Osteopenia y osteoporosis

INFORME ESPECIAL

UNA ENFERMEDAD QUE NO AVISA

La pérdida del tejido óseo afecta principalmente a las mujeres en período menopáusico provocando un mayor riesgo de fracturas y aplastamientos vertebrales. Al no presentar síntomas es fundamental consultar al médico para establecer un diagnóstico preciso y llevar adelante el tratamiento preventivo o correctivo necesario.Esta enfermedad se caracteriza por la pérdida de la masa ósea, no sólo del mineral sino también de la estructura que lo contiene. De esta manera el hueso se vuelve más poroso, aumentando el número y la amplitud de las cavidades que existen en su interior, provocando una mayor fragilidad en los huesos y una menor resistencia a las fracturas. La pérdida de estos dos elementos se denomina osteopenia y cuando pasa ciertos límites densitométricos se convierte en osteoporosis, siendo mayor el riesgo de fracturas.A la osteoporosis se la clasifica en “primaria” y “secundaria”. La secundaria es aquella en donde otra enfermedad, como puede ser problemas de tiroides, artritis reumatoidea, o la ingesta de alguna medicación determinada, predisponen la pérdida de masa ósea.En la osteoporosis primaria, en cambio, no se conoce la causa que la desencadena ni tampoco existen factores de riesgo predominantes. Sin embargo existen algunos factores comunes a toda la población que aumentan las posibilidades de que la persona desarrolle esta enfermedad: raza blanca, sexo femenino, contextura delgada, antecedentes hereditarios, sedentarismo, un mal aporte de calcio, el hábito de fumar y un alto consumo de café.Alfredo Arturi, jefe de sala del Servicio de Reumatología del Hospital San Martín de La Plata explica que “uno de los factores más importantes es cuando la mujer entra en la etapa menopáusica, debido a que deja de producir estrógenos, hormonas que cumplen un rol preponderante en la renovación y el mantenimiento del tejido óseo. Por lo tanto –agrega- , si a este factor se le suma alguno de los otros, esta mujer tiene mayor riesgo de tener osteoporosis que otras. De las mujeres que entran en este período sólo un 30 por ciento desarrolla la enfermedad. Lo importante en todos los casos es determinarla y tratarla, pero sobre todo prevenirla”.El máximo desarrollo de masa ósea se logra alrededor de los 25 años. A partir de esa edad empieza a decaer, acelerándose en la etapa menopáusica en la mujer que, por lo general, es entre los 50 y 60 años. “Si la mujer tiene una menopausia precoz, alrededor de los 40, tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad que aquella que entra en ese período normalmente debido a que le faltarán estrógenos por lo menos diez años antes”.En los hombres es más difícil que se desarrolle esta enfermedad. “De cada diez casos de osteoporosis, ocho y medio son mujeres”, explica Arturi. “Se trata, por lo general de la osteoporosis secundaria, que se desencadena a partir de otras enfermedades como intestinales, que provocan una mala absorción del calcio o del uso de determinadas drogas, como los corticoides o al alcoholismo crónico”.Un estudio realizado en 1993 por un grupo de médicos del Hospital Italiano de Capital Federal, encabezado por Carlos Mautalen, y que contó con la colaboración de la Mercedes

García del servicio de reumatología del Hospital San Martín, reveló en la ciudad de La Plata una incidencia de 380 fracturas por cada 100 mil mujeres de 50 años, y de 101 fracturas por cada 100 mil varones.

Consecuencias

La mayor consecuencia de esta enfermedad es que al tener una masa ósea de baja calidad, los enfermos, sobre todo la gente mayor, se ven expuestos a sufrir fracturas de muñecas, codos, vértebras y caderas.Alfredo Arturi explica que “existen dos tipos de huesos, uno trabecular o esponjoso (columna lumbar), que es el que desaparece primero; y otro compacto, que constituye el 80 por ciento de toda la masa ósea y va a decaer con el tiempo.Por ello –remarca- es importante determinar la pérdida de hueso esponjoso y hacer tratamiento preventivo de la pérdida del compacto”. Cuando aparece la pérdida del hueso trabecular, las vértebras se van achicando y la mujer va tomando una posición en donde su columna se va doblando hacia delante (sifosis), acompañado de dolor y pérdida de varios centímetros en la estatura.Aún en pleno auge de chequeos de rutina, la población tiende a ignorar el estado de sus huesos, tal vez porque no dan señales, salvo cuando ya es tarde. “Lamentablemente, muchas de las consultas se realizan cuando las pacientes ya padecen aplastamientos vertebrales”, alerta Arturi. “Por eso es fundamental determinar cuándo hay osteoporosis u osteopenia antes de que ocurra ese aplastamiento vertebral. Y para eso se utilizan métodos de diagnóstico que son la densitometría y algunos parámetros de laboratorio”.La densitometría ósea mide la cantidad de mineral que posee el hueso y marca cuán por debajo está tomando como indicador máximo la masa ósea a los 25 años de edad. “Los valores normales son hasta –1; ya cuando van desde –1 hasta –2,5 se denomina osteopenia, y si supera el límite de –2,5 se trata de osteoporosis. Si además de superar ese valor la persona tiene antecedentes de fracturas, entonces padece osteoporosis severa. En base a qué rango se encuentre la mujer en cada caso, habrá que ver qué tipo de tratamiento habrá que hacer”.Además existen diferentes análisis de laboratorio que permiten conocer si el calcio que se ingiere se absorbe bien y si la concentración de vitamina D es adecuada. “Realizar estos estudios es muy importante para establecer el diagnóstico preciso y realizar el tratamiento preventivo o correctivo de la osteoporosis”.

Cómo se previene

“No hay enfermedades sino enfermos –aclara el especialista-. El médico tiene que explicarle a cada paciente, de acuerdo a sus factores de riesgo, qué medidas debe llevar adelante y, a partir de ahí, el paciente tiene el compromiso de llevarlas a cabo”.Existen varios recursos para la prevención de la osteoporosis, que evitan la pérdida de tejido óseo. Sin embargo, una vez establecida la enfermedad, el tratamiento es correctivo.“Si los valores de la densitometría son menores a –1, es decir que la persona no padece ni osteoporosis ni osteopenia, lo importante es tener una buena nutrición que permitan desarrollar huesos sanos consumiendo suficiente cantidad de lácteos. Además es conveniente realizar actividad física moderada y evitar el cigarrillo”, destacó el especialista.En el equilibrio de la alimentación es fundamental la ingesta de calcio. Se estima que la dosis

diaria es de 1000 a 1500 mg. Si una persona no tiene un buen aporte de calcio hasta los 25 años y no llega al máximo desarrollo de masa ósea, a partir de ahí empieza a reducirla.“Si el paciente ya tiene osteopenia -aclaró Arturi-, además de llevar adelante lo mencionado anteriormente para que no se siga perdiendo masa ósea, se acompaña el tratamiento con algunos medicamentos que hacen que las células formen tejido óseo. Entre ellos se encuentran el tratamiento de reemplazo hormonal (TRH), la calcitonina, los suplementos de calcio, vitamina D y flúor y los bifosfonatos.” Otro factor importante para prevenir la pérdida de masa ósea es la exposición regular a la luz del sol. “De esta manera el organismo fabrica su propia vitamina D, que va a permitir que el calcio, cuando llegue al intestino pueda entrar al organismo”.

Factores que aumentan las posibilidades de desarrollar la enfermedad:

Ø raza blancaØ sexo femeninoØ contextura delgadaØ antecedentes hereditariosØ sedentarismoØ mal aporte de calcioØ cigarrilloØ caféØ menopausia

Recomendaciones:

Ø Alimentación equilibrada en calcio a través de lácteos, principalmente en la infancia y, en la mujer, durante el período de la menopausia.Ø Exposición regular a la luz solar para que el organismo desarrolle la vitamina D necesaria para poder absorber el calcio que se consume.Ø Realizar actividad física adecuadaØ Evitar el cigarrillo y el café.

El ABC de la Osteología modernaFascículos educativos N° 1

• ¿Osteoporosis y fragilidad ósea son sinónimos?• ¿La menopausia debilita realmente a los huesos?• ¿Los huesos pequeños son siempre más débiles?• ¿Por qué grandes ganancias de masa ósea no fortalecen al hueso, y a veces ganancias mínimas sí aumentan su resistencia?• ¿Qué significado tienen las mediciones de masa ósea?• ¿Cómo funcionan los medicamentos osteoactivos?• ¿Cuál es el papel de la musculatura para determinar la fortaleza del hueso?

Estas y muchas otras preguntas que los médicos se plantean en la actualidad deben

ser correctamente contestadas. Para ello, la presente serie de fascículos educativos brinda las respuestas técnicas y científicas a los principales interrogantes. Se trata de un texto completo y actualizado, para leer en profundidad, una y otra vez, porque seguramente le cambiará muchas nociones sobre la fisiopatología del esqueleto, en especial de la osteoporosis. Y con mayor importancia aún, le permitirá interpretar mejor las variables clínicas de sus pacientes y los resultados de los tratamientos. Porque Elisium S.A. está junto a la vanguardia de los conocimientos médicos en osteología, se complace en presentarle esta obra exclusiva.

Esperamos que la misma le resulte de suma utilidad en su noble tarea diaria de cuidar la salud de las personas enfermas.

¿Qué son los esqueletos? ¿De dónde vienen los huesos?

No se puede interpretar la naturaleza de la estructura ósea, ni los mecanismos de su alteración, ni mucho menos la forma de prevenirla mediante un tratamiento, si se ignoran las interacciones genéticas, biomecánicas y metabólicas que determinan lo que los esqueletos son en cada momento de la vida de cada individuo. La naturaleza de los huesos, como la de cualquier otra estructura biológica, debe interpretarse en función de las tres facetas distintas de la "historia natural" de la participación de los genes en la determinación de sus propiedades (Figura 1-1).

1. Filogenéticamente (eje de izquierda a derecha en la figura), las mutaciones han creado, y la selección natural ha eliminado, multitud de genes que han determinado las diferencias esqueléticas interespecíficas e interraciales a lo largo de la Evolución. Esto explica, por ejemplo, que el esqueleto de un perro sea distinto del de un hombre, y que el de una persona de raza blanca difiera del de uno de raza negra, así como las similitudes familiares en las características óseas.

2. Ontogenéticamente (eje de abajo arriba). las represiones y derrepresiones génicas programadas e inducidas durante el desarrollo determinan que los huesos adquieran y definan sus niveles de complejidad biológica (celular, tisular, orgánico, sistémico) y cambien de forma, composición y estructura a lo largo de la vida de cada individuo. Esto explica, por ejemplo, que los huesos de una misma persona sean diferentes a lo largo del tiempo (no se podría fotografiar un mismo esqueleto en dos cumpleaños sucesivos), y que a veces esa evolución se altere según patrones característicos.

3. Ecológicamente (eje del frente al fondo), las interacciones del ambiente humoral y el uso mecánico que a cada instante se ejercen sobre el esqueleto modifican constantemente la expresión de los genes que determinan su estructura. Esto

explica, por ejemplo, que los huesos de una persona no puedan ser iguales a los de ninguna otra, aun de su misma edad, así fuera su hermano gemelo idéntico (tampoco se podría fotografiar un mismo esqueleto ni siquiera a una fracción de segundo de una foto a la otra), y también que la estructura ósea responda al uso mecánico del esqueleto, y que pueda afectarse por factores endócrino-metabólicos o farmacológicos.

