INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA...
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1 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE LA SALUD Trabajo de investigación previo a la obtención del título de Médico “INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR. TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO DEL 2012 - ENERO 2013, GUAYAQUIL” AUTORA: Roxana Bethzave Ortega Pineda TUTOR: Md. Lina Alicia Ávila Pulla CUENCA, ECUADOR, 2013.
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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERIA Y CIENCIAS DE
LA SALUD
Trabajo de investigación previo a la
obtención del título de Médico
“INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN
PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR.
TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO DEL
2012 - ENERO 2013, GUAYAQUIL”
AUTORA:
Roxana Bethzave Ortega Pineda
TUTOR:
Md. Lina Alicia Ávila Pulla
CUENCA, ECUADOR, 2013.
2
“INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y
OSTEOPENIA EN PACIENTES
POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR.
TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO
DEL 2012 - ENERO 2013, GUAYAQUIL”
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HOJA DE APROBACION
Roxana Bethzave Ortega Pineda
“INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN
PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL DR.
TEODORO MALDONADO CARBO PERIODO JUNIO DEL 2012 -
ENERO 2013, GUAYAQUIL”
Esta Trabajo de investigación fue evaluada para la obtención del Título
de Médico por la Universidad Católica de Cuenca
Cuenca, Ecuador 2013
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Cuenca, 16 Agosto del 2013
DRA. LINA AVILA
DIRECTORA DE TESIS
CERTIFICA:
Que el presente trabajo de grado realizado por la estudiante: ROXANA
BETHZAVE ORTEGA PINEDA, ha sido orientado y revisado durante su
ejecución, ajustándose a las normas establecidas por la Universidad
Católica de Cuenca; por lo que autorizo su presentación.
…………………………………
DRA. LINA AVILA
CI: 1723750756
DIRECTOR
5
AUTORIA
Yo, ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA, como autora del presente
trabajo de grado, soy responsable de las ideas, conceptos,
procedimientos y resultados vertidos en el mismo
…..……………………………………..
ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA
CI: 0105601215
6
EXONERACION DE RESPONSABILIDAD
Cuenca, 22 de Agosto 2013
Yo, ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA, declaro ser autor del presente
trabajo y eximo expresamente a la Universidad Católica de Cuenca, sus
representantes legales y Director de tesis de posibles reclamos o
acciones legales.
……………………………………….
ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA
C.I. 0105601215
7
AGRADECIMIENTO:
Agradezco a Dios quien me guio y me dio fuerzas
para seguir adelante a pesar de las adversidades,
agradezco a mi familia por su apoyo incondicional, a
todas las personas que hicieron posible la realización
del presente trabajo de investigación, por su apoyo y
confianza en mí, agradezco de manera especial al
equipo de médicos del hospital Teodoro Maldonado
Carbo por la amabilidad al permitirme acceder a la
información de los pacientes, ya que sin ellos no habría
sido posible la realización de este trabajo.
Roxana Ortega P.
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DEDICATORIA:
Este trabajo de investigación se la dedico a mis
padres porque creyeron en mí y me apoyaron en todo
momento ya que gracias a ellos puedo ver hoy
alcanzada mi meta, a mis hermanos que son mi motor
en todo lo que hago y me motivan a ser mejor cada
día, a mi hermoso sobrinito que llego como un rayito
de luz a nuestras vidas para llenarla de amor, a todos
mis amigos que se han convertido en parte de mi
familia y aquella persona que llego a mi vida y sin
pensarlo se convirtió en mi mundo.
Roxana Ortega P.
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INDICE
CARATULA………………………………………………………………………………………………….1
HOJA DE APROBACION………………………………………………………………………………3
CERTIFICACIÓN…………………………………………………………………………………………4
AUTORIA……………………………………………………………………………………………………5
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDA……………………………………………………...6
AGRADECIMIENTO:………………………………………………………………………………..…7
DEDICATORIA:…………………………………………………………………………………………..8
INDICE:………………………………………………………………………………………………………9
RESUMEN:……………………………………………………………………………………………….12
INTRODUCCIÓN:…………………………………………………………………………………….14
CAPITULO I:…………………………………………………………………………………………….16
Definición:………………………………………………………………………………………16
Fisiopatología:………………………………………………………………………………..17
Función del Calcio:………………………………………………………………………………….24
Fosforo:………………………………………………………………………………………….26
Vitamina D:………………………………………..…………………………………………27
Glándula Paratiroides.…………………………………………………………………..28
Células Oseas:………………………………………………………………………….….…………29
Remodelación Ósea…………………….………………………………………………..31
Epidemiologia:……………………………………………………………………………………….38
Factores de Riesgo:…………………………………………………………………………….…42
CAPITULO II:…………………………………………………………………………………………..54
Clasificación de la osteoporosis:………………………………………………….…………54
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Osteoporosis primaria:………………………………………………………………….54
Osteoporosis idiopática:……………………………………………………..54
Osteoporosis tipo I (Posmenopáusica):…………………………………..55
Osteoporosis tipo II (Senil o Involuntaria):…………………………..…56
Osteoporosis secundaria:………………………………………………….………..58
Manifestaciones Clínicas:………………………………………………………………………60
Fractura de Vertebras:………………………………..………………………………63
Fractura de Colles:……………………………………………………………………..67
Fractura de Fémur:……………………………………………………..………………67
Fractura de Cadera:…………………………………………………………………...68
CAPITULO III:………..……………………………….……………………………………………69
Métodos Diagnósticos:…………………………………….……………………………………69
Protocolos de Tratamiento:………………………………………………………………….80
Medidas no Farmacológicas:……………………………………………………….80
Medidas Farmacológicas:…………………………………………………….83
CAPITULO IV:…………………………………………..…..………………………………………89
Tabulación de Resultados:…………………..……………………………………………….89
Población y Muestra:…………………………………………………………………………….90
Instrumentos de la Investigación:………………………………………………….…..90
Metodología:………………………………………………………………………………………...91
Universo:…………………………………………………………………………………………….…91
Criterios de Inclusión:………………………………………..…………………….…91
Criterios de Exclusión:……………………..……………………………………….…91
Variables:……………………..…………………………………………………………………….…92
Procesamiento y Análisis:……………………………..……………………………………..92
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Tabla I (Total de pacientes con Osteoporosis)……………………………93
Grafico I:…………………………………………………………………………….........93
Tabla II (Incidencia de pacientes por sexo con Osteoporosis):..94
Grafico II:……………………………………………………………………………….……95
Tabla III (Incidencia según rango de edad en pacientes con
Osteoporosis):………………………………………………………………………..…..95
Grafico III:……………………………………………………………………………….….96
Tabla IV (Índice de pacientes con Osteoporosis que desarrollan
Osteopenia):……………………………………………………………………………....97
Grafico IV:………………………………………….……………………………………...98
Tabla V (Índice de presentar fractura en los pacientes estudiados):………………………………………………………………………..………98
Grafico
V:……………………………………………………………….………………………………..99
Tabla VII (Cantidad de pacientes detectados con la técnica DMO):……………………………………………………………………………………………100
Grafico VI:………………………………………………………..………………………………………100
Tabla VIII (Manejo terapéutico en el estudio):………………….………112
Grafico
VIII:………………………………………………………………………..…………………..101
Conclusiones y Recomendaciones:…………………………………..………………….103
Bibliografía:…………………………………………….…………………………………………….105
Anexos:…………………………………………….…………………………………………………..108
Protocolo del Trabajo de Investigación:……………………………….………......112
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RESUMEN
La osteoporosis es una de las enfermedades más comunes en la
actualidad, afecta a la mayoría de las mujeres en los últimos estadios de
la vida, por lo que se asocia a una morbi-mortalidad y costo económico
considerables.
El presente trabajo engloba un desarrollo del tema con revisiones tanto
bibliográficas, como un estudio general de la enfermedad presente en el
área de consulta externa del HTMC de la ciudad de Guayaquil,
enfocándonos en la incidencia de la misma en pacientes en su etapa
posmenopáusica principalmente, con el objetivo de demostrar el
incremento de esta patología, las dificultades para el acceso desde la
atención primaria a una prueba complementaria que confirme el
diagnóstico, así como los factores de riesgo que vuelven más propensas
a las mujeres a padecerla y su manejo terapéutico.
El autor M. Sosa Henríquez, considera a esta enfermedad como una
epidemia silente del siglo XXI, su carácter asintomático junto con la
elevada prevalencia y cada vez mayor incidencia presentándose en un
30% de mujeres en etapas posmenopausicas y en un 50% en mayores
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de 70 años, siendo así una patología de gran interés para los
profesionales de la salud y la población que la padece.
El principal objetivo de esta investigación se basa en tener un
conocimiento real del índice de pacientes posmenopáusicas que sufren
esta enfermedad, demostrando así la importancia de su estudio y
conocimiento, para tomar de esta forma medidas de prevención para
disminuir así el número de casos.
El método a usar en esta investigación es de tipo retrospectivo de
prevalencia, cuya finalidad es tener datos reales del gran porcentaje de
pacientes que padecen esta enfermedad, así como el manejo
terapéutico a utilizar que debe tener como fin el evitar la pérdida ósea
acelerada y retrasarla lo más posible impidiendo la aparición de
fracturas.
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INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una disminución
de la masa ósea y alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo,
dando lugar a huesos frágiles y débiles, que tienen mayor probabilidad
de presentar fracturas con pequeños traumatismos.
La osteoporosis es una enfermedad cuya prevalencia ha ido en aumento
en los últimos años, debido a la falta de síntomas y medidas
diagnosticas adecuadas, se la considera hoy en día una epidemia que va
en aumento, presentándose principalmente en mujeres.
El objetivo principal de esta investigación es conocer la incidencia de
esta patología en pacientes posmenopausicas, ya que son estas las que
la padecen en su gran mayoría, a su vez es importante saber reconocer
los factores de riesgo a los que se enfrentan, la técnica adecuada para
llegar a un diagnóstico oportuno y su manejo terapéutico tanto
farmacológico como medidas básicas en el cambio de estilo de vida.
La principal complicación de la osteoporosis son las fracturas que tienen
un profundo impacto en la calidad de vida disminuyendo el estado físico,
psicológico y funcional del paciente, dando lugar a un sin fin de
complicaciones que aumentan la morbi-mortalidad.
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Como la osteoporosis afecta generalmente a todo el esqueleto, las
fracturas pueden presentarse en cualquier sitio en donde la masa ósea
presente una disminución considerable. Los sitios donde principalmente
se presentan son la columna vertebral (fracturas por aplastamiento de
cuerpos vertebrales, del cuello femoral (fractura de cadera) y en la
región distal del radio (fractura de Colles).
Desde el punto de vista epidemiológico afecta a un 35% de las mujeres
> 50 años, porcentaje que se eleva a un 52% en los > 70 años, debido
al envejecimiento progresivo y la disminución de la masa ósea que se
produce con el paso de los años, siendo las fracturas la complicación
más común.
En la actualidad técnicas como la densitometría ósea permite
determinar, de una manera precisa, la masa ósea en las diferentes
partes del organismo donde se producen las fracturas osteoporóticas, y
es capaz de predecir el riesgo de dicha fractura a largo plazo, lo que la
convierte en un método imprescindible en el diagnóstico de los
pacientes con osteoporosis.
El manejo terapéutico de esta patología tiene pautas tanto
farmacológicas, como cambios básicos en el estilo de vida, que aportan
en gran manera el mejoramiento y la calidad de vida de estos pacientes.
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CAPITULO I
OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA
DEFINICION
La osteoporosis se define como la pérdida de masa ósea, “la National
Osteoporosis Foundation (NOF)” la refiere como una enfermedad en la
que los huesos se vuelven frágiles y tendientes a romperse; si no se
opta por medidas preventivas o no se trata de forma inmediata luego de
su diagnóstico, llegando a progresar sin presentar sintomatología (dolor)
hasta terminar produciendo algún tipo de fractura (4.1).
A su vez existe un estado intermedio en esta patología entre el hueso
sano y el hueso enfermo al que se ha llamado osteopenia, que
etimológicamente significa disminución del hueso. Las guías clínicas de
la NOF la definen como una disminución en la masa ósea, la misma que
no evoluciona ni llega a producir fractura, es decir presenta menos
complicaciones que la osteoporosis si trata de forma rápida y adecuada
(4,2).
En pacientes que cruzan su tercera etapa de la vida, la osteoporosis se
presenta con mayor frecuencia, debido a la fragilidad del hueso, a los
múltiples factores que lo debilitan, y a la gran vulnerabilidad que estos
pacientes presentan a sufrir caídas o pequeños traumatismo.
²Director Ejecutivo y CEO, Amy Porterla National Osteoporosis Foundation (NOF), Fundada en 1984-2013.
17
La osteoporosis es la enfermedad ósea más frecuente en la actualidad, y
es la causa de miles de fracturas por año en todo el mundo, lo que
conlleva a un alto gasto en los servicios de salud si no se trata de forma
adecuada, ya que sigue siendo una de las enfermedades más
subdiagnosticadas y subtratadas dentro de todos los desórdenes
médicos.
FISIOPATOLOGIA
El sistema óseo se comienza a formar desde la octava semana del
desarrollo embrionario, a partir de un tejido conectivo laxo, a este
proceso de formación se lo conoce como ostogénesis, originándose a
partir de la placas mesodérmicas paraxial media y lateral o de las
células de la cresta neural, este mesodermo forma a los somitómeros,
que se organizan y forman a los somitas que por su parte originan el
miotoma (tejido muscular), el esclerotoma (cartílago y hueso) y el
dermatoma (tejido subcutáneo de la piel), que son todos los tejidos de
sostén de la piel.
Este proceso de osificación es de dos tipos, el primero de tipo
intramembranosa o directa, en la que se forman los huesos del cráneo y
la clavícula dando lugar a un tejido muy fino, y la osificación de tipo
endocondral o indirecta, en la cual se forman el resto de los huesos, que
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primero dan lugar a un cartílago, para luego ser sustituidos por el tejido
fino del hueso embrionario, en el proceso normal de osificación
intervienen también vitaminas y hormonas que desempeñan una función
importante en la conservación del hueso.
Este proceso de osificación inicia desde el nacimiento y continua hasta
aproximadamente los 20 años de edad, que es cuando se completa el
crecimiento del tejido óseo.
El cartílago y el hueso que conforman el tejido esquelético, son tipos
especializados de tejidos de sostén, el hueso o tejido óseo constituyen la
mayor parte del esqueleto de los vertebrados, está formado por células
y una matriz intercelular. Su principal componente orgánico son las
fibras de colágeno, que son las que le dan su característica de armazón
de refuerzo, las sales inorgánicas en cambio son las encargadas se dar
la dureza y rigidez al hueso, entre estas se encuentran fosfato de calcio
(85%), el carbonato de calcio (10%) y pequeñas cantidades de fluoruro
de calcio.
