Linfomas No Hodgkin

19
Linfomas no Hodgkin Miércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02 AUTOR: Dr. Mariano Provencio Pulla El linfoma no Hodgkin es un tipo de cáncer producido en el sistema linfático. El sistema linfático está constituido por la linfa, los vasos linfáticos, ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, timo y médula ósea. Por tanto, dadas las múltiples localizaciones del sistema linfático, la degeneración cancerosa puede presentarse en cualquier parte de nuestro organismo, con implicación de los órganos linfáticos comentados o más raramente en otras localizaciones orgánicas. Epidemiología Se calcula que la incidencia en España es de 12,3 casos por cada 100.000 varones/año y 10,8 en el caso de las mujeres. Ocupa el séptimo lugar en incidencia por tipo de cáncer tanto en hombres como mujeres, permaneciendo estable en los últimos años. La probabilidad de desarrollar un linfoma no hodgkin a lo largo de la vida es de 1 de cada 43 hombres y 1 de cada 51 mujeres. En España se diagnostican unos 3100 casos nuevos al año en hombres y 2400 en mujeres. Siendo la tasa ajustada por edad de 15,25 y 8,19 respectivamente. En cuanto a la mortalidad, ocupa el noveno puesto de causa de muerte por tumor en ambos sexos, representando un 3% del total de muertes por cáncer. La mortalidad por este tumor ha ido disminuyendo desde finales de los años noventa, a un ritmo de un 3% menos de mortalidad anual reflejando una mejora clara en la eficacia de los tratamientos. Causas y factores de riesgo En la mayoría de los pacientes, no hay una causa conocida e identificable. Existe un incremento de la incidencia con la edad. Por otra parte, hay una serie de circunstancias o enfermedades que pueden predisponer al desarrollo de un linfoma no Hodgkin. 1 / 19

description

Linfomas No Hodgkin

Transcript of Linfomas No Hodgkin

Page 1: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

AUTOR: Dr. Mariano Provencio Pulla

El linfoma no Hodgkin es un tipo de cáncer producido en el sistema linfático. El sistema linfáticoestá constituido por la linfa, los vasos linfáticos, ganglios linfáticos, bazo, amígdalas, timo ymédula ósea. 

Por tanto, dadas las múltiples localizaciones del sistema linfático, la degeneración cancerosapuede presentarse en cualquier parte de nuestro organismo, con implicación de los órganoslinfáticos comentados o más raramente en otras localizaciones orgánicas.

Epidemiología 

Se calcula que la incidencia en España es de 12,3 casos por cada 100.000 varones/año y 10,8en el caso de las mujeres. Ocupa el séptimo lugar en incidencia por tipo de cáncer tanto enhombres como mujeres, permaneciendo estable en los últimos años. La probabilidad dedesarrollar un linfoma no hodgkin a lo largo de la vida es de 1 de cada 43 hombres y 1 de cada51 mujeres. En España se diagnostican unos 3100 casos nuevos al año en hombres y 2400 enmujeres. Siendo la tasa ajustada por edad de 15,25 y 8,19 respectivamente.

En cuanto a la mortalidad, ocupa el noveno puesto de causa de muerte por tumor en ambossexos, representando un 3% del total de muertes por cáncer. La mortalidad por este tumor haido disminuyendo desde finales de los años noventa, a un ritmo de un 3% menos de mortalidadanual reflejando una mejora clara en la eficacia de los tratamientos.

Causas y factores de riesgo 

En la mayoría de los pacientes, no hay una causa conocida e identificable. Existe unincremento de la incidencia con la edad. Por otra parte, hay una serie de circunstancias oenfermedades que pueden predisponer al desarrollo de un linfoma no Hodgkin.

1 / 19

Page 2: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

Entre estas situaciones predisponentes se encuentra: los tratamientos previos con agentesinmunosupresores, quimioterapia, radioterapia o trasplante de órganos.

 

También se han asociado a algunas infecciones como la provocada por el virus HIV-1, HTLV-I,infecciones por Epstein-Barr, hepatitis C, Borrelia burdorferi, o a enfermedades del tejidoconectivo como Lupus eritematoso, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, crioglobulinemiamixta e incluso a determinadas enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohno gastritis crónica por Helicobacter pylori a algunos tipos especiales de linfomas gástricos. Hayevidencia de riesgo entre personal expuesto a plaguicidas.

Clínica: síntomas y signos 

La sintomatología puede ser muy variada y dependerá del subtipo histológico concreto, larapidez de crecimiento del tumor, la localización inicial, la edad del paciente y suscircunstancias particulares.

En más de dos tercios de los pacientes, el linfoma no Hodgkin se presenta como un ganglioaumentado de tamaño, palpable (linfadenopatía). No todo ganglio aumentado de tamaño ypalpable es un linfoma.