Los huesos son "nativamente" biomecánicos

Si observáramos el desarrollo de un embrión, seguramente no podríamos comprender por qué razón, de dos células mesenquimáticas adyacentes, una termina originando tejido ligamentoso, o tendinoso, y la otra tejido cartilaginoso, u óseo. Tal vez lo entenderíamos mejor si supiéramos que, cuando las fuerzas que determinan el desarrollo y los movimientos del embrión someten a las regiones en las que se encuentran esas células a deformaciones en compresión o en deslizamiento en forma pura, tiende a favorecerse su diferenciación a tejido cartilaginoso (de tipo articular o fibroso, respectivamente); y cuando se mezclan o alternan esos tipos de deformaciones, se desarrollan ligamentos o tendones (Figura 1-2). Inducido el desarrollo de cartílago, de tipo articular o fibroso, la diferenciación ulterior a tejido óseo (osificación endocondral o membranosa, respectivamente) tendrá lugar solamente en aquellos puntos en los cuales la estructura, incipientemente calcificada, "triunfa en la competencia por el sufrimiento (stress)". Es decir, cuando es capaz de "captar todo para sí" el esfuerzo de soportar la concentración de la mayor parte de las líneas de fuerza que determinan esas deformaciones, y que podrían eventualmente fragmentar al tejido en pedazos. Así como en el fútbol sólo son seleccionados los jugadores capaces de "meterse" en los partidos tratando de "captar el stress" de cada jugada todo para sí, haciendo con ello "suyos" tanto a los espectadores como al técnico selector, en Biología "sólo se diferencia en hueso quien demuestra estar en condiciones de absorber el "stress" determinado por las fuerzas deformantes" y, en consecuencia, de "fracturarse en defensa del resto" si se hiciere necesario. Esto es así porque solamente las células óseas propiamente dichas, los osteocitos (osteoblastos que formaron ese material calcificado, ahora inmersos en su seno) adquieren la propiedad de sensar las deformaciones de ese material duro, y de reaccionar en consecuencia, produciendo mediadores célula-célula que inducen la producción de nuevo hueso por los osteoblastos vecinos (que están fuera de la materia dura).

Constitución de los huesos - órgano

El hueso así formado "donde antes no lo había" (espongiosa primaria) resulta del tipo tramado, con el colágeno desordenado, y de baja eficiencia mecánica ("woven bone"), pero en poco tiempo es reemplazado por un nuevo material acá o allá, operación que al mismo tiempo "remodela" (cambia de forma) al

futuro hueso. Este resultado se logra porque los osteocitos continúan sensando las deformaciones del material duro en el que están inmersos, orientando sus mediadores celulares hacia los osteoclastos y osteoblastos vecinos para modular también direccionalmente su trabajo remodelatorio. Más tarde, mientras el hueso continúa expandiéndose según su patrón morfogenéticamente determinado, se va agregando periféricamente hueso nuevo, lamelar, sobre su estructura, produciéndose su crecimiento "en ancho" (modelación). Ulteriormente, todo material óseo resultante de estos procesos va siendo remodelado, sea en superficie (lagunas de Howship) o en profundidad (conductos/sistemas de Havers), en forma también orientada espacialmente por la liberación direccional de mediadores celulares a cargo de los osteocitos. La estructura de los huesos-órgano (sean endocondrales o membranosos) va quedando determinada en todo el cuerpo de esta manera; es decir, tan biomecánicamente como se definió la propia diferenciación del tejido óseo original. En líneas generales (Figura 1-3), cuando la tasa de deformaciones provocadas por el uso mecánico tiende a incrementarse (crecimiento y desarrollo, aumento de peso, ejercicio), los osteocitos liberan factores estimulantes de la transformación osteoblástica de las células óseas de revestimiento inactivas (linning cells) o de otros precursores. Estas producirán nuevo hueso lamelar (modelación, único proceso conocido que permite ganar masa ósea) que se aposicionará en los sitios sometidos a mayor deformación, a los cuales reforzará para el futuro. Cuando la tasa de deformaciones tiende a decrecer (reposo, inmovilización, ingravidez), los mediadores osteocíticos inducen a las células de revestimiento a retraerse, descubriendo el material mineralizado subyacente. Este atrae quimiotácticamente a precursores osteoclásticos vecinos, que se activarán y comenzarán a destruir ese tejido (destrucción osteoclástica pura). Este proceso puede continuar sin mayor compensación, o acoplarse con una reconstrucción osteoblástica (remodelación), que en general resulta proporcional a la calidad del material removido. Si ésta era buena, la reposición tenderá a ser total (remodelación en modo "conservativo", único proceso conocido que permite preservar la masa ósea). Si no lo era, o si se produce interferencia de otros factores, tenderá a arrojar un balance negativo (remodelación en modo "desuso"). Este proceso y la destrucción osteoclástica pura son los únicos mecanismos conocidos que pueden provocar una pérdida de masa ósea.

Concepción y funcionamiento del "mecanostato" óseo

Queda configurado de este modo un sistema regulatorio retroalimentado, el "mecanostato" óseo de Frost (Figura 1-4), que adecua la eficiencia mecánica de la estructura ósea a la magnitud de las deformaciones "pico" que le provoca el uso mecánico regional. El estímulo (input) del

mecanostato es la deformación del material óseo calcificado producto del uso mecánico regional. Los receptores del sistema son los osteocitos, que sensan esas deformaciones y orientan en consecuencia la liberación de sus mediadores célula- célula con distintos signos hacia blastos y clastos. Los efectores del mecanostato son los osteoblastos y osteoclastos que, desde fuera de la estructura, obedecen las "órdenes" de los osteocitos y orientan en consecuencia su trabajo formativo o destructivo. El trabajo de blastos y clastos así modulado puede cambiar tanto la calidad del material (haversianización excesiva del tejido compacto por remodelación) como su distribución espacial o diseño arquitectónico (por alteración de las relaciones de tamaño y forma dentro del mismo hueso, por modelación). Una remodelación intensa en modo "desuso" puede también deteriorar la masa y la estructura, alterando la geometría del hueso. La variable regulada por el mecanostato es la deformación de la estructura (un cambio porcentual en alguna longitud determinada de la misma) frente a los estímulos "usuales máximos". El punto de referencia (setpoint) del sistema es un valor de deformabilidad "tipica" de alrededor del 0,2 % para el uso mecánico habitual máximo, curiosamente constante para todos los huesos de todos los vertebrados estudiados. El "objetivo" del sistema de control así integrado sería el mantenimiento de una determinada "rigidez" (indeformabilidad) de la estructura ósea regional, dentro de límites fisiológicos "óptimos". Con esto se optimiza indirectamente la resistencia ósea a la fractura, porque en estas condiciones la fragilidad de cada región ósea resulta proporcional a la deformabilidad de su estructura. Los cambios en el balance de masa ósea (Figura 1-4, abajo) que pueden producirse colateralmente al accionar del mecanostato, no tienen por qué resultar correlativos con los cambios de calidad mecánica de la estructura (Figura 1-4, arriba), porque éstos están determinados no sólo por el monto, sino también, y muy críticamente, por la rigidez y la distribución espacial de la masa mineral del hueso.

Determinantes biológicos de la resistencia ósea.Posibilidades de evaluar no invasivamente la calidad mecánica-ósea.Impacto de la actividad física sobre el esqueleto.El "mecanostato" no es todo !!!

Cada hueso está genéticamente condicionado para adaptar el diseño arquitectónico (y con él la eficiencia como aparato de sostén) de cada región de su estructura a los requerimientos del uso mecánico a que es sometido ("Ley de Wolff"). Esta característica resulta del accionar del "mecanostato" óseo. El mecanostato es un

sistema retroalimentado que modula y orienta el trabajo modelatorio o remodelatorio de osteoblastos y osteoclastos, direccionando la liberación de mediadores celulares osteocíticos en función del sensado de las deformaciones que el uso mecánico provoca en la estructura calcificada. El objetivo aparente de ese sistema sería el mantenimiento de una deformabilidad ósea ideal Figura 2-1.De esta manera, los huesos adecuan los dos factores que determinan biomecánicamente la calidad de su estructura como órganos de sostén: la rigidez (calidad mecánica) y la distribución espacial (diseño arquitectónico, o "arquitectura" ósea) del material calcificado que los compone. Esta situación se esquematiza en la Figura 2-2 para el caso de un hueso largo.

Obviamente, estas adecuaciones pueden modificar también el balance de masa mineral esquelética; pero este cambio no tiene por qué resultar correlativo con las variaciones de la calidad mecánica ósea. La ignorancia de este concepto elemental, todavía no bien asimilado por los especialistas, ocasiona confusiones importantes.

Esquema general de funcionamiento del mecanostato óseo, indicando la única variable regulada conocida para todo el esqueleto (deformación) y la independencia entre los balances de masa y de "calidad" (rigidez) ósea que resultan de su acción.

Integración de la "calidad" (rigidez, resistencia) del material óseo calcificado (M) y de su diseño arquitectónico (A), para determinar, complementando el diseño anatómico del hueso (L), la "calidad" (rigidez, resistencia) del hueso como órgano de sostén, referida en este caso a un hueso largo (fémur). Adviértase la influencia sólo indirecta de la cantidad o "masa" de material calcificado (Q) en el esquema.

Posibilidades de evaluar no invasivamente la calidad mecánica ósea

Sólo es posible evaluar la "calidad" (rigidez, resistencia) de un hueso si se pueden estimar de alguna manera la "calidad" (rigidez, resistencia) y la distribución arquitectónica (diseño) del material duro que lo compone, que son sus únicos factores determinantes: Figura 2-3. La calidad del material óseo es difícil de evaluar clínicamente; pero puede ser aproximada midiendo al menos uno de sus componentes primordiales: la densidad mineral volumétrica del tejido cortical "sólido" (en g/cm3, distinta de la densidad "areal" de proyección del hueso entero, en g/cm2, que informa la densitometría standard), mediante tomografía computada cuantitativa, sea en sus modalidades axial (QCT) o periférica (pQCT). La determinación de la velocidad de transmisión de ondas ultrasónicas (SOS), medida sobre hueso cortical (tibia, radio, falanges) podría estimar en forma global (aunque inespecífica, en unidades de velocidad) la calidad del material óseo. La calidad del diseño arquitectónico de los huesos largos puede evaluarse bastante bien por QCT ó pQCT (la Figura 2-4 muestra un scan de pQCT del antebrazo distal humano) midiendo los diámetros, los espesores, o, idealmente, los llamados "momentos de inercia" de las secciones corticales diafisarias o metafisarias. Lamentablemente, en cambio, es imposible por ahora evaluar la calidad arquitectónica de la trama del tejido trabecular, sea metafisario o vertebral. Se están ensayando diversos índices tomográficos de calidad ósea basados en combinaciones de indicadores de calidad material y arquitectónica (Bone Strength Indices, ó BSI´s), con potencial aplicación en la clínica.

Determinantes biológicos de la resistencia de un hueso-órgano, esqueléticos (en azul) y musculares (en verde), y principales metodologías en uso que pueden estimarlos con posibilidades de aplicación clínica.

