Oncología - Linfomas - Tratamiento

8/16/2019 Oncología - Linfomas - Tratamiento

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PROGRAMA DE CANCER

LinfomasLinfomas

Dr. Marco Calderon EspilDr. Marco Calderon Espil



Hematopoiesis NormalHematopoiesis Normal



Oncogénesis: etiología

?

GenéticaGenética

VirusVirus

QuímicosQuímicos RadiacionesRadiaciones

InmunidadInmunidad

OtrasOtras

EnfermedadesEnfermedades

Sindrome DonSindrome Don

OtrosOtros




?

GenéticaGenética

VirusVirus


InmunidadInmunidad

OtrasOtras





V i r u s V i r u s

!apiloma!apiloma

E"stein #arr E"stein #arr

Hepatitis #Hepatitis #

Retro$irusRetro$irus

%u&Epitelio Escamoso%u&Epitelio Escamoso

'infoma #ur(itt'infoma #ur(itt

)a&Nasofaríngeo)a&Nasofaríngeo

Otros: EH* etcOtros: EH* etc

HepatomaHepatoma

H%'V+I ,-%''.H%'V+I ,-%''.HIV+Herpes VIIIHIV+Herpes VIII




?

GenéticaGenética

VirusVirus


InmunidadInmunidad

OtrasOtras





- g e

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í m i c o s

- g e

n t e s Q u

í m i c o s




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GenéticaGenética

VirusVirus


InmunidadInmunidad

OtrasOtras





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GenéticaGenética

VirusVirus


InmunidadInmunidad

OtrasOtras


'/)r* /DS'/)r* /DS




?

GenéticaGenética

VirusVirus


InmunidadInmunidad

OtrasOtras




Oncogénesis: )iclo )elular



/uerte )elular !rogramada “-poptosis”



Oncogénesis: oncogenes 0 genes supresores

Proto-oncogenes Proto-oncogenes

Genes SupresoresGenes Supresores

Hematopoyesis Normal: Hematopoyesis Normal:

Control de Proliferación,Control de Proliferación,

Diferenciación y Muerte Diferenciación y Muerte

' e u c e m i

a

' e u c e m i

a1 rasras1 F !rascripciónF !rascripción

1 c-mycc-myc

1 p"# p"#

1 $% $%

Mutación Mutación

!raslocación!raslocación

&mplificación &mplificación



)iclo )elular

Proliferación Proliferación &poptosis &poptosis



LINFOMAS

1.1. Patología clonal maligna de células de origenPatología clonal maligna de células de origenlinfoide generalmente en los ganglios u otroslinfoide generalmente en los ganglios u otrostejidos linfáticos.tejidos linfáticos.

2.2. Es un grupo heterogéneo de enfermedades que seEs un grupo heterogéneo de enfermedades que se

han dividido en Linfoma de Hodgkin (LH) yhan dividido en Linfoma de Hodgkin (LH) yLinfomas No Hodgkin (LNH).Linfomas No Hodgkin (LNH).

3.3. Cada año aparecen 200 casos por millón deCada año aparecen 200 casos por millón dehabitantes.habitantes.

4.4. La incidencia LNH/LH es 6:1La incidencia LNH/LH es 6:15.5. Su frecuencia está aumentando.Su frecuencia está aumentando.



ADENOPATIASADENOPATIAS

SINDROME FEBRIL PROLONGADOSINDROME FEBRIL PROLONGADO

FATIGABILIDADFATIGABILIDAD

BAJA DE PESOBAJA DE PESO

SUDORACION NOCTURNASUDORACION NOCTURNA

'IN3O/-SSINTOMAS Y SIGNOS GENERALESSINTOMAS Y SIGNOS GENERALES



Sindromes 'infoproliferati$os



1.1. Es mas frecuente en hombres que en mujeresEs mas frecuente en hombres que en mujeres

2.2. Hay incidencia peak entre los 15-40 años.Hay incidencia peak entre los 15-40 años.

3.3. Etiología desconocida.Etiología desconocida.

4.4. Se asocia a infección por virus EBV.Se asocia a infección por virus EBV.

5.5. La presentación típica es por adenopatía indolora,La presentación típica es por adenopatía indolora,

habitualmente cervical. Los ganglios varían en tamaño, lahabitualmente cervical. Los ganglios varían en tamaño, la

ingestión de alcohol puede causar dolor.ingestión de alcohol puede causar dolor.

6.6. Puede haber hepato y esplenomegalia.Puede haber hepato y esplenomegalia.

7.7. Síntomas sistémicos (B) fiebre, baja de peso, sudoraciónSíntomas sistémicos (B) fiebre, baja de peso, sudoración

profusa, prurito.profusa, prurito.

