CONTENIDO

•Consideraciones Generales•Papel del Área de Rehabilitación - Enfoque de Fisiatría

•Papel /Impacto del ejercicio•Conclusiones

Osteoporosis

Sarcopenia

Caídas

Fracturas

Temor a caer

Inactividad

Consideraciones Generales

Discapacidad Muerte

Consideraciones en Osteoporosis

Estados Unidos:

• Osteoporosis: 9.9 millones (Fundación Nacional de OP)

• Osteopenia: 34 millones de mujeres posmenopáusicas (2016)• 43.1 millones (Fundación Nacional de OP)

• De quienes tienen OP u Osteopenia: 80% son mujeres (Fundación Nacional de OP)

Unión Europea:

• Osteoporosis: 22 millones de mujeres entre 50- 84 años. • Para el 2025: 33.9 millones.

The effectiveness of a basic exercise intervention to improve strength and balance in women with osteoporosis. Clinical Interventions in Aging 2017:12 505–513Protocol for a randomized controlled trial to compare bone-loading exercises with risedronate for preventing bone loss in osteopenic postmenopausal women. Bilek et al. BMC Women'sHealth (2016) 16:59

Consideraciones en Osteoporosis

• Alteración Arquitectura Ósea + Deterioro de la Función (Soporte esquelético) → Fragilidad ósea

• Estructuras en riesgo:

•Oseas: Columna, Cadera, Costillas, Pelvis, Fémur distal, Tibia, Antebrazo distal, Humero proximal

•Nerviosas: Cordón medular y Nervios periféricos

• Dolor: • Axial/apendicular

• Somático / Neuropático

• Deformidades esqueléticas (Cifosis/Escoliosis)

Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based on the best evidence. The effectiveness of a basic exercise intervention to improve strength and balance in women with osteoporosis. Clinical Interventions in Aging 2017:12 505–513

Relación con el sedentarismo

• > Prevalencia en edad avanzada y mujeres postmenopáusicas con OP

• Aumenta el riesgo de OP

• Nivel de Actividad física es uno de los indicadores más prevalentes de fragilidad

• Relación lineal entre inactividad física y > número de caídas (H sedentarios >80 años: 43% > riesgo de caída)

• Inactividad física es uno de los factores de estilo de vida mas importantes en la incidencia de enfermedades crónicas.

Physical Activity Level of Post-menopausal Women with Low Bone Mineral Density. Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 38 No. 5/2016 * Objective measures of Physical Activity, Fractures and Falls:The Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS). * Balance control in elderly people with osteoporosis. Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 334e339Health andEconomic Costs of Physical Inactivity. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Asian Pac J Cancer Prev, 15 (18), 7499-7503

Relación con la Sarcopenia

• Sarcopenia: 24% (70 años) y 50% (80 años)

• Envejecimiento se asocia a menor fuerza muscular (Dinapenia)

• Sarcopenia y sus consecuencias: Costos al sistema de salud de EU: 18 mil millones de dólares (2016)

• Clara relación Osteoporosis - Sarcopenia (F.R: Bajo nivel de actividad física, ↓ ingesta protéica, inflamación crónica y cambios hormonales)

Effects of short-term nordic walking training on sarcopenia-related parameters in women with low bone mass: a preliminary study. Clinical Interventions in Aging 2016:11 1763–1771Osteoporosis and Sarcopenia in Older Age. Bone . 2015 November ; 80: 126–130

Caídas

• 1 de 3 > 65 años caen al menos 1 vez al año

• 40% de las caídas generan lesiones

• 10% de las caídas → Lesión grave

• > 95% fracturas ocurren por una caída

• 82% de las fracturas en ancianos frágiles se atribuyen a caídas

• El temor a caer… aprox 40-60% de las personas que caen, más prevalente en mujeres y ancianos.