Impacto de la actividad física sobre el esqueleto

Como el principal factor determinante de las deformaciones cotidianas de cada región del esqueleto es la magnitud de las contracciones musculares fisiológicas máximas, se tiende a aceptar que "los huesos son como los músculos vecinos quieren que sean". La evidencia creciente en favor de esta influencia Figura 2-5 señala que la misma se ejercería mediante una relación entre el régimen de deformaciones habituales máximas en cada región del esqueleto, y la modalidad impuesta a la modelación / remodelación regional en esas condiciones. La Figura 2-5 muestra la posición de los umbrales de deformación local que determinan el "disparo" de la modelación y la remodelación en sus distintas modalidades, en la escala de niveles "pico" de deformación ósea habitual que los afectan. Las curvas expresan su respectivo impacto sobre el balance de masa o de calidad ósea. Para cuantificar las

deformaciones sobrellevadas por la estructura ósea, se ha ideado una escala en "miocrostrains" (uE; 1 uE equivale a 1/1.000.000 de cambio en la longitud considerada). Se está demostrando que tasas de deformaciones regionales óseas máximas de entre aproximadamente 700 y 1.500-2.000 uE (actividad física habitual) no afectan localmente per-se a la modelación ni a la remodelación. Por encima de este rango (ejercicio físico moderado a intenso) tendería a estimularse la modelación (proceso que, con balance global siempre positivo, es el único recurso que permite ganar masa ósea) hasta una tasa de 3.000 uE. Más allá de este valor (esfuerzo físico excesivo), se produce un peligroso incremento de microfracturas del material óseo, y de su consecuente remodelación reparatoria (exceso de haversianización, generalmente perjudicial). Una historia de deformaciones rutinarias permanentemente por debajo de 700 uE tendería a estimular la tasa de

Scan tomográfico(pQCT) del antebrazo distral humano, mostrando las posibilidades del sistema de analizar por separado el hueso trabecular y el cortical, y de determinar tanto sus densidades volumétricas (la "rodaja" tomográfica tirnr un espesor conocido) como sus propiedades geométricas (macroarquitectura o diseño óseo).

remodelación, con balance predominantemente neutro (modo "conservativo"). A tasas de deformación local muy bajas, que no sobrepasen los 100 uE, se dispararía la remodelación con balance negativo (modo "desuso"), único inductor conocido de pérdida de masa ósea, y origen de todas las osteopenias y osteoporosis descriptas. Como correlato de esta proposición, hemos demostrado que la calidad mecánica del radio distal humano (estimada mediante un índice de resistencia calculado por pQCT) y la fuerza de la musculatura del antebrazo (momento máximo flexor, estimado dinamométricamente) están correlacionadas linealmente y con pendiente única para hombres y mujeres premenopáusicas de diversos hábitos corporales, en conjunto Figura 2-6.

 

Determinación de los balances (independientes) de masa y de resistencia ósea (y) por la estimulación mecánica (vehiculizada por las deformaciones locales cotidianas que el uso imprime reversiblemente a cada región del esqueleto, medidas en "microstrains", x). Esos balances resultan de la modulación direccional de la modelación (en verde) y de la remodelación (en rojo) óseas en respuesta a esas deformaciones. El esquema presupone, didácticamente, la ausencia de toda otra clase de influencia (genética, endocrina, senil, etc.) sobre el esqueleto.

Relación lineal entre la resistencia del radio distral humano (determinada indirectamente mediante un indicador tomográfico no-invasivo) y la fuerza muscular del antebrazo (determinada diamométricamente), que muestre una pendiente única para hombres y mujeres pre- menopáusicas. La asociación indica que tanto como el 85% de la resistencia ósea (R2=0.85) está directamente determinado en Homo sapiens por la fuerza de la musculatura regional, sin distinción de sexos, en condiciones de normalidad endocrina.

El "MECANOSTATO" no es todo!!

Estas observaciones permitirían hipotetizar que la naturaleza "nativamente biomecánica" de los huesos les conferiría un autocontrol de la eficiencia de su estructura, independiente del sexo y de la antropometría del sujeto, que bastaría por sí sólo para mantener controlada la calidad ósea durante toda la vida. A pesar de que esa situación es real, la misma no se manifiesta siempre en la práctica, de modo que la fragilidad ósea tiende frecuentemente a incrementarse por razones ajenas a la estimulación mecánica del esqueleto. Aparte del natural desgaste del mecanostato con la edad, la principal razón de este desajuste ocasional es que el desarrollo de los esqueletos tuvo lugar en la Evolución mucho después del establecimiento de los sistemas de control endocrino-metabólicos de la constancia del medio interno, de los cuales depende, mucho más críticamente que de la homeostasis estructural esquelética, la vida de cualquier vertebrado. Estos sistemas controlan variables humorales que nada tienen que ver con la integridad de la función esquelética de sostén; ni siquiera con la composición, la estructura, o la misma masa esquelética. Esas variables son imposibles de medir por las células, y, por lo tanto, son también imposibles de controlar. Efectivamente, las hormonas reguladoras del metabolismo fosfocálcico simplemente "se sirven" del mineral óseo, modulando (nunca "regulando") el trabajo de los mismos efectores que utiliza el mecanostato (osteoblastos y osteoclastos) en forma general, sistémica, y no direccional. Peor aun, no existe vector alguno de retroalimentación que informe a las glándulas de origen, o a sus glándulas madre, acerca de los efectos directos o indirectos que sus hormonas están ejerciendo sobre la masa o la integridad de la estructura ósea, cualquiera sea su magnitud Figura 2-7. Es así como ninguna hormona regula (en el sentido cibernético del término) ninguna propiedad ni función esquelética. Al contrario, cualquier factor que actúe sistémicamente sobre el esqueleto perturbará el trabajo regulatorio del mecanostato óseo, por modificar su punto de referencia (setpoint) y por actuar en forma no-direccional, y conspirará contra el control de la integridad mecánica de los huesos. Precisamente estas perturbaciones sistémicas constituyen la causa de la mayor parte de las osteoporosis conocidas, incluyendo obviamente la de

origen postmenopáusico. Esto se puede expresar simplísticamente, proponiendo que "los huesos son como los músculos regionales quieren que sean... siempre que las hormonas lo permitan !". El análisis biomecánico de estas influencias y de sus consecuencias clínicas y terapéuticas será objeto del próximo fascículo.

Perturbación sistémica (no-direccional) endocrino-metabólica (izquierda, en verde) sobre la modulación direccional de la modelación y la remodelación óseas a cargo del mecanostato óseo (derecha, en azul). El fenómeno tiene lugar porque ambos sistemas comparten los mismos efectores (blastos y clastos), y porque no existe un vector de retro-alimentación que informe a las glándulas sobre los múltiples efectos que sus hormonas ejercen sobre la masa o la estructura óseas. Las hormonas no regulan nada en el esqueleto, porque no se puede controlar lo que no se puede medir.

Osteopenia, fragilidad ósea y osteoporosis.Fragilidad esquelética - Osteopenia - Osteoporosis.¿Es la osteoporosis realmente una enfermedad?¿Cómo diagnosticar la osteoporosis?

La calidad mecánica de los huesos (rigidez, resistencia a la fractura) está normalmente controlada por un mecanismo homeostático (el "mecanostato óseo") que adecua permanentemente la arquitectura ósea procurando mantener una deformabilidad "óptima" (típica) de cada región esquelética de alrededor de 2/1.000 de la longitud inicial (2.000 "microstrains") para los esfuerzos fisiológicos máximos. El sistema logra normalmente este "objetivo" modulando direccionalmente la modelación y la remodelación, orientado por el censado osteocítico de las deformaciones provocadas en cada región esquelética por acción de la gravedad y/o de las contracciones musculares propias del uso cotidiano. El mecanostato sería autosuficiente para optimizar la calidad ósea de cualquier individuo que desempeñe actividad normal, si no fuera por la interferencia del entorno endocrino-metabólico, que estimula o inhibe en forma sistémica, no-direccional, los mismos sensores y efectores (osteocitos, osteoblastos y osteoclastos), independientemente de la estimulación mecánica y del estado actual de la masa o la arquitectura esquelética, desplazando el punto de referencia (setpoint) del mecanismo regulatorio mecánico fuera del punto "típico" de deformabilidad de 2.000 microstrains (es decir, haciendo trabajar al mecanostato en forma "engañosa", orientándolo a la producción de huesos más o menos rígidos que lo normal). Estos desajustes puede originar desbalances de masa (osteopenia) y/o de

calidad mecánica ósea (fragilidad ósea), que no son sinónimos, ni obligadamente interdependientes.

Fragilidad esquelética

La fragilidad esquelética (desbalance mecanostático de calidad mecánica ósea) sólo puede aumentar por tres mecanismos patogénicos fundamentales, aislados o combinados:1. Una alteración primaria (genética, senil) de los sensores y efectores del mecanostato, que les impida integrarse normalmente al control de la eficiencia mecánica de la estructura ósea, por perturbar su capacidad de producir un material adecuado en calidad y/o en cantidad, y/o de optimizar su disposición arquitectónica (osteopatías fragilizantes primarias).2. Una reducción de la estimulación mecánica esquelética (defecto del input), que dejaría de aportar al sistema la información necesaria (deformaciones cotidianas) para optimizar la arquitectura ósea orientando la modelación y la remodelación en la región afectada (osteopatías fragilizantes por desuso).3. Una perturbación del entorno endocrino-metabólico, suficiente para modificar el setpoint del sistema, afectando su capacidad para optimizar la rigidez de la estructura ósea en ciertas regiones críticas (osteopatías fragilizantes secundarias al factor causal).Importante:- La fragilidad ósea es independiente de la masa mineralizada. Puede ocurrir fragilidad esquelética con masa ósea baja, normal, o incluso aumentada (osteopetrosis).- Fragilidad ósea no implica necesariamente osteopenia, ni osteoporosis.

Osteopenia

Si esas alteraciones son suficientes para reducir el balance de masa ósea que provee el mecanostato, independientemente de lo que ocurra con la fragilidad esquelética, tendrá lugar una osteopenia ("falta de hueso en los huesos", con calidad normal del material remanente).En el primer caso se producirá una osteopenia "primaria" (genética, senil); en el segundo, una osteopenia "por desuso" (con calidad ósea normal para la actividad habitual del portador), y en el tercero, una osteopenia "secundaria, o sintomática" del trastorno endocrino-metabólico causal. Para todas estas formas de osteopenia, la densitometría estándar (SPA, DPA, DXA) constituye el método diagnóstico de elección, aunque no para distinguir su diferente origen etiológico.De todos modos, cualquiera de esas formas de osteopenia puede ocurrir (y aun ser intensa) sin que aumente la fragilidad ósea (osteopenia simple).Importante:- Osteopenia no implica necesariamente fragilidad esquelética, ni osteoporosis, independientemente de su intensidad.

Osteoporosis

Si las alteraciones mencionadas son suficientes para alterar el balance de masa (osteopenia), y sólo si esa osteopenia implica al mismo tiempo un desarreglo arquitectónico de la macro-estructura ósea (trama trabecular, diseño cortical), suficiente para provocar un desbalance de calidad mecánica en alguna región del esqueleto, entonces tendrá lugar en ella un aumento osteopénico de la fragilidad ósea con normalidad mecánica del material remanente. Sólo en esas condiciones corresponde establecer el diagnóstico de osteoporosis de esa región (Figura 3-1).

En el primero de los casos referidos arriba (generalmente restringido a una etiología senil), se tratará de una osteoporosis "primaria" o "idiopática" (que generalmente no tiene tratamiento); en el segundo, de una osteoporosis "por desuso" (cuyo tratamiento consiste en re-estimular al mecanostato restituyéndole su input mecánico), y en el tercero, de una osteoporosis "sintomática", "secundaria" de la afección causal (cuyo tratamiento consiste en la neutralización del trastorno endocrino-metabólico original; Figura 3-2). Pueden producirse combinaciones diversas de esas formas, pero para la osteoporosis no cabe otra etiología que las referidas (Figura 3-3).

Importante:- No existe osteoporosis sin osteopenia, pero tampoco la hay si no se verifica que esa osteopenia haya originado una hiperfragilidad ósea por desarreglo macro-arquitectónico de la estructura, con normalidad mecánica del material remanente.- Osteoporosis no implica "osteopenia intensa", sino "osteopenia con consecuencias biomecánicas", independientemente de su intensidad.- No corresponde diagnosticar una osteoporosis a partir de la simple detección de una masa mineral ósea baja (osteopenia, osteomalacia), por reducida que se la encuentre. La aplicación del criterio puramente densitométrico de la OMS para el diagnóstico cuantitativo de "osteoporosis" a partir de "t-scores" de densidad mineral ósea de proyección (DMO), en oposición a esta concepción, resulta inadecuada, porque lleva a las incongruencias señaladas en la Figura 3-4.- Tampoco corresponde reportar una "mejora de la condición osteoporótica" a partir de la simple detección de un aumento de la masa mineral ósea.- Exceptuando el desuso, o la declinación senil del mecanostato, todas las osteoporosis (incluyendo la post-menopáusica) son "secundarias", fundamentalmente a trastornos endocrino-metabólicos.- Las osteoporosis pueden reconocer una etiología sistémica, pero sus manifestaciones son prácticamente siempre regionales, no generales: siempre tienen lugar en sitios esqueléticos con presencia de médula roja, proveedora de precursores celulares necesarios para la remodelación.- Por esa razón, las manifestaciones osteoporóticas son también biomecánicamente independientes para cada región esquelética, de modo que no tiene sentido analizar correlaciones interregionales, ni diagnósticas ni terapéuticas.