 

En un 40% de los casos lo pacientes con linfoma no Hodgkin presentan síntomas generalescomo fiebre, pérdida de peso o sudoración profusa y que no son explicables por otras causas.Cuando la fiebre es mayor de 38º, la pérdida de peso de más del 10%, se denominan síntomasB y van a ser factores pronósticos importantes. Estos síntomas B están presentes en el 47% delos linfomas agresivos y en menos del 25% de pacientes con linfoma indolente.

2 / 19

Page 3: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

En menos del 10% de los pacientes se presentan astenia (cansancio), anorexia (falta deapetito), malestar general o prurito. Otro tipo de síntomas locales, como cefalea, tos, dificultadpara respirar, dolor óseo o abdominal pueden indicar afectación a esos niveles de laenfermedad.

Detección 

Como hemos comentado, la mayoría de los pacientes comienzan con ganglios palpables. Esdeseable siempre tener una biopsia ganglionar al diagnóstico, porque de este va a depender eltratamiento y pronóstico.

A veces, hace falta re-biopsiar cuando se produce una recaída, para estar seguro de que elpaciente tiene el mismo tipo de linfoma o se ha transformado a otras formas histológicas .

 

El tamaño mínimo para recomendar una biopsia debe ser de 1 cm. Sobre la rentabilidad de labiopsia, influirán también otras características como la textura del ganglio, su localización opersistencia durante más de cuatro semanas. Otros aspectos clínicos deben tenerse en cuenta,como la fiebre, sudoración o pérdida de peso inexplicables por otras causas.

Diagnóstico 

El diagnóstico vendrá dado por el estudio histológico del tumor (biopsia). En general eldiagnóstico correcto, salvo localizaciones extranodales, vendrá del estudio de un gangliolinfático. 

Puede que en ocasiones, más raras, se pueda hacer por una punción aspiración con aguja fina(PAAF).

3 / 19

Page 4: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

A veces, se precisa de la ayuda de un estudio radiológico para guiar la PAAF porque el gangliose encuentre muy profundo o bien incluso recurrir a laparotomía o laparoscopia para obtener labiopsia. Se suele precisar estudios inmunológicos, citogenéticos o moleculares para completarel diagnóstico o disponer de un pronóstico adecuado. En general, para este tipo de estudios seprecisa de un ganglio completo y puede que el material obtenido por PAAF resulte insuficientepara ellos. Otro tipo de pruebas diagnósticas son:

- •  Biopsia de médula ósea obtenida por la inserción de una aguja en el hueso de lacadera o del esternón y su estudio por un patólogo. La médula ósea se encuentra infiltrada enel 30% al 50% de todos los linfomas no Hodgkin. Su infiltración es más frecuente encontrarlaentre los linfomas indolentes o de bajo grado, entre el 40-90% y es del 18% al 36% entre loslinfomas agresivos. - •  Estudio completo de sangre (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas), bioquímicageneral con LDH, calcio y función renal (creatinina).  - •  Estudios de imagen:  

  - - Radiografía simple de tórax: se pueden observar áreas de consolidación, masas onódulos. También se puede ver afectación de los ganglios del mediastino (masa mediastínica),y ocasionalmente afectación pleural. - - TAC toraco-abdominal y pélvico. El estudio se basa en una serie de imágenes tomadascada pocos centímetros por una máquina de rayos X y que se reconstruyen en un ordenador.Ello nos dará una visión global de la extensión de la enfermedad y la posible afectación o no deórganos como hígado, tracto gastrointestinal o genitourinario. - - Otros estudios se podrán efectuar en función de la sintomatología del paciente o lalocalización del tumor, por ejemplo, estudio mediante resonancia magnética nuclear del sistemanervioso central cuando existan síntomas o signos neurológicos o que por la determinadahistología del linfoma presente un alto riesgo de diseminación al sistema nervioso central. Esposible que en estos casos, se precise también un estudio del líquido cefalorraquídeo queobtendremos mediante una punción con aguja fina en la parte inferior de la columna vertebral(punción lumbar). - - El estudio óseo no es una práctica rutinaria pero se realizarán ante la presencia de doloróseo o sospecha de fractura patológica. La mayoría de las lesiones óseas serán osteolíticas,en contraste con las provocadas por el linfoma de Hodgkin que son predominantementeosteoblásticas. - - Sobre la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) hay más controversia.Parece ser más sensible que la TAC para detectar enfermedad, aunque existe disparidad portipos histológicos, presenta falsos positivos, (captaciones en zonas donde no hay tumor) puedetener en papel importante en la confirmación de la respuesta completa en linfomas agresivos.En otro tipo de linfomas, indolentes, su papel es limitado y está por determinar. Además, existeuna accesibilidad actualmente limitada. 

4 / 19

Page 5: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

 Estadios 

Se emplea el sistema de clasificación Ann Arbor. En este sistema, el estadio I, estadio II,estadio III y estadio IV del linfoma no Hodgkin en adultos pueden subclasificarse en categoríasA y B. Ya hemos comentado anteriormente lo que se entiende por síntomas B..