Objective measures of Physical Activity, Fractures and Falls: The Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS). J Am Geriatr Soc . 2013 July ; 61(7): 1080–1088. * Balance control in elderly people with osteoporosis. Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 334e339. * The Impact of Osteoporosis, Falls, Fear of Falling and Efficacy Expectations on Exercise Among Community Dwelling Older Adults. Orthop Nurs. 2014; 33(5): 277–286.

Fracturas osteoporóticas

• Incidencia (2000): 9 millones (1,6 cadera / 1,4 vertebral)

• 1 de 3 mujeres en el mundo está en riesgo

• Impacto económico (2000-2011): 4,9 millones de hospitalizaciones

• Costos anuales de hospitalización > 5,1 mil millones de dólares

➢ Fx cadera: Tasa mortalidad a 1 año ≈ 20% (↑ hasta x 10 años)

➢ Fx vertebral: 1 de 5 mujeres con Fx sufrirá otra fractura en 1 año

➢ Fractura: 2,7 veces mayor riesgo de muerte

Objective measures of Physical Activity, Fractures and Falls: The Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS). J Am Geriatr Soc . 2013 July ; 61(7): 1080–1088. * The Impact of Osteoporosis, Falls, Fear of Falling and Efficacy Expectations on Exercise Among Community Dwelling Older Adults. Orthop Nurs. 2014; 33(5): 277–286.. *Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int . 2014 March 1; 25(3): 821–835

PAPEL DEL ÁREA DE REHABILITACIÓN. Enfoque de Fisiatría

“Especialidad médica que, basada en la evaluación de la funcionalidad e incluyendo el diagnóstico y tratamiento de la condición de salud, desarrolla, aplica y coordina una amplia gama de

intervenciones con el objetivo de optimizar la funcionalidad de la persona que experimenta o es probable que experimente una discapacidad”. Stucki &Melvin, 2007),

…contribuyendo en la calidad de vida y mejorando la función.

Rehabilitación en Osteoporosis

Metabólicas (DM)

/Ortopédicas (Amputado)

Neurológicas (PC, ACV, EM,

TCE, TRM; Epilepsia,

ELA)

Reumatología (AR, EA; AIJ)

/Cáncer /Cardiopulmo

nar (ICC, EPOC)

Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based on the best evidence.

Papel del Área de Rehabilitación - Enfoque de Fisiatría

• Tratamiento de OP (Necesidades de RHB): • Estructura /Función de soporte (esquelética)

• Evaluación, Prevención y Abordaje de Caídas/Fracturas

Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based on the best evidence.

• Prevención de OP

• Evaluación funcional y de calidad de vida

Papel del Área de Rehabilitación - Enfoque de Fisiatría

•Estrategias: • Educación• Autogestión

•**Ejercicio**• Evaluación de riesgos y

modificaciones• Manejo del dolor • Ortesis (espinales)• Dispositivos de movilidad

Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based on the best evidence.

IMPACTO / PAPEL DEL EJERCICIO

“La más poderosa intervención del rehabilitador, en OP”

Ejercicio. Prevención primaria

• En la infancia y la adultez temprana el ejercicio ↑ MO (↑ fuerza ósea en sitios esqueléticos de carga)

• Mantiene MO en adulto maduro

• ↓ Pérdida de MO en mujeres postmenopausicas (*primeros 5 años post menopausia)

Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based on the best evidence. * Physical exercise associated with improved BMD independently of sex and vitamin D levels in young adults. Eur J Appl Physiol (2016) 116:1297–1304. * Osteoporosis and Lifestyle. J Nutr Sci Vitaminol, 61, S139–S141, 2015

Pico de Masa Ósea: Cadera: entre los 18-20 años aprox.Columna lumbar: entre los 20-25 años

Ejercicio. Prevención secundaria

Objetivos del ejercicio:

* Estructura y función del hueso (Fragilidad)

* Prevención de caídas y nuevas fracturas

* Reducción de la cifosis (Alineación de la columna vertebral - Postura)

Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based on the best evidence.