¿Es la osteoporosis realmente una enfermedad?

Tal como se la definió arriba, exceptuando los casos por desuso, la osteoporosis es una enfermedad de la adaptación regional de la estructura ósea al uso mecánico del

esqueleto.En el sentido epidemiológico del término, un enfermo es un individuo que necesita modificar el funcionamiento de su organismo para asimilar su calidad de vida a la de los demás. Desde estos puntos de vista, un osteoporótico es un enfermo que requiere atención inmediata, y la enfermedad osteoporótica constituye un problema con importancia y costo social rápidamente crecientes.Estas consideraciones tornan crítico el diagnóstico biomecánico de la osteoporosis de cualquier origen, a efectos preventivos. La correcta selección de casos a tratar eludirá el riesgo de alterar la modelación y/o la remodelación ósea en quienes las tienen normales, así como de tratar a alto costo números muy grandes de pacientes para reducir la incidencia de eventos relativamente poco frecuentes, como ciertas fracturas, y que también reconocen causas extraesqueléticas en su mecanismo de producción, como los traumatismos.

¿Cómo diagnosticar una osteoporosis?

La aproximación puramente densitométrica a la identificación de personas en riesgo de fracturarse por poseer una masa mineral ósea baja, de acuerdo con el criterio de la OMS (Figura 3-4), tiene soporte estadístico para estudios poblacionales. Es, de hecho, el mejor recurso estándar disponible hoy día para ese fin, en estudios masivos. Pero no debería aplicarse individualmente, por las razones apuntadas más arriba.Uno de los conceptos epidemiológicamente más atractivos para distinguir los casos críticos es el de "factor de seguridad" (safety factor, SF). El SF es la relación entre el esqueleto "con que se cuenta" (numerador) y el esqueleto "que se necesitaría" para desempeñar la actividad usual, o para soportar un trauma previsible de acuerdo con ella (denominador). Un SF mayor que 1 implicaría un riesgo relativamente bajo de fractura, y uno menor que 1 un riesgo relativamente alto.No es fácil determinar cuantitativamente un SF. Pero es posible aproximar la condición del sujeto al respecto, gracias al descubrimiento de que el determinante principal de la calidad mecánica esquelética es la fuerza anaeróbica máxima de la musculatura regional.Lo que se necesita es disponer de índices no-invasivos adecuados de resistencia (no de masa) ósea, y de fuerza (no de masa) muscular. Se está empezando a demostrar 1. que los índices de resistencia ósea pueden determinarse para muchas regiones esqueléticas mediante tomografía computada cuantitativa axial (QCT) o periférica (pQCT), y tal vez mediante resonancia magnética nuclear, procedimientos que permiten medir indicadores arquitectónicos óseos de valor diagnóstico; y 2. que los indicadores de fuerza muscular también pueden determinarse mediante las mismas tecnologías, o por dinamometría.De esta forma, pueden establecerse curvas de referencia, siguiendo los esquemas representados en la Figura 3-5. En ellas se aprecia una zona de relación natural entre esas variables (en color celeste), expresión de un control mecanostático normal de la masa (izquierda) o de la resistencia ósea (derecha), y zonas de descontrol de las mismas, hacia arriba o hacia abajo en ambas gráficas.La masa o la resistencia óseas pueden resultar bajas, pero el dato en cuestión no sería crítico si correspondiera a la región normal, sea por tratarse de un individuo normal, de contextura pequeña, o por provenir de uno con masa o fuerza muscular regional también escasa (caso de osteopenia simple, "fisiológica", o por desuso, tratable por recarga mecánica).Las zonas rojas de las gráficas corresponden a una masa o resistencia ósea relativamente baja, para una masa o fuerza muscular relativamente alta. Esta condición refleja un descontrol del mecanostato, atribuible a las formas primarias o a las sintomáticas de osteopenias u osteoporosis referidas más arriba, cuya consideración y tratamiento son estrictamente diferentes.

Las últimas reuniones científicas de avanzada sobre el tema, curiosamente, no son los grandes congresos internacionales sobre osteoporosis o sobre metabolismo mineral, sino pequeños encuentros de investigadores de punta, que otorgan mayor tiempo a la discusión que a la presentación de sus trabajos (*). Estos eventos tienden a desjerarquizar el obsoleto concepto "metabólico" (el esqueleto es una masa de tejido mineralizado, endocrinamente regulada, que nace, crece hasta un pico máximo, y decae con distintas velocidades, de modo que si lo hace por debajo de cierto ³umbral² corre riesgo de fracturarse) por la moderna concepción biomecánica (los huesos son estructuras mecánicamente controladas y endocrinamente perturbadas, cuya eficiencia depende de la rigidez y de la distribución espacial de su material constitutivo). En otras palabras, en lugar de creer que los huesos tienden a controlar su masa para optimizar su resistencia, se tiende a aceptar que los huesos tienden a controlar su estructura para optimizar su rigidez.De este modo, se busca complementar el diagnóstico cuantitativo preciso de osteopenia que provee la densitometría estándar (diagnóstico ³antropométrico² de osteopenia; Figura 3-5, izquierda), con datos significativos desde el punto de vista estructural (diagnóstico ³biomecánico² de osteoporosis; Figura 3-5, derecha).

(*) - Sun Valley (Idaho) Workshops on Hard Tissue Biology. Reuniones anuales. - International Congresses on Bone Morphometry. Reuniones bi-anuales. - International Society of Musculoskeletal & Neuronal Interactions. Reuniones bi-anuales.

Recursos terapéuticos para las osteopenias metabólicas.Los trastornos metabólicos que determinan estados osteopénicos sólo lo hacen produciendo una o más de las siguientes tres condiciones:1. una modelación ósea deficiente (bajo turnover óseo, con escasa formación de material de composición normal),2. una mineralización retrasada del osteoide (raquitismo, osteomalacia), y/o3. una excesiva remodelación (alto turnover, con excesiva reabsorción y reposición insuficiente de material normal).Aunque intuitivamente parezca verdad lo contrario, el esqueleto no se "descalcifica", ni puede "recalcificarse". Sólo se puede aumentar su tasa de modelación, reducir su tasa de remodelación, y/o acelerar la tasa de mineralización retrasada del osteoide (Figura 4-1).Como se verá luego, el papel de la calcioterapia no es ³calcificar los huesos² como algunos creen, sino asegurar el abastecimiento de calcio en los momentos en que el esqueleto recambia el viejo tejido mineralizado por otro nuevo.Estas condiciones restringen las instancias terapéuticas para los estados osteopénicos. Los recursos genuinos se reducen en general a los siguientes.

Esquema general de los únicos mecanismos posibles para la incorporación y la pérdida de mineral óseo. En rojo se indican los mecanismos usuales de producción de los estados osteomalácicos (falta de mineralización del osteoide) y osteopénicos (remodelación en modo desuso, con balance negativo). Y en azul, las únicas maneras de neutralizarlos: la calcificación del osteoide, la promoción de la formación (modelación ósea), y la inhibición de la remodelación en modo desuso. El hueso no puede "descalcificarse" ni "recalcificarse". Sólo le está permitido "calcificarse" (de novo), "removerse" (desaparecer), o "reponerse" (re-osificarse).

Medidas higiénico-dietéticas

Aparte de evitar el exceso de alcohol, de tabaco, y de sal y proteínas en la dieta, los recursos más importantes son los siguientes:1. Ingesta de calcio. El aporte dietario de calcio puede resultar insuficiente para neutralizar situaciones deficitarias perniciosas para el esqueleto, especialmente en las siguientes instancias:a. Alto requerimiento cálcico: crecimiento, embarazo, lactancia, recambio óseo acelera do (menopausia), actividad reparativa intensa (fracturas o aplastamientos vertebrales), osteoporosis de alto turnover.b. Reducción de la absorción intestinal neta de Ca: deficiencia de calciferoles, enteropatías, postmenopausia inmediata, corticoterapia, edad avanzada.c. Hipercalciuria importante.d. Hipoparatiroidismo. En los 3 primeros casos, estas situaciones pueden determinar una tendencia a la hipocalcemia, con reacción hiperparatiroidea crónica, aumento del turnover óseo, y balance esquelético negativo de calcio por excesiva destrucción.En todos los casos, y en general siempre que su aporte con las comidas sea insuficiente, un suplemento dietario de calcio con biodisponibilidad adecuada (sales de buena solubilidad: citrato, gluconato, lactobionato, etc.) puede contribuir a reducir o anular el

futuro exceso de destrucción ósea.Es importante distinguir entre el aporte de calcio y su absorción neta. Entre los alimentos, los productos lácteos son los que proveen mayor aporte y absorción neta. Las preparaciones farmacéuticas presentan casi todas el mismo aporte de calcio (dosis diarias), pero la variación de su absorción es muy grande. El citrato de calcio provee el mejor aporte de calcio al organismo debido a que tiene un doble mecanismo de absorción, independiente del grado de acidez estomacal.El fraccionamiento de la dosis diaria de calcio es siempre conveniente. Las cantidades absorbidas de calcio están limitadas por la capacidad de las proteínas intestinales de transporte. Esta capacidad presenta variaciones inte-individuales, y suele estar reducida en diversas situaciones clínicas, como la postmenopausia inmediata y la senilidad.El suplemento cálcico resulta inefectivo cuando la homeostasis mineral está en orden, porque ni la tasa de mineralización ósea normal, ni la de formación ósea en cualquier instancia, pueden acelerarse por exceso de aporte.

2. Actividad física. La actividad física es un recurso especialmente beneficioso para el desarrollo del esqueleto, porque es el único que provee el estímulo necesario (deformaciones de la estructura calcificada) para que los osteocitos orienten espacialmente la formación y la destrucción ósea (regulación de la eficiencia mecánica de la estructura ósea por el "mecanostato" de Frost). Este recurso optimiza el diseño arquitectónico óseo, que es el principal determinante de la resistencia del hueso-órgano a deformarse y fracturarse.Durante el crecimiento y la juventud, el ejercicio físico intenso estimula la formación de material óseo de la mejor calidad, en las regiones esqueléticas que más lo necesitan, por ser las que más se deforman con el uso (Figura 4-2, hacia la derecha). En cambio, luego de los 40-50 años, la modelación ósea ya no responde con esa amplitud, y el ejercicio se torna no sólo poco efectivo para mejorar la masa ósea, sino también peligroso en ciertos casos. El mismo mecanostato se encarga de neutralizar la mayor parte del posible beneficio del ejercicio intenso, y de hecho todos sus efectos se pierden luego de suspender la práctica.En las afecciones inmovilizantes, y en general con el avance de la edad, la reducción de la actividad física (Figura 4-2, hacia la derecha) acarrea un aumento considerable de la remodelación ósea, con balance de masa negativo por falta de reposición del material destruido. En esas instancias, la normalización de la actividad física (y la práctica de deportes ligeros dentro de lo posible) garantizan el mantenimiento de tasas remodelatorias adecuadas, con balance de masa neutro, y considerables beneficios para el esqueleto, siempre que todo lo demás esté normal.En general, si no se mantiene una actividad física normal, no pueden esperarse efectos beneficiosos importantes de ningún tratamiento dietético ni medicamentoso. La mayor parte de los efectos terapéuticos positivos sobre el esqueleto consiste en la optimización de los efectos protectores o potenciadores del ejercicio sobre la eficiencia mecánica de la estructura ósea. El rol más importante de la actividad física respecto del control de la masa esquelética es, precisamente, el mantenimiento del nivel normal de estimulación del mecanostato óseo, a toda edad y en cualquier instancia.