El hueso tiene en su interior un sistema de conductillos que permiten el
intercambio de nutrientes para un buen funcionamiento del tejido óseo
como tal, además contiene una gran vascularización que proviene de los
vasos medulares y periósticos, lo que facilita su crecimiento y
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desarrollo. La arquitectura general del hueso no es estática, es decir se
moldea y recupera su forma constantemente, para poder adaptarse así
a los cambios ocasionados por fuerzas externas, envejecimiento y
desequilibrios hormonales, por lo que hay que considerar que existe un
proceso continuo de remodelación ósea (Figura 1).
Figura 1: Estructura histológica del hueso
Todos estos procesos fisiológicos de formación del hueso concluyen con
éxito en la mayoría de las personas, sin embargo el problema inicia en
los estadios tardíos de la vida, con el envejecimiento el tejido óseo se
debilita paulatinamente, llegando a presentar enfermedades como la
osteopenia, que se considera la primera estancia de patología ósea, la
mismas que si no es detectada a tiempo puede evolucionar y
transformarse en osteoporosis.
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La principal característica determinante de estas patologías, dentro de
una alteracion del desarrollo fisiológico normal del hueso, es la cantidad
de masa ósea o densidad ósea (que no es más que la masa ósea por
unidad de volumen), la misma que va aumentando paulatinamente
desde el nacimiento, a medida que va creciendo el esqueleto; es decir el
primer determinante de la masa ósea, lo constituye una evolución
normal del esquelético durante la niñez y la pubertad. En este proceso
fisiológico participan factores tanto genéticos y como hormonales,
entre los cuales los más importantes están relacionados con la actividad
de la hormona de crecimiento, las somatomedinas y los esteroides
sexuales, en particular los estrógenos. Estos últimos contribuyen a
mantener e incrementar la densidad mineral ósea en condiciones
normales, al interferir con la diferenciación y la actividad de los
osteoclastos. Una vez alcanzada la masa ósea pico (alrededor de los 30-
35 años), la relación que existe entre el grado de depósito y resorción
de matriz ósea mineralizada, será el factor determinante de
la probabilidad de desarrollar osteoporosis en edades avanzadas.
En este tipo de patología, se produce una disminución generalizada y
progresiva de la densidad ósea, lo que da lugar a una debilidad
esquelética, aunque la proporción entre elementos orgánicos y
minerales permanezcan intactos (6,1).
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Las características cualitativas y cuantitativas de la masa ósea que
presenta una persona en un momento determinado, depende también
de factores como la edad, sexo y raza, ya que es de predominio en
edades avanzadas en los periodos del climaterio, en el sexo femenino y
de raza caucásica.
Cuando se produce una disminución de la masa ósea de tipo progresivo,
se da lugar a un hueso poroso (Figura 2), es decir un hueso frágil y
débil, que se convierte en una estructura muy vulnerable a sufrir
cualquier tipo de lesiones, siendo de estas las más característica las
fracturas.
En la actualidad se considera a la osteoporosis como una patología
grave, por su rápida y silenciosa evolución, ya que no presenta una
clínica evidente, ni para el paciente ni para el profesional en la salud,
por lo que aumente la Morbi–mortalidad de las personas que la sufren,
se ha demostrado en varios estudios realizados en países como Estados
unidos y España, que los pacientes con osteoporosis que evolucionan
hasta presentar fractura de cadera principalmente tienen una morbilidad
del 15%, debido a las grandes complicaciones que se presentan en
pacientes en edades avanzadas (6,2).
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Figura 2: Estructura del hueso sano y hueso con osteoporosis
La matriz ósea, está compuesta por dos componentes principales, las
sustancias orgánicas y las sales inorgánicas; la porción orgánica
representa alrededor del 35%, y consta en su mayor parte por fibras
osteocolágenas, que se unen al cemento del hueso que contiene la parte
inorgánica, que representa el 65% del peso del hueso en el adulto, que
contiene los cristales óseos que se constituyen principalmente de fosfato
de calcio, estos dos son los que otorgan al hueso su firmeza y rigidez.
El calcio, el fosforo, la vitamina D, y varias hormonas intervienen en el
desarrollo y funcionamiento del hueso, es decir son indispensables para
su mantenimiento y adecuada evolución.
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Cualquier déficit que se presente en alguno de estos elementos,
ocasionara a corto o largo plazo patología ósea, ya sea dando lugar a
una disminución de la masa ósea o a una rápida aceleración del
deterioro total del hueso.
Se sabe en la actualidad que una persona alcanza la mayoría de
densidad ósea a la edad de 20 años y su máximo o pico a los 30 años de
edad. Después de esa edad, el cuerpo no retiene el calcio en los huesos
y la batalla comienza con la protección de la densidad presente en los
mismos (Figura 3).
Figura 3: Picos de densidad mineral ósea
Las hormonas testosterona y el estrógeno ayudan a conservar el calcio
en los huesos, cuando una mujer experimenta la perdida rápida de
estrógeno durante la menopausia, sus huesos están en peligro de
debilitarse rápidamente y sufrir fracturas.
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FUNCION DEL CALCIO
El calcio es el mineral más abundante del organismo, de ahí su gran
importancia para un funcionamiento normal del organismo ya que
interviene en funciones orgánicas diversas, tanto a nivel intracelular
como extracelular. A nivel intracelular desempeña un papel importante
en la contracción muscular, en la actividad de la célula nerviosa, en los
procesos secretores mediante exocitosis, incluyendo la secreción de
hormonas, o en la activación de diversas enzimas. A nivel extracelular
en cambio interviene en la coagulación sanguínea, en la resorción y
remodelado óseo y como reservorio en los dientes (5,1).
El calcio se encuentra en la sangre y el plasma en un 1% y el resto se
encuentra en los huesos y dientes, es decir que un déficit de este
mineral debilitara progresivamente a los huesos y a los dientes.
Las concentraciones normales de calcio están reguladas por varios
factores, como son la vitamina D, la hormona paratiroidea y la
calcitonina; se homeostasis en cambio se da en tres órganos
principalmente: el intestino, los huesos y el riñón (5,1).
La vitamina D representa un factor importante para la absorción del
calcio en el intestino, es por esto que siempre van de la mano en sus
funciones, la calcitonina en cambio estimula la incorporación de calcio
25
en los huesos, e inhibe la liberación del mismo, esta liberación esta
mediada por la hormona paratiroidea (Figura 4).
Figura 4: Acción del calcio, calcitonina y la hormona paratiroidea sobre el hueso.
La parathormona junto con la vitamina D, son las encargadas de regular
las concentraciones plasmáticas del calcio, a su vez este mineral se
encuentra unido a una proteína que es la albumina, una alteracion en
los valores normales de este se lo relaciona con patologías ya sea de
origen óseo, cardiacas, alteraciones nerviosas, alteraciones en los
dientes o de tipo renal (5,2).
El calcio presenta por lo tanto concentraciones plasmáticas que no
varían con la edad, que es de 2.2 – 2.6 mmol/l, mientras que sus
concentraciones séricas varían, en los recién nacidos es de 2.1 – 2.6
mmol/l y conforme avanza la edad va disminuyendo hasta llegar a
26
valores que oscilan entre 1.1 – 1.3 mmol/l, por debajo de estas cifras se
considera hipocalcemia, lo que puede dar lugar a un sin número de
patologías.
Se han publicado hasta la actualidad muchos estudios que indican que el
consumo inadecuado de calcio durante toda la vida está relacionado
directamente con la disminución de la densidad ósea y por lo tanto con
un gran índice a desarrollar fracturas, razón por la cual se sugiere a las
mujeres que son más propensas a padecer este tipo de patología deben
ingerir después de la menopausia 1200 mg de calcio al día para
disminuir los riesgos futuros.
Fosforo
Es un componente esencial al igual que el calcio, encontrándose en su
mayoría en la estructura del hueso en un 85% aproximadamente,
interviene en funciones de tipo metabólicas en un 14%, y en un 1% se
encuentra en el espacio extracelular.
El fosforo interviene de forma activa en la formación y estructura del
hueso, así como cumple otros papeles importantes en el metabolismo de
los carbohidratos, lípidos y proteínas.
27
Los valores de este son similares a los del calcio, siendo de la misma
forma más elevados en la infancia y disminuye con la edad, su absorción
se da a nivel intestinal mientras que su eliminación es atreves del riñón.
Cualquier alteracion que se produzca en estos valores representara una
alteracion en el metabolismo normal del organismo, dando al igual que
el calcio lugar a varios tipos de patologías.
Vitamina D
La vitamina D es esencial para la absorción adecuada de calcio ya que
actúa estimulando su absorción a nivel intestinal , cuando se produce un
déficit de esta el cuerpo utiliza las reservas de calcio que se encuentra
depositada en los huesos, motivo por el cual el hueso se va debilitando
paulatinamente.
Dentro de las múltiples funciones de la vitamina D se pueden destacar,
que aumenta la absorción intestinal y renal del calcio, estimula la
resorción y mineralización ósea, junto con la parathormona es la
responsable del mantenimiento de los valores normales de calcio y
fosforo en el organismo.
La forma activa de esta vitamina es 1,25-dihidroxivitamina D (Calcitriol),
esta es la que se puede cuantificar y es de gran valor clínico para la
28
detección de enfermedades no solo óseas sino también de tipo renal
(8,1).
La importancia de la administración de vitamina D, junto con calcio, se
acepta como una de las acciones básicas en la estrategia preventiva
para el mantenimiento de la salud ósea en la actualidad, para reducir el
riesgo de fractura (8,1).
Las mujeres en sus etapas posmenopausicas tienen mayor riesgo a
presentar osteoporosis, por su falla en la absorción de la vitamina D por
la piel, es por este motivo que se aconseja ingerir cantidades suficientes
en la dieta o acompañarlas de suplementos que contengan calcio y
vitamina D conjuntamente, para obtener así mejores resultados
terapéuticos.
Glándulas paratiroides
La hormona paratiroidea (PTH) se secreta por las glándulas paratiroides
y su función esencial consiste en metabolizar el calcio proveniente del
hueso, su actividad está controlada por la concentración sanguínea de
calcio libre, es decir cuando se produce una disminución en las
concentraciones del calcio, se da la síntesis y liberación de esta
hormona, como medio de compensación (6,1).
29
Esta hormona actúa conjuntamente con la calcitonina, y las estrógenos
principalmente, estas tres intervienen en la regulación de la resorción y
remodelado ósea, cuando alguna se altera se produce una mayor
sensibilidad del hueso volviéndolo más frágil y más susceptible al
desarrollo de la osteoporosis.
CELULAS ÓSEAS
Existen cuatro tipos de células características del hueso: células
osteoprogenitoras, osteoblastos y osteocitos y osteoclastos.
- Osteoprogenitoras: Estas son células que se localizan cerca de
la porción interna del periostio, en el endostio y los conductos
vasculares del hueso compacto; estas son las encargadas de
originar tanto a los osteoblastos como a los osteoclastos.
- Osteoblastos: Son células que se encuentran en relación con la
formación del hueso, y se localizan en la matriz ósea, es decir en
la superficie del hueso. Estas células secretan grandes cantidades
de colágeno tipo 1 y fosfatasa alcalina, y se diferencian en
osteocitos.
- Osteocitos: Son las células responsables de la mantención de la
matriz ósea, que ocupan una pequeña cavidad o laguna en la
matriz.
30
La nutrición de estas células depende de los canalículos que
penetran la matriz ósea, estos conectan a los osteocitos vecinos
entre sí y con canales vasculares que penetran al hueso.
- Osteoclastos: Al mismo tiempo que la matriz ósea es depositada
por los osteoblastos también es erosionada por los osteoclastos
(Figura 6). Estas son células responsables de la reabsorción del
tejido óseo, que participan en los procesos de remodelación de los
huesos principalmente y pueden encontrarse en depresiones
superficiales de la matriz ósea llamadas lagunas de Howship.
Todos estos tipos de células intervienen en la función normal del
hueso, y en la remodelación del mismo, sufriendo alteraciones en
caso de patologías siendo la más común la osteoporosis.
Figura 6: Función que cumplen las células óseas.
31
Asimismo, los precursores de los osteoblastos secretan factores que
afectan el desarrollo de los osteoblastos en condiciones fisiológicas
nórmales. El objetivo de la regulación es conseguir un balance entre la
formación y la resorción óseas que se controla a través de la actividad
de los osteoblastos y de los osteoclastos principalmente (7,2).
Remodelación ósea
La osteoporosis es consecuencia de la perdida de hueso o masa ósea por
cambios normales relacionados con la edad que se producen en la
remodelación ósea, es decir este proceso de remodelación ósea es
fundamental para entender la fisiopatología de esta enfermedad.
La formación y resorción de hueso están perfectamente equilibradas en
el hueso normal. El crecimiento y desarrollo del hueso están precedidos
por un proceso que se denomina modelado.
El incremento de la producción de la producción de hormonas sexuales
en la pubertad es imprescindible para que se produzca la maduración
máxima del esqueleto, que alcanza su nivel más alto de masa y
densidad al propicio de la edad adulta.
A si también la nutrición y el estilo de vida de las personas son
elementos importantes en el crecimiento, aunque los factores genéticos
32
son los principales determinantes de la masa ósea máxima y densidad
esquelética.
La remodelación ósea es un proceso de renovación al que está sometido
el hueso, que cumple dos funciones principalmente; reparar la
microlesión dentro del esqueleto para conservar la fuerza del mismo, y
obtener calcio a partir del esqueleto para mantener su concentración
sérica.
La resorción del hueso se desarrolla durante tres semanas
aproximadamente, y la formación durante tres o cuatro meses. Las
unidades de remodelación se renuevan al cabo de un año en un 3-4%
del hueso cortical y un 25-30% del trabecular.
Este proceso de remodelación está regulado por diversas hormonas
circulantes, que incluyen a los estrógenos, andrógenos, vitamina D y
hormona paratiroidea, así como ciertos factores de crecimiento local y
las hormonas de crecimiento inmunoreactiva, interleucinas,
prostaglandinas y miembros del factor de necrosis tumoral. Estos
factores modulan principalmente la velocidad con que se activan los
nuevos sitios de remodelación, lo que tiene como resultado inicial una
resorción ósea osteoclastica seguida de un periodo de reparación
durante el cual los osteoblastos sintetizan tejido óseo nuevo.
