Osteoporosis y osteopenia
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Osteoporosis Osteoporosis y Osteopeniay Osteopenia
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Osteoporosis La palabra osteoporosis literalmente significa
huesos porosos; la osteopenia se refiere a la disminución de la densidad mineral ósea (DMO) que ocurre de manera fisiológica después de adquirida la masa ósea pico, y la osteoporosis posmenopáusica es un grado severo de osteopenia.
Segun la OMS, la osteoporosis es una enfermedad caracterizada por el deterioro de la microarquitectura del tejido óseo conducente a una mayor fragilidad del hueso y aumento consiguiente de las fracturas, aun ante traumatismos pequenos.
Desde el punto de vista de la epidemiologia, se considera a la osteoporosis el más comun de los padecimientos crónicos del esqueleto; se observa con mayor frecuencia y severidad en la mujer que en el varón en la proporción del 85% y 15% respectivamente.
CLASIFICACION La osteoporosis primaria constituye el tipo
más frecuente e incluye los casos en que no se identifica ninguna enfermedad que la justifique directamente.
Se distinguen la osteoporosis idiopática juvenil y la osteoporosis del adulto joven que afectan a ninos y adultos jóvenes de ambos sexos con función gonadal normal.
Osteoporosis Idiopática Juvenil
La osteoporosis idiopática juvenil es un trastorno raro, que se inicia generalmente entre los 8 y los 14 anos. Se manifiesta por la aparición brusca de dolor óseo y de fracturas con traumatismos minimos. Suele remitir espontáneamente en 4 o 5 anos.
Idiopática del Adulto Joven
La forma idiopática del adulto joven es observa en hombres jóvenes y mujeres premenopáusicas en las que no se identifica ningun factor etiológico.
En ocasiones comienza con el embarazo.
Osteoporosis Posmenopáusica Tipo I
La osteoporosis posmenopáusica tipo I se presenta en mujeres de 45 a 75 anos y se caracteriza por una pérdida acelerada y desproporcionada de hueso trabecular.
Las fracturas de los cuerpos vertebrales y de la porción distal del radio son complicaciones frecuentes. Incluye disminución de la actividad de la hormona paratiroidea (PTH) para compensar el aumento de la reabsorción ósea.
El tratamiento antirreabsortivo es eficaz para frenar la pérdida ósea.
Osteoporosis Posmenopáusica Tipo I
Incluye disminución de la actividad de la hormona paratiroidea (PTH) para compensar el aumento de la reabsorción ósea.
El tratamiento antirreabsortivo es eficaz para frenar la pérdida ósea.
Osteoporosis Senil Tipo II La Osteoporosis Senil Tipo II, ésta se detecta en
algunas mujeres y varones de más de 70 anos como consecuencia de un déficit de la función de los osteoblastos.
Está muy influida por el sedentarismo, disminución de la absorción intestinal de calcio, menor insolación y disminución de la eficiencia de la piel en la biotransformación de la vitamina D, trastornos nutricionales de la vitamina D e hiperparatiroidismo secundario.
Osteoporosis Senil Tipo II
Afecta tanto al hueso cortical como al trabecular y se asocia con fracturas del cuello femoral, porción proximal del humero y pelvis.
El tratamiento antirreabsortivo es menos eficaz en este tipo de osteoporosis.
Osteoporosis Secundarias
Las osteoporosis secundarias son consecuencia o bien una manifestación acompanante de otras enfermedades o de su tratamiento.
Es importante identificarlas para llevar a cabo un tratamiento etiológico. Estas patologias pueden ser a su vez factores de riesgo para la osteoporosis posmenopáusica.
Entre las causas de las osteoporosis secundarias se encuentran: Causas Endócrinas Enfermedades gastrointestinales. Trastornos genéticos Trastornos Hematológicos Enfermedades Reumáticas Transplante de órganos Drogas
Tejido Óseo El tejido óseo es una forma dura de tejido
conectivo, dinámico, muy vascularizado, altamente organizado que requiere de un excelente acoplamiento de sus componentes para mantener su homeostasis, y tiene la particularidad unica de poderse reparar y remodelar sin dejar una cicatriz.
Tejido Óseo Los cristales de hidroxiapatita, el mineral
óseo más abundante, se depositan en sitios concretos de las fibras de colágena, lo que le da al tejido la elevada resistencia y dureza que posibilita sus funciones: proporcionar forma al cuerpo, servir de sostén y protección a otros órganos y almacenar minerales, sobre todo calcio.
Tejido Óseo El hueso se compone de dos tipos
macroscópicos básicos: el hueso compacto (cortical) y el hueso esponjoso (trabecular).
El 80% de la masa ósea es hueso compacto, que es muy abundante en la diáfisis de los huesos largos.
Tejido Óseo El hueso esponjoso está conformado por
trabéculas dispuestas en panal y es abundante en las cavidades medulares en las porciones distales de los huesos largos y en los cuerpos vertebrales.
Las células óseas derivan de la médula ósea. Los osteoclastos (encargados de la resorción o
eliminación de la matriz ósea), derivan de los precursores hematopoyéticos mononucleares que llegan al hueso por via sanguinea y las células del linaje osteoblástico.