Hormonoterapias sustitutivas

1. Estrógenoterapia de reemplazo. Los estrógenos son los principales protectores de la masa ósea trabecular, especialmente en las zonas yuxtamedulares (mecánicamente poco relevantes) de las regiones esqueléticas críticas para el desarrollo de osteoporosis (columna y metáfisis de huesos largos), que son también las más afectadas mecánicamente por el proceso evolutivo a partir de la adquisición de la bipedestación.

Desde la pubertad hasta la menopausia, las mujeres acumulan hueso trabecular en esas regiones (relativamente a salvo de su remoción por el mecanostato óseo), con evidentes ventajas a efectos reproductivos (embarazo y lactancia), para perderlo rápidamente luego del cese de la función ovárica. Aparentemente, los estrógenos protegen a ese tejido contra su remoción por el mecanostato, bajando el umbral de estimulación mecánica necesario para el disparo de la remodelación en modo "desuso" (con balance negativo de los pozos) por el sistema (Figura 4-2). Gracias a ese efecto, los huesos de las mujeres menstruantes son menos sensibles a la baja estimulación mecánica que los de hombres de edades comparables.Los estrógenos son inefectivos en mujeres con función ovárica normal, pero inmediatamente luego de la menopausia son muy eficaces para mantener la masa trabecular, siempre que se procure una razonable estimulación mecánica de las regiones a proteger mediante un adecuado régimen de actividad física. No puede esperarse que aumenten mucho la masa ósea, pero sí que eviten la pérdida rápida de hueso y el natural incremento de la tasa de fracturas que tienen lugar durante los primeros 5-10 años de post-menopausia. La eficacia de agentes de origen vegetal (ipriflavona) está en estudio.

Efectos de la actividad física, expresados en función de las deformaciones que las cargas provocan sobre la estructura, en unidades ad-hoc (eje x), sobre el balance de masa mineral o de resistencia mecánica ósea (eje y), suponiendo la normalidad endocrino-metabólica. Altas tasas de deformación activan la modelación, con balance positivo. Tasas demasiado altas o muy bajas de deformación disparan la remodelación en modo ³desuso², con balance negativo (mecanismo causal de todas las osteoporosis conocidas). El efecto de los estrógenos se muestra en función del desplazamiento a la izquierda del umbral de deformación necesario para el disparo de la remodelación en modo ³desuso².

2. Homeostasis calciferólica y del fosfato. La ingesta de calciferoles, su provisión por síntesis cutánea, su activación normal hepática (a 25-OH-D3) y renal (a 1,25-(OH)2-D3 ó calcitriol), y el mantenimiento de la homeostasis del fosfato, son críticos para la absorción adecuada y la homeostasis del calcio, y para la mineralización normal del osteoide, cuya alteración ocasiona raquitismo u osteomalacia.

El aporte de calciferoles debe normalizarse (bajo control de su concentración sanguínea) en casos de baja insolación, baja ingesta y/o baja absorción (frecuente en pacientes celíacos), sean o no evidentes los signos de raquitismo u osteomalacia, y en general durante la edad avanzada, en la que pueden producirse déficit importantes. Tanto la vitamina D3 como sus derivados hormonales activos (25-OH-D3, calcitriol, 1-alfa-calcidol) resultan útiles como recursos sustitutivos, especialmente los dos últimos cuando falla la hidroxilación del carbono 1 por el órgano endocrino renal.Los calciferoles no deben administrarse a ciegas, sin evidencias de un estado deficitario, porque su exceso incrementa la destrucción ósea. Por ese motivo, los derivados inectivos, las vitaminas D2 ó D3, o semiactivos como el alfacalcidol, son preferidos para los tratamientos de largo plazo, porque su activación a 1,25-(OH)2-D3 estará prudentemente regulada por los mecanismos homeostáticos del organismo. .

Promoción de la modelación ósea

Los estimulantes modelatorios ("anabólicos" óseos) producen aumentos espectaculares, del orden del 40%, de la masa ósea, especialmente trabecular, erráticamente en todo el esqueleto (sin sentido direccional), con algunas características particulares:1. El flúor es un potente estimulante de la formación ósea, por lo cual incrementa la densidad mineral del hueso trabecular. El flúor se incorpora a la hidroxiapatita ósea formando cristales de fluorohidroxiapatita, más rígidos que lo normal. Su efecto sobre la resistencia ósea es bifásico: produce un incremento de la misma a dosis bajas, y una reducción a dosis altas. Por esa razón, deben emplearse dosis bajas (de 15 a 22.5 mg de ión flúor, equivalente a 114 a 171 mg de monofluorfosfato de sodio), con una adecuada suplementación cálcica y de vitamina D, para obtener un efecto óseo positivo.2. La hPTH intermitente ("anabólica") es el estimulante modelatorio más potente conocido, y parece interactuar favorablemente con el trabajo del mecanostato óseo. Parece probable su acción anabólica sobre el hueso cortical, que mejoraría el diseño diáfiso-metafisario en los huesos largos, aunque podría también estimular indeseablemente la remodelación haversiana. Tal vez constituya un recurso de elección, si pudieran establecerse regímenes prolongados de tratamiento inyectable sin problemas.3. Otros agentes, como la hormona de crecimiento y la prostaglandina E-2, están aun en proceso de investigación, con promisorias perspectivas.

Inhibición de la remodelacióninhibidores remodelatorios son los tratamientos más empleados para la osteoporosis. Parecen tolerables por largos períodos, y han demostrado eficacia protectora doble, contra la pérdida de masa ósea y contra la incidencia de nuevas fracturas.

Los principales agentes son los siguientes:1. Bisfosfonatos. Parecen las drogas más promisorias, y las que más ampliamente se han desarrollado en forma original en el País. Los productos de segunda y tercera generación (pamidronato, risedronato, alendronato, olpadronato) son los inhibidores remodelatorios más potentes conocidos.Su eficacia es particulamente apreciada en la enfermedad de Paget, en la osteopenia corticoidea, en la enfermedad de Sudek, y en ciertos casos de osteogénesis imperfecta, y se los está ensayando para mejorar la consolidación de implantes dentarios. En osteoporóticas post-menopáusicas reducen la incidencia de nuevas fracturas prácticamente a la mitad.Sus efectos biomecánicos no parecen correlativos con la protección o el incremento de la masa ósea que provocan. Este aumento es generalmente modesto, del orden del 2-8%, y correspondería al "espacio de remodelación" que contribuyen a rellenar luego del

año de tratamiento, tras lo cual el banco de mineral óseo parece estabilizarse en el nuevo nivel.Como parecen interactuar positivamente con el mecanostato óseo en algunos casos, la incongruencia entre sus efectos sobre la masa y la resistencia ósea podría explicarse porque protegerían de la misma forma, tanto estructuras pequeñas pero especialmente críticas para la integridad de la arquitectura trabecular, como fragmentos estructurales relativamente ³masivos² pero intrescendentes mecánicamente (Figura 4-3); y tal vez porque también mejorarían la calidad mecánica de la matriz ósea sólida. Se está investigando si mejoran, además, la masa y/o la arquitectura cortical.2. Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM). La acción selectiva de derivados como el raloxifeno y el tamoxifeno sobre ciertos receptores estrogénicos resulta beneficiosa sobre la masa ósea, sin que se manifiesten muchos de los fenómenos colaterales indeseables (incluso el aumento de la incidencia de cáncer) propios de los estrógenos naturales o artificiales.Los efectos óseos de los SERM son similares a los de los estrógenos: protección del hueso trabecular yuxtamedular contra la remoción por remodelación en modo "desuso" a cargo del mecanostato cuando la actividad física tiende a disminuir (Figura 4-2). Se está demostrando que, en forma similar a los bisfosfonatos, pueden mejorar sustancialmente las perspectivas de salud esquelética luego de la menopausia, y se tiende a difundir su empleo en lugar de la hormonoterapia sustitutiva con estrógenos.3. Calcitonina. De efectividad comparable a la de los bisfosfonatos en la enfermedad de Paget, su empleo en las osteopatías metabólicas parece restringido por su menor potencia terapéutica, la necesidad de inyectarla (se está ensayando su administración oral), su alto costo, y la brevedad del período libre del desarrollo de resistencia. No produce incrementos importantes de masa ósea, pero está demostrado que reduce bastante, aunque algo menos que los bisfosfonatos, la tasa de incidencia de nuevas fracturas en las osteoporóticas post-menopáusicas. Aventaja a los bisfosfonatos en el sentido de carecer de sus efectos colaterales indeseables, y de mostrar un importante efecto analgésico central.

Efectos paradojales de los tratamientos corrientes sobre la masa mineral y la resistencia mecánica ósea. Por un lado, el fracaso total de la estructura se produce normalmente por sumas de defectos mínimos de masa (arriba), cuya protección o reparación moviliza cantidades ínfimas de material (abajo). Por otro, la remoción (por remodelación en modo desuso) del abundante material que ya no se deforma, provoca grandes

diferencias entre tratados (protegidos) y controles, sin correlato biomecánico alguno.

Colofón

Todos sabemos que el mejor recurso para optimizar el rendimiento de un equipo de fútbol no es la incorporación de delanteros o defensores eficaces, sino la labor de un buen técnico que oriente el funcionamiento del conjunto frente a cada rival. Del mismo modo, el tratamiento ideal para todas las osteopatías fragilizantes debería ser un agente que, antes que promover la modelación o inhibir la remodelación sistémicamente, "a ciegas", en cualquier parte del esqueleto, interactuara positivamente con el mecanostato, contribuyendo a orientar esos dos procesos de forma que se optimice la resistencia a la deformación de las regiones que interese proteger, sin afectar indeseablemente otros sitios.Lamentablemente, aun se carece de semejante recurso. En tanto, deberemos seleccionar entre las anteriores, las opciones terapéuticas más adecuadas a la presentación de cada caso.

Osteopenia: un mal de las mujeres jóvenes que afecta los huesos

Es una entre tantas enfermedades "silenciosas", que se instalan sin producir síntomas y pueden avanzar hasta niveles riesgosos si no se trata a tiempo. La osteopenia, una disminución de la masa ósea relativamente leve, es en algunos casos el camino hacia la osteoporosis. Pero si se detecta en forma temprana es casi siempre controlable y muchas veces puede revertirse.