33
La citocina encargada de la comunicación que existe entre los
osteoblastos, y los osteoclastos se conocen como ligando RANK (ligando
del receptor activador del factor nuclear kappa-B), perteneciente a la
súper familia de ligandos del TNF es una proteína transmembrana
expresada en los osteoblastos y las células del estroma y del sistema
inmune (9,1). Los niveles de producción varían dependiendo del grado
de madurez y diferenciación de las células. La producción es máxima por
las células indiferenciadas del estroma y va disminuyendo según madura
el fenotipo osteoblástico (Figura 7).
FIGURA 7: activación de los mecanismos de remodelación ósea.
La osteoclastogénesis necesita la activación del osteoclasto y para ello
actúa el factor estimulador de colonias de macrófagos (M-SCF) y RANKL.
34
Se ha demostrado que los estrógenos, además de inhibir la secreción de
varias citocinas que promueven la resorción ósea, como TNF-α, IL-1 e
IL-6 (9,1).
Una vez que se ha finalizado el fenómeno de resorción, la superficie
ósea queda libre de células, excepto por la presencia de unos pocos
fagocitos mononucleares que, además de limpiar la cavidad, tienen la
función de formar la línea de cementación sobre la que se depositará el
hueso nuevo ya formado (6,4).
Los osteoblastos formadores de hueso proliferan hacia la superficie, se
diferencian, y finalmente terminan depositando hueso nuevo, que queda
organizado en forma de láminas. El hueso recién depositado inicialmente
no está mineralizado (hueso osteoide), pero aproximadamente una
semana después se inicia el proceso de mineralización. Las láminas
óseas se van mineralizando de la profundidad a la superficie, en el
mismo orden que fueron depositadas. La mineralización alcanza el 60%
de su máximo a las pocas semanas, y después continúa lentamente,
durante otros 2-3 años, dando lugar a la denominada mineralización
secundaria (6,4).
Se conoce que aproximadamente la mitad de los osteoblastos
formadores de hueso mueren por apoptosis. La otra mitad, o bien se
35
transforma en osteoblastos de superficie, recubriendo el hueso recién
formado o bien, a medida que forman hueso, quedan enterrados en él,
transformándose en osteocitos. Se dice que, cuando los osteocitos
sufren apoptosis, transmiten a través del sistema canalicular señales de
reclutamiento y activación osteoclástica (6,5).
Es decir que por medio de la remodelación ósea, el organismo sustituye
el hueso envejecido o lesionado por tejido nuevo y al mismo tiempo
contribuye al mantenimiento de la homeostasis mineral normal.
En la osteoporosis la tasa neta de resorción ósea supera la formación
normal de hueso, provocando una reducción de la masa sin defectos en
la mineralización del hueso, lo que convierte al hueso en una estructura
más frágil. Durante el proceso de resorción ósea no solamente extrae
calcio, sino que destruye totalmente la matriz orgánica, disminuyendo
así la masa ósea.
En las mujeres la actividad de los osteoclastos esta aumentada por el
descenso del nivel de estrógenos principalmente a lo largo de la vida.
Cuando los hombres y mujeres superan los 60 años de edad, la
actividad osteoclastica desciende de manera sustancial, siendo siempre
más acelerada en las mujeres (6,1).
36
En los hombres con descenso prematuro de la producción de
testosterona pueden presentar un aumento de la actividad osteoclastica.
Estos cambios ocasionan una mayor pérdida neta del hueso. La cantidad
de hueso disponible como soporte mecánico del esqueleto acaba
descendiendo por debajo del umbral de fractura y el paciente puede
sufrir una fractura sin traumatismo o como consecuencia de un
traumatismo leve, lo que aumenta el índice de morbi-mortalidad en los
pacientes.
La pérdida ósea afecta tanto al hueso cortical como al trabecular,
histológicamente existe una reducción del grosor cortical y del número y
tamaño de trabéculas de hueso esponjoso.
La masa ósea máxima o pico de masa ósea es alcanzada en los hombres
y mujeres hacia la mitad de la tercera década de la vida y se estabiliza
durante unos diez años, durante los cuales el recambio de hueso es
constante, siendo la formación ósea aproximadamente igual a la
resorción en condiciones normales (6,1).
En la osteoporosis se produce una disminución global del tejido que
forma el hueso. Es decir, que se pierden las proteínas que conforman la
matriz del hueso y las sales minerales que se depositan sobre la misma
(2,1).
37
En el hueso compacto o cortical (parte central de los huesos largos, por
ejemplo fémur, tibia) está formado por una red de láminas concéntricas
con un canal central por donde discurren los vasos sanguíneos que lo
nutren. El hueso esponjoso se sitúa en los extremos de los huesos
largos y en los huesos que llamamos planos o cortos (costillas,
vértebras). En su interior existe una red de trabéculas, similar a la red
de una tela metálica. En los huecos que deja esta red se sitúan los
vasos sanguíneos (3,1). Cuando hablamos de Osteoporosis citamos
como pierda tejido óseo, la misma que comienza por el
adelgazamiento de las trabéculas del hueso esponjoso y por la
interrupción de las conexiones en la red, disminuyendo así la nutrición
normal del hueso. El hueso compacto se adelgaza y pierde su grosor. De
esta manera, los dos tipos de hueso se hacen menos resistentes,
produciendo como consecuencia una pérdida de resistencia para en los
impactos y las caídas, y se fracturan con mayor facilidad.
La densidad mineral ósea (DMO) se expresa como gramos de
mineral por área de volumen, y está determinada por la masa ósea
máxima o el pico de masa ósea y la pérdida ósea². (3,1). La calidad del
hueso está dada por factores como la arquitectura, el recambio ósea, la
presencia de microfracturas y el grado de mineralización.
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
38
Las principales manifestaciones clínicas de la osteoporosis son las
fracturas óseas, que producen dolor crónico. Sin embargo se debe tener
en cuenta que no todas las personas que presentan masa ósea baja
presentan fracturas. Se puede medir la cantidad de hueso definida como
la DMO, lo que es un factor predisponente para saber si ese hueso
sufrirá o no algún tipo de fractura futura, sin embargo es difícil conocer
la calidad de hueso sin realizar biopsia ósea (3,2).
Estos se fundamentan en múltiples estudios realizados que demuestran
que el riesgo de fracturas de tipo osteoporótico aumenta progresiva y
continuamente en la medida que la DMO disminuye.
EPIDEMIOLOGIA
La osteoporosis es una patología que ha sido definida como la epidemia
silente del siglo XXI, siendo una enfermedad de carácter silente junto
con la elevada prevalencia y cada vez mayor. Uno de los factores que
condicionan dicha patología es que los pacientes son asintomáticos al
inicio, llegando a presentar manifestaciones clínicas evidentes en lo
posterior o cuando se producen fracturas.
El deterioro óseo se va produciendo insidiosamente, a lo largo de años,
sin que el paciente sea consciente de ello. Por esto se ha determinado la
dificultad para realizar estudios epidemiológicos fiables que
39
determinasen el alcance de la enfermedad en ausencia de las fracturas
(7,1). El estudio epidemiológico de la osteoporosis es fundamental para
su temprana detección, en países como Estados Unidos existen
alrededor de 8 millones de mujeres y 2 millones de varones que sufren
de osteoporosis ². La incidencia y prevalencia de esta patología tienen
una tendencia a ir en aumento, debido a la mayor longevidad de la
población y a los mayores esfuerzos para detectarla precozmente.
En la actualidad se reporta, la incidencia cada vez mayor de la
enfermedad en los hombres, cuando tradicionalmente ha sido
considerada como típicamente femenina, en nuestro país Ecuador no
existen reporte alguno en la actualidad acerca de los valores reales de
pacientes con este tipo de patología (7,2).La gran predisposición que
existe a las fracturas en esta patología es lo que ha hecho que durante
décadas se dediquen grandes esfuerzos para conocer la etiopatogenia
de la enfermedad y aquellos factores de riesgo que facilitan su
aparición, así como el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas que
puedan ser útiles para detectarla antes de que tenga lugar la fractura.
Es de gran importancia la estructura ósea (tanto micro como
macroscópica), la fisiología y los microtraumatismos a los que se expone
el hueso constantemente, en contraposición a la masa ósea, factor
² Medicina Interna de Harrison: capítulo de Endocrinología y metabolismo, Investigación: Robert Lindsay y Felicita Cosman; Parte 16, capitulo 354
Osteoporosis.
40
primordial pero no único en la producción de un hueso frágil (6,1). La
gran evolución que ha tenido la enfermedad en los últimos años, ha
llevado a investigar en otros aspectos etiopatogénicos, lo cual ha
supuesto nuevos descubrimientos. El reconocimiento de aquellos
factores de riesgo para sufrir la enfermedad y establecer escalas de
medición a partir de ellos tiene una importancia trascendental para
reconocer a los pacientes, dada la ausencia de sintomatología (6,3). La
osteoporosis constituye es un problema sanitario y económico muy
importante en la actualidad, ya que el deterioro de la calidad de vida
originado por las fracturas debidas a la osteoporosis se traduce en una
carga socioeconómica de primera magnitud (7,4). La osteoporosis
presenta un alto impacto para la salud. En un contexto en el que la
expectativa de vida crece progresivamente, las enfermedades ligadas a
la edad incrementan su relevancia.
En la Unión Europea y en Estados Unidos presenta osteoporosis un 30%
de todas las mujeres postmenopáusicas y más de un 40% sufrirán
fracturas por fragilidad en algún momento de su vida (7,4). Las
fracturas osteoporóticas pueden presentarse a nivel de cualquier
territorio óseo, aunque las más frecuentes en este tipo de patología son
las vertebrales y de muñeca, que presentan cifras significativas a partir
de los 60 años de edad, y las de cadera, cuya incidencia es
41
especialmente detectable a edades superiores a los 75 años (7,4). Junto
a las secuelas dejadas por las fracturas en cuanto a morbilidad, dolor y
deterioro de la calidad de vida, las fracturas incrementan también la
mortalidad. Un estudio clásico encontró que a lo largo de los 3.8 años de
su duración, las mujeres con fracturas vertebrales presentaban 8.6
veces más riesgo de morir que las mujeres sin fractura. Si la fractura
era de cadera, el riesgo se incrementaba en 6.7 veces (7,5).
Según criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la
prevalencia se estima en un 30% de las mujeres caucásicas y en un 8%
de los varones caucásicos mayores de 50 años, y asciende hasta un
50% en mujeres de más de 70 años ². La incidencia de osteoporosis
sigue siendo mayor en las mujeres que en los varones, debido a que en
los varones la masa ósea es mayor, a la ausencia de un equivalente de
la menopausia, a una menor tendencia a caerse y a una esperanza de
vida más corta que estos presentan. Es decir que la incidencia global de
fracturas osteoporóticas es mucho mayor en las mujeres que en los
varones, y esta diferencia se hace especialmente llamativa en el caso de
las fracturas de hueso trabecular (7,6).
La mujer presenta fracturas de hueso trabecular en una proporción 8/1
respecto al varón, frente a las fracturas de hueso cortical donde la
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
42
proporción se reduce 2/1 también a favor de la mujer, es por ello su
gran susceptibilidad frente a esta patología. En los primeros 4-8 años
tras la menopausia se producen con más frecuencia las fracturas
vertebrales y de radio (Colles). Posteriormente, hacia edades entre los
70-75 años aparecen las fracturas de cadera que se relacionan más con
la pérdida de hueso cortical y con otros factores que predisponen a las
caídas (6,5).
Todo esto se debe fundamentalmente a que la DMO disminuye con la
edad, la incidencia de fracturas aumenta exponencialmente y llega a ser
un problema alarmante en la población senil, un sector demográfico con
clara tendencia a ascender. Constituye así un problema de salud pública
de gran magnitud por su prevalencia, por la morbimortalidad que
ocasiona y por el consumo de recursos sanitarios que conlleva (7,3).
FACTORES DE RIESGO
Las fracturas por osteoporosis afectan negativamente la calidad de vida
y causan dolor, disfunción y, en el peor de los casos, la muerte, razón
por la cual no debe subestimarse el impacto de la enfermedad en los
familiares, quienes deben dedicar tiempo y energía para ayudar a un
miembro de la familia que carece de autonomía.
43
En las últimas décadas, los médicos e investigadores han recabado
mucha información sobre diversos factores de riesgo para la
osteoporosis. Muchos de esos factores pueden ser reducidos mediante la
acción individual, pero los que no pueden ser reducidos mediante
cambios en el estilo de vida pueden, sin embargo, ser disminuidos a
través de otras medidas tendientes a aumentar la salud ósea (8,1).
A pesar que la osteoporosis es una enfermedad que generalmente está
asociada a la edad, existe una serie de factores de riesgo que pueden
generar una importante predisposición a dicha enfermedad. Los factores
de riesgo se dividen en dos grandes categorías: transformables y
consolidados. La densidad mineral ósea (DMO) es uno de los indicadores
más importantes de que una persona presenta riesgo de fractura. Un
estudio de densidad mineral ósea es un procedimiento simple, indoloro,
no invasivo, por lo que se lo debe considerar un examen de rutina en
pacientes de edades avanzadas ya que puede ayudar a prevenir la
enfermedad y mortalidad a tiempo. La gente, en especial los ancianos,
que presentan muchos factores de riesgo modificables fijos, deben
consultar a su médico acerca de la necesidad de realizar el estudio de
DMO. Se ha clasificado a los principales factores causantes que
desencadenan esta patología, en el siguiente cuadro.
44
FACTORES DE RIESGO
MODIFICABLES
FACTORES DE RIESGO
FIJOS
Alcohol Edad
Tabaquismo Sexo
Bajo índice de masa
corporal
Raza/ etnia
Mala alimentación Antecedentes familiares
Trastornos alimenticios Fractura previa
Escaso ejercicio Menopausia prematura
Baja ingesta de calcio Problemas endocrinos
Deficiencia de vitamina D Tratamiento con corticoides
Caídas frecuentes Hipogonadismo Primario
Tabla 1: Factores de riesgo modificable y no modificable
Los factores de riesgo modificables son, en principio, producto de dietas
o elecciones de vida poco saludables. Estos incluyen mala alimentación,
bajo índice de masa corporal, trastornos alimenticios, consumo de
alcohol, tabaquismo y escaso ejercicio. Mientras que los factores de
45
riesgo fijos incluyen sexo, edad, antecedentes familiares, fractura
previa, raza o etnia, comienzo de la menopausia o antecedente de
histerectomía.
La mayoría de los factores de riesgo modificables impactan directamente
en la biología ósea y producen una disminución en la densidad mineral
ósea (DMO), pero algunos de ellos también aumentan el riesgo de
fractura, independientemente de su efecto sobre el hueso en sí (8,3).
