Diabetes Mellitus y

Osteoporosis

Diabetes Mellitus y

Osteoporosis

Dr Ramiro Da Silva Llibre

Medicina Interna

Farmacólogo Clínico

Advisory Board

rdasilvallibre@gmail.comCelular (507) 66153553

Puntos a Tratar

• Epidemilogía.• Fisiopatología.• Masa Osea y Diabetes Mellitus.• Efectos de ADOS en Masa Osea.• Efecto de los Antiresortivos y MG.• Efecto antiresortivo como prevención de

Fx en DM.• Puntos Finales a Considerar.

R Da Silva LL -2013

Proyección Global de la Epidemia de Diabetes: 2000-2030 (en millones)

NA19.733.972%

LAC13.333.0148%

EU17.825.141%

A+NZ1.22.065%

SSA 7.118.6161%

En todo el mundo2000 = 171 millones2030 = 366 millonesIncremento 213%

China20.842.3104%

Prevalencia Global de diabetes:Estimaciones para el año 2000 y proyecciones para el 2030Wild S et al: Diabetes Care 2004

India31.779.4151%

MEC20.152.8

163%El mayor incremento en la prevalencia ocurre en personas de 30 a 39 años

Terapiainicial

Terapiainicial

Complicaciones agudas

Complicaciones agudas

Complicaciones tardías

Complicaciones tardías

La medicación antihiperglicémica es < 10% de los costos anuales

Las complicaciones agudas nos cuestan más del 30% de los costos

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AÑOS

250,000,000,000 DOLARES

Decision Resourse.Final Report,Vol II-X- 2009

Las complicaciones Tardias 60% de los costos

Panamá no escapa de esta situación

Estadísticas Vitales, Volumen III - Defunciones: Año 2009

Muerte según género en Panamá.

Estadísticas Vitales, Volumen III - Defunciones: Año 2004

2007

Incidencia y Prevalencia de Osteoporosis

• Análisis de la OMS señalan que 600 millones de osteoporóticos, pasaremos a 2000 millones en el 2050.

• La osteoporosis es una preocupación creciente de la salud mundial y los resultados en aproximadamente 9 millones de fracturas al año .

• La Fx más frecuente es vertebral, pero la que más mortalidad produce es la del cuello femoral.

• Que en hoy día la osteoporosis, no solo se ve en ancianos y post-menopáusicas.

• Un gran número de individuos con alto riesgo de fractura se encuentran sin diagnosticar o sin tratar.

• La mayoría de las fracturas osteoporóticas se ha demostrado que se producen en los individuos con valores de DMO por encima del umbral de la osteoporosis, típicamente en el intervalo osteopenia (T-score de menos de -1 y mayor que -2,5).

wwww.iofbonehealth.org

Audit Regional LatinoamericaEpidemiología, costos e impacto de la Osteoporosis 2012

wwww.iofbonehealth.org

Audit Regional LatinoamericaEpidemiología, costos e impacto de la Osteoporosis 2012

FUENTE Oficina del Censo de los Estados Unidos, Base de Datos Internacional 2011

Efecto de la DM en la Resistencia a Fx del Hueso

Organización Jerárquica de Hueso

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

Periostio de la cortical ( FLEXIBILIDAD OSEA)

 momento de inercia Intra

-Poro

sidad C

ortical o

DMO

Mecanismos de Lesión Osea( DM 1 y DM 2 )

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2010) 20, 683e690

Pentosidina Osea

Osteoporos Int (2006) 17: 986–995

Scleroptina Aumentada en el DM 2

Journal of Bone and Mineral Research, november 2012Journal of Bone and Mineral Research, march 2013

Papel de la Vi t D y Homeostasis del Hueso del Diabético.

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:28–37

Modelos humanos y animales de diabetes sugieren que la diabetes se asocia comúnmente con insuficiencia de vitamina D.

Cell. 1999;96:507–15

VDR y Células β

Adaptado y modificado de Horm Metab Res. 2011;43:72–4

Deficiencia de receptores VRD en

el DM 2

IMC , Niveles de Vit D y

Diabetes Mellitus

• Niveles bajos de vitamina D están presentes en ambos adolescentes y adultos obesos.

• Una correlación inversa entre la vitamina D y el índice de masa (IMC) .

• Atribuible en parte al creciente creciente almacenamiento de la Vit D en el tejido adiposo.