La osteopenia, que literalmente significa "menos hueso", es más frecuente que la osteoporosis, aunque tal vez menos conocida. Según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se considera osteopenia cuando la densidad del hueso es menor a lo normal entre 1 y 2,5 puntos. Cuando la diferencia es mayor a 2,5 se considera osteoporosis, que a largo plazo puede manifestarse en fracturas de distintos huesos. El nivel de densidad ósea se mide en un estudio llamado densitometría, ya que en las radiografías es muy difícil que llegue a detectarse la deficiencia en la mineralización del hueso, a menos que se llegue a una osteoporosis avanzada, según detalló el médico Michael Richardson de la Universidad de Washington, en un artículo publicado en esa univers De acuerdo con las cifras de la OMS, el 0,6 por ciento de la población mundial sufre osteoporosis. Y el 15 por ciento de las mujeres entre 30 y 40 años sufre osteopenia. Aunque la osteopenia puede avanzar hasta la osteoporosis, los médicos aseguran que muchas veces es posible detenerla e incluso reconstituir el hueso debilitado. Por eso, los controles son fundamentales "Una persona osteopénica está a mitad de camino entre el nivel normal de masa ósea y la osteoporosis", explicó el doctor León Schurman, ex presidente de la Sociedad Argentina de Endocrinología y jefe de la sección de Metabolismo Fosfocálcico del Hospital Francés

En general, las personas forman los huesos hasta cerca de los 30 años. "Durante un tiempo la masa ósea se mantiene en un nivel máximo y luego empieza a decaer —detalló Schurman—. En las mujeres esto ocurre sobre todo durante la menopausia. En los hombres la pérdida de masa ósea es progresiva, en general a partir de los 50 años" El doctor Rodolfo Spivacow, director médico del Instituto de Investigaciones Metabólicas y miembro fundador de la Sociedad Argentina de Osteoporosis, señaló que a lo largo de la vida las mujeres pierden en promedio el 50 por ciento de masa ósea, mientras para los hombres la disminución es del 30 por ciento. En la mayoría de los casos las patologías óseas llegan en las mujeres de la mano de la menopausia. Por eso se aconseja a todas aquellas que han llegado a esa etapa realizarse una densitometría una vez por año, o cada dos años si el resultado es normal. Pero una serie de factores de riesgo pueden adelantar el proceso, y en determinados casos se recomienda a mujeres más jóvenes practicarse ese estudio En la constitución de los huesos existe un fuerte componente genético. "La hija de una mujer que ha tenido osteoporosis debe controlarse más de cerca, sobre todo si otras personas de la familia también la tuvieron", aseguró Spivacow. En la constitución de los huesos entran en juego otros factores, además de la herencia. De acuerdo con la Sociedad Argentina de Osteoporosis, los principales factores de riesgo son: Menopausia temprana (antes de los 45 años). Contextura física pequeña. Operaciones con extirpación de ovarios. Vida sedentaria. Dieta pobre en calcio y vitamina D. Tabaquismo, consumo de alcohol y cafe Enfermedades de la tiroides Diabetes insulino-dependiente. Artritis reumatoidea. Anorexia. Mala absorción intestinal. Consumo de corticoides. ¿La osteopenia lleva siempre a la osteoporosis? No, aseguran los médicos. En la mayoría de los casos es posible prevenir el estadio más avanzado. "Algunas mujeres con osteopenia —explicó Spivacow— van perdiendo hueso por diversas causas. Hay análisis de laboratorio que permiten saber si la pérdida es progresiva o si la densidad mineral se mantiene. Si avanza, se puede tratar con distintos tipos de medicamentos, hormonales o no". Cuando la disminución del hueso no se debe a causas secundarias, como enfermedades hormonales, y no se está produciendo una pérdida progresiva, puede ser suficiente una rutina preventiva que incluya un consumo adecuado de lácteos, exposición moderada al sol y actividad física. En algunos casos pueden agregarse suplementos de calcio o de vitamina C, explicaron los especialistas. Y en el caso de los fumadores, abandonar el cigarrillo. A veces hace falta un tratamiento más intenso, para corregir déficit hormonales o alguna otra patología que produce osteoporosis, y en ese caso, debe ser a largo plazo. "La recuperación y el mantenimiento del hueso lleva tiempo, al menos cuatro o cinco años. La pérdida ósea no se corrige en pocos meses", advirtió Spivacow

GUÍAS PARA DIAGNÓSTICO, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS 2004

León Schurman, Alicia Bagur, Haraldo Claus-Hermberg, Daniel Messina, Armando Negri, Ariel Sánchez.

Consenso de la Sociedad Argentina de Osteoporosis y la Asociación Argentina de Osteología y Metabolismo Mineral.

EPIDEMIOLOGÍA

La osteoporosis es un problema de salud pública a nivel mundial. Afecta a más de 200 millones de personas y se calcula que entre el 30 y el 50% de las mujeres postmenopáusicas desarrollarán esta enfermedad. Conociendo que la población de más de 65 años aumenta un 1% por año, que la tasa de mortalidad que sigue a una fractura de cadera es un 20% más alta dentro del primer año, que un 10% de las mujeres se hacen dependientes luego de una fractura, que el 19% requiere cuidados domiciliarios, que menos del 50% retornan a sus actividades habituales y que los costos directos e indirectos que genera esta patología son altísimos, se hace necesario elaborar pautas de diagnóstico, prevención y tratamiento que permitan atenuar los efectos sobre la Salud Pública que produce la osteoporosis desde el punto de vista médico, social y financiero.

Estudios realizados en la Argentina utilizando densitometría axial en 2 sitios anatómicos (columna y cadera), revelan que una de cada cuatro mujeres mayores de 50 años de edad son normales, 2 de cada 4 tienen osteopenia y 1 de cada cuatro tienen osteoporosis en por lo menos un área esquelética (columna lumbar o cuello femoral).

En nuestro país hay media docena de estudios epidemiológicos sobre incidencia de fracturas de cadera: dos han sido publicados en forma completa, y cuatro han sido parcialmente comunicados en congresos. En promedio, ocurren anualmente 298 fracturas cada 100.000 mujeres de más de 50 años de edad, y 117 fracturas cada 100.000 varones de dicha edad; el cociente mujer/hombre es de 2,5.

DEFINICIÓN

La osteoporosis es una enfermedad metabólica del hueso caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura, cuya consecuencia es una mayor fragilidad ósea y un aumento del riesgo de fracturas.

La fortaleza ósea implica la integridad de 2 elementos: densidad y calidad óseas.

La densidad ósea se expresa en gramos de mineral por área o por volumen y está determinada por el pico de masa ósea alcanzado y por el balance entre ganancia y perdida producida posteriormente. La calidad está determinada por la arquitectura, el recambio, la acumulación de daño (ej.: microfractura) y la mineralización.

En ausencia de métodos que permitan medir la calidad ósea el diagnóstico de osteoporosis se realiza en base a la baja densidad mineral ósea. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define

a la fractura osteoporótica (fractura por fragilidad) como aquélla causada por una injuria y que resulta de una fuerza o torsión que se ejerce sobre el hueso (y que sería insuficiente para fracturar hueso normal).

En una reunión de consenso organizada por la OMS, realizada en Ginebra en 1994, se efectuó una clasificación basada en la comparación de los valores de la Densidad Mineral Ósea (DMO) del paciente con la media de la población adulta joven normal del mismo sexo y raza (mujeres postmenopaúsicas de raza blanca )

Se considera para esa clasificación el T-Score, o valor T, que es el número de desviaciones estándar por arriba o debajo de la DMO media de la población normal adulta joven de uno y otro sexo estudiada con técnica DXA central (ver Tabla 1 ).

Tabla 1: Clasificación de los valores de Densidad Mineral Ósea, según el Comité de Expertos de la OMS :

Normal hasta - 1

Osteopenia : < - 1 hasta - 2,5

Osteoporosis: < - 2,5

Osteoporosis severa: < - 2,5 más la presencia de fractura

En las mujeres premenopáusicas y en los niños se toma en consideración el Z-score (en relación con igual edad y sexo) para la evaluación densitométrica; se considera normal hasta -1. Estos límites de corte no tienen un significado biológico; fueron creados para permitir comparaciones de prevalencia de osteoporosis en diferentes países y poblaciones y no deben tomarse como único criterio para basar decisiones terapéuticas. TÉCNICAS DE MEDICIÓN DE LA DMO Por el momento no hay un método que permita valorar la resistencia ósea. La DMO se usa frecuentemente como una medición sustitutiva, ya que permite explicar aproximadamente el 70% de la resistencia ósea. Los equipos para medir DMO se clasifican según la técnica que utilizan o según la región anatómica del esqueleto que pueden evaluar. La técnica densitométrica puede usar un haz monoenergético o un doble haz de energía proveniente generalmente de una fuente de rayos; ésta se denomina DXA (dual energy x-ray absorptiometry) . Es el método más ampliamente usado en el mundo por su mayor precisión. Informa la cantidad de mineral óseo en g/cm 2 (DMO areal). La tomografía (TAC) ha sido adaptada para evaluar la DMO; el método se llama QCT (quantitative computed tomography). Define una región de interés (ROI) en el interior del hueso y compara su densidad radiológica con la de estándares que se escanean simultáneamente con el paciente en estudio, e informa la DMO volumétrica (g/cm 3 ). Usa un haz de rayos monoenergético, y el método es influenciado por la cantidad de grasa presente en la médula ósea, que fisiológicamente aumenta con la edad. La QCT tiende a sobrediagnosticar osteoporosis cuando se utiliza la clasificación de la

OMS según el valor T, es más costosa que la DXA (al menos en algunos países) y expone al paciente a mayor dosis de radiación. El ultrasonido (QUS, quantitative ultrasound) también puede evaluar la calidad ósea, aunque se discute si mide sólo la mineralización del hueso o si también evalúa de alguna forma la microarquitectura o las propiedades biomecánicas del tejido óseo. Informa la velocidad de transmisión del ultrasonido (SOS, speed of sound) , la atenuación de la banda de energía (BA, broadband attenuation) , y un índice que combina estos 2 parámetros (Stiffness, rigidez). Con respecto al sitio anatómico estudiado, éste puede estar en el esqueleto axial o central (columna vertebral, fémur proximal) o en el periférico (radio, metacarpianos, falanges, cóndilos femorales, diáfisis tibial, calcáneo). Los equipos se definen entonces según la técnica densitométrica que emplean y el sitio anatómico que evalúan. Así, hay DXA central o periférica, QCT axial o periférica (pQCT), QUS de tibia, o de calcáneo. Ventajas de los equipos periféricos : menor costo del equipo, portabilidad, menor dosis de radiación ionizante (el QUS no irradia al paciente). La DMO periférica es útil para evaluar el riesgo de fractura; teóricamente puede usarse para identificar pacientes que deberían ser tratados. Limitaciones de los equipos periféricos : falta uniformar criterios para el diagnóstico de osteoporosis. Un valor bajo en un estudio periférico debe confirmarse con una DMO axial. La densitometría periférica no debe usarse para monitorear la respuesta a tratamientos, debido a que el esqueleto periférico generalmente responde a los mismos con pequeños incrementos de la DMO, que coinciden con el error de precisión de los equipos. INDICACIONES DE DMO Se recomienda efectuar una densitometría en : Mujeres mayores de 65 años, mujeres menores de 65 con presencia de por lo menos un factor de riesgo (ver Tabla 2 ), adultos con una fractura por fragilidad, adultos con enfermedades o condiciones asociadas a baja masa ósea o pérdida ósea, hombres mayores de 70 años. Asimismo debe efectuarse el estudio en todo paciente que necesite ser tratado, como también es conveniente hacerlo en el paciente en tratamiento para monitorear resultados, con mediciones periódicas dependiendo del caso. Es de destacar que hay numerosos trabajos científicos que demuestran la presencia de osteopenia (hasta un 50%) y de osteoporosis (hasta un 30%) en pacientes que no tienen factores de riesgo. Sitios a medir por DXA : Columna anteroposterior (columna AP) y fémur, en todos los pacientes. Se recomienda medir el antebrazo no dominante cuando la columna AP y fémur no puedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y en los pacientes muy obesos. Las regiones de interés recomendadas para la medición de columna son L1-L4 para columna AP, midiendo todas las vértebras, excluyendo solamente las afectadas por cambios estructurales o artefactos. La medición de columna lateral no debe utilizarse para diagnóstico ni para seguimiento. En fémur se puede medir cuello femoral, trocánter o fémur proximal total; se debe elegir para el diagnóstico la zona de menor valor, excluyendo el triángulo de Ward. La DMO puede medirse en ambos fémures, pero no hay datos suficientes para usar el promedio de T-Scores como diagnóstico. Varios trabajos recientes, algunos realizados en la Argentina, encontraron que un alto porcentaje de sujetos tienen hasta 10% de diferencia en DMO entre uno y otro lado, por lo que se recomienda incluir ambos fémures proximales en la evaluación inicial. Para el seguimiento, igual que para el diagnóstico, se debe usar el fémur con menor valor . La clasificación de la OMS para diagnóstico de osteopenia y osteoporosis no debe ser utilizada con mediciones periféricas, salvo la medición de la DMO en radio 33% (también llamada radio 1/3). Cuando hay medición de más de un sitio anatómico, el diagnóstico deberá basarse en el área de menor valor.