Alcohol
Estudios realizados han demostrado que más de dos unidades de alcohol
por día pueden aumentar el riesgo de fracturas por osteoporosis y
fracturas de cadera, tanto en hombres como en mujeres. A su vez, más
de cuatro unidades de alcohol por día pueden duplicarlo. Parte de este
riesgo elevado se debe a una densidad mineral ósea disminuida, que
puede ser producto de un efecto tóxico del alcohol sobre las células
formadoras de hueso. Por otra parte incrementa un deterioro general de
la salud y una probabilidad aumentada de caídas, en especial, en los
ancianos.
Tabaquismo
El tabaquismo también aumenta el riesgo de fractura por osteoporosis.
Estudios realizados en alrededor de 60.000 personas en Canadá, EE.
UU., Europa, Australia y Japón muestran que fumar aumenta el riesgo
46
de fractura de cadera hasta 1,5 veces. Si bien el riesgo que produce el
cigarrillo aumenta con la edad, los efectos del humo sobre los huesos
aparecen de forma temprana. Otros estudios realizados en Suecia
revelaron que fumadores jóvenes de sexo masculino, de 18 a 20 años,
presentan DMO reducida y un riesgo de osteoporosis mayor en un
futuro².
Bajo índice de masa corporal
Personas con un índice de masa corporal o IMC baja o inferior a 19 se
considera un factor de riesgo predictor de la enfermedad, este indicador
puede usarse como guía para medir su riesgo de osteoporosis. Los
médicos creen que el IMC ideal debe ser entre 20 y 25. Todo aquel que
presente un IMC mayor o igual a 25 tendrá sobrepeso, y todo aquel que
tenga un IMC mayor a 30 será considerado obeso (8,3).
Mala alimentación
El índice de masa corporal (IMC) bajo está usualmente está asociado a
la mala alimentación. Esta afecta la salud ósea, especialmente, cuando
las dietas no contienen suficiente calcio. La vitamina D también por otro
lado es esencial, dado que contribuye a la absorción de calcio de los
intestinos hacia la sangre. Los estudios también han demostrado que la
ingesta de proteínas puede ayudar a mantener los huesos sanos.
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
47
Trastornos alimenticios
Los trastornos alimenticios, como anorexia y bulimia pueden reducir,
drásticamente, la ingesta de calcio y acelerar la pérdida mineral del
hueso. La pérdida extrema de peso ocasionada afecta los ovarios de las
mujeres, que dejan de producir hormonas lo que afecta directamente al
hueso. La deficiencia de estrógeno en mujeres jóvenes contribuye a la
pérdida de hueso en la misma forma que la deficiencia de estrógeno lo
hace en la posmenopausia (9,2). Cuantos más jóvenes son las mujeres
que sufren estos trastornos y cuanto más tiempo pasan sin ser tratadas,
más severa es la pérdida de hueso que se puede producir en el futuro.
Los pacientes que padecen anorexia hace más de seis años tienen un
promedio de una fractura anual siete veces superior a una mujer sana
de la misma edad. La osteoporosis se desarrolla entre el 35% y 50% de
los casos de anorexia.
Ejercicio escaso
Quienes se ejercitan regularmente son menos propensos a sufrir una
fractura de cadera que aquellos que llevan un estilo de vida sedentario².
Las mujeres que permanecen sentadas más de nueve horas por día son
50% más propensas a sufrir una fractura de cadera, que aquellas que
permanecen sentadas menos de seis horas por día.
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
48
Es decir que se considera otro factor de riesgo importante en la
actualidad al sedentarismo, creando huesos frágiles los mismos que
sometidos a estrés o a fuerzas mayores sufrirán fracturas con mayor
facilidad.
Caídas frecuentes
Mientras algunas enfermedades pueden afectar la dinámica de la
biología ósea y producir un debilitamiento de la matriz ósea, otras
enfermedades, pueden aumentar el riesgo de fractura al incrementar la
posibilidad de caídas principalmente en pacientes en edades avanzadas.
Sexo
Las mujeres presentan un riesgo mayor que los hombres de padecer
osteoporosis y experimentan el doble de fractura. Las mujeres poseen
menos tejido óseo y tienden a tener un índice de vida mayor al de los
hombres, por lo que presentan mayor pérdida de hueso en relación con
la edad (8,1). La disminución de los niveles de estrógenos es la causa
principal para que se produzca una aceleración en el proceso de la
perdida de hueso ². Las mujeres y en especial, las mujeres
posmenopáusicas, son más susceptibles de sufrir pérdida ósea que los
hombres, porque sus cuerpos producen menos estrógeno. Esta hormona
contribuye a la formación del hueso. Un control cuidadoso de la
densidad mineral ósea en mujeres posmenopáusicas, junto con
² Ginecología de NOVAK, Autor: Jhonathan S. Berek, 14ª edición.
49
ejercicio, dieta adecuada y control de otros factores de riesgo, pueden
ayudar a combatir la osteoporosis.
Edad
Las personas de edad avanzada se encuentran en mayor riesgo a
medida que los huesos se vuelven menos densos y más débiles.
Este factor representa la causa de la fase lenta de pérdida ósea, aunque
se presenta en forma universal, puede haber variaciones en su
magnitud, en parte por las diferencias individuales en la pérdida ósea.
El 90% de las fracturas de cadera se producen en personas de 50 años
o mayores. Esto se debe, en parte, a la disminución de densidad mineral
ósea. Pero la edad también puede ser un factor de riesgo,
independientemente de la densidad mineral ósea (8,5).
Raza / etnia
La genética de la osteoporosis, también, se refleja en el hecho de que
diversas etnias y razas presentan diferentes susceptibilidades a la
osteoporosis. La enfermedad es más común en poblaciones caucásicas y
asiáticas, mientras que la incidencia de fractura de cadera y columna es
menor en africanos y caucásicos. Esto puede deberse a las posibles
diferencias en la estructura ósea como, por ejemplo, mayor masa ósea
pico, menor tasa de pérdida ósea después de la menopausia y mejor
calidad de microarquitectura ósea.
50
Antecedentes familiares
La susceptibilidad a las fracturas pueden ser en parte de tipo
hereditaria, las personas cuyos padres tienen historia de fracturas a
menudo presentan una masa ósea reducida y un mayor riesgo de sufrir
fracturas.
Fracturas previas
Un reciente análisis combinado de múltiples estudios internacionales
reveló que las personas con una fractura previa presentan un riesgo
elevado de sufrir cualquier otro tipo de fractura, en comparación con
aquellas personas que nunca la padecieron. Esto comprende tanto a
hombres, como a mujeres. En ambos sexos, la posibilidad de sufrir una
segunda fractura casi se duplica, en comparación con aquellos que
nunca la sufrieron².
Problemas endocrinos
Entre los cuales se puede mencionar las más importantes como son la
falla gonadal, el hipertiroidismo, y el hiperparatiroidismo.
- Medicamentos
Se ha demostrado que la administración de terapias prolongadas con
corticoides o anticonvulsivantes pueden disminuir la densidad ósea y
aumentar el riesgo a sufrir una fractura.
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
51
- Menopausia
La menopausia, es decir el cese permanente de la menstruación, suele
aparecer a los 51 años de edad aproximadamente, esta edad parece
estar genéticamente determinada y no está afectada por la raza, el nivel
socioeconómico, la edad de la menarquia o el número de ovulaciones
previas ². En esta etapa de la vida los ovarios dejan de producir
cantidades significativas de estrógenos, por lo que se da lugar a los
síntomas de las distintas patologías asociadas al déficit de estrógenos,
entre estas la osteoporosis. La pérdida de estrógeno lleva a un aumento
de la remodelación ósea. Las mujeres posmenopáusicas y aquellas a las
que se les han extirpado los ovarios deben ser sumamente cautelosas
acerca de su salud ósea. Mientras el tratamiento de reemplazo hormonal
puede ayudar a prevenir la pérdida de mineral óseo, también puede
generar el riesgo de cardiopatía y cáncer (4,1).
Los estrógenos son hormonas esteroideas ováricas que ejercen un
potente efecto regulador de los procesos metabólicos de los huesos.
Este tipo de antecedente es el de mayor prevalencia, y sus mecanismo
fisiopatológico se inicia a partir de los primeros indicios de las
dificultades hormonales de los ovarios, antes incluso de la propia
menopausia.
² Ginecología de NOVAK, Autor: Jhonathan S. Berek, 14ª edición.
52
Los estrógenos mantienen el equilibrio entre las células que renuevan el
hueso, los osteoclastos, y las que rellenan los huecos dejados por el
hueso eliminado en el proceso de renovación, los denominados
osteoblastos (4,3). Cuando disminuyen los estrógenos, los osteoclastos
se activan y se produce un fenómeno de resorción acelerada, es decir,
un proceso en el que se activa llamativamente la destrucción del hueso
más o menos envejecido, sin que se acompañe la formación de hueso
nuevo con igual celeridad. El balance es de pérdida neta de masa ósea,
y por tanto, de progresión acelerada hacia la osteoporosis, sobre todo
en mujeres que son particularmente sensibles a este proceso y/o en las
que ya partan de entrada con una masa ósea reducida, por motivos
genéticos, nutricionales, o de otra naturaleza.
Por todo ello, es importante desarrollar una mentalidad de prevención y
atender a esta situación en la mujer en fechas tempranas, a fin de
evitar en lo posible este estado de deterioro. Junto a los hábitos de vida,
la investigación clínica y farmacológica ha permitido avanzar
considerablemente en el desarrollo de estrategias que limiten la
progresión de la enfermedad (5,6).
- Hipogonadismo Primario y secundario
53
Los andrógenos son necesarios para desarrollar el pico de masa ósea y
para mantenerla. Los hombres jóvenes con hipogonadismo, que
presentan bajos niveles de testosterona tienen densidad ósea baja, la
cual puede ser aumentada a través de un tratamiento de reemplazo de
testosterona. A cualquier edad, el hipogonadismo agudo, como el que
surge de la orquiectomía por cáncer de próstata, acelera la pérdida ósea
a una tasa similar a la observada en mujeres menopáusicas. La pérdida
ósea posterior a la orquiectomía es rápida durante varios años, luego se
revierte a la pérdida gradual que se produce, normalmente, producto del
envejecimiento.
Los factores de riesgo secundarios son menos prevalentes, pero pueden
tener un impacto significativo sobre la salud ósea y la incidencia de
fracturas. Estos factores de riesgo incluyen otras enfermedades, que
afectan, directa o indirectamente, la remodelación ósea; la movilidad y
el equilibrio, y que pueden contribuir al riesgo aumentado de caer y
sufrir una fractura. La incidencia a padecer osteoporosis aumenta
cuando existen uno o más factores de riesgo presentes, ya sea los
modificables o los fijos, es por eso que se debe realizar un análisis
completo de cada paciente para poder prevenir la enfermedad o dar un
tratamiento oportuno.
54
CAPITULO II
CLASIFICACION DE LA OSTEOPOROSIS
La osteoporosis puede ser una manifestación de otras enfermedades, es
por eso que en la actualidad se la ha clasificado según su origen ².
OSTEOPOROSIS PRIMARIA
La forma primaria habitual de osteoporosis, llamada osteoporosis
involutiva, comienza en la etapa media de la vida y se vuelve mucho
más común en la edad avanzada.
Constituye el grupo más amplio e incluye los casos de osteoporosis en
los que no se identifica ninguna enfermedad que la justifique
directamente.
Para realizar su clasificación, es necesario basarse en las diferencias en
su presentación clínica, en los cambios densitométricos y hormonales, y
en la relación del modelo de enfermedad en la menopausia y edad.
Existen tres tipos de osteoporosis primaria, entre las que se encuentran:
Osteoporosis idiopática
La osteoporosis idiopática juvenil es un trastorno raro, que se inicia
generalmente entre los 8 y los 14 años.
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
55
Se manifiesta por la aparición brusca de dolor óseo y de fracturas con
traumatismos mínimos. El trastorno remite por sí solo en muchos casos
y la recuperación ocurre de forma espontánea en un plazo de 4 ó 5 años
(11,2).
La osteoporosis idiopática del adulto joven se observa en varones
jóvenes y mujeres premenopáusicas en las que no se objetiva ningún
factor etiológico. El comienzo del trastorno en algunas mujeres aparece
con el embarazo o poco después. Estas mujeres presentan
disminuciones de la DMO del hueso trabecular que puede permanecer
baja durante muchos años. Los estrógenos no son eficaces en este tipo
de OP. La evolución es variable y a pesar de que los episodios de
fracturas recidivantes son característicos, no se produce un deterioro
progresivo en todos los enfermos.
Osteoporosis tipo I (osteoporosis posmenopáusica)
Ocurre en un subgrupo de mujeres posmenopáusicas entre los 51 a 75
años de edad y se caracteriza por una pérdida acelerada y
desproporcionada de hueso trabecular (alta remodelación ósea), en
comparación con el hueso cortical².
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
56
Aunque es seis veces más frecuentes en mujeres, también puede
aparecer en hombres por niveles bajos de testosterona sérica y está
relacionada directamente con la perdida de la función gonadal.
El tipo I de osteoporosis es el responsable principal de las fracturas en
las que predomina el hueso trabecular, como son las fracturas
vertebrales por aplastamiento y de la porción distal del radio o fractura
de Colles son complicaciones frecuentes. Se observa disminución de la
actividad PTH para compensar el aumento de la reabsorción ósea.
Osteoporosis tipo II (osteoporosis senil o involutiva)
Esta se relaciona con el proceso de envejecimiento normal, se detecta
en algunas mujeres y varones mayores a 60 años como consecuencia de
un déficit de la función de los osteoblastos (bajo remodelado óseo), con
el doble de frecuencia en las mujeres. Este tipo II afecta al hueso
trabecular y cortical, causando fracturas principalmente del cuello del
fémur, vertebras, porción proximal del humero, porción proximal de la
tibia y pelvis. Puede ser como resultado de una reducción de la síntesis
de vitamina D o una resistencia a la actividad de la vitamina D
relacionada directamente con la edad.
En el siguiente cuadro se describe más detalladamente las diferencias
que existen entre los dos tipos de osteoporosis involutiva.
57
TIPO I TIPO II
-Edad 57 – 75 años >70 años
-Sexo, relación F/M 6:1 2:1
-Tipos de pérdida
ósea
De tipo trabecular Trabecular y cortical
-Ritmo de pérdida
ósea
Acelerada No acelerada
-Sitio de la fractura Vertebras
(aplastamiento) y
radio distal
Vertebras (bordes
múltiples) y caderas
-Función de la
paratiroides
Disminuida Aumentada
-Absorción del Ca Disminuida Disminuida
-Causas principales Factores relacionados
con la menopausia
Factores relacionados
con la edad
Tabla 2: Tipo de osteoporosis, Fuente: Medicina Interna, Harrison.