Estructura ósea - Fragilidad ósea

• Mejora la proporción: Formación / Resorción

• Mejora la estructura ósea: • Estimula la formación de estructura trabecular y

cortical en sitios de estrés

• Aumenta el grosor del tejido cortical

• Mejora la geometría y microarquitectura del hueso trabecular

• Reorganización del colágeno óseo → Mantiene la fortaleza ósea, incluso cuando la DMO ↓

• Respuesta variable en esqueleto axial (vertebral) y apendicular (Cuello femoral, Radio)

Protocol for a randomized controlled trial to compare bone-loading exercises with risedronate for preventing bone loss in osteopenic postmenopausal women. Bilek et al. BMCWomen's Health (2016) 16:59

Ejercicio. Riesgo de caída

Factores Médicos:

• Incontinencia urinaria de urgencia

• Hipotensión ortostática

• Transferencias y movilidad alteradas

• Deterioro cognitivo

• FR neuromuscular

Pobre balanceDebilidad muscular Cifosis (Postura*)Propiocepción disminuidaVisión alteradaUso de medicamentos sedantes

Factores Ambientales:• Bajo nivel de iluminación• Obstáculos /Alfombras sueltas• Falta de dispositivos de asistencia en baños• Condiciones externas resbalosas

Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based on the best evidence.

Ejercicio y Fracturas

• Programas de ejercicio en mujeres premenopausicas (↑ DMO en cadera y columna)

• Mujeres postmenopausicas: Cadera (CF): Fortalecimiento / Columna: F + Resistencia

• Intervenciones > 30 minutos de Actividad física moderada/día puede ↓ fracturas

• Actividad moderada a vigorosa: 45% menos riesgo de Fx de cadera

• Vibración corporal (Opción ≈ DMO **)

Objective measures of Physical Activity, Fractures and Falls: The Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS). J Am Geriatr Soc . 2013 July ; 61(7): 1080–1088.Balance control in elderly people with osteoporosis. Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 334e339

Alineación - PosturaFortalecimiento de extensores espinales:

• Extensión del ligamento longitudinal anterior: Previene/corrige la deformidad

• ↓ Hipercifosis torácica, pérdida de altura, dolor de la caja torácica anterior, Fx por compresión y nuevas fracturas en pacientes con vertebroplastia

Fortalecimiento del Core:

• Pilates, Yoga y Tai Chi

• Genera estabilidad mecánica de la columna vertebral

• En OP: Consideración especial con el tipo y las posiciones de ejercicio

• Tai Chi: Mejora equilibrio / No genera carga

Incidencia de nuevas fracturas: Ejercicios de extensión de la espalda (16%) con ejercicios de flexión abdominal (89%)

Balance control in elderly people with osteoporosis. Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 334e339Physical exercise and osteoporosis: effects of different types of exercises on bone and physical function of postmenopausal women. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/5

Alternativas de ejercicioPilates

Yoga

Tai Chi

Marcha nórdica

(Ventajas: Tren superior, ↓ Riesgo de caída, Útil en Temor a caer)

….

Effects of short-term nordic walking training on sarcopenia-related parameters in women with low bone mass: a preliminary study. Clinical Interventions in Aging 2016:11 1763–1771

Función física en pacientes con Osteoporosis

• OP + Fracturas función física y la actividad diaria → Pérdida de músculo → Evitación de la actividad y reducción de la capacidad física → > riesgo de fractura → mayor deterioro de función física

• Factores físicos, psicosociales y relacionados con el tratamiento, condiciones comórbidas, temores y creencias sobre la actividad física y el riesgo de fractura

The importance of physical function to people with osteoporosis. Osteoporos Int (2017) 28:1597–1607

Que hacer? Cómo hacerlo? Dónde?

The effectiveness of a basic exercise intervention to improve strength and balance in women with osteoporosis. Clinical Interventions in Aging 2017:12 505–513

Programa: Ejercicio enfocado en equilibrio y fuerza, de baja intensidad, equipos simples y disponibles, 3 días a la

semana, sesiones de 1 hora en un período de 6 mesesResultado: Mejora significativa de la fuerza de 4

extremidades, y del equilibrio estático / dinámico en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis.

