhagic cysts, conjunctival cyst) and malignant lesions such as lymphoma, mucoepider-moid and adenocystic carcinoma.1,2 In some cases, this lesion could be underlying a benign mixed cell tumor of the lacrimal gland.5

Clinically, lacrimal dacryops usually present as a slow and insidious growth producing mechanical and aesthetic problems that do not regress spontaneously.6 Betharia argue that it diagnosis should be made only clinically, considering these patients often complain of painless swelling under the upper eyelid. Often, but not

REFERENCES

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always, there is a history of trauma or inflammation.7 On examination the size of the lesion can vary, and its appea-rance is typically smooth, whitish-blue to translucent cyst found in the superior cul-de-sac. On palpation the mass is mobile, fluctuant, non-tender and transilluminates. The tear secretion is typically normal, inducing rarely globe displace or restriction in the ocular motility.7

The histology of lacrimal dacryops may vary, but there are certain common features, such as the typically single or double layer of epithelium lining consistent with ductal origin. The subepithelial tissue often demonstrates focal infiltration of inflammatory cells and the adjacent lacrimal tissue often shows some degree of atrophy often with low-grade inflammations. Only two cases have reported cyst wall calcification which may be consider as part of the diffe-rential diagnosis of malignant lacrimal gland tumors.6 In our case, it is likely that the fluid density was absent because the cyst was filled with mucin.

The exact pathogenesis of the evolution of dacryops is unclear but the most currently accepted explanation is that it is formed by inflammation or trauma, which may stimulate hypersecretion and destroy the contractility of the lacrimal gland duct. The weakened walls of the duct result in passive dilation of the duct and results in cyst formation. Dacryops formation has been reported in the literature to occur in the absence of trauma or inflammation8, such as in our case. Once the diagnosis is confirmed histopathologically, the clinical management varies from observation to the use of argon laser therapy, unless the patient is symptomatic where the excision or marsupialization of the cyst, sparing the adjacent glandular tissues, is prefered.1,6,8 Adequate ex-posure to the lesion is important and occasionally a lateral orbitotomy might be required if there is a deep orbital invol-vement or a large mass.8

Overall, the diagnosis relies on a tissue diagnosis with histopathology in correlation to the patient’s clinical history, imaging and a high level of suspicion from the clinician.

CASE REPORT

90 PAN-AMERICA

Fernando Barría von-B MD1, Francisco Martinez Castro MD2

1 Comité de prevención de ceguera de la PAAO2 Comité de Retinopatía Diabética del programa visión 2020LA de la IAPB

Guía Clínica Práctica de Retinopatía Diabética 2010 disponible en www.paao.org >> resources >> resources que incluye descripción detallada y referencias bibliográfi cas

Necesidad de un modelo de atención para la retinopatía diabética en América Latina

Introducción

La diabetes (DM) está aumentando por la mayor so-brevida y por cambios en el estilo de vida, siendo urgen-te desarrollar modelos de atención para este problema de salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) existían unos 170 millones de personas con diabetes al año 2000 que aumentarán a 370 mi-llones para el año 2030, con un incremento del 86%. En Latinoamérica aumentarán de 13,3 a 33 millones al año 2030, con un incremento del 148%. La OMS estima que hay 1.8 millones de ciegos por retinopatía diabética (RD) (4.8% de la ceguera), que se podrían duplicar en países en vías de desarrollo para el año 2025, siendo la causa más común de ceguera en edad laboral. Urge desarrollar programas para detectar y manejar una RD, identificando a los actores interesados y la tecnología disponible, adaptando los programas a la realidad de cada región de Latinoamérica, evaluando sus resultados y mejorándolos con base en la experiencia ganada.

Para lograr estos objetivos, se realizó en Quito, Ecuador, en abril del año 2009 el primer taller de RD, organizado bajo el alero del subcomité de retinopatía diabética, Programa VISION2020 América, con el apo-yo económico del CBM así como el apoyo técnico de la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO). En octubre del año 2010, en Querétaro, México, se rea-lizo un segundo taller para buscar un consenso entre colegas de nueve países y desarrollar una guía para desarrollar programas de RD revisando literatura y evi-dencia existente del tema, considerando que el riesgo de pérdida visual se reduce con un control metabólico, una detección precoz y tratamiento adecuado.