58
Osteoporosis Secundaria
La osteoporosis secundaria representa menos del 5% de los casos de
osteoporosis. Se clasifican en este grupo todos aquellos casos de
osteoporosis que son una consecuencia o bien una manifestación
acompañante de otras enfermedades o de su tratamiento.
La mayoría de estas causas se describen en la siguiente clasificación.
1. Enfermedades endocrinas:
- Insensibilidad a los andrógenos
- Amenorrea de las atletas
- Hiperprolactinemia
- Menopausia precoz
- Acromegalia
- Insuficiencia suprarrenal
- Diabetes mellitus tipo I
- Hiperparatiroidismo primario o secundario
2. Enfermedades gastrointestinales
59
- Enfermedad celiaca
- Cirrosis biliar primaria
- Enfermedad hepática grave
- Insuficiencia pancreática
- Síndrome de mala absorción
- Gastrectomía
3. Trastornos genéticos
- Hemocromatosis
- Síndrome de Marfan
4. Enfermedades hematológicas
- Mieloma múltiple
- Leucemias y linfomas
- Anemias
5. Enfermedades reumáticas
- Artritis reumatoide
- Espondilitis anquilosante
60
MANIFESTACIONES CLINICAS
La osteoporosis es un trastorno generalizado del esqueleto que por sí
mismo no produce síntomas y que, puede ofrecer una exploración física
rigurosamente normal. Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis
se asocian principalmente a la presencia de fracturas osteoporóticas
(5,1). Las fracturas relacionadas característicamente con la osteoporosis
son las de la extremidad proximal del fémur, las vertebrales y las de
antebrazo distal (fractura de Colles). Sin embargo, como la disminución
de masa ósea es un proceso generalizado del esqueleto que ocurre con
el paso de los años, casi todas las fracturas que se producen en
ancianos son debidas a osteoporosis. Esto incluye fracturas distales del
fémur, tibia, costillas, pelvis y húmero, entre otras, estas fracturas
osteoporóticas pueden producirse en cualquier localización, y es
característico que surjan de forma espontánea o por un traumatismo
mínimo, como caídas. Cualquier fractura por fragilidad puede
considerarse osteoporótica. A mayor descenso de la DMO, mayor riesgo
de fractura, aunque existen otros factores, además de la DMO, que
condicionan la aparición de fracturas este se considera el más
importante.
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
61
La fractura del cuello del fémur es característica de la osteoporosis tipo
II o senil que incide en edades avanzadas, hacia los 70-75 años y se
relaciona más con la pérdida de cortical ósea y con factores que facilitan
las caídas (6,1). Las fracturas osteoporóticas pueden presentar una
clínica aguda en forma de impotencia funcional y de dolor severo
incapacitante o ser asintomáticas². Pueden cursar sin complicaciones y
tener una recuperación completa, o bien, condicionar consecuencias a
corto y medio plazo: dolor crónico sordo y persistente que se agrava con
el movimiento; callos de fractura hipertróficos; deformidades en los
huesos largos por mala alineación; deformidades y cambios en la actitud
postural que suponen, desde sólo una pequeña disminución de la talla al
colapso total de la columna vertebral; repercusiones viscerales
(insuficiencia respiratoria restrictiva); incapacidad que variará desde la
necesidad de usar un bastón hasta el encamamiento; necesidad de
cuidados a domicilio; dependencia para todas las actividades básicas de
la vida diaria; consecuencias psicológicas y finalmente la muerte,
relacionada sobre todo con la fractura de cadera.
En casi la mitad de los pacientes intervenidos con algún tipo de fractura
presentan alguna complicación; las más frecuentes son infecciones del
tracto urinario, neumonías, tromboembolismo pulmonar, falta de
consolidación de las fracturas, necrosis avascular de la cadera,
62
aflojamiento de la prótesis y úlceras por decúbito. La mortalidad en el
primer año tras la fractura es de un 30%, unas 3 ó 4 veces superior que
la que sería de esperar por el sexo y la edad. La tasa de mortalidad
permanece alta durante varios años. Además de que la tercera parte de
los pacientes fallece, de los supervivientes, más del 50% quedan con
una incapacidad permanente y dependencia para las actividades
cotidianas. Se han identificado como factores predictores de mortalidad
en la fractura de cadera: la edad mayor de 85 años, comorbilidad y
riesgo operatorio alto, la demencia y el sexo masculino².
La fractura distal del radio con angulación dorsal (fractura de Colles)
ocurre en el 15% de mujeres caucasianas de más de 50 años. Su
incidencia aumenta rápidamente a partir de los primeros 5 años tras la
menopausia, es decir en los periodos posmenopáusicos y alcanza su pico
máximo entre los 60 y los 70 años. Este tipo de fracturas se produce al
caer sobre la mano extendida, con la muñeca en cierto grado de flexión
dorsal. Provoca dolor e impotencia funcional, y habitualmente requieren
reducción e inmovilización durante 4 ó 6 semanas. Suele presentar
como complicaciones una alta incidencia de distrofia refleja, deformidad
y rigidez residual luego de sufrir el trauma produciendo así lo que se
conoce como síndrome del túnel carpiano y artrosis secundaria
respectivamente.
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
63
La fractura vertebral es la más frecuente de las fracturas osteoporóticas.
La mayoría de las publicaciones de artículos académicos actuales hablan
de que un 32% de las mujeres mayores de 50 años presentarán
fracturas vertebrales osteoporóticas a lo largo de su vida. No es fácil
estimar su prevalencia correctamente debido a que muchas pasan
inadvertidas al ser asintomáticas, razón por la cual se les atribuye otros
procesos de tipo reumáticos y a los diferentes criterios empleados en su
definición radiológica (7,2). Sufrir una fractura vertebral osteoporótica
supone 5 veces más de riesgo de que dicha paciente presente otra
nueva fractura vertebral a corto plazo (1 año) y, de 2 a 4 veces más de
riesgo de que se produzca una fractura de cadera en el plazo de 4 años
aproximadamente.
Fractura de las vertebras
Las fracturas vertebrales osteoporóticas por compresión constituyen un
problema clínico frecuente y su importancia es cada vez mayor a medida
que aumenta la edad media de la población siendo una afección
característica de las mujeres que padecen de osteoporosis (Figura 8).
La fractura vertebral viene definida como la pérdida de al menos un
20% de la altura vertebral global o, en su porción anterior (lo más
frecuente), media o posterior, con respecto a la vértebra adyacente.
64
También se considera valorable si disminuye más de 4 mm la altura
vertebral con respecto a los controles previos. Cuando una de estas
fracturas provoca dolor, el paciente generalmente puede ser tratado con
éxito mediante una combinación de medicación, modificación de la
actividad y ocasionalmente con el uso de ortesis. El tratamiento de un
paciente que no responde a este régimen inicial de tratamiento es
complicado.
Figura 8: Tipo de fracturas vertebrales
El hueso osteoporótico se hace más frágil, predisponiéndolo a una
eventual fractura tras un traumatismo relativamente menor. La
prevalencia de ciertos tipos de fractura en áreas específicas de la
columna puede estar en relación con la alineación sagital de la columna
y con los patrones regionales de carga (8,1).
65
Los pacientes con una fractura vertebral sintomática típicamente se
presentan con dolor de espalda severo tras un traumatismo leve. La
columna muestra una cifosis dorsal exagerada y el dolor es
típicamente reproducido con la palpación profunda sobre la apófisis
espinosa del nivel afecto. Las radiografías de este tipo de pacientes
muestran la osteopenia característica de estos pacientes (Anexo 1). El
cuerpo vertebral presenta una fractura con pérdida de altura y
acuñamiento y ocasionalmente retropulsión de fragmentos óseos
hacia el canal raquídeo. Las fracturas se producen comúnmente en la
región toracolumbar si bien pueden presentarse en cualquier
segmento de la columna. Las fracturas vertebrales osteoporóticas con
acuñamiento o colapso del cuerpo vertebral provocan una deformidad
cifótica de la columna con consecuencias cosméticas, fisiológicas,
neurológica y funcionales (Anexo 1). En los pacientes con fracturas
vertebrales por compresión disminuye la estatura tanto por la
compresión vertebral como por la postura flexionada que asumen
dado que la posición erecta exacerba el dolor vertebral. Desarrollan
una cifosis torácica exagerada (joroba de viuda) y un abdomen
prominente, pudiendo afectar estos cambios a las funciones normales
del aparato respiratorio y digestivo².
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
66
La clasificación de Genant establece tres tipos de fracturas sobre la
base de la porción afectada que son tipos de fractura anterior, central
y posterior² (Figura 9).
- Aplastamiento: Disminución de la altura del cuerpo vertebral de
manera global.
- Biconcavidad: Disminución de la altura central.
- Acuñamiento anterior: Disminución de la altura anterior. El
acuñamiento posterior es mucho menos frecuente.
Figura 9: Clasificación de Genant
A su vez existen tres grados de severidad en función de la pérdida de
altura del cuerpo vertebral, realizando la medición en los cuerpos
vertebrales de D4 a L5, que son: Grado I: 20%, Grado II: 20-40%,
Grado III: >40% (8,3).
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
67
Fractura de Colles
La fractura del antebrazo distal o fractura de Colles (FC) se conoce como
tal en homenaje a la descripción publicada por el cirujano irlandés
Abraham Colles en 1814. Aunque es difícil cuantificar la influencia de
cada uno de los factores que intervienen en la producción de una
fractura ósea, éstas siempre se producen por la interrelación entre la
resistencia ósea previa (factores locales) y la carga (factores mecánicos
o externos) a la que se somete la zona esquelética, principalmente en
este tipo de fractura. La fractura de Colles hoy en día constituye un
ejemplo característico de las definidas como fracturas por fragilidad. Se
ha comprobado que el 95% de estas fracturas afectan a la llamada zona
ultra distal del radio, ubicada a 3 cm de la interlínea articular calculados
a partir de la estiloides cubital (Anexo 2).
Fracturas del fémur
La fractura del tercio proximal del fémur, la mayoría de las veces
secundaria a una caída, es la principal complicación de la osteoporosis y
una causa importante de morbilidad y mortalidad en las personas
mayores, además de ser responsable de un gran consumo de recursos
sanitarios en la actualidad (Anexo 4).
68
A partir de la sexta década de la vida, su incidencia se duplica en cada
década, y aproximadamente un tercio de las mujeres mayores de 80
años sufrirá este tipo de fractura. Las tasas de mortalidad después de
una fractura de fémur son altas: oscilan entre el 5 y el 8% durante el
primer ingreso y entre el 14 y el 36% durante el primer año.
Características como, edad avanzada, una mala capacidad funcional
previa a la fractura, la presencia de demencia, una alta comorbilidad, la
desnutrición y el sexo masculino son algunos de los factores que más se
han asociado con un peor pronóstico después de una fractura de fémur.
Sin duda este tipo de fractura representa un alto índice de mortalidad en
los pacientes que la padecen, es por eso que se recomienda realizar
exámenes de detección de forma temprana para evitar las
complicaciones que esta fractura puede presentar (8,3).
Fractura de cadera
Las fractura de cadera, constituye una afección de rasgos epidémicos,
que afecta en especial a mujeres seniles de raza blanca, las causas
principales son la osteoporosis y las caídas (6,2). Últimos estudios
realizados indican que nueve de cada diez fracturas de cadera se
producen en personas mayores de 60 años, el riesgo de fractura
aumenta con la disminución de la densidad ósea, también se ha
69
comprobado que los individuos obesos sufren este tipo de fracturas con
menos frecuencia que los delgados, quizá porque las partes blandas
actúan como un mecanismo de amortiguación ante una caída (Anexo 3).
El aumento de la esperanza de vida y la mayor actividad de las personas
mayores, también contribuye al aumento de pacientes con esta
patología. La calidad de la atención médica pos operatoria es uno de los
principales factores relacionados con la morbi-mortalidad de este tipo de
fractura.
CAPITULO III
METODOS DIAGNOSTICOS
La importancia del diagnóstico de la osteoporosis radica en la capacidad
de predecir el riesgo de fractura evitándola en su totalidad. Entre los
factores que determinan una disminución de la resistencia ósea está la
cantidad de hueso, traducida en masa o densidad mineral ósea (DMO). Y
ha sido el progreso de las técnicas de medición de la masa ósea,
concretamente la densitometría ósea, lo que ha permitido predecir el
riesgo de fractura con objetividad (9,1).
Pero la resistencia ósea no viene determinada sólo por la densidad ósea.
Otros factores como la microarquitectura, el remodelado óseo, el grado
70
de mineralización, el daño acumulado (microfracturas), y las
propiedades del colágeno y la matriz ósea nos hablan de la calidad del
hueso y establecen el riesgo de fractura por disminución de la
resistencia tanto como la cantidad. Sin embargo, todos estos factores
que engloban la calidad ósea son difíciles de objetivar mediante
métodos asequibles a la práctica clínica en la actualidad; iniciando la
valoración de todo paciente con la historia clínica fundamentalmente.
- Anamnesis
La anamnesis aporta información de gran valor para sospechar el
diagnóstico y además, con gran trascendencia en el tratamiento. En
primer lugar deben recogerse los factores de riesgo que pueden afectar
a la masa ósea, para procurar modificar los modificables y, ponderar la
presencia de los no modificables a la hora de establecer la estrategia
terapéutica (9,2).
La historia clínica, además, aporta información trascendental para
pensar en una osteoporosis secundaria, y para realizar un diagnóstico
diferencial adecuado con otras patologías. Debemos indagar para poder
identificar una serie de condicionantes clínicos que, pueden tener
importancia a la hora de establecer la indicación terapéutica, bien
porque son susceptibles de ser mejorados, bien porque pueden ser
71
condicionantes de intolerancia o por la aparición de efectos secundarios
adversos con algunos de los tratamientos farmacológicos posibles.
Debemos completar la anamnesis identificando los factores de riesgo de
fractura que actúan independientemente de la masa ósea y que por ello,
precisan medidas terapéuticas adicionales al tratamiento de la
osteoporosis. El haber padecido una fractura osteoporótica previa, es
uno de los hechos que más incrementa el riesgo de fractura y podemos
identificarlo fácilmente clínica o radiológicamente (9,2).