Tabla 2. Factores de riesgo a considerar para la indicación de densitometría Historia personal de fracturas

Antecedentes de fractura en familiares de 1 er grado

Enfermedades asociadas (ver Tabla 3)

Menopausia precoz (< 40 años) o quirúrgica (< 45 años)

Carencia de estrógenos en la premenopausia

Delgadez (IMC < 20, o peso < 57 kg) o trastornos en la conducta alimentaria

Ingesta de corticoides u otras drogas (ver Tabla 4)

Tabaquismo (> 10 cigarrillos diarios)

Trasplante de órganos PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS La disminución de la DMO no presenta síntomas específicos que ocasionen una alarma al paciente como para llevarlo a realizar una consulta médica. Solamente una historia clínica completa con un interrogatorio dirigido a buscar factores de riesgo que influyan sobre la masa ósea permite seleccionar a la población que merece ser estudiada para descartar osteopenia y/o osteoporosis. Cuando se habla de prevención de osteoporosis generalmente se hace referencia a una población de mediana edad y compuesta en su gran mayoría por mujeres, aunque los hombres mayores de 70 años también están involucrados. A medida que la información sobre osteoporosis se difunde en medios científicos y de información general la población toma una mayor conciencia del problema y se preocupa por realizar consultas para descartar dicha enfermedad o para realizar tratamientos preventivos. FACTORES DE RIESGO Cuando se evalúa a sujetos para descartar osteoporosis hay que considerar ciertos factores de riesgo que han sido ampliamente estudiados. Es importante tener presentes dichos factores, como así también enfermedades y medicamentos que causan secundariamente osteoporosis. La existencia de factores de riesgo surge de la información recabada en un buen interrogatorio y un examen físico completo realizado durante la consulta médica. Los factores de riesgo se enumeran en la Tabla 2; los más importantes se describen a continuación: Sexo, edad y raza: la incidencia de fracturas osteoporóticas es mayor en las mujeres postmenopáusicas de raza blanca. La mayor parte de las investigaciones se ha realizado en estas poblaciones; de todas formas no se descarta que mujeres y hombres de otras edades y razas se vean afectados por la enfermedad. Ciertas fracturas, como la fractura de cadera, que es la que presenta mayor morbimortalidad, se producen en edad avanzada. En nuestro país, el promedio de edad de los pacientes con este tipo de fractura ronda los 80 años en ambos sexos. Menopausia precoz y deficiencia de estrógenos en la premenopausia: el cese de la secreción estrogénica, cuando se produce en forma precoz (antes de los 40 años), y más aún cuando es

abrupta, como sucede en la ooforectomía bilateral, lleva aparejada una pérdida importante de masa ósea. En estas circunstancias, está indicado un tratamiento preventivo con terapia hormonal de reemplazo hasta la edad fisiológica de la menopausia, para prevenir osteoporosis. Las amenorreas prolongadas no hiperandrogénicas previas a la menopausia también producen un deterioro óseo que debe ser diagnosticado; el tratamiento de la enfermedad que causa el hipoestrogenismo beneficiará al hueso. Delgadez: hay que tener en cuenta el adelgazamiento extremo. Se considera que cuando el índice de masa corporal (IMC: kg/m 2 ) es inferior o igual a 20, el sujeto es delgado y tiene un factor de riesgo para desarrollar osteoporosis; también puede considerarse como delgadez al peso corporal inferior a 57 kg. El interrogatorio debe abarcar los antecedentes de trastornos de la conducta alimentaria, ya que los pacientes con estas enfermedades no sólo presentan delgadez extrema sino que también suelen tener hipoestrogenismo u otros trastornos hormonales, y disminución de la absorción de nutrientes que pueden afectar al hueso. Historia de fracturas previas por traumas leves: las personas con antecedente de fracturas por traumas leves (osteoporóticas) tienen un riesgo mayor de sufrir nuevas fracturas osteoporóticas en el futuro. Estas pacientes posiblemente ya padecen la enfermedad sin diagnóstico. La disminución de 3 ó más centímetros en la talla del sujeto y/o el aumento de la cifosis dorsal pueden orientar al médico hacia la presencia de aplastamientos vertebrales. Antecedentes familiares: las pacientes cuyos familiares directos ( como la madre o la abuela) han sufrido fracturas, principalmente de cadera, vertebrales o de muñeca, tienen un riesgo aumentado de padecer osteoporosis. Sedentarismo: el sedentarismo debe ser evitado. Se debe incentivar el ejercicio ya que el mismo influye en forma positiva durante la etapa de crecimiento para aumentar la masa ósea; en la vida adulta favorece su mantenimiento. Es importante para mantener un tono muscular adecuado y mejorar los reflejos, factores que disminuyen la incidencia de caídas que predisponen a fracturas. Tabaco: el riesgo de osteoporosis está aumentado en los fumadores. Esta población suele ser más delgada y tener menor actividad física, motivos que influyen negativamente sobre la masa ósea. También el tabaco actúa negativamente por múltiples mecanismos patogénicos . Alto recambio óseo: Niveles elevados de marcadores del recambio óseo constituyen un indicador de riesgo aumentado de fracturas, independientemente del valor de la DMO. Corticoides: El uso de corticoides supone un sustancial riesgo para futuras fracturas, y este riesgo es en gran parte independiente de la DMO. El riesgo relativo (RR) para fractura vertebral es de 5,2 con dosis > 7,5 mg de prednisona por día o equivalente, mientras que con dosis menores a ese valor umbral el RR es < 5. Sin embargo, dosis tan bajas como 2,5 mg de prednisona aumentan el RR cuando los sujetos tratados se comparan con una población que no recibe glucocorticoides. El aumento del RR es dependiente de la dosis y del tiempo de administración, y disminuye progresivamente cuanto más tiempo pasa desde la interrupción del glucocorticoide, aunque los pacientes que han tomado corticoides alguna vez siempre tienen un aumento del RR cuando se comparan con aquéllos que nunca los han recibido. Si el paciente tiene alguna de las enfermedades que se enumeran en la Tabla 3 , o si recibe algún medicamento de los que se detallan en la Tabla 4 , debe ser estudiado para descartar la presencia de osteoporosis secundaria a dichas enfermedades o medicamentos. En estos casos la conducta a seguir es el tratamiento de la enfermedad de base en primer lugar y, de ser posible, reemplazar o disminuir la dosis del medicamento que produce el efecto deletéreo sobre el esqueleto. Tabla 3: Enfermedades que causan disminución de la densidad ósea

Trastornos de la conducta alimentaria

Osteomalacia

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Hipogonadismo

Síndrome de Cushing

Hiperprolactinemia con trastornos del ciclo menstrual

Insuficiencia renal crónica

Litiasis renal, hipercalciuria

Enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis biliar primaria, hepatitis crónicas)

Síndrome de malabsorción

Enfermedad celíaca

Gastrectomía

Artropatías inflamatorias crónicas

Mieloma múltiple

Enfermedades hematológicas crónicas

Neoplasias hematológicas

Diabetes tipo 1

Osteogénesis imperfecta

Alcoholismo

Inmovilización prolongada (más de 3 meses)

Neoplasias en general

Tabla 4: Drogas que causan disminución de la densidad ósea

Corticoides a cualquier dosis

Hormona tiroidea a dosis supresivas de la TSH

Análogos de la GnRH

Antiandrógenos

Inhibidores de la aromatasa

Anticonvulsivantes

Anticoagulantes

Furosemida

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN OSTEOPOROSIS Radiografías: Las radiografías de columna dorsal y lumbar, en frente y en perfil, son indispensables para diagnosticar aplastamientos vertebrales y otras patologías. Además sirven para ubicar posibles factores de error en los informes densitométricos (espondilosis, ateromatosis aórtica). Densitometría: La densitometría central (también llamada axial) brinda información sobre el estado de la densidad ósea del sujeto en estudio. Las áreas óseas a investigar son la columna lumbar (en posición anteroposterior) y el fémur proximal. Hay que descartar la medición de la columna lumbar en los casos de escoliosis y osteoartrosis severas, piezas metálicas, múltiples aplastamientos vertebrales o cualquier otro artefacto que invalide la medición. En estos casos se recomienda la evaluación de ambas caderas. Laboratorio: el completo interrogatorio y examen físico realizado al paciente orientará al profesional a solicitar estudios de laboratorio general y otros específicos para efectuar el diagnóstico diferencial entre diversas enfermedades sistémicas que pueden afectar al hueso (ver Tabla 3 ). Laboratorio de metabolismo mineral: comprende las siguientes determinaciones mediante las cuales se descartarán enfermedades específicas del hueso (p. ej.: hiperparatiroidismo, osteomalacia, etc.): calcemia, fosfatemia, creatininemia, reabsorción tubular de fósforo, magnesemia, calciuria, magnesuria. El dosaje de PTH y de 25-hidroxivitamina D se ordena en base a los datos bioquímicos iniciales y a la situación específica del paciente. Laboratorio de remodelamiento óseo: indica el grado de recambio del hueso. Como marcador de formación ósea se puede solicitar la fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea, o la osteocalcina; como marcador de resorción ósea, la desoxipiridinolina o los telopéptidos del colágeno tipo I –el C-terminal (crosslaps) o el N- terminal (NTX)–. En la Tabla 5 se esquematizan los estudios de laboratorio. Tabla 5: Estudios de laboratorio para osteoporosis

Laboratorio general

Hemograma

Eritrosedimentación

Uremia

Glucemia

Proteinograma electroforético

Hepatograma

Orina completo

Laboratorio específico*

Testosterona (total y/o biodisponible) en hombres

Tirotrofina

Cortisol sérico y/o urinario

Laboratorio del metabolismo mineral

Calcemia

Fosfatemia

Creatininemia

Magnesemia

Reabsorción tubular de fósforo

Calciuria

Creatininuria

Magnesuria

PTH sérica*

25-hidroxivitamina D sérica*

Laboratorio del remodelamiento óseo**

Formación ósea :

Fosfatasa alcalina o su isoenzima ósea

Osteocalcina

Resorción ósea :

Desoxipiridinolina

Crosslaps

NTX o CTX

Notas : * Se solicitan según criterio clínico, para diagnóstico diferencial entre osteoporosis primaria y secundaria. ** Generalmente se solicita solamente un marcador de formación y uno de resorción. MEDIDAS GENERALES DE PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS Las mismas se basan fundamentalmente en revertir los factores de riesgo que sean modificables. Se puede actuar fundamentalmente sobre los hábitos de vida, de los cuales los más importantes se enumeran a continuación: Ingesta láctea: se sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio. La misma debe contener aproximadamente 1.000 mg de calcio por día. Esto se aporta sobre todo con productos lácteos, y es preferible que se elijan los que están fortificados con calcio, ya que contienen entre un 40 y un 100% más de calcio que los productos no fortificados. En caso de intolerancia a los lácteos se pueden utilizar las leches deslactosadas, o se utilizan suplementos farmacéuticos de calcio, que deben ser indicados por el médico para evaluar la dosis, la duración del tratamiento y el tipo de sal de calcio a utilizar. Otros nutrientes: es importante asegurar un buen aporte proteico y de otros nutrientes (vitaminas y minerales). Actividad física: el abandono del sedentarismo es el punto más importante. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es una propuesta de actividad física con gran aceptación en la población de edad avanzada. Deben aconsejarse distancias no menores a 20 cuadras por día, comenzando por trechos cortos, con incrementos en el tiempo de acuerdo a las condiciones físicas. Exposición al sol: la vitamina D favorece la absorción de calcio a nivel intestinal y se encuentra en muy pocos alimentos; se forma en la piel por exposición a los rayos ultravioletas. En época estival, se indican exposiciones cortas, entre 15 y 20 minutos, fuera de los horarios pico de radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben aumentarse. En personas con patologías cutáneas que hacen aconsejable protegerse del sol, se sugiere exponerse primero un tiempo breve y luego cubrirse con pantallas solares. En jóvenes y adultos, la exposición puede ser de manos, cara, brazos o piernas a una cantidad de luz solar que lleve a un estado “suberitemal”, que equivale al 25% de la cantidad que causaría un leve tono rosado en la piel. Esta exposición debe repetirse 2-3 veces por semana.