Programa: Entrenamiento de resistencia (intensidad moderada a alta) 70-90% de una repetición máxima), con 3 a 4 series de 8 a 12 repeticiones/ejercicio, 2 o 3 veces por

semanaResultado: Mantener o mejorar la DMO de cadera y fémur

en mujeres posmenopáusicas

Considerar:

Diversas modalidades de ejercicio

Diversos Programas de ejercicio

Gimnasio / En el hogar / Agua / Suelo /Vibración

Según los objetivos (x ej: DMO: estrés mecánico adecuado )

Según el paciente.

Programas Institución

/Comunidad

Tai chi(Disminución

de caídas y del Temor a caer)

Ejerciciosindividuales en casa o grupales

Control posturalBalance +

Fortalecimiento muscular

Equilibrio / Propiocepción

Coordinación

CONCLUSIONES

• El abordaje no farmacológico de la Osteoporosis y de la Baja masa ósea (Osteopenia) implica modificaciones en el estilo de vida ***.

• El ejercicio tiene el potencial ser una intervención no farmacológica, con efectos duraderosque pueden retrasar la aparición de la osteoporosis y sus complicaciones mas frecuentes.

• Beneficios del ejercicio se extienden a otros sistemas: Considerar efectos positivos como aumento de la sensibilidad a la insulina, mejor capacidad funcional y el menor riesgo de caídas y depresión.

*** The National Osteoporosis Foundation’s position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementationrecommendations. Osteoporos Int (2016) 27:1281–1386

CONCLUSIONES

• Se puede recomendar ejercicio: • Durante el crecimiento y el desarrollo: Pico de masa ósea (Estilo de vida que promueva la salud

máxima de los huesos en la niñez y adolescencia *** Nivel evidencia A)

• Durante la edad media y avanzada: Mantener la masa ósea y aumentar la fortaleza ósea

• Después de la menopausia /vejez: Mitigar la pérdida de hueso, condiciones comorbidas (Sarcopenia) y las complicaciones (Caídas y fracturas)

• Proponer un programa de entrenamiento adecuado en pacientes mayores o frágiles es un desafío.

• Debe considerar la integridad o compromiso de los demás sistemas (xej: Cognitiva, Sensorial)

• Debe considerar factores ambientales y contextuales del paciente (Individuo / Familia- Red de apoyo / Comunidad / Sistema de salud ***)…

*** The National Osteoporosis Foundation’s position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementationrecommendations. Osteoporos Int (2016) 27:1281–1386

Impacto de ejercicio. Según la CIF**

Modelo de funcionamiento y discapacidad

las Naciones Unidas y otras agencias espe-cializadas como la División Estadística dela ONU (UNSTAT), la Organización Edu-cativa, Científica y Cultural de la ONU(UNESCO) y la Organización Internacio-nal del Trabajo (ICO).

El modelo de entendimiento del fun-cionamiento humano como una experien-cia universal –según el modelo CIF–, estambién la base de caracterización de ladiscapacidad de la Convención de Dere-chos de las Personas Discapacitadas de laONU4 aprobada en 2006 en Nueva York.Define las obligaciones de los Estados depromover, proteger y asegurar los dere-chos de las personas discapacitadas y pro-pone los pasos que se deben dar paraadoptar los cambios medioambientalesnecesarios.

La primera versión de la CIF se publicóen 2001. Al igual que la CIE experimentaráactualizaciones futuras y un proceso derevisión final. La actualización la realiza elequipo CTS de la OMS en colaboración conel Grupo de Referencia del Funcionamientoy la Discapacidad (FDRG), de la Red deCentros Colaboradores para la FamiliaInternacional de las Clasificaciones (WHOFIC CC Network). La actualización incluyeinformación procedente de un amplio rangode estudios de comprobación y validación

dirigidos en colaboración con la FDRG. Enel futuro la CIF puede evolucionar haciauna clasificación similar a la tomada por laNomenclatura Sistematizada de la Medici-na (Snomed).5