Un programa para manejar una RD debe incluir:

UNA GUÍA CLÍNICA, con una clasificación simplifi-a. cada, definiendo intervalo de control y sugerencia de tratamiento.

ELEGIR UN MÉTODO DE TAMIZAJE, considerando equipamiento y recurso humano.b.

Crear o identificar CENTROS DE TRATAMIENTO DE LÁSER temprana y oportunamente.c.

EDUCACIÓN AL PACIENTE CON DIABETES, sobre el riesgo de pérdida visual d. y ceguera.

CONSIDERAR SUSTENTABILIDAD A LARGO PLAZO, mediante copago o subsidios.e.

La prevalencia de la RD se estudió a nivel regional en el año 1999 donde se evaluaron, por iniciativa de la PAAO, 7.715 pacientes con diabetes en 16 países constándose que un 40.2% presentaba algún grado de retinopatía y el 17% requería de tratamiento, siendo preocupante que el 35% nunca había sido examinado por un oftalmólogo. Una estimación de prevalencia de la Federación Internacional de Diabe-tes y del OCDE se muestra en la Figura 1.

Lo esencial en epidemiología de RD en LA es: Un 20 a 30% de la población diabética tiene retinopatía, 5-8% tendría retinopatía que requiere de tratamiento con láser, el 3-10% de pacientes cursarán con EMD y de ellos el 30% tendrá discapaci-dad visual y el 0.5% requerirá de vitrectomía.

Figura 1: Estimación de la prevalencia de diabetes según la Federación Internacional de Diabetes y el OCDE:

Tasa ajustada de prevalencia de diabetes Tipo mellitus en adultos en América Latina y Caribe (%)

Barbados

México

Trinidad y Tobago

Jamaica

Cuba

Bolivia

Colombia

Brasil

Argentina

Perú Urbano*

Paraguay

Chile

Guadalupe*

Venezuela*

16.4

14.9

12.7

12.6

11.8

8.6

8.2

7.6

7.6

7.2

7.2

7

7

5.8

20100

Ajustadas por el método directo usando la población mundial (Segí) como estándar *Incidencia cruda

PAN-AMERICA : 91PAN-AMERICA

Septiembre 2011

También se desarrolló una clasificación simplificada para evaluar el estado del fondo de ojo y definir el manejo, tratamiento y controles de un paciente con diabetes (Tabla 1). Una RD no proliferativa severa es la presencia de hemorragias y/o microaneurismas en cuatro cuadrantes, rosarios venosos en dos cuadrantes y anomalías microvasculares intraretinales (IRMA) en un cuadrante (Regla 4x2x1), siendo el nivel umbral sugerido de tratamiento láser en Latinoamérica. En caso de no ser posible clasificar debemos derivar, considerando el estado del ojo contrala-teral, duración de diabetes o control metabólico. La agudeza visual no se considera en ninguna etapa, puesto que se afecta solo en etapas tardías.

El tamizaje es necesario por ser la diabetes asintomática, por disponer de tratamiento efectivo que reduce el riesgo de ceguera y costo si es precoz. Los métodos de detección son: 1) Fondo de ojo realizado por oftalmólogo, con lámpara de hendidura, lupa y midria-sis. Es “gold estándar” de mayor especificidad y sensibilidad. 2) Fondo de ojo directo por médico no oftalmólogo no es recomendado y 3) Fondo de ojo con cámaras fotográficas que es rápido, comparable con método tradicional y reduce costo al derivar solo casos afectados. Una o dos fotografías de cada ojo con cámaras no midriáticas, obtienen buena sensibilidad y especificidad. Ambos métodos son aceptados para programas masivos pero requieren un control de calidad. Un tamizaje selecciona casos asintomáticos con retinopatía, duda diagnóstica o mal registro fotográfico que son derivados al oftalmólogo para ser confirmados. Debe tamizarse todo paciente diabético registrado, ya sea tipo 1, 2 o gestacional. Si esto no fuera posible debemos considerar los “grupos de alto riesgo”, priorizando al tipo 1 (10% del total), los mayores de 50 años, con duración de diabetes mayor de 10 años en tipo 2 y en embarazo, nefropatía o mal control metabólico.