'infoma de Hodg(in



1.1. Puede existir compromiso extranodal en pulmón, SistemaPuede existir compromiso extranodal en pulmón, Sistema

Nervioso Central, piel y hueso.Nervioso Central, piel y hueso.2.2. Infecciones por deficit de inmunidad celular-humoral (HerpesInfecciones por deficit de inmunidad celular-humoral (Herpeszoster, Pneumocistis carini).zoster, Pneumocistis carini).

LABORATORIOLABORATORIO

1.1. Anemia normocítica normocrómica.Anemia normocítica normocrómica.2.2. Puede existir leucocitosis granulocítca y eosinófila.Puede existir leucocitosis granulocítca y eosinófila.

3.3. VHS elevada.VHS elevada.

4.4. Función hepática puede estar alterada.Función hepática puede estar alterada.

5.5. LDH elevada puede ser pronóstica, útil en seguimiento.LDH elevada puede ser pronóstica, útil en seguimiento.6.6. Frotis leucoeritroblástico.Frotis leucoeritroblástico.

'infoma de Hodg(in



CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICACLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

1.-Predominio Linfocitario nodular y difuso1.-Predominio Linfocitario nodular y difuso

2.-Esclerosis Nodular2.-Esclerosis Nodular3.-Celularidad Mixta3.-Celularidad Mixta4.-Depleción Linfocitaria4.-Depleción Linfocitaria

Las células de Reed Sternberg son características,Las células de Reed Sternberg son características,

pero su origen exacto no es conocido, existe unpero su origen exacto no es conocido, existe uninfiltrado reactivo de eosinófilos, célulasinfiltrado reactivo de eosinófilos, célulasplasmáticas, linfocitos e histiocitos.plasmáticas, linfocitos e histiocitos.LH sería de origen B.LH sería de origen B.

'infoma de Hodg(in



ETAPIFICACIONETAPIFICACION

1.1. Clínica y PatológicaClínica y Patológica

2.2. Examen físicoExamen físico

3.3. Biopsia de ganglioBiopsia de ganglio4.4. Radiología, Rx Torax, TAC, RMNRadiología, Rx Torax, TAC, RMN

5.5. Cintigrafía con GalioCintigrafía con Galio

6.6. Biopsia de Médula OseaBiopsia de Médula Osea

7.7. LinfografíaLinfografía8.8. Tiene importancia pronóstica y para decidir el tratamiento.Tiene importancia pronóstica y para decidir el tratamiento.

'infoma de Hodg(in



ESTADIOESTADIO

IIUn ganglio o estructura linfoide.Un ganglio o estructura linfoide.IIIIDos o mas ganglios a un solo lado del diafragma.Dos o mas ganglios a un solo lado del diafragma.

IIIIIIGanglios o estructuras a ambos lados del diafragma.Ganglios o estructuras a ambos lados del diafragma.

IVIVCompromiso de otros órganos, hígado, médula ósea, SNC.Compromiso de otros órganos, hígado, médula ósea, SNC.

AASin síntomas.Sin síntomas.

BBFiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso más de 10%.Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso más de 10%.

Bulky: 1/3 diámetro mediastínico, más de 10 cm.Bulky: 1/3 diámetro mediastínico, más de 10 cm.

EEEnfermedad extraganglionar.Enfermedad extraganglionar.

'infoma de Hodg(in



'infoma de Hodg(in



PRONOSTICOPRONOSTICO

1.1. El estadío es de vital importancia.El estadío es de vital importancia.

2.2. 90% de los I y II pueden ser curados, este % cae90% de los I y II pueden ser curados, este % caesignificativamente a 50 % de los IV.significativamente a 50 % de los IV.

3.3. Pacientes mayores tienen peor pronóstico, también losPacientes mayores tienen peor pronóstico, también los

con histología depleción linfocitaria.con histología depleción linfocitaria.

4.4. El LH diagnosticado en el embarazo es de malEl LH diagnosticado en el embarazo es de malpronóstico.pronóstico.

'infoma de Hodg(in



TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.1. Depende del EstadíoDepende del Estadío

2.2.

I y II A con histología favorable: Radioterapia (RT)I y II A con histología favorable: Radioterapia (RT)

3.3. I B, II B, III y IV: Quimioterapia Combinada (ABVD)I B, II B, III y IV: Quimioterapia Combinada (ABVD)

4.4. Enfermedad Bulky: Quimioterapia + RadioterapiaEnfermedad Bulky: Quimioterapia + Radioterapia

5.5. Recaídas: Si se trató solo con RT, puede usarseRecaídas: Si se trató solo con RT, puede usarse

QT, si la recaída es antes de un año o previa QTQT, si la recaída es antes de un año o previa QTdebe evaluarse la posibilidad de QT alta dosis condebe evaluarse la posibilidad de QT alta dosis conrescate de stem cellsrescate de stem cells

'infoma de Hodg(in



'infoma de Hodg(in

Q u i m i o t e r a

p i a

Q u i m i o t e r a

p i a



1.1. LNH son un grupo heterogéneo de enfermedades malignas deLNH son un grupo heterogéneo de enfermedades malignas de

origen linfático que comprenden una amplia gama deorigen linfático que comprenden una amplia gama depresentaciones clínicas, diferentes histologías y diferentespresentaciones clínicas, diferentes histologías y diferentescategorías pronósticas.categorías pronósticas.