• Algunos estudios han demostrado una asociación entre niveles bajos de Vit D ,con intolerancia a hitrados de carbono y Sind Metabólico.

• También existen receptores nucleares vitamina D• (VDR) y dependiente de la vitamina D

(calciumbinding) las proteínas se han identificado en islotes pancreáticos.

• El buen funcionamiento de la célula β es depenciente de Vit D.

Horm Metab Res. 2011;43:72–4.Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

Stem Cell Rev. 2011;7:53–63.

Insulina y Metabolismo Oseo

Nat. Rev. Endocrinol. 8, 297–305 (2012)

Efectos Directos de la DM en el Hueso

World J Diabetes 2011 March 15; 2(3): 41-48

Posibles mecanismos celulares y moleculares

Sin embargo, el deterioro del hueso difieren notablemente entre el tipo 1 y DM tipo 2 y posiblemente provienen de diferentes mecanismos celulares y moleculares

Posibles efectos de la insulina y ADOS en el Hueso

Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2010) 20, 683e690

ADOS y Masa Osea

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

Conceptos Puntuales de DM y Resistencia a la Fx

• Tanto la diabetes tipo 1 (DM1) y diabetes tipo 2 (DT2) aumentan el riesgo de sufrir una fractura ósea.

• Diabetes afecta la regeneración ósea.

• Los Diabéticos tipo 1 cursan con BDMO,Pero esto no ocurre en el Diabético 2,el cual con DMO normal es también más propenso a Fx.

• Hoy se conoce que una glicación inadecuada afecta la producción de colágena y esto afecta tanto al hueso cortical como al trabecular.Disminuyendo así la DMO y aumentando el Riesgo de fx.

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

Posible efecto de la diabetes sobre las propiedades mecánicas del hueso

• Todavía se sabe poco sobre el efecto completo de la diabetes en muchas de las propiedades mecánicas del hueso humano.

• Los individuos que carecen de la capacidad de generar correctamente la insulina pueden desarrollar huesos más pequeños.

• CSA cortical fue menor en los sujetos con DM2, aunque este fue compensado por una mayor densidad mineral ósea volumétrica.

• Con toda probabilidad, la diabetes mal controlada puede aumentar el riesgo de fractura de los pacientes.

• Tanto la glicación como la hiperglicemia produce colagegena inadecuada,que podría afectar la nano estructura ósea y hacerlo más propenso a fracturas.

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

Fractura Bifásica y Mayor Tiempo con DM

Bone 40 (2007) 1595–1601

La DM se asocia a un mayor número de fractuas,dependiente de la edad y del tiempo de diagnósticada.

Estudio realizado en Manitoba Canada de 1984 al 2004, con 82094 Diabéticos y 236682 no Diabéticos.

La Fx por Osteoporosis en general como la Fx de Cadera se vieron incrementadas, en forma Bifásica.

Factores de Riesgo de Fx en el Diabético

• Padecer de DM1.

• Presencia de Nefropatía diabética en DM1y DM2.

• Neuropatía en DM2.

• Altos niveles de pentosidine en el DM2.

• Uso de glitazonas en mujeres premenopáusica con DM2.

• Uso de insulina en DM2.

• Más de 10 añosa de duración de padecer de DM2.

Hamann, C. et al. Nat. Rev. Endocrinol. 8, 297–305 (2012)

Pérdida Osea en Madres Diabéticas

• El embarazo y la lactancia aumento de la demanda de calcio para el desarrollo fetal esquelético y la producción de leche, respectivamente, y el hueso sirve para suministrar calcio durante estos períodos reproductivos.

• Estudios histomorfométricos han demostrado que si bien la DMO no disminuye en el embarazo,si se ha demostrado que el el sexto mes la actividad osteoclástica es mayor hasta la lactancia tardía,y que esta se recupera después de los 12 meses de destete.( Síndrome de Osteoporosis Inducida por lactancia ).

• La pérdida de hueso es, por lo tanto, se espera que sea mayor en las madres con diagnóstico previo de DM o incluso con DM gestacional.

• Se ha informado de la pérdida de hueso normal, está presente en ~ 40% de las mujeres GDM dentro de 3 meses después del parto .

• Sin embargo, los efectos de la DM diagnosticada en la resorción ósea materna previamente y las secuelas a largo plazo aún no se han dilucidado.