La retinopatía requiere un tratamiento precoz (Tabla 2), que puede “detener o retardar” la progresión del cuadro, siendo el control de la diabetes (HbA1c < 7%, HTA y lípidos) la indicación más importante, sobre todo en un edema macu-lar diabético. El tratamiento se inicia con una fotocoagulación moderada (mild) en retinopatía diabética no proliferativa severa o en proliferante sin signos de alto riesgo o una fotocoagulación completa (full) en caso proliferativa con signos de alto riesgo, evaluando si ésta se estabiliza o progresa. En cirugía de catara-ta, nefropatía en diálisis, ojo único con retinopatía proliferante contralateral sin

respuesta al láser, mal control sistémico o que vivan lejos del centro de control se puede recomendar una fotocoagulación más temprana.

La recomendación en LA es un centro de fotocoa-gulación por cada 250.000 habitantes, considerando que un 5% de los diabéticos requieren de láser. Los esteroides y antiangiogénicos intravítreos, tienen efecto temporal y son coadyuvante al láser en el edema macu-lar. Una vitrectomía se indica en una hemorragia vítrea sin reabsorción, recomendándose cirugía precoz en pa-cientes sin láser previo, en proliferativa activa a pesar de una panfotocoagulación completa o en desprendi-miento traccional con compromiso macular o edema macular con tracción vítreorretinal.

La recomendación es un centro de vitrectomía por cada 1.000.000 de habitantes y realizar un mí-nimo de 500 cirugías al año. Un EMD se debe iniciar optimizando el control glicémico y de la hiperlipide-mia. En un EMD focal, el tratamiento es láser focal en microaneurismas filtrantes. En un EMD difuso o mixto, se recomienda inyecciones de antiangiogéni-cos intravítreas repetidas, evaluando los resultados (mejora visión o grosor central menor a 250 μm), seguido de láser diferido a 6 meses (estudio DRCR net). Otro estudio (PACORES) sugiere que el bevaci-zumab es efectiva en su tratamiento. Sólo la mitad de los pacientes tendrán alguna mejoría visual, lo cual debe ser informado. Si se detecta isquemia macular, con amputación de capilares perifoveales, ningún tra-tamiento es efectivo. Si existe tracción vítreomacular como causa, su tratamiento es vitrectomía.

NIVEL: CLASIFICACIÓN: Fondo de Ojo INDICACIÓN:

1 SIN RETINOPATÍA Sin alteracionesOptimizar control

CONTROL cada año

2RDNP* LEVE

(Riesgo <0.5% RDP)Sólo microaneurismas

Optimizar control CONTROL en 1 año

3RDNP* MODERADA(Riesgo 5-20% RDP)

> que RD NP leve pero < que RD NP severa

Optimizar controlCONTROL en 1 año (6 m)

4RDNP* SEVERA

(Riesgo 1a: 50% RDP 15-45% alto riesgo)REGLA 4X2X1 (1)

PANFOTOCOAGULACIÓNOftalmólogo capacitado*

5aRD PROLIFERATIVA sin signos de

alto riesgoNeovasos en cuadrantes y

menos de 1/3 papila.PANFOTOCOAGULACIÓN Oftalmólogo capacitado*

5bRD PROLIFERATIVA con signos de

alto riesgoNeovasos > 1/3 papila,

hemorragia preretinal o vítrea

PANFOTOCOAGULACIÓN y/o VITRECTOMÍA

Oftalmólogo especialista**

RETINOPATÍA POS FOTOCOAGULACIÓN

Cicatriz pos Láser: 3 mesesDETECTAR NEOVASOS

EVALUAR TRATAMIENTO

NO ES POSIBLE DE CLASIFICAROpacidad de medios, no

coopera o defecto técnicoEVALUAR POR OFTALMÓLOGO

OFTALMÓLOGO CAPACITADO: adiestrado en diagnóstico y manejo láser.OFTALMÓLOGO ESPECIALISTA: especialista en retina en centros terciariosRDNP* Retinopatía Diabética No Proliferativa

Tabla 1: Clasifi cación de una Retinopatía Diabética según nivel e indicaciones

CASE REPORT

92 PAN-AMERICA

Para realizar un programa de manejo de RD, debemos definir:

¿Dónde estoy? Estimar la prevalencia de diabetes y cantidad de pacientes que 1. estarían afectados por retinopatía.

Identificar el problema. Para definirlo debemos escuchar a la comunidad.2.

¿Cuáles son los recursos disponibles? Relacionados con médicos, hospitales, 3. recursos, infraestructura, etc, posibles de ser utilizados.