- Exploración física
La exploración física de una paciente con sospecha de osteoporosis debe
ser la habitual y fundamental, insistiendo en la del aparato locomotor y
poniendo especial atención en la columna vertebral, realizando:
– Inspección para determinar alteraciones en la estática de la columna
vertebral: hipercifosis dorsal, rectificación de la lordosis lumbar,
escoliosis, disminución de la talla.
– Palpación para detectar puntos dolorosos a la presión que delimiten el
nivel vertebral fracturado (centrar la radiografía en esa zona).
– Movilidad que suele estar limitada y ser dolorosa.
72
A otros niveles podemos observar deformidades del carpo, callos de
fractura hipertróficos y mala alineación de huesos largos. Aunque, no es
infrecuente que la exploración física sea completamente normal (9,2).
- Exámenes de Laboratorio
No existe en la actualidad ninguna prueba de laboratorio que sea
indicativa para el diagnóstico de la osteoporosis, sin embargo dentro de
los protocolos descritos en la actualidad se piden exámenes de rutina
para confirmar el diagnóstico de esta patología.
A continuación se describe en el siguiente cuadro, los datos de
laboratorio de mayor importancia en esta patología.
En sangre:
- Hemogramas y VSG
- Glucemia
- Creatinina
- Transaminasas (fosfatasa alcalina)
- Calcio
- Fosforo
- THS
- Proteinograma
73
En orina:
- Calciuria en 24 horas
- Calcio y creatinina en orina matutina
Otros
- Varones con hipogonadismo (LH, testosterona libre)
- Premenopáusicas (FSH, LH, 17 beta estradiol).
La analítica general de sangre y orina nos proporcionará información
sobre el estado de salud general y sobre la existencia de procesos
causantes de osteoporosis de tipo secundaria (9,1).
La determinación de fosfatasa alcalina total, que en ausencia de
hepatopatías o enfermedad intestinal se correlaciona muy bien con la
fosfatasa alcalina ósea específica y la fosfatasa ácida tartrato resistente,
nos sirven de orientación respecto a la actividad metabólica ósea.
Cuando sus valores están en límites altos sugieren una alta
remodelación ósea.
- Exámenes radiográficos
Aunque la radiología es el método más específico para el diagnóstico de
la fractura osteoporótica, tiene escasa validez para el diagnóstico de
74
osteoporosis antes de que ocurra la fractura, ya que los signos
radiológicos clásicos de osteopenia aparecen cuando ya existe una gran
pérdida de masa ósea (al menos un 30%), y además son signos de
interpretación subjetiva dependiente de las circunstancias técnicas en
que se realiza la radiografía, lo cual también dificulta su interpretación
(9,3).
El estudio radiológico de la columna vertebral dorsal (centrado en D7) y
lumbar (centrado en L2) en bipedestación (de frente y de perfil), trata
de valorar el estado del raquis y de documentar la presencia de fractura
osteoporótica, que con frecuencia son asintomáticas, y suponen un
importante marcador de riesgo de nuevas fracturas.
Fundamental para el diagnóstico de fractura se solicita radiografías, A-P
y lateral de columna dorso-lumbar.
- Densitometría ósea
El mejor método diagnóstico de la osteoporosis hoyen día es la
densitometría ósea, estamos refiriéndonos a la absorciometría
radiológica dual (DXA). Durante muchos años ha sido considerada la
técnica principal, debido a sus excelentes cualidades para cuantificar la
masa ósea (9,1).
75
El establecimiento, en los años noventa, por parte de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) de los criterios densitométricos de
osteoporosis elevó a esta técnica a la categoría de prueba diagnóstica, y
durante mucho tiempo ha sido considerada como decisiva para su
manejo. Hoy en día, como más adelante veremos, se contempla como
una técnica que ayuda de manera importante al diagnóstico de
osteoporosis, pero sin ser definitiva².
Criterios diagnóstico de la OMS
-Normal T-score ≥ -1
-Osteopenia T-score < -1, > 2.5
-Osteoporosis T-score ≤ -2.5
- Osteoporosis severa T-score ≤ -2.5 + Fractura
Tabla 3: Criterios diagnostico según la OMS (DXA)
Está claro que la disminución de la masa ósea constituye parte de la
patogenia de la enfermedad osteoporótica. Una baja DMO aumenta el
riesgo de sufrir fracturas, principalmente en la localización medida,
como es de esperar, aunque también en otras localizaciones. El mejor
predictor de riesgo de fractura en la cadera es la DMO en fémur
proximal, pero asimismo puede ser indicativa de alto riesgo de fractura
en antebrazo o vértebras; como una DMO baja en columna lumbar o en
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
76
antebrazo es indicativa además de mayor riesgo de fractura de cadera.
Estudios recientes han demostrado que incluso una mayor tasa de
pérdida de masa ósea, independientemente de la DMO basal, aumenta
el riesgo de fractura en cadera y antebrazo (9,2).
Son haz de rayos X de doble energía que mide cantidad de tejido
mineralizado por cm2, y los valores de masa ósea se expresan en:
- Densidad mineral ósea (DMO) g/cm2
- Índice T
- Índice Z
Esta circunstancia junto con el desarrollo de la densitometría ósea por
absorciometría radiológica, capaz de cuantificar la masa ósea con gran
precisión y exactitud siendo a la vez mínimamente lesiva, y tras un
estudio densitométrico realizado en una amplia población de mujeres en
Estados Unidos, llevó a la OMS a establecer unos criterios diagnósticos
según una base epidemiológica que relacionaba la prevalencia de
fractura con la masa ósea en una población de referencia, y el concepto
de T-score de la DMO de un sujeto aplicado a la misma. Ya sabemos que
la masa ósea varía de forma fisiológica con la edad y el sexo; además,
no es igual en todos los lugares del esqueleto (Anexo 5).
77
Pero el interés de conocer el valor de masa ósea radica en que nos
ayuda a predecir el riesgo de fractura, y este riesgo (que nunca es nulo)
aumenta con la edad, aun cuando la masa ósea es normal; es decir, una
mujer con 70 años y una masa ósea normal para su edad tiene más
riesgo de sufrir una fractura que otra mujer de 40 años con una masa
ósea también normal.
Las utilidades clínicas de la medición de la masa ósea son el diagnóstico
de una masa ósea baja (determinar la DMO), la predicción de las
fracturas y la vigilancia seriada. La vigilancia seriada es necesaria en
casos en los que es importante hacer seguimiento de masa ósea (por
ejemplo, para detectar pérdidas que aumenten el riesgo de fractura), o
para monitorizar el tratamiento. Y la DXA, por su precisión, puede ser
utilizada para ello, siendo las mediciones más idóneas, por su bajo
coeficiente de variación, las de la columna lumbar y el fémur total
(Anexo 6). Los intervalos entre mediciones no deben ser inferiores a un
año excepto en casos en los que existan circunstancias asociadas a
pérdidas rápidas de masa ósea, como el tratamiento corticoide, en que
podrán acortarse. Una vez que la eficacia del tratamiento ha sido
establecida, los intervalos se harán cada vez más largos. Al respecto es
importante decir que la eficacia del tratamiento no viene dada
exclusivamente por la DMO; efectivamente, los ensayos clínicos
78
realizados en los últimos años con fármacos para la osteoporosis han
demostrado una eficacia que evita se produzcan las fracturas
independientemente del aumento de la masa ósea.
Indicaciones de la DMO
Está claro que no es posible realizar una densitometría a toda la
población para detectar a aquellas personas que tienen osteoporosis o
un alto riesgo de fractura; es necesario limitar su uso de tal forma que
sea rentable y efectivo, que no se sature realizando mediciones
innecesarias a personas de bajo riesgo e impidiendo acceder a ella a
aquéllas otras que se van a beneficiar de un tratamiento, para de esta
forma hacer un uso correcto de la densitometría incrementando la
relación costo-beneficio. Las últimas recomendaciones de la Sociedad
Internacional sobre Densitometría Clínica (ISCD) sobre las indicaciones
de una densitometría son:
1. Mujeres de 65 años o mayores.
2. Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años con factores de
riesgo.
3. Hombres de 70 años o mayores.
4. Adultos con fracturas por fragilidad.
79
5. Adultos con enfermedades asociadas con baja masa o pérdida óseas.
6. Adultos que tomen fármacos asociados con baja masa o pérdida
óseas.
7. Cualquier persona en quien se esté considerando establecer un
tratamiento farmacológico para la osteoporosis.
8. Cualquier persona en tratamiento para la osteoporosis, para
monitorizar su efecto².
Es decir la DMO es un buen predictor del riesgo de fractura y permite
monitorizar el tratamiento a largo plazo (más de un año). Pero no es el
único factor implicado en la resistencia ósea; otros han demostrado
predecir el riesgo de fractura, independientemente de la DMO, por lo
que hay que tenerlos en cuenta a la hora de evaluar el riesgo de
fractura. Los criterios de la OMS son más bien de carácter
epidemiológico que realmente diagnóstico, y no son, por otro lado,
únicos indicadores de tratamiento ni de la efectividad del mismo.
Ultrasonografía
Los métodos de ultrasonidos cuantitativos han sido introducidos en los
últimos años para la valoración del estado esquelético en la
osteoporosis. Surgieron por la necesidad de disponer de un método
económico, de fácil uso, de pequeñas dimensiones y transportable, ² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
80
como contraposición de la DXA. Sin embargo, aunque es un método
cuantitativo, no mide realmente la DMO lo que disminuye su efectividad
para poder diagnosticar y valorar el estado real que presenta el tejido
óseo.
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
El principal objetivo en el tratamiento de la osteoporosis es el de evitar
la aparición de las fracturas, que constituyen su principal complicación y
problema clínico. Otras intenciones, como el aumento de la densidad
mineral ósea (DMO) o la modificación de los marcadores bioquímicos de
remodelado óseo, son secundarios.
El tratamiento correctamente indicado requiere no solo de una serie de
actuaciones farmacológicas, sino también en cambios básicos de estilo
de vida.
Medidas no farmacológicas
La primera medida no farmacológica que se ha de tomar en el
tratamiento de la osteoporosis debe ser la prevención de las caídas,
dado que éstas constituyen uno de los factores directamente
relacionados con la producción de las fracturas.
81
Para ello, en los pacientes afectos de osteoporosis debe atenderse una
serie de circunstancias claramente vinculadas con las caídas, y aplicar
algún tipo de solución cuando es posible.
En si el tratamiento no farmacológico para prevenir la osteoporosis
consiste:
Modificación del estilo de vida
Aporte de adecuado de calcio
Suplementos de vitamina D
Modificaciones de estilo de vida
Las modificaciones adecuadas en el estilo de vida son muy favorables en
el manejo de esta patología, evitando así sus complicaciones a largo
plazo. Una correcta alimentación, con una dieta balanceada que incluya
un gran aporte de calcio y vitamina D, realizar ejercicio continuo y evitar
en su totalidad el consumo de sustancias nocivas para la salud como el
alcohol y el cigarrillo, son medidas sugeridas en los protocolos de
tratamiento de esta enfermedad.
En el siguiente cuadro se describe el aporte necesario de calcio en cada
etapa de la vida.
82
Niños y adolescentes (1-
24años)
1200mg/día
Hombres + 24 años 1000mg/día
Mujeres de 24 años a
menopausia
1000mg/día
Mujer post menopausia 1500mg/día
Tabla 9: Aporte necesario de calcio
El calcio presente en la dieta parece de extraordinaria importancia en
cuanto a los niveles de masa ósea desarrollada, desde el período del
crecimiento hasta la tercera década de la vida. De manera que parece
que el pico de masa ósea desarrollado por el sujeto viene determinado
(en gran medida) por la ingesta de calcio durante la adolescencia.
Las anteriores medidas higiénico-dietéticas, descritas ya dentro de los
factores de riesgo son básicas en cualquier mujer, tanto en la
prevención como en el tratamiento de la osteoporosis. Una dieta
equilibrada y rica en calcio, la práctica regular de ejercicio físico, y evitar
hábitos nocivos, pueden ser medidas suficientes y efectivas en la
mayoría de los casos².
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
83
Medidas farmacológicas
Los fármacos que se utilizan para tratar la osteoporosis actúan al
disminuir la velocidad de resorción ósea o al favorecer la formación del
mismo. Se debe considerar que no todas las mujeres desarrollan
osteoporosis tras la menopausia, por lo que no todas deben recibir
profilaxis farmacológica. El tratamiento indiscriminado de todas las
mujeres posmenopáusicas, además de exponerlas a riesgos
innecesarios, supondría un incremento notable del gasto sanitario. Es
importante considerar antes de iniciar un tratamiento de la osteoporosis
que se trata de un grupo de enfermedades y no de una entidad aislada,
las cuales pueden tener etiología diferente. Los objetivos planteados en
la actualidad acerca del tratamiento farmacológico de la osteoporosis
son la prevención de fracturas, y se lo emplea para reducir al mínimo la
pérdida ósea. En la siguiente tabla, se presentan los medicamentos
aprobados por la FDA, en la prevención y tratamiento de la osteoporosis
².
² Fundamentos de Medicina, Reumatología; Autores: Hernán Vélez A, William Rojas M; 7ma edición.CIB
84
Indicación Medicamento Dosis Típica Vía de
administración
Evidencia
anti-
fractura
Prevención
Estrógenos
con o sin
progesterona
0.625 mg/día
Oral Cadera,
vertebral,
no vertebral
Prevención
y
tratamiento
Alendronato 70
mg/semanal
Oral Cadera,
vertebral,
no vertebral
Ibandronato 150
mg/mensual
Oral Vertebral
Risedronato 35
mg/semanal
Oral Cadera,
vertebral,
no vertebral
Raloxifeno 60 mg/día Oral Vertebral
Ibandronato 3
mg/trimestral
Venoso Vertebral
Zoledronato 5 mg/anual Venoso Cadera,
vertebral,
85
Tratamiento
no vertebral
Calcitonina 200 UI/día Nasal Vertebral
Teriparatide 20 mcg/día Subcutáneo Vertebral
Denosumab 60 mg/cd 6
meses
Subcutáneo Cadera,
vertebral,
no vertebral
Tabla 10: Medicamentos aprobados por la FDA usados en la prevención y el
tratamiento y prevención de la osteoporosis
- Terapia hormonal sustitutiva (THS)
La Terapéutica Hormonal Sustitutiva instaurada en el período
posmenopáusico precoz constituye el medio más eficaz para la
prevención de la osteoporosis, teniendo un efecto altamente beneficioso
en la incidencia posterior de fracturas. La administración de estrógenos
a mujeres posmenopáusicas reduce la eliminación urinaria de calcio,
sobre todo durante los primeros meses de tratamiento. Los estrógenos
poseen un efecto directo sobre los osteoblastos y los fagocitos
reduciendo la tasa de resorción ósea, es decir retienen una cantidad
importante de calcio, reduciendo las diferencias entre la formación y
resorción de hueso y retrasando así la pérdida ósea.