MODELO CONCEPTUALDE LA CIF

Como se muestra en la figura 1, la CIFestá basada en un modelo integral del fun-cionamiento, la discapacidad y la salud.Consta de tres componentes esenciales. Elprimero de ellos, funciones y estructurascorporales, tiene que ver con las funcionesfisiológicas/psicológicas y los elementosanatómicos, y es su ausencia o alteración loque concebimos como deficiencias en lasfunciones y las estructuras. El segundocomponente, la actividad, se refiere a laejecución individual de tareas y las dificul-tades que tiene una persona para realizarlasson las limitaciones. El tercer componente,la participación, se refiere al desenvolvi-miento de las situaciones sociales y losproblemas que el individuo experimenta ental desenvolvimiento constituyen las res-tricciones 6.

Los tres componentes están integradosbajo los términos funcionamiento y disca-pacidad y dependen tanto de la condición

Rev Esp Salud Pública 2009, Vol. 83, N.° 6 777

FUNCIONAMIENTO Y DISCAPACIDAD: LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO (CIF)

Figura 1

Modelo integral del funcionamiento y la discapacidad que sirve de fundamento a la CIF

Condición de salud(trastorno/enfermedad)

Funciones y Estructuras Corporales Actividades Participación

(Deficiencias) (Limitaciones) (Restricciones)

Factores ambientales Factores personales

Dimensiones del Funcionamientoy la Discapacidad

Factores contextuales

Roles, Autoestima,

Pareja, Social, Laboral

** Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF)

Funcionalidad

Calidad de vida

BIBLIOGRAFIA• Eur J Phys Rehab Med 2013-49, 566-77. Osteoporosis. The role of Physical and Rehabilitación Medicine Physicians. The European perspective based

on the best evidence.

• Rev Bras Ginecol Obstet Vol. 38 No. 5/2016. Physical Activity Level of Post-menopausal Women with Low Bone Mineral Density.

• J Am Geriatr Soc . 2013 July ; 61(7): 1080–1088. Objective measures of Physical Activity, Fractures and Falls: The Osteoporotic Fractures in Men Study(MrOS).

• Balance control in elderly people with osteoporosis. Journal of the Formosan Medical Association (2014) 113, 334e339

• Effects of short-term nordic walking training on sarcopenia-related parameters in women with low bone mass: a preliminary study. ClinicalInterventions in Aging 2016:11 1763–1771

• Economic Costs of Physical Inactivity. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Asian Pac J Cancer Prev, 15 (18), 7499-7503

• The effectiveness of a basic exercise intervention to improve strength and balance in women with osteoporosis. Clinical Interventions in Aging2017:12 505–513

• Protocol for a randomized controlled trial to compare bone-loading exercises with risedronate for preventing bone loss in osteopenicpostmenopausal women. Bilek et al. BMC Women's Health (2016) 16:59

• Physical exercise associated with improved BMD independently of sex and vitamin D levels in young adults. Eur J Appl Physiol (2016) 116:1297–1304.

• Physical exercise and osteoporosis: effects of different types of exercises on bone and physical function of postmenopausal women. Arq BrasEndocrinol Metab. 2014;58/5

• The importance of physical function to people with osteoporosis. Osteoporos Int (2017) 28:1597–1607

• The Impact of Osteoporosis, Falls, Fear of Falling and Efficacy Expectations on Exercise Among Community Dwelling Older Adults. Orthop Nurs. 2014;33(5): 277–286.

• Osteoporosis and Sarcopenia in Older Age. Bone . 2015 November ; 80: 126–130

• The National Osteoporosis Foundation’s position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review andimplementation recommendations. Osteoporos Int (2016) 27:1281–1386

• Too Fit To Fracture: exercise recommendations for individuals with osteoporosis or osteoporotic vertebral fracture. Osteoporos Int . 2014 March 1;25(3): 821–835

“El ejercicio es, de lejos,la más poderosa intervención del rehabilitador, en el

paciente con Osteopenia y Osteoporosis”