¿Qué estamos haciendo? Pequeños cambios podrían generar un gran impacto.4.

¿Qué falta por hacer? Al definir el déficit debemos realizar abogacía para lograr 5. nuestro objetivo.

¿A dónde deseo ir? Siempre existen múltiples opciones diferentes que son muy 6. buenas en la solución de un problema.

Es fundamental realizar abogacía, que es influir en actores con poder de decisión, para desarrollar programas dirigidos a los grupos más vulnerables. Un plan comienza con una estrategia de solución coherente con la realidad local, asegurando mayor co-bertura, calidad de la atención y autosustentabilidad. Esta solución debe ser consen-suada en “grupo de trabajo”, identificando al blanco que toma decisiones y buscando alianzas. Para generar políticas de salud ocular se requiere de voluntad política que se logra con una abogacía eficaz, transformando un problema en una “oportunidad de trabajo”. Esto debe generar un programa a largo plazo, sustentable y que genere un impacto social, se necesita de recursos y voluntad política.

La incapacidad global de dar solución al aumento de la demanda en oftal-mología, es políticamente “muy rentable” para desarrollar programas entregando mensajes claros a la autoridad de salud o legislador como: 1) La diabetes afecta entre el 7 al 10% de la población mayor de 20 años, un tamizaje detecta retino-patía en 20 a 30% de los diabéticos siendo necesario tratar al 5% por riesgo de ceguera. 2) La diabetes aumentará en el futuro y es “unas” 20 veces más barato tratarla en forma temprana que tardía. Un plan de salud visual debe ser dirigido a los grupos vulnerables para lograr equidad, “mejorando la cobertura con calidad en la atención” lo cual reduce el costo de no hacer nada.

PanfotocoagulaciónMild RD no proliferativa severa o proliferativa sin signos de alto riesgo Full en RD proliferativa con signos de alto riesgo: INMEDIATO.

Fotocoagulación Macular

Edema Macular focal. En Edema Macular difuso o mixto, con antiangiogénicos intravítreos. Angiografía para descartar isquemia.

Esteroides intravítreos

Triamcinolona, coadyuvante en edema macular difuso pseudofáquicos seguido de Láser. Aumenta riesgo de hipertensión ocular y de Catarata.

Agentes antiangiogénicos

Tratamiento del edema macular difuso y mixto asociado a láser. Reducen la neovascularización en la retina. Requiere inyecciones repetidas.

Vitrectomía

Precoz (< 3 meses) en hemorragia vítrea, RD proliferativa sin respuesta a fotocoagulación o sin fotocoagulación previa.Tratamiento en edema macular difuso con tracción vítreo – macular.

Tabla 2: Orientación en el manejo de una Retinopatía

La educación es prioritaria en la prevención y debe contener mensajes claros de autocuidado al paciente y su familia. A nivel primario debe cambiarse el estilo de vida, a nivel secundario asegurar sus controles y a nivel terciario no descuidar el tratamiento indicado. La pobla-ción debe saber que la retinopatía es asintomática, tiene riesgo de ceguera, siendo el control metabólico estricto y el examen anual de la retina esenciales para prevenirla.

Finalmente, el liderazgo de las sociedades oftalmo-lógicas latinoamericanas en alianzas con sus gobiernos, sumado a iniciativas no gubernamentales y del sector privado, podrán realizar programas nacionales para de-tectar y controlar una retinopatía diabética. Esperamos que esta información compartida, permita optimizar el criterio de manejo de una RD y contribuya a nuestra aspiración de dar solución a este grave problema de sa-lud pública: “HAY MUCHO POR HACER, PERO JUNTOS PODREMOS LOGRAR MÁS”.

Workshops

“Ecuador 2009”

“México 2010”

Patrocinadores

Septiembre 2011

Diabetes en Oftalmología

Dres. Fernando Arévalo y Carlos Arzabe, 2011, 244 páginas + índiceAsociación Panamericana de Oftalmología

Los doctores Fernando Arévalo y Carlos Arzabe, conjuntamente con un cuadro de distinguidos oftalmó-logos de Latinoamérica y Norteamérica, han creado un volumen exhaustivo de los efectos de la diabetes en el sistema visual. El texto, fundamentalmente en español, está muy bien organizado y magníficamente ilustrado, cubriendo virtualmente cada aspecto de la diabetes que afecta al ojo.