Pérdida Osea en Madres Diabéticas

Gynecological Endocrinology, September 2008; 24(9): 519–525

Utilizaron mediciones cuantitativas de ultrasonido del calcáneo, las mediciones de DMO se realizaron en el calcáneo al inicio del embarazo antes de las 20 semanas y en el tercer trimestre a finales después de 36 semanas.

En una cohorte de 480 pacientes, hubo 96 pacientes con diabetes.( 25 con DM previo y 71 con DMG)

La pérdida de DMO media fue mayor en los pacientes diabéticos en comparación con los controles (0,038 vs 0,025 g / cm 2 , p = 0,048).

Dentro de los embarazos diabéticos, se encontró bajos valores de DMO inicial, mayor acumulación de grasa y una mayor índice de masa corporal quese asoció con la pérdida de DMO baja. Mientras que las mujeres diabéticas gestacionales tuvieron mayor pérdida de DMO que las mujeres no diabéticas, esto fue aparentemente secundaria a otros factores antropométricos y no debido directamente al estado diabético gestacional.

Diabetes Mellitus y Osteoporosis

• Relación Directa con la masa ósea.

• Se relaciona con el deficit de insulina. Y afecta tanto a hueso cortical como al esponjoso.

• No es tan dependiente del tiempo.

• No Hay Relación

• Afección jerárquica de la extructura del hueso.Glicación de la colágena del hueso.

• Depende más de tiempo.Afección ósea inicial no detectada por DEXA.

DM 1 DM 2

Clinic Rev Bone Miner Metab (2013) 11:38–48

Frax y Masa Osea en DM

JBMR,Volume 27, Issue 2, pages 301–308, February 2012

FRAX subestima el riesgo de fractura en pacientes con diabetes

El presente estudio proporciona evidencia convincente de que FRAX subestima el riesgo de las principales fracturas osteoporóticas y de la cadera en las personas con diabetes.

Efectos de Antiresortivos y Metabolismo de la Glucosa

Conclusión: Los antiresortivos han demostrado no tener ningun efecto sobre la glucosa en el desarrollo y evolución de los pacientes diabéticos,ni en los controles,así como tampoco efectos en el peso de los pacientes.

Son los medicamentos antirresortivos eficaz contra las fracturas en pacientes

con Diabetes?• El objetivo de este estudio fue evaluar tanto si el efecto de los fármacos

antirresortivos contra la osteoporosis era diferente en términos de riesgo de fractura en pacientes con diabetes en comparación con los no diabéticos.

• Todos los usuarios de fármacos antirresortivos contra la osteoporosis entre 1996 y 2006 ( n = 103.562) fueron el grupo expuesto, con tres años-y el género coincide controles de la población general ( n = 310.683).

• Es preocupante que los pacientes con diabetes con menos frecuencia se les ofreció un tratamiento contra la osteoporosis (21,9% vs 24,9%), a pesar de estar en un mayor riesgo .

• En conclusión, la diabetes no parece afectar el potencial preventivo de fractura de los bifosfonatos y raloxifeno.

Calcificied Tissue International,Volume 88, Issue 3, March 2011, 209-214.

Conceptos FinalesLa diabetes mellitus afecta adversamente el esqueleto y se asocia con un mayor riesgo de osteoporosis y fracturas por fragilidad.

Los mecanismos fisiopatológicos aún no son bien conocidos.

Tipo 1 diabetes mellitus (T1DM) afecta el esqueleto más severamente que la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), probablemente debido a la falta de las acciones óseos anabólicos de la insulina y otras hormonas pancreáticas.

La masa ósea puede seguir siendo alta en los pacientes con diabetes tipo 2, pero no protege contra las fracturas, como la calidad

del hueso se deteriora.

Fármacos usados como ADOS.afectan la masa ósea.

Evaluación de la densidad mineral ósea y otros factores de riesgo como parte del procedimiento diagnóstico puede ayudar a diseñar planes personalizados de tratamiento

Una actividad física, estilo de vida saludable y la prevención de complicaciones de la diabetes, junto con el calcio y la vitamina D , representan el pilar del tratamiento para la osteoporosis en pacientes con DM1 o DM2.

Todos los medicamentos para la osteoporosis parecen ser eficaces en pacientes con diabetes mellitus. R Da Silva LL -2013