2.2. Aparecen en todas las edades, con tumores indolentes masAparecen en todas las edades, con tumores indolentes mas

comunes en los pacientes mayores.comunes en los pacientes mayores.

3.3. Constituyen una expansión clonal de una célula normal que seConstituyen una expansión clonal de una célula normal que secongela en un nivel particular de diferenciación.congela en un nivel particular de diferenciación.

4.4. La mayoría son de origen en células de línea B.La mayoría son de origen en células de línea B.

'infoma no Hodg(in



1.1. En su etiología, factores ambientales incluyen unaEn su etiología, factores ambientales incluyen unarespuesta anormal a infecciones virales:respuesta anormal a infecciones virales:

2.2. Virus Epstein-Barr (EBV) en Linfoma de BurkittVirus Epstein-Barr (EBV) en Linfoma de Burkitt

3.3. Virus HTLV-I en Leucemia-Linfoma T del adulto,Virus HTLV-I en Leucemia-Linfoma T del adulto,

4.4. A infecciones bacterianas, como el linfoma gástricoA infecciones bacterianas, como el linfoma gástricoasociado a infección crónica por Helicobacter pylori.asociado a infección crónica por Helicobacter pylori.

5.5. A radiación, o ciertas drogas (fenitoína).A radiación, o ciertas drogas (fenitoína).

6.6. Enfermedades autoinmunes (Sjogren, AR).Enfermedades autoinmunes (Sjogren, AR).

7.7. Inmunosupresión (post-trasplante, SIDA).Inmunosupresión (post-trasplante, SIDA).

'infoma no Hodg(in






' e u c e m i a

' e u c e m i a1

rasras1 F !rascripciónF !rascripción1 c-mycc-myc1 p"# p"#1 $% $%

Mutación Mutación!raslocación!raslocación


F

E N O T I P O

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' i n f o m a

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1 t'()*(+ %cl-t'()*(+ %cl-1 t'((*() Ciclina D(t'((*() Ciclina D(

1 t'+*() c-myct'+*() c-myc

Mutación Mutación!raslocación!raslocación


F

E N O T I P O

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E N O T I P O



Caso Clínico Caso Clínico rt-PCR t(15;17) alrt-PCR t(15;17) al

Diagnóstico Diagnóstico

P a c i e n t e

P a c i e n t e

C o n t r o l ( +

C o n t r o l ( +

C o n t r o l

( !

C o n t r o l

( !



10 10 10 10 100 1 2 3 4

A20054001

CD3 ->

0 256 512 768 1024

A20054001

FSC-Height ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

A20054001

CD4 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

A20054003

CD19 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

A20054005

CD10 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

A20054007

CD22 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

A20054009

KAPPA ->

)aracteri4aci5n Sd& 'infoproliferati$o'')



10 10 10 10 100 1 2 3 4

HC20093001

CD4 ->10 10 10 10 10

0 1 2 3 4

HC20093001

CD3 ->

10%

10 10 10 10 100 1 2 3 4

HC20093003

CD19 ->0 256 512 768 1 024

HC20093003

FSC-Height ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

HC20093003

CD7 ->

43%

10 10 10 10 100 1 2 3 4

HC20093005

CD10 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

HC20093007

CD22 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

HC20093009

KAPPA ->

Caracterización Sd. LinfoproliferativoMédula Osea 'NH )élulas del /anto



10 10 10 10 100 1 2 3 4

AC02683001

m CD34 ->10 10 10 10 100 1 2 3 4

AC02683001

m CD45 ->0 256 512 768 1 024

AC02683001

FSC-Height ->10 10 10 10 100 1 2 3 4

AC02683001

c TdT ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

AC02683002

c P! ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

AC02683003

CD4 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

AC02683005

CD19 ->

10 10 10 10 100 1 2 3 4

AC02683005

CD10 ->

)aracteri4aci5n 'eucemias -gudas

''- )om6n

)aracteri4aci5n Sd 'infoproliferati$o



10 10 10 10 100 1 2 3 4

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10 10 10 10 100 1 2 3 4

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FSC-Height ->

Live "ate on C#3$$$ cells

)aracteri4aci5n Sd& 'infoproliferati$o

Sangre !eriférica



#iología /olecular en 'eucemias

/icroarra0s/icroarra0s

D ) G

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'i f H d (i



PRONOSTICOPRONOSTICO

1.1. El pronóstico depende en gran medida de laEl pronóstico depende en gran medida de lahistología.histología.

2.2. La presencia de enfermedad Bulky y compromisoLa presencia de enfermedad Bulky y compromisode mútiples sitios extranodales.de mútiples sitios extranodales.