Se inicia con una revisión clínica de la diabetes, así como una clasificación de la retinopatía diabética y su epidemiología, para luego cubrir sistemáticamente los efectos de la enfermedad en todos los aspectos del ojo en los siguientes 23 capítulos. Los tópicos varían desde los efectos de la diabetes en la superficie ocular hasta cada aspecto de la retinopatía diabética.

Un grupo de capítulos está dedicado a técnicas de diagnóstico incluyendo angiografía con fluores-ceína, tomografía de coherencia óptica y análisis del grosor retiniano.

Los autores revisan en detalle las técnicas de fo-tocoagulación, el rol de los corticoesteroides en el manejo del edema macular diabético y la aplicación de drogas intravítreas anti-angiogénicas. Hay capítulos separados sobre el manejo de la diabetes en el adoles-cente y el adulto joven, así como el desafiante proble-ma del edema macular diabético.

Hay cuatro capítulos dedicados al manejo quirúr-gico en el diabético, principalmente vitrectomía, inclu-

LLLoLoss dddodo tctctororeses F Ferernana dndndoo ArArévévalaloo yyconjuntamente con un cuadro de distinlogog s s de Latinnoaoaméméricaca y y N Nororteteamaméricavolumen exhaustivo de los efectos de lsistema visual. El texto, fundamentalmeestá muy bien organizado y magníficacubriendo virtualmente cada aspecto deafecta al ojo.

Se inicia con una revisión clínica decomo una clasificación de la retinopatíepidemiología, para luego cubrir sistem

yendo un capítulo de consideraciones especiales de anestesia oftálmica en estos pacientes.

Los autores han considerado las manifestaciones diversas de la enfermedad dedicándole capítulos a la cirugía refractiva y al trasplante de córnea en el paciente diabético; a la catarata en diabetes y al efecto de la ciru-gía de catarata en el edema macular; a la diabetes aso-ciada al glaucoma; y consideraciones farmacológicas.

Muy bien impreso y ricamente ilustrado, este extenso volumen debería estar en la biblioteca de cada oftalmó-logo como una guía práctica y bien documentada para el tratamiento de la diabetes relacionada con la enferme-dad ocular. Quizás la única característica no ortodoxa del libro es la presencia de publicidad de una variedad de preparaciones oftálmicas antes de cada capítulo.

Los doctores Arévalo y Arzabe y sus colaboradores deben ser felicitados por el excelente complemento al ar-chivo de oftalmología en idioma español. Este texto auspi-ciado por la Asociación Panamericana de Oftalmología es una fina contribución a nuestra biblioteca profesional.

Dr. Mark J. Mannis

Sacramento

Nueva Publicación


94 PAN-AMERICA

Diabetes en Oftalmología

Fernando Arevalo and Carlos Arzabe, 2011, 244 pages + indexPan-American Association of Ophthalmology

Drs. Fernando Arevalo and Carlos Arzabe, along with a cadre of distinguished Latin American and North American ophthalmologists, have produced a compre-hensive volume on the effects of diabetes on the visual system. The text, primarily in Spanish, is very well or-ganized and richly illustrated, covering virtually every aspect of diabetes as it affects the eye.

Beginning with a clinical review of diabetes, as well as a classification of diabetic retinopathy and its epidemiology, the authors systematically cover the effects of the disease on all aspects of the eye in the subsequent 23 chapters. The topics range from the effects of diabetes on the ocular surface to every aspect of diabetic retinopathy.

A cluster of chapters is devoted to diagnostic tech-niques including fluorescein angiography, optical co-herence tomography, and retinal thickness analysis.

The authors review in detail techniques of photo-coagulation, the role of corticosteroids in the manage-ment of diabetic macular edema, and the application of intravitreal anti-angiogenic drugs. There are separate chapters on the management of diabetes in the adoles-cent and young adult as well as the challenging pro-blem of diabetic macular edema.

Four chapters are devoted to surgical manage-ment—primarily vitrectomy—in the diabetic, including a chapter on special considerations for ophthalmic anesthesia in these patients.

DDDrDrss. FFF Ferernanandndoo ArArevevalaloo anandd CaCarlrlososwith a cadre of distinguished Latin AmeAmere ican ophphththalalmomolologigiststs,s, hhavave e prp odhensive volume on the effects of diabetsystem. The text, primarily in Spanish,ganized and richly illustrated, coveringaspect of diabetes as it affects the eye.