Los osteocitos participan en la homeostasis del calcio, movilizando el calcio desde la matriz y transportándolo por los canaliculos hacia los osteoblastos de la superficie.
Fisiopatología de la Osteoporosis
La pérdida de hueso ocurre en todas las mujeres posmenopáusicas independientemente de sus antecedentes raciales o étnicos.
Las mujeres pueden empezar a perder hueso trabecular aproximadamente a los 35 anos de edad y hueso cortical aproximadamente a los 40 anos.
Fisiopatología de la Osteoporosis
Durante su vida, las mujeres pueden perder hasta el 30 % de su hueso cortical original, que forma los ejes de los huesos de las extremidades, y que representa aproximadamente 4/5 partes del esqueleto.
Fisiopatología de la Osteoporosis
La pérdida premenopáusica de masa ósea no puede explicarse exclusivamente por la disminución de los niveles de estrógenos, se piensa que ésta puede relacionarse con la disminución de los niveles de otras hormonas que declinan en esa época de la vida y que antes se pensaba que sólo tenian función reproductora, como la hormona foliculo estimulante (FSH).
Diagnostico El diagnóstico moderno, al igual que la elección del
momento de tratar a una paciente están basados más en la propia historia clinica de la paciente y en sus factores de riesgo.
El uso de la herramienta FRAX para diagnosticar la probabilidad de riesgo de fractura y la determinación de la DMO, a través de la absorciometria de rayos X de energia dual llamada DEXA, juegan de hecho un papel fundamental en la decisión del tratamiento.
Diagnostico Los estudios radiográficos son poco precisos
para la identificación de pequenos cambios estructurales del tejido óseo producidos por alteraciones metabólicas, a lo cual se suman las dificultades propias de su interpretación, ocasionadas por la subjetividad del observador.
La radiografia es util para apreciar fracturas
Absorciometría Dual de Rayos X -ADRX (Dual Energy Xray Zbsorptiometry - DEXA)
La medición de la densidad mineral ósea (DMO) ha jugado un papel fundamental en la posibilidad de diagnosticar la osteoporosis antes de la aparición de fracturas y comenzar tratamientos efectivos.
A mediados de la década de los 80, la densitometria ósea era usada principalemente para la investigación, pero a finales de esa misma década, la introducción de la absorciometria dual de rayos X (DEXA) comenzó a usarse en la práctica clinica
Absorciometría Dual de Rayos X -ADRX (Dual Energy Xray Zbsorptiometry - DEXA)
El método consiste en hacer pasar los dos haces de rayos X con diferentes niveles de energia a través del cuerpo del paciente, en lugar de isópos radiactivos como en el método dual de isótopos. Después de ser absorbidos por los tejidos blandos, los rayos atraviesan los huesos con dos grados diferentes de energia.
Esta técnica permite evaluar la densidad mineral ósea tanto axial como periférica.
Absorciometría Dual de Rayos X -ADRX (Dual Energy Xray Zbsorptiometry - DEXA)
La técnica DEXA es utilizada actualmente de manera muy amplia debido tanto a su alta precisión como a su reproducibilidad lo cual permite realizar pruebas controles en el mismo paciente (idealmente el control de densitometria ósea debe ser con el mismo aparato DEXA) asi como a su baja radiación (10 mrem, menor al de una radiografia de tórax). Este método también se conoce como: gammagrafia absorciométrica dual de rayos X, gammagrafia de la densidad mineral ósea, gammagrafia DEXA y gammagrafia DMO.
Absorciometría Dual de Rayos X -ADRX (Dual Energy Xray Zbsorptiometry - DEXA)
La densitometria se le debe practicar a toda mujer que llega a la menopausia y a varones mayores de 60 anos, a toda mujer con factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis y en los casos de hiperparatiroidismo temprano.
Lo recomendable es medir la densidad mineral ósea en: columna lumbar (L1-L4), incidencia anteroposterior, cadera (cuello femoral) y antebrazo (radio ultradistal).
Absorciometría Dual de Rayos X -ADRX (Dual Energy Xray Zbsorptiometry - DEXA)
La DEXA ostenta las siguientes ventajas:
• Permite el diagnóstico de osteoporosis
Predice el riesgo de fractura
Es util para el control y seguimiento del tratamiento.
Tiene exactitud aceptable y buena precisión.
Su calibración es sencilla y estable.
Hay procedimientos accesibles de control de calidad.
La medición es rápida
Baja irradiación al paciente
Hay consenso sobre la interpretación de los Ts (recomendable usar siempre el mismo equipo en el seguimiento de los pacientes
Se dispone de rangos de referencia confiables (recomendable usar los patrones de referencia nacionales).
EL ULTRASONIDO Se combina la densidad ósea en términos de
cantidad, con la organización del tejido, en términos estructurales, para dar como resultado las caracteristicas del hueso: fragilidad, dureza y elasticidad.
Es un método seguro, no causa radiación y es rápido; los instrumentos son portátiles lo cual permite su uso para campanas de tamizaje de osteoporosis.