En algunos casos es aconsejable que el médico indique una suplementación con vitamina D, sobre todo en las personas mayores de 65 años que permanecen adentro de su casa la mayor parte del tiempo. El nivel sérico “seguro” de 25-hidroxivitamina D (es decir, el que permite descartar hipovitaminosis) es >30 ng/ml. Tabaco: debe evitarse, ya que implica una agresión hacia el hueso. Prevención de caídas:

a) identificar y tratar defectos sensoriales, enfermedades neurológicas y artropatías que puedan contribuir a caídas

b) disminuir las dosis de drogas sedantes que puedan enlentecer los reflejos o afectar la coordinación neuromuscular

c) tomar recaudos en la casa, como que las alfombras estén fijas o ancladas al suelo, que se evite la presencia de cables sueltos cerca de la cama o en el paso del paciente, instalar agarraderas en los baños y pasamanos en las escaleras, asegurar una adecuada iluminación, etc.

d) tener particular cuidado con los animales domésticos.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS Consideraciones generales El tratamiento de la osteoporosis tiene por objetivo primario reducir la incidencia de fracturas osteoporóticas. La estimación de la probabilidad de estas fracturas se basa en la evaluación de ciertos factores de riesgo identificados en estudios epidemiológicos de caso-control y prospectivos. Se han identificado factores de riesgo, de los cuales algunos se relacionan fuertemente con propiedades biomecánicas del esqueleto (como la DMO y la estructura) mientras que otros lo hacen más con la propensión a las caídas. Cuatro de estos factores, si bien relacionados entre sí, tienen capacidad predictiva independiente, son aplicables a la población en general y a los distintos tipos de fractura. Éstos son la edad, los antecedentes personales de fractura (vertebral o extravertebral), la DMO, y el antecedente de fractura de cadera en familiar de primer grado. La mayoría de los otros factores están más relacionados con la fractura de cadera. Recomendaciones para la toma de decisión de tratamiento farmacológico . La osteoporosis y su consecuencia, la fractura, son multifactoriales. Los factores de riesgo de fractura osteoporótica no deben considerarse en forma independiente uno de otro, y se relacionan en forma distinta con los distintos tipos de fractura. Las intervenciones médicas han demostrado su efectividad para prevenirlas. Con respecto a la DMO, no existe evidencia de un valor absoluto de Z-score o T-score de DMO que indique la necesidad de tratamiento en el caso individual; los datos que guían decisiones de intervención farmacológica provienen de estudios poblacionales. La información que brinda la DMO debe combinarse con lo relacionado a los otros factores de riesgo así como a la efectividad, inconveniencia, efectos colaterales y costos del tratamiento contemplado. Las recomendaciones enunciadas a continuación se basan en la revisión de los principales ensayos prospectivos diseñados específicamente para evaluar la eficiencia de los distintos tratamientos en la reducción de la incidencia de fracturas osteoporóticas. Las evidencias surgidas de estos ensayos son un argumento necesario pero no suficiente para decidir una intervención en la clínica diaria. Las decisiones terapéuticas se basan en un balance entre los beneficios y los riesgos, que deben ser ponderados en cada caso en particular por el médico y el paciente. Se recomienda iniciar tratamiento a :

• Mujeres postmenopáusicas con una fractura osteoporótica previa.

• Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, con uno o más factores de riesgo (además de la menopausia), y que tengan un T-score de DMO menor o igual a -2 por DXA de una región esquelética axial (columna o cadera).

• Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, sin factores de riesgo, y que tengan un T-score de DMO menor o igual a -2,5 por DXA de una región esquelética axial.

• Mujeres premenopáusicas y varones con osteoporosis.

• Pacientes que reciben corticoideoterapia crónica. La administración de 5 mg diarios de prednisona (o equivalente) por más de 3 meses amerita una densitometría. Estos pacientes deben recibir intervención terapéutica antiosteoporótica con valores más altos de DMO que aquéllos con osteoporosis postmenopáusica. Se recomienda iniciar tratamiento con valores de T menor o igual a -1,5.

• En ancianos, algunos expertos aconsejan iniciar tratamiento con Z-score inferior a -1,5.

Opciones farmacológicas de tratamiento Una vez decidida la conveniencia de tratamiento farmacológico, el mismo tendrá en consideración la efectividad de la medicación para el tipo de fractura a la cual se encuentra más expuesto el paciente; su edad, el sexo, la presencia de sintomatología climatérica, contraindicaciones, costos, etc.

Bifosfonatos Los bifosfonatos, especialmente alendronato y risedronato, son la primera línea de tratamiento en las mujeres postmenopáusicas con osteoporosis densitométrica especialmente si tienen fracturas preexistentes. Los bifosfonatos alendronato y risedronato son la primera línea de tratamiento en la osteoporosis inducida por corticoides y la osteoporosis del varón. El uso de bifosfonatos para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres premenopáusicas, cuando no se han identificado causas secundarias, no puede recomendarse todavía, aunque puede ser considerado. El alendronato a la dosis de 10 mg por día (ó 70 mg semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas vertebrales, de cadera y de muñeca en alrededor del 50% en pacientes con una fractura vertebral previa; el número de pacientes que es necesario tratar (NNT) es de alrededor de 45 para evitar una fractura vertebral por año, y de alrededor de 270 para evitar una fractura de cadera. El alendronato reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 48% a lo largo de 3 años en pacientes sin fracturas vertebrales previas (el NNT es aproximadamente 250 ) . El risedronato a la dosis de 5 mg por día (ó 35 mg semanales), administrado por 3 años, reduce la incidencia de fracturas vertebrales en un 45%, y la de fracturas no vertebrales en un 36% en pacientes sin una fractura vertebral previa. A pesar de que también en la población añosa se mantiene la relación inversa entre la DMO y el riesgo de fractura de cadera, el risedronato no redujo la incidencia de este tipo de fractura en pacientes mayores de 80 años no seleccionadas en base a su DMO. La asociación de alendronato y terapia de reemplazo hormonal produce mayor ganancia de DMO que cada tratamiento en forma aislada, a pesar de que no hay evidencia directa de mayor reducción en la tasa de fracturas con dicha asociación. Los bifosfonatos administrados por vía intravenosa (pamidronato e ibandronato) deben considerarse como segunda línea de tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica en mujeres intolerantes a bifosfonatos orales, o que no puedan recibir otras terapéuticas de primera línea.

Calcitonina Sólo un estudio (el PROOF ) ha mostrado que la calcitonina de salmón por vía nasal a la dosis diaria de 200 UI reduce significativamente las fracturas vertebrales. Debido a la ausencia de una clara dosis/respuesta (no hubo reducción significativa de fracturas con la dosis de 400 UI), se recomienda considerar a la calcitonina nasal como tratamiento de segunda línea en la osteoporosis postmenopáusica. La calcitonina nasal no puede ser recomendada, aunque sí puede ser considerada en el tratamiento de la osteoporosis del varón y de la mujer premenopáusica, así como en la osteoporosis por corticoides. La calcitonina nasal o parenteral es la primera línea de

tratamiento del dolor asociado a fractura vertebral aguda. Una reciente revisión del trabajo PROOF verificó su utilidad en la población de mujeres mayores de 70 años: se comprobó una disminución del RR de fracturas vertebrales del 55 y 50% en mujeres de 70 y 75 años, respectivamente.

Terapia de reemplazo hormonal La terapia hormonal de reemplazo debe considerarse como primera línea de tratamiento en la osteoporosis post-menopáusica en las pacientes que tienen indicaciones para su aplicación. Estas indicaciones comprenden:

• Sindrome climatérico

• Atrofia genitourinaria

• Menopausia precoz o temprana espontánea o quirúrgica

• Intolerancia digestiva a los bifosfonatos.

El estudio Women´s Health Initiative (WHI), prospectivo, randomizado y a doble ciego, con un esquema de estrógenos conjugados equinos 0,625 mg + medroxiprogesterona 2,5 mg por vía oral, continuo durante cinco años, efectuado en una población de mujeres de 50 a 79 años, que incluyó pacientes con antecedentes personales de accidente cerebrovascular, hipertensión, enfermedad coronaria, tromboembolismo profundo, etc., concluyó que esta terapia no previene la enfermedad cardiovascular. El mismo estudio encontró una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales clínicas y fracturas de cadera del 34%, y del riesgo de otras fracturas osteoporóticas de un 23%. La tibolona encuentra aplicaciones en el tratamiento del sindrome climatérico; existen algunos trabajos que demuestran incremento de la DMO, aunque su eficacia antifracturaria no ha sido demostrada.

Moduladores selectivos del receptor estrogénico El raloxifeno es efectivo en la prevención de fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, por lo que puede considerarse terapéutica de primera línea en esa población: el NNT es de 45 en pacientes con fracturas vertebrales previas y de 260 en pacientes sin fractura previa. Sin embargo, el raloxifeno no ha demostrado todavía eficacia en la prevención de fracturas no vertebrales. A dministrado a la dosis de 60 mg por día durante 3 años reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 30% en pacientes con una fractura vertebral previa, y en un 55% en pacientes sin ese antecedente.

Flúor El ion flúor (administrado como fluoruro de sodio o como monofluorofosfato sódico, MFP) actúa como un amplificador de señales anabólicas a nivel de los osteoblastos y puede inducir aumento de la masa ósea trabecular. Este efecto se da en 60% de los sujetos tratados por tiempo prolongado (6-12 meses), y su magnitud a nivel lumbar al año de tratamiento es de 4-10%. Dado que no se ha comprobado su efecto sobre la densidad mineral de la cadera, no debería administrarse en pacientes con fracturas de cadera previas o disminución acentuada de la DMO femoral. No debe indicarse en ancianos. No ha habido una demostración indudable de su efecto antifractura. Parathormona recombinante La PTHrh 1-34 (los primeros 34 aminoácidos de la PTH humana obtenidos por técnica recombinante ) ha mostrado ser eficaz en la prevención de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis severa. No debe usarse en forma combinada con

bifosfonatos, ya que la respuesta terapéutica es menor. La PTH 1-34 a la dosis de 20 µg por día reduce el riesgo de fracturas vertebrales en un 65%, y el de las no vertebrales (no de cadera) en un 53% en pacientes con osteoporosis, luego de un promedio de 18 meses de tratamiento.

Calcio y vitamina D Los niveles bajos de 25-hidroxivitamina D son comunes en la población que envejece, y una significativa reducción de fracturas no vertebrales y de cadera se han observado en estudios prospectivos de poblaciones añosas tratadas únicamente con calcio y vitamina D 3 . A pesar de ello, el calcio y vitamina D no deben ser usados como único tratamiento de la osteoporosis. El calcio y la vitamina D, ya sea a través de la dieta o de suplementos, son una terapia adjuvante esencial en el tratamiento de la osteoporosis. Para mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años se recomiendan 1.500 mg de calcio elemento y 800 UI (= 20 µ g) de vitamina D por día, preferentemente como vitamina D 3 (colecalciferol). La medición de vitamina D sérica permite, en caso de ser necesario, incrementar la dosis administrada hasta llegar a un nivel adecuado. Pacientes que reciben glucocorticoides Todos los pacientes que reciben glucocorticoides deben tomar calcio y vitamina D como prevención primaria, previa determinación de la calciuria de 24 horas. En mayores de 65 años de ambos sexos y en los que tienen fracturas previas se recomienda iniciar tratamiento con un bifosfonato u otra droga anti-antiosteoporótica, independientemente del valor de T.

Evaluación del tratamiento La evaluación del tratamiento de la osteoporosis con fármacos se efectúa en general por los cambios de la DMO de regiones esqueléticas axiales determinadas por DXA no antes de los 12 meses, salvo casos especiales. Las drogas pueden disminuir el riesgo de fractura incluso sin incrementos objetivables de la DMO. La determinación de DMO por DXA tiene un error de precisión de hasta el 1% para las vértebras y de hasta el 2% para la cadera, por lo que cambios inferiores a esos porcentajes pueden ser debidos a simples errores de precisión del método.