Beginning with a clinical review well as a classification of diabetic retiepidemiology, the authors systematieffects of the disease on all aspect

The authors have included consideration of the protean manifestations of the disease by devoting chapters to refractive surgery and corneal transplant in the diabetic patient; chapters on cataract in dia-betes and the effect of cataract surgery on macular edema; diabetes associated glaucoma; and pharma-cologic considerations.

Nicely printed and richly illustrated, this compre-hensive volume should be on the shelf of every ophthal-mologist as a well-documented and practical guide to the treatment of diabetes-related eye disease. Perhaps the only unorthodox feature of the book is the presence of advertisements for a variety of ophthalmic prepara-tions before each chapter.

Drs. Arevalo and Arzabe and their contributors are to be congratulated on a wonderful addition to the Spanish language library of ophthalmology. Produced under the auspices of the Pan-American Association of Ophthal-mology, this text is a fine contribution to our professio-nal library.

Mark J. Mannis, MD, FACS

Sacramento

Septiembre 2011

New Publication

PAN-AMERICA : 95PAN-AMERICA

Septiembre 2011

Arturo Ramirez-Miranda, MD

Assistant Professor of OphthalmologyDepartment of Cornea, External Disease and Refractive Surgery. Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana”

Chimalpopoca #14, Colonia Obrera, 06800Mexico City, MexicoTel: (+52-55) 5442-1700 Ext: 3710Fax: (+52-55) 5578-9748E-mail: [email protected]

Report of the 2011 Gillingham Fellowship Program at The Jules Stein Eye Institute, UCLA: Los Angeles, California USA, July 2010- June 2011

Let me begin by saying how grateful I am to the Pan-American Ophthalmological Foundation and to Dr. Alice McPherson of the Retina Research Foundation for providing me with financial support during my Cornea-external disease and refractive Surgery fellowship at Jules Stein Eye Institute UCLA, under the mentorship of Dr. Anthony Aldave.

My fellowship included clinical, basic and di-dactic aspects of training. I had the opportunity to work on several projects concerning corneal patho-logy and epidemiology, refractive surgery screening methods, new procedures for corneal transplantation and keratoprosthesis.

In the Corneal Genetics and Corneal Cellular bio-logy laboratories I did genetic sequencing of corneal inherited diseases, microarray of expressed genes on the ocular surface and immunohistochemistry of the proteins expressed in the corneal and conjuncti-val epithelium.

My chief research project was to develop an immu-nological marker, specific for conjunctiva epithelium in order to establish a diagnostic tool for early stage limbal stem cell deficiency. I harvested cells form cor-neoscleral rims using impression cytology and stained them with specific antibodies for epithelial markers.

Another project, done with my co-fellow, was a univariate and multivariate analysis of more than 180 cases, to investigate the relationship between elevated intraocular pressure and infectious keratitis.

I received from the California Medical Board the Appointment 2111 for Graduates of Foreign Medical Schools. This authorized me to be an active part of the cornea department. I had the good fortune to see pa-

“After the clinic had fi nished, Dr. Aldave

(right) discussed with all the fellows

the most interesting cases and reviewed

the treatment options”

“Performing Corneal Transplants under the supervision of Dr. Sophie X Deng”

CASE REPORT

96 PAN-AMERICA

tients from the clinics of Dr Anthony Aldave MD, Dr. Sophie Deng, and Dr Rex Hamilton. This was an extremely valuable experience that allowed me to discuss diagnosis and treatment options.

I found that reviewing the follow-up and discussing the cases on afternoon rounds was beneficial and an invaluable tool in my learning experience. I also had the opportunity to be an active part of the Corneal Surgeries, to be scrubbed and assist the faculty and perform some steps of surgical procedures.

I published two of my projects in peer-reviewed journals1,2. Others will be presented at the annual meeting of the American Academy of Ophthalmology, where I will be honored to mention the support of the Retina Research Foundation and the Pan-American Ophthalmological Foundation.

For me the most important part of my training was the guidance of my mentors and the fact that I will be able to transmit the knowled-ge and continue my research endeavors in my country.