86
Antes de iniciar el tratamiento con estrógenos se deberá descartar la
existencia de posibles contraindicaciones. Además, se debe realizar un
examen ginecológico completo, incluyendo mamografía, está
contraindicado el uso de THS en las siguientes patologías:
- Antecedentes de carcinoma mamario
- Antecedentes de carcinoma endometrial
- Hipertensión grave
- Hepatopatía crónica
- Enfermedad tromboembólica recidivante
- Insuficiencia renal
La pauta de administración puede ser bajo régimen continuo o cíclico y
el manejo del tratamiento es por un tiempo prolongado.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son análogos de pirofosfato, y al igual que estos poseen
una alta afinidad por el hueso. Los bifosfonatos se consideran en la
actualidad como los más eficaces aprobados para la prevención y
tratamiento de la osteoporosis. Estos fármacos son potentes inhibidores
de la resorción ósea mediada por los osteoclastos, reduciendo su
87
reclutamiento y actividad. Existen algunas evidencias de que su uso se
asocia a un aumento de la masa ósea junto a una disminución del riesgo
de padecer fracturas vertebrales. Dentro de esta familia de fármacos los
más utilizados y que ofrecen mejores beneficios son:
- Alendronato
- Etidronato
- Risedronato
- Ibandronato
Los bifosfonatos tienen una absorción débil por vía oral. Tomados por la
mañana, después de ayunar toda la noche, su biodisponibilidad es
inferior al 1%. Su mecanismo de acción es complejo, pero son potentes
antirresortivos.
Figura 10: Mecanismo de acción de los Bifosfonatos
88
El primer bifosfonatos utilizado en el tratamiento de la osteoporosis fue
etidronato, que es un bifosfonatos no aminado que se administra en
ciclos quincenales cada tres meses.
Alendronato es un amino bifosfonatos que tiene efecto positivo sobre la
DMO lumbar y femoral, y disminuye el riesgo de fracturas vertebral, no
vertebral y de cadera. La administración de una dosis única semanal
tiene una eficacia análoga sobre la DMO. Deben seguirse estrictamente
las normas de administración para evitar lesiones esofágicas, y porque
su baja absorción intestinal hace que sea muy importante su
administración en ayunas.
El Risedronato es un amino bifosfonatos que también tiene efecto
positivo sobre la DMO lumbar y femoral. Asimismo, disminuye el riesgo
de fractura vertebral, no vertebral y de fémur; también debe
administrarse en ayunas. La eficacia terapéutica de ambos fármacos es
similar.
El Ibandronato, en cambio además de reducir la aparición de fracturas
vertebrales, tiene la posibilidad de su administración mensual, lo cual
podría aumentar la adherencia al tratamiento por parte del paciente, es
por eso que se considera uno de los fármacos de mayor elección para el
tratamiento de esta enfermedad (9,6).
89
- Calcitonina
Es una hormona polipeptídica que actúa inhibiendo, de manera
reversible, la actividad del osteoclasto.
Se aconseja su administración intranasal a dosis de 200 UI/día, se
comprobó en estudios realizados en mujeres posmenopáusicas, la
reducción del riesgo de fracturas vertebrales, pero no se ha demostrado
que reduzca el riesgo de fracturas periféricas (7,3).
La calcitonina de salmón tiene un efecto analgésico que puede ser
aprovechado para tratar el dolor agudo en las fracturas vertebrales. En
pacientes con imposibilidad de recibir otros tratamientos antirresortivos
y en ancianos que reciben polifarmacia se considera el tratamiento de
elección.
CAPITULO IV
TABULACIÓN DE RESULTADOS
POBLACION Y MUESTRA
La población de esta investigación son personas que acudieron al
Hospital Teodoro Maldonado Carbo, de la ciudad de Guayaquil en
calidad de pacientes por presentar sintomatología de osteopenia y
osteoporosis respectivamente en edad de 40 – 65 años de edad, en
90
el periodo comprendido de junio del 2012 a enero del 2013, que dio
un total de 120 pacientes que la padecían.
MUESTRA
El objetivo del estudio que se realizó en las pacientes que
presentaron diagnóstico de osteopenia y de osteoporosis a partir de
sus cambios hormonales en la etapa de posmenopausia de las cuales
obtuvimos 80 casos diagnosticados por DMO con la que se trabajó
como muestra.
INSTRUMENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Los datos que se encuentran en el presente trabajo de investigación
fueron recopilados de junio del 2012 a enero del 2013 mediante
registros y archivos del área de medicina interna y reumatología e
informática respectivamente de los pacientes diagnosticados en el
Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Con esta información facilitada por la institución donde realice mi
estudio pude conocer los datos específicos de los pacientes y
constatar si cumplían los criterios de inclusión, para seleccionarlos y
poder desarrollar mi investigación.
91
Teniendo un total de 120 pacientes con diagnóstico de osteoporosis y
osteopenia que son los que constan en el estudio.
METODOLOGIA
Estudio descriptivo, transversal, de prevalencia.
UNIVERSO
Todos los pacientes ingresados en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo
con diagnóstico de osteopenia y osteoporosis desde junio del 2012 a
enero de 2013.
1.CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes en etapas posmenopausicas
Pacientes con diagnóstico de osteopenia
Pacientes diagnosticadas con DMO
2.CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes no menopáusicas
Pacientes sin diagnóstico de osteopenia
Pacientes no diagnosticadas con DMO
92
VARIABLES
1. Número de pacientes que fueron diagnosticados de osteopenia
y osteoporosis en el periodo comprendido entre junio 2012 a
enero 2013
2. La relación entre pacientes masculinos y femeninos que
padecen la enfermedad.
3. Edad de mayor prevalencia de la osteoporosis.
4. Índice de pacientes con osteopenia que desarrollan
osteoporosis.
5. Riesgo de presentar fracturas de los pacientes estudiados.
6. Cantidad de pacientes diagnosticados con la técnica de la DMO.
7. Beneficios del manejo terapéutico a seguir.
PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS
Los resultados obtenidos en el estudio realizado, se tabularon a través
de una base de datos computarizada, los mismos que serán
representados en porcentajes para su valoración.
TABLA 1
93
TOTAL PACIENTES
Población 120 100%
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Autora: Roxana Ortega Pineda
Total población de pacientes que presentaron osteoporosis y que
constituye el universo de trabajo, que significó 120 personas con que se
contó para la realización de este estudio que dio un total de 100%.
Grafico I
100%
Total de pacinetes diagnosticados de osteoporosis
PACIENTES 120
AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Crarbo
94
Este gráfico demuestra el universo de trabajo de investigación, que
significó la existencia de 120 personas diagnosticadas osteoporosis
con que se contó para la realización del estudio.
- Incidencia de pacientes con diagnóstico de osteoporosis
según el sexo.
De la muestra de 120 pacientes, únicamente 10 fueron del sexo
masculino, mientras que 110 correspondieron a pacientes del sexo
femenino.
Tabla 2
SEXO
CANTIDAD
PORCENTAJE
MASCULINO
10
8.3%
FEMENINO
110
91.6%
TOTAL
120
100%
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Autora: Roxana Ortega Pineda
Grafico II
95
8%
92%
Incidencia de pacinetes con osteoporosis segun el sexo
Hombres
Mujeres
Con la población obtenida en esta investigación de junio del 2012 a
enero del 2013 en el hospital Teodoro Maldonado Carbo se concluyó que
el porcentaje de pacientes femenino que fueron diagnosticados de
osteoporosis, se presenta en mayor proporción con un 92% y en el caso
de sexo masculino únicamente en un 8%.
- Incidencia de pacientes con diagnóstico de osteoporosis
según la edad
De la muestra de 120 pacientes, se los dividieron por edades para su
estudio, siendo el primer grupo los de edades comprendidas entre 40-
50 años, el segundo entre 51-60 años y el tercer grupo entre los 31-65
años.
TABLA 3
Edad Incidencia %
AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
96
40 – 50 años 24 20%
51 – 60 años 58 48%
61 – 65 años 38 31%
Total 120 100%
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Autora: Roxana Ortega Pineda
GRAFICO III
Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se
concluyó que la frecuencia de la osteoporosis y osteopenia se da en
AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
97
mayor porcentaje entre los 51 a 60 años, correspondiente a 48% y en
menor proporción a pacientes tanto de 40 a 50 años con 20%, y entre
edades de 60 a 65 años en un 31%.
- Índice de pacientes con osteopenia que desarrollan
osteoporosis
De la muestra de 120 pacientes, se pudo determinar cuántos
presentaros osteopenia y cuantos desarrollaron osteoporosis.
TABLA 4
Patologías Incidencia %
Osteopenia 73 60.8%
Osteoporosis 47 39%
Total 120 100%
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Autora: Roxana Ortega Pineda
GRAFICO IV
98
Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se
concluyó que la frecuencia de la osteoporosis es menor en relación a la
osteopenia que se presenta en mayor porcentaje.
- Índice del riesgo de presentar fracturas de los pacientes
estudiados
De la muestra de 120 pacientes, se pudo determinar cuántos de ellos
desarrollaron fracturas durante la evolución de la enfermedad, siendo
así la más común la fractura de las vértebras, seguida de las
fracturas de radio y por las fracturas de cadera.
TABLA 5
Tipo de fracturas Incidencia %
Vertebras 26 21.6%
AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
99
De Colles 17 14.16%
Cadera 8 6.6%
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Autora: Roxana Ortega Pineda
GRAFICO V
22%
14%
6% 58%
Incidencia fracturas en pacintes con osteoporosis
VERTEBRAS
DE COLLES
CADERA
SIN FX
AUTOR: Roxana Ortega Pineda FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se
concluyó que la mayor parte de pacientes con un tratamiento oportuno
disminuye su riesgo a sufrir fracturas, sin embargo los pacientes que
las presentaron fueron en mayor número las de las vértebras en un
22%, seguidas de la fractura de Colles en un 14% y de cadera en un
6%.
- Cantidad de pacientes diagnosticados con la técnica de la
DMO
100
De la muestra de 120 pacientes 86 de los mismos fue diagnosticado con
DMO, mientras que los otros 37 presentaban ya la patología o fueron
diagnosticados por medio de otros métodos.
TABLA 6
Método Diagnostico Número de
pacientes
%
DMO 86 71.6%
RX y otros 34 28.3%
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Autora: Roxana Ortega Pineda
GRAFICO VI
AUTOR: Roxana Ortega Pineda
FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
101
Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se
concluyó que la mayor parte de pacientes fue diagnosticada mediante la
DMO en un 71.6% y solo en el 28.3% se empleó otros métodos
diagnósticos.
- Manejo terapéutico en el estudio
De la muestra de 120 pacientes 96 de ellos se aplicaban de forma
mensual el Ácido Ibandronato junto con calcio por vía oral, mientras que
los 22 pacientes se mantenían únicamente con calcio pon vía oral y
cambios en el estilo de vida.
TABLA 7
TRATAMIENTO PACIENTES %
Ácido Ibandronico y
Calcio
96 80%
Calcio 22 18.3%
Fuente: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
Autora: Roxana Ortega Pineda
GRAFICO VII
102
Con la población obtenida en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se
concluyó que la mayor parte de pacientes se maneja con Ibandronato
con una aplicación mensual, más la ingesta de calcio por vía oral en un
80% de los casos obteniendo muy buenos resultados, mientras que solo
el 18.3% se mantiene con la ingesta de calcio.
AUTOR: Roxana Ortega FUENTE: Hospital Teodoro Maldonado Carbo
103
CONCLUSION Y RECOMENDACIONES
Mediante la realización de este trabajo de investigación se pudo conocer
el total de pacientes con osteoporosis y osteopenia en un periodo de
tiempo determinado, sabiendo por medio de este la gran incidencia de
esta patología que existe en mujeres en sus etapas posmenopausicas.
Los múltiples cambios hormonales, y la rápida absorción ósea que se
producen en las mujeres, son los que las vuelven más propensas a
padecer esta enfermedad a lo largo de su vida, por lo que se convierte
en una patología de importancia en la salud pública actual.
Por ser una patología silenciosa, que no inicia bruscamente y su clínica
se presenta solo con el paso de los años, se ha vuelto difícil de detectar
a tiempo, pero en la actualidad se utiliza la DMO como método
profiláctico en toda paciente en su etapa menopaúsica de vida, para que
exista así un mayor control de la enfermedad y para evitar
complicaciones futuras que ponen en riesgo la vida del paciente como
son las fracturas.
Se ha podido conocer con mayor amplitud cuales son los factores de
riego más comunes a los que se enfrenta una mujer en nuestro medio,
para poder así evitarlos y mejorar nuestra calidad de vida.
Se recomienda en toda paciente femenina que curse su tercera etapa de
la vida realizarse controles periódicos de DMO, así como mantener una
104
dieta saludable, rica en la ingesta de calcio y vitamina D, realizar
ejercicio periódicamente, y evitar el consumo de alcohol y cigarrillo;
todo esto mejoraría el estado óseo del paciente y evitaría el desarrollo
de la enfermedad y de sus complicaciones.
105
BIBLIOGRAFIA
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William Rojas; 7ma edición.CIB
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Edición.
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Guía de práctica clínica. Sociedad española de investigaciones
óseas y metabolismo mineral [citado 17 Oct 2010]. Disponible en:
w.w.w.seiomm.org/documentos/osteoporosis (pdf).
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abordaje. Recomendaciones SEMFYC. Barcelona: EdiDe; 2000.
Rodríguez García A, Díaz-Miguel Pérez C, Vázquez Díaz M.
7. Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, et al. Prevalencia de
osteoporosis determinada por densitometría en la población
femenina española.
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riesgo de osteoporosis y fracturas osteoporóticas en una serie de
5.195 mujeres mayores de 65 años.
9. OSTEOPOROSIS: GENERALIDADES Y. TRATAMIENTO. Elaborado
por: Edson Ulloa Rodríguez. Priscilla Bermúdez. Asistentes CIMED.
sibdi.ucr.ac.cr/boletinespdf/cimed11.pdf
106
10. Programa sistemático de actualización en medicina y
protocolos de práctica clínica, MEDICINE 9 edición
www.fesemi.org/.../osteoporosis/.../extra-medicine-rovi-
osteoporosis.pdf .