En los individuos en que la masa ósea se encuentre disminuida hay que hacer una evaluación posterior con una densitometria ósea completa (DEXA) para obtener el resultado definitivo.
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Tiene la ventaja de que mide selectivamente la densidad mineral ósea del hueso trabecular separando el hueso cortical del análisis y también de otros depósitos cálcicos extraóseos. Mide la densidad mineral ósea de manera volumétrica, mientras que DEXA lo hace como superficie.
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Tiene mayor costo que la DEXA y las dosis de radiación que utiliza son mayores, no sirve para evaluar fémur proximal.
La correlación con el riesgo de fracturas las da mejor el DEXA pero tiene una mayor exactitud para el seguimiento de los resultados de la terapia.
Tratamiento Los estrógenos regulan el metabolismo óseo
a través de diferentes mecanismos (p. ej., aumentando la producción de osteoprotegerina y disminuyendo los niveles del ligando NF-kappaB) y participan en la obtención de la masa ósea máxima durante la adolescencia y juventud, el mantenimiento de la masa ósea durante la edad de fertilidad y la conservación del esqueleto
Tratamiento Los estrógenos pueden reducir el riesgo de
fractura vertebral y de cadera en la posmenopausia.
Además, los estrógenos pueden mejorar el sindrome climatérico.
Tibolona La tibolona es un esteroide sintético que se
convierte en tres metabolitos; dos de ellos (3-alfa-OH-tibolona y 3-beta-OH-tibolona) tienen acción estrogénica y uno (delta-4-isómero) posee propiedades progestogénicas y androgénicas.
La tibolona es un regulador selectivo de la actividad estrogénica tisular (STEAR) y ejerce una acción diferente de modo selectivo en cada tejido a través de una regulación diferente del metabolismo y de la actividad enzimática.
Tibolona La tibolona conserva la masa ósea y reduce
el riesgo de fractura vertebral y no vertebral, y mejora el sindrome climatérico.
SERMs Los modulares selectivos de los receptores
de estrógenos (SERMs) constituyen una clase de fármacos de tipo no hormonal sin ser esteroides.
Los SERMs ejercen sus efectos a través de la interacción con los receptores de estrógenos de un modo diferente segun el tejido.
Por tanto, un SERM tiene acción estrogénica en algunos tejidos (p. ej., el hueso) y efectos antiestrogénicos en otros (p. ej., mama).
SERMs Raloxifeno y Bazedoxifeno son los dos unicos
SERMSs comercializados que tienen indicación para la prevención de fracturas osteoporoticas en mujeres postmenopáusicas.
El uso de Terapia Hormonal Sustitutiva o de Tibolona en pacientes con sindrome climatérico (sofocos, sudoración, sequedad vaginal etc.) está relacionado con un efecto preventivo muy importante sobre la pérdida ósea, con un menor riesgo de desarrollar osteopenia, osteoporosis y fracturas relacionadas.
En estudios randomizados y doble ciego se ha demostrado que la THS y la tibolona presentan un riesgo menor de fracturas vertebrales y no vertebrales.
En pacientes sin sofocos, o cuando estos son leves, los SERM parecen ser una elección de tratamiento muy interesante.
El raloxifeno (RLX) disminuye, en un estudio randomizado doble ciego (estudio MORE), el riesgo de fractura vertebral.
El Bazedoxifeno (BZA) reduce el riesgo de fractura vertebral y, en una subpoblación de alto riesgo, también el riesgo de fractura no vertebral.
Bisfosfonatos Los bisfosfonatos y denosumab son
antiresorptivos. Los bisfosfonatos son análogos del pirofosfato que inhiben la actividad de los osteoclastos y reducen la tasa de resorción ósea.
Los bisfosfonatos orales disponibles actualmente se administran segun una pauta semanal (alendronato / risedronato) o mensual (risedronato / ibandronato).
Calcitonina La calcitonina es un medicamento que
disminuye la tasa de pérdida ósea. Este medicamento:
Algunas veces se utiliza después de una fractura ósea porque disminuye el dolor en el hueso.
Es menos eficaz que los bifosfonatos. Viene como un aerosol nasal o como una
inyección.
Denosumab Denosumab (Prolia) es un medicamento que
disminuye el debilitamiento de los huesos. Se administra como una inyección cada 6 meses. Puede aumentar la densidad ósea más que los
bifosfonatos. No causa malestar estomacal en comparación con
otros medicamentos tomados por via oral. Puede no ser una buena opción para las personas que
tienen sistemas inmunitarios débiles o que toman medicamentos que afectan el sistema inmunitario.
Bibliografia http://www.facmed.unam.mx/sms/temas/2009/11_nov_2k9.pdf
http://escuela.med.puc.cl/publ/boletin/osteoporosis/Fisiopatologia.html
http://osteoporosis-education.com/modulos/estrategias-para-el-manejo-de-la-osteoporosis/
http://www.revistadeosteoporosisymetabolismomineral.com/pdf/articulos/92010020500030007.pdf
http://www.endocrino.org.co/files/Fisiopatologia_del_Hueso_y_de_la_Osteoporosis.pdf