I would like to thank the Gillingham Pan-American Fellowship Committee, the Retina Research Foundation, especially Dr. Alice

“From left, Dr. Siamak Zarei-Ghanavati, Dr. Anthony J. Aldave, Dr. Arturo Ramirez-Miranda, and Third year Resident Dr. Louis Savar, at the OR”

McPherson MD, the PAOF Board, specially: Cristian Luco MD, Lihteh Wu MD, Ms. Teresa Bradshaw and Ms. Terri Grassi.

I will always be grateful to all the faculty at Jules Stein Eye Institute for hosting my fellowship training specially: Anthony J Aldave MD, Sophie X. Deng MD, PhD, D. Rex Hamilton MD, Gary N. Holland MD.

To Dr. Bradley J. Straatsma MD, JD, for being a role model, and an extraordinary host and friend.

Special thanks to my international co-fellow Dr Sia-mak Zarei-Ghanavati MD, for his teachings, wise advi-ces and friendship.

And a special mention to my wife Dr. Valentina Franco-Cardenas MD, who joined me this year at Los Angeles, performing a Retina fellowship at the Ju-les Stein Eye Institute. I thank her for her invaluable company and personal support during this competi-tive year.

PUBLISHED PROJECTS

1. Ramirez--Miranda A, Nakatsu MN, Zarei--Ghanavati S, Nguyen CV, Deng SX. Keratin 13 is a more specifi c marker of conjunctival epithelium than keratin 19. Mol Vis 2011;17:1652--61.

2. Zarei--Ghanavati S, Baghdasaryan E, Ramirez--Miranda A, et al. Elevated Intraocular Pressure is a Common Complication during Active Microbial Keratitis. Am J Ophthalmol 2011.

Director, J. Fernando Arévalo, MD, FACS (Venezuela)Co-directores, Peter Quiros, MD (USA), Lihteh Wu, MD (Costa Rica)

The Peabody Orlando HotelOrlando, FL, USAMiércoles, 26 de Octubre de 2011(Orlando Ballroom) 8:00 AM - 5:30 PM

1. The AGIS Investigators: The Advanced Glaucoma Intervetion Study - The Relationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual Field Deterioration. Am. J. Ophthalmol, 130 (4): 429-40, 2000. 2. Shirakashi, M. et al: Intraocular Pressure-Dependent Progression of VisualField Loss in Advanced Primary Open-Angle Glaucoma: A 15-Year Follow-Up. Ophthalmologica, 207: 1-5, 1993. 3. Mao, LK; Stewart, WC; Shields, MB: Correlation Between Intraocular Pressure Control and Progressive Glaucomatous Damage in Primary Open-Angle Glaucoma. Am.J. Ophthalmol, 111: 51-55, 1991. 4. Higginbotham, EJ et al. One-Year Comparison of Bimatoprost with Timolol in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Academy Ophthalmology, Nov 11-14, 2001. 5. Gandolfi, S et al. Three-Month Comparison of Bimatoprostand Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy ofOphthalmol, New Orleans, La, 2001.

Preserva la visión alcanzando las menorespresiones-objetivo en más pacientes

Mejor comodidad posológica:

1 vez al día.

No requiere refrigeración.

Presentación conteniendo 3 ml.

LLLLLumiganumiganumiganumiganumigan® ® ® ® ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y prForma farmacéutica y presentación.esentación.esentación.esentación.esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición. Composición. Composición. Composición. Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódiohepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones.Indicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensiónocular.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones.Contraindicaciones. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr Pr Pr Pr Precauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Adverecauciones y Advertencias.tencias.tencias.tencias.tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimientode las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamientode apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. PrPrPrPrPrecaucionesecaucionesecaucionesecaucionesecauciones LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto debenser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamentode uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Interacciones medicamentosas.Considerando que las concentracionescirculantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.No son conocidas incompatibilidades. R R R R Reacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas.eacciones adversas. LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infeccionesde las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Posología y Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN®®®®® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicostópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYANINDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.

vs. timolol 4 vs. latanoprost6

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤14 21% 9% 17% 2% 19% 9%

Porcentaje de Pacientes quealcanzaron la PIO-Objetivo ≤≤≤≤≤15 31% 16% 24% 9% 29% 14%

dorzolamida/ timolol 5vs.

®®®

Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor númerode pacientes:

Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHgreduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.

PAAO Vision Pan-America vol x No 3 Sept 2011

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Transcript of PAAO Vision Pan-America vol x No 3 Sept 2011