11. Patología del metabolismo del calcio, Dr. Yeste, A
Carrascosa, Servicio de Endocrinología Pediátrica.Hospital
Materno-infantilVall d’Hebron. Barcelona. 2011.
www.aeped.es/sites/.../15_patologia_del_metabolismo_del_calcio.pdf
12. Institutos Nacionales de la Salud Centro Nacional de
Información sobre la Osteoporosis y las Enfermedades Óseas.
Artículo 2012. www.niams.nih.gov/Health_Info/bone/.../salud_de_los_huesos.pdf
13. Manejo Farmacológico de la Osteoporosis Med-ufro.
www.med.ufro.cl/Recursos/farmacologia.
14. Sociedad Española de reumatología
http:/www.ser.es/paciente/osteoporosis.html
15. Tratamientos para la osteoporosis que ayudan a prevenir
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menopausia. Agency for hearthcara research and quuality. Juli
2009.
16. Ortopedia manejo de fracturas, Dr. Ricardo Salinas
www.ortopedia.org/img/pdf/.../FracturasdelTercioDistaldelRadio.p
df .
17. Ortopedia y Traumatología DEL AUTOR: PROF. DR. CARLOS
A. N. FIRPO. Carlos Alberto Natalio Firpo es Profesor Titular
Consulto de Ortopedia y Traumatología de la UBA.
107
www.profesordrfirpo.com.ar/PDF/manual_de_ortopedia_y_trauma
tologia.
18. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. FACULTAD DE MEDICINA.
ESCUELA DE MEDICINA. Dr. Juan Fortune.
www.fcm.unanleon.edu.ni/pdf/.../Manual_de_Ortopedia_y_Traum
atologia.
19. PROGRAMA DE RESIDENCIAS Ortopedia y Traumatología, D.
Daniel Osvaldo Scioli.
www.ms.gba.gov.ar/ssps/Residencias/.../ortopedia_y_traumatolog
ia.pdf .
20. AEBM XIII Jornada Interhospitalaria “Metabolismo fosfo
cálcico”. Vitamina D calcitriol, Autor Delmiro Magdalena Febrero
2008. www.aebm.org/jornadas/fosfocalcico/Vitamina%20D.pdf
21. Fractura de cadera, Universidad Austral de Chile AUTOR
Sebastián Muñoz.
mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v22n1/art11.pdf
22. Fractura de cadera. Un problema que previsiblemente
aumentará en los próximos años, DUE. Consorcio Hospital
General. Valencia, Sala de Traumatología.
www.enfervalencia.org/ei/71/articulos.../04-FRACTURA-
CADERA.pdf
23. Fracturas de la extremidad proximal del fémur. En:
Introducción a la Traumatología y Cir. Ortopédica. Madrid. Mc
Graw_Hill. 2010. Pág. 297-307.
108
ANEXOS
Anexo 1: Radiografía de columna Dorso – Lumbar
Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA, REUMATOLOGIA;
7ª EDICION.
109
Anexo 2: Fractura de Colles
Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA,
REUMATOLOGIA; 7ª EDICION.
110
Anexo 3: Fractura de Cadera
Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA, REUMATOLOGIA;
7ª EDICION.
Anexo 4: Fractura de la cabeza del Fémur
Fuente: Hernán Vélez, William Rojas; FUNDAMNENTOS DE MEDICINA, REUMATOLOGIA;
7ª EDICION.
111
Anexo 5: Densitometría ósea del Fémur
Fuente: FARRERAS ROZMAN. MEDICINA INTERNA. 17AVA EDICIÓN
Anexo 5: Densitometría ósea de la columna
Fuente: FARRERAS ROZMAN. MEDICINA INTERNA. 17AVA EDICIÓN
112
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
Estudio de la Incidencia de osteoporosis
y osteopenia en pacientes
posmenopáusicas en el hospital regional
del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”
desde junio del 2012 hasta enero del
2013.
INVESTIGACIÓN DE TESIS
ESTUDIO DESCRIPTIVO, TRANSVERSAL, DE PREVALENCIA.
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
REUMATOLOGIA
SUB LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
GINECOLOGIA
INVESTIGADOR
ROXANA BETHZAVE ORTEGA PINEDA
DIRECTOR
DRA LINA AVILA
113
GUAYAQUI, ENERO DE 2013
ESTUDIO DE LA INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA EN
PACIENTES POSMENOPÁUSICAS EN EL HOSPITAL REGIONAL DEL IESS
“DR. TEODORO MALDONADO CARBO” DESDE JUNIO DEL 2012 HASTA
ENERO DEL 2013
INTRODUCCIÓN
Debido al aumento de la incidencia de osteoporosis y osteopenia en nuestro medio, nos
obliga a incrementar la vigilancia epidemiológica, y por ende la prevención de los distintos
factores de riesgo dentro de la población. Las fracturas osteoporóticas tienen un profundo
impacto en la calidad de vida disminuyendo el estado físico, psicológico y funcional debido
al dolor que este produce, las deformidades y la inhabilidad para desarrollar las
actividades del diario vivir.
Como la osteoporosis afecta generalmente todo el esqueleto, las fracturas pueden presentarse en cualquier sitio en donde la masa ósea sea anormal. Las regiones donde principalmente se presentan en forma característica son la columna vertebral (fracturas por aplastamiento de cuerpos vertebrales, del cuello femoral (fractura de cadera) y en la región distal del radio (fractura de Colles). La osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea y
alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo, que conducen a un incremento de la
fragilidad ósea y, consecuentemente, a un riesgo elevado de presentar fracturas. Desde
el punto de vista epidemiológico afecta a un 35% de las mujeres > 50 años, porcentaje
que se eleva a un 52% en los > 70 años, debido al envejecimiento progresivo de nuestra
sociedad, siendo las fracturas la complicación más común y de estas las principales se
producen a nivel de cadera, columna lumbar o radio distal. Es importante conocer los
factores implicados en esta, puesto que el método más eficaz para prevenir las fracturas
osteoporóticas es su abordaje precoz.
La densitometría ósea permite determinar, de una manera precisa, la masa ósea en las
diferentes partes del organismo donde se producen las fracturas osteoporóticas, y es
capaz de predecir el riesgo de dicha fractura a largo plazo, lo que la convierte en un
método imprescindible en el diagnóstico de los pacientes con osteoporosis.
114
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se trata de un estudio descriptivo, transversal, de prevalencia, realizado en el hospital de
seguro de la ciudad de Guayaquil Dr. Teodoro Maldonado Carbo, mediante la selección
de todas las mujeres posmenopáusicas con historia en este centro hospitalario que
acudieron a la consulta durante el periodo de junio del 2012 a enero del presente año.
Es importante considerando que en la actualidad la osteoporosis es un problema de salud
pública su prevalencia muestra en todo el mundo un aumento significativo, por el aumento
de la población mayor de 65 años, creando un problema de salud muy serio por todas las
repercusiones que este conlleva, fundamentadas en el deterioro de la calidad de vida del
individuo afectado que queda confinado y muy limitado para ejercer sus funciones vitales.
El diagnóstico hace años atrás era fundamentalmente clínico basándose en la historia de
fracturas asociadas a traumas mínimos. Aunque muy específica era de muy poca
sensibilidad y no prestaba ayuda al médico cuando quería identificar a los individuos
afectados mucho antes que ocurrieran éstas. De igual manera ocurría con los métodos
radiológicos simples de gran limitación diagnóstica y poca aplicación en la práctica
médica.
En la actualidad los estudios de las mediciones de densidad ósea o densitometría por
métodos no invasivos se llegó a estimar aproximadamente la masa ósea contribuyendo a
practicar diagnósticos tempranos de individuos en riesgo, que es el método diagnóstico
más efectivo para este tipo de patologías.
HIPÓTESIS
Estudiar la prevalencia de la osteoporosis y la de osteopenia en mujeres
posmenopáusicas durante el estudio a realizarse en el hospital Teodoro Maldonado Carbo
de la ciudad de Guayaquil durante el periodo comprendido entre junio del 2012 a enero
del 2013, basado en el grado de alteración de la densidad mineral ósea con relación a los
cambios hormonales que se presentan en esta etapa de la vida, llegando a un mejor
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
ANTECEDENTES
Durante mi práctica realizada en el internado en el área de ginecología del hospital
Teodoro Maldonado Carbo de la ciudad de Guayaquil pude observar la gran incidencia de
osteoporosis y osteopenia que existe en pacientes posmenopáusicas en edades
115
comprendidas entre 49 y 65 años, el manejo que se realiza para llegar al diagnóstico y los
protocolos a seguir para un tratamiento eficaz, para lo que realizare un trabajo
investigativo y de campo basado en datos estadísticos que me permita ampliar y
profundizar el tema a plantear.
OBJETIVOS
• GENERAL
Investigar sobre la incidencia de la osteoporosis y osteopenia en mujeres
posmenopáusicas en el Hospital del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el periodo
junio de 2012 a enero del 2013.
• ESPECÍFICOS
- Conocer la epidemiologia y los factores de riesgo que influyen en esta enfermedad
en pacientes del hospital del IESS de la ciudad de Guayaquil.
- Determinar las normas de prevención que se emplean en la actualidad para
disminuir la incidencia de esta enfermedad.
- Analizar los protocolos establecidos para el manejo y tratamiento de estas
enfermedades.
JUSTIFICACIÓN
Al ser frecuente estas enfermedades durante la consulta diaria, se tiene información y
datos estadísticos actuales, que nos permiten analizar la prevalencia que aún existe en
pacientes posmenopáusicas.
La alta incidencia de osteoporosis y osteopenia nos obliga a buscar investigaciones sobre
la enfermedad en nuestro medio, para conocer las características de la misma y promover
medidas de prevención de la enfermedad.
Los datos que se recopilaran en este estudio nos ayudaran a conocer el gran problema
que estas enfermedades representan por sus múltiples complicaciones debidas a una
disminución de la masa ósea y alteraciones de la microarquitectura del tejido óseo, que
116
conducen a un incremento de la fragilidad ósea y, consecuentemente, a un riesgo elevado
de presentar fracturas.
MARCO TEÓRICO
El presente marco teórico se redactara conforme se realice a la investigación del tema a
tratar.
METODOLOGÍA
En esta investigación a realizar se analizaran los casos que se han presentado en el
Hospital del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” en el periodo junio de 2012 a enero del
2013, mediante una selección de todas las mujeres posmenopáusicas con historia en este
centro hospitalario que acudieron a la consulta durante los ocho meses a analizar.
Mediante el estudio de los diferentes medios diagnósticos usados en la actualidad para
comprobar la existencia de esta enfermedad podremos recopilar y confirmar el número de
casos que existen.
RESULTADOS ESPERADOS
Determinar la incidencia de la osteoporosis y la de osteopenia en mujeres
posmenopáusicas durante el estudio a realizarse en el hospital Teodoro Maldonado Carbo
de la ciudad de Guayaquil durante el periodo comprendido entre junio del 2012 a enero
del 2013.
TEMARIO PROPUESTO
RESUMEN / ABSTRACT
RESPONSABILIDAD
AGRADECIMIENTO
DEDICATORIA
I. CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
JUSTIFICACIÓN
117
II. CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
CARACTERISTICAS DEL TEJIDO OSEO
DEFINICION DE LA OSTEOPOROSIS Y OSTEOPENIA
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
FISIOPATOLOGIA
CLASIFICACION
DATOS ESTADISTICOS
ANALISIS DE LA INCIDENCIA
METODOS DIAGNOSTICOS
PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO
III. CAPÍTULO III
DISEÑO METODOLÓGICO
1.1. Diseño o Tipo de Estudio
1.2. Área de Estudio
1.3. Variables
1.4. Métodos, Técnicas e Instrumentos
1.5. Procedimientos
1.6. Plan para el procesamiento y análisi
118
IV. CAPÍTULO VI
RESULTADOS Y ANÁLISIS
V. CAPÍTULO VII
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
VI. CAPITULO IX
ANEXOS
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
CRONOGRAMA
ACTIVIDAD
Diciembre
Enero
Febrero
Marzo
Abril Mayo
Junio Julio
Agosto
Septiemb
re
15
31 15 31 15 28 15 31 15 30 15 31 15 30 15 31 08 24 31 05 15
Búsqueda del
Tema De
Investigación
x
119
Planteamiento
del tema
x
Trámites de
aprobación
x
x
Investigación
bibliográfica y
recopilación
de datos
estadísticos
x
x
x
x
Revisión del
primer
borrador y
corrección
x
x
Tabulación de
la información
x
x
x
x
X
Análisis de lo
realizado
X
X
X
Elaboración
del segundo
borrador,
revisión y
corrección
X
X
Análisis final
X
X
Elaboración
de informe
final
X
X
X
Aprobación
del trabajo
X
X
120
Entrega y
exposición
del trabajo.
X
X
PRESUPUESTO
N ⁰
CONCEPTO
VALOR
1.
Análisis del tema a desarrollar
$ 20
2.
Elaboración del protocolo de investigación para
graduación
$ 20
3.
Desarrollo de la investigación
$ 80
4.
Tiempo de consultas en el internet
$ 40
5.
Tiempo en horas laborables
$ 40
6.
Asesorías particulares
$ 20
7.
121
Llamadas telefónicas de coordinación
$ 30
8.
Impresiones y papelería
$150
9.
Imprevistos
$ 100
TOTAL
$ 500
BIBLIOGRAFIA
24.Grupo de trabajo de la SEIOMM. Osteoporosis posmenopáusica. Guía de práctica
clínica. Sociedad española de investigaciones óseas y metabolismo mineral [citado
17 Oct 2004]. Disponible en: w.w.w.seiomm.org/documentos/osteoporosis (pdf).
25. Grupo de osteoporosis de la SEMFYC. Osteoporosis. Guía de abordaje.
Recomendaciones SEMFYC. Barcelona: EdiDe; 2000. Rodríguez García A, Díaz-
Miguel Pérez C, Vázquez Díaz M.
26.Medición ultrasónica del hueso en mujeres sanas y factores relacionados con la
masa ósea. Med Clin (Barc). 1999;113:285-9.
27.Díaz Curiel M, García JJ, Carrasco JL, et al. Prevalencia de osteoporosis
determinada por densitometría en la población femenina española.
28.González Macías J, Marín F, Vila J, et al. Prevalencia de factores de riesgo de
osteoporosis y fracturas osteoporóticas en una serie de 5.195 mujeres mayores de
65 años.
122
![caso-31 [Modo de compatibilidad] - GERIATRIA HCSC · Artrosis con gonalgia izquierda. Osteopenia. ... extraídos, están indicados en el caso de tratamientos paliativos debido a la](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5bacd0fd09d3f23f0d8c07d9/caso-31-modo-de-compatibilidad-geriatria-hcsc-artrosis-con-gonalgia-izquierda.jpg)