3.3. Edad, perfomance status.Edad, perfomance status.

4.4. Son pronósticos B2 micrglobulina y LDH.Son pronósticos B2 micrglobulina y LDH.

5.5. Indice pronóstico internacional.Indice pronóstico internacional.

'infoma no Hodg(in



Survival & 'inet Sta(es

Y e a r s

0 , 0

0 , 1

0 , 2

0 , 3

0 , 4

0 , 5

0 , 6

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0 , 8

0 , 9

1 , 0

4 8 1 2 1 6 2 0 2 4 2 8

B i n e t A

B i n e t B

B i n e t C

B i n e t A n = ! " m e d i a n # $ . $ % r s

B i n e t B n = # " m e d i a n $ . $ % r s

B i n e t C n = # ! # " m e d i a n & % r s

E'()* Barcelona

2aplan&Meier *stiates of te ctuarial 6is7 of #isease !ro(ression 8!anel 9 and teLi7 li d f S i l 8! l '9 ! ti t it 'i t St C i L ti



Crespo) M. et al. *n(l + Med ,003-34/14&15

Li7eliood of Survival 8!anel '9 aon( !atients :it 'inet Sta(e Cronic L;poc;ticLeu7eia) ccordin( to te Level of *<pression of =!&0

'i f H d (i



TRATAMIENTOTRATAMIENTO

1.1. Debe efectuarse etapificación como en LH, los pacientes conDebe efectuarse etapificación como en LH, los pacientes conLNH indolentes en un 50% son IV.LNH indolentes en un 50% son IV.

2.2. Los pacientes con LNH agresivos, generalmente son menosLos pacientes con LNH agresivos, generalmente son menosavanzados.avanzados.

3.3. Depende fundamentalmente de la histología.Depende fundamentalmente de la histología.4.4. Los indolentes sin tratamiento pueden tener larga sobrevida aLos indolentes sin tratamiento pueden tener larga sobrevida a

diferencia de los agresivos que sin tratamiento tienen cortadiferencia de los agresivos que sin tratamiento tienen cortasobrevida.sobrevida.

5.5. Los agresivos pueden responder muy bien al tratamiento yLos agresivos pueden responder muy bien al tratamiento y

ser curados a diferencia de los indolentes que respondenser curados a diferencia de los indolentes que respondenpero recaen.pero recaen.

'infoma no Hodg(in

'i f H d (i



TRATAMIENTO LNH INDOLENTESTRATAMIENTO LNH INDOLENTES

1.1. Pacientes asintomáticos pueden ser observados porPacientes asintomáticos pueden ser observados pormeses o años sin terapia.meses o años sin terapia.

2.2. Cuando se requiere tratamiento las opciones son :Cuando se requiere tratamiento las opciones son :alquilantes, QT combinada, RT. Alta recaída.alquilantes, QT combinada, RT. Alta recaída.

3.3. En pacientes jóvenes protocolos da QT altas dosis +En pacientes jóvenes protocolos da QT altas dosis +rescate stem cells están en ejecución.rescate stem cells están en ejecución.

'infoma no Hodg(in

'i f H d (i



TRATAMIENTO LNH AGRESIVOSTRATAMIENTO LNH AGRESIVOS

1.1. Localizados I y IILocalizados I y II QT (CHOP) + RT.QT (CHOP) + RT.

2.2. Avanzados QT hasta remisón completa + RT a sitiosAvanzados QT hasta remisón completa + RT a sitios

Bulky.Bulky.

3.3. Recaídas Altas dosis QT + rescate stem cells.Recaídas Altas dosis QT + rescate stem cells.

4.4. Linfoma Linfoblástico Como LLA.Linfoma Linfoblástico Como LLA.

'infoma no Hodg(in

'infoma no Hodg(in



NUEVOS TRATAMIENTOSNUEVOS TRATAMIENTOS

1.1. Anticuerpos monoclonales (ant CD20-Rituximab)Anticuerpos monoclonales (ant CD20-Rituximab)

2.2. Interleukina 2Interleukina 2

3.3. InterferonInterferon

4.4. Nuevos quimioterápicos (2-CDA,Fludarabina)Nuevos quimioterápicos (2-CDA,Fludarabina)

5.5. Antisense para Bcl-2Antisense para Bcl-2

'infoma no Hodg(in

O é i d l é i



Oncogénesis: modelo terapéutico

'NH 3olicular 'NH 3olicular )D78)D78

)D79)D79 )D)D

)D8)D8)D8)D8

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RITU"IMABRITU"IMAB

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