Estadio I  Afectación de una sola región de ganglios linfáticos (I) o de un solo órgano o sitio extralinfático(IE).  Estadio II  Afectación de dos o más regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma (II) oafectación localizada de un solo órgano o sitio asociado extralinfático y sus ganglios linfáticosregionales con otras regiones de ganglios linfáticos en el mismo lado del diafragma o sin ellas(IIE).  Estadio III  Afectación de ganglios linfáticos en ambos lados del diafragma (III) que también puede iracompañada de la afectación localizada de un órgano o sitio extralinfático (IIIE), de lacomplicación del bazo (IIIS), o de ambos, (IIIS+E).  Estadio IV  Afectación diseminada de uno o más sitios extralinfáticos asociada de ganglio linfático o sinella, o con afectación aislada de un órgano extralinfático y complicación ganglionar distante (noregional).

 

La designación E se usa cuando las malignidades linfoides extraganglionares surgen en tejidosseparados, pero cercanos, de los conglomerados linfáticos principales.

La última propuesta de clasificación proviene de la Organización Mundial de la Salud (WHO) de2008.

5 / 19

Page 6: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

Establece tres grandes grupos: Neoplasias de células B maduras, Neoplasias de células T yNK, Linfoma de Hodgkin y Desordenes linfoproliferativos posttransplante.

La describimos a continuación:

CLASIFICACION DE LA OMS (2008) DE LAS NEOPLASIAS MADURAS DECELULAS B, T y NK (Jaffe, 2008)

NEOPLASIAS DE CELULAS B MADURAS

- •  LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA/LINFOMA LINFOCITICO BIEN DIFERENCIADO - •  LEUCEMIA PROLINFOCITICA - •  LINFOMA ESPLENICO MARGINAL (LINFOCITOS VELLOSOS) - •  LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS - •  LINFOMA/LEUCEMIA ESPLENICO INCLASIFICABLE (PROVISIONAL) 

- - LINFOMA ESPLENICO DE LINFOCITOS PEQUEÑOS DE LA PULPA ROJA(PROVISIONAL) - - LEUCEMIA VARIANTE DE CELULAS PELUDAS (PROVISIONAL)

- •  LINFOMA LINFOPLASMACITICO - •  MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM - •  ENFERMEDAD DE LAS CADENAS PESADAS (ALFA, GAMMA, MU) - •  MIELOMA - •  PLASMOCITOMA OSEO SOLITARIO - •  PLASMOCITOMA EXTRAOSEO - •  LINFOMA DE ZONA MARGINAL EXTRANODAL (MALT) - •  LINFOMA DE ZONA MARGINAL NODAL - •  LINFOMA DE ZONA MARGINAL NODAL PEDIATRICO (PROVISIONAL) - •  LINFOMA FOLICULAR - •  LINFOMA FOLICULAR PEDIATRICO (PROVISIONAL) - •  LINFOMA CUTANEO PRIMARIO CENTROFOLICULAR - •  LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO - •  LINFOMA DE CELULAS B GRANDES DIFUSO, NO ESPECIFICADO 

- - LINFOMA CELULAS GRANDES B RICO EN CELULAS T/HISTIOCITOS - - LINFOMA DE CELULAS GRANDES PRIMARIO DE SNC - - LINFOMA DE CELULAS GRANDES CUTANEO PRIMERIO, DE EXTREMIDADES

- - LINFOMA DE CELULAS GRANDES EBV+ DEL ANCIANO (PROVISIONAL)

6 / 19

Page 7: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

- •  LINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES ASOCIADO CON INFLAMACIONCRONICA - •  GRANULOMATOSIS LINFOMATOIDE - •  LINFOMA DE CELULAS GRANDES B MEDIASTINICO PRIMARIO (TIMICO) - •  LINFOMA DE CELULAS GRANDES INTRAVASCULAR - •  LINFOMA DE CELULAS GRANDES B ALK+ - •  LINFOMA PLASMABLASTICO - •  LINFOMA DE CELULAS GRANDES B EN ENFERMEDAD DE CASTLEMANMULTICENTRICA (HHV8) - •  LINFOMA PRIMARIO DE CAVIDADES - •  LINFOMA BURKITT - •  LINFOMA B, INCLASIFICABLE, CON CARACTERES INTERMEDIOS ENTRELINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B Y LINFOMA DE BURKITT. - •  LINFOMA B, INCLASIFICABLE, CON CARACTERES INTERMEDIOS ENTRELINFOMA DIFUSO DE CELULAS GRANDES B Y LINFOMA DE HODGKIN CLASICO.

NEOPLASIAS DE CELULAS T y NK MADURAS

- •  LEUCEMIA PROLINFOCITICA T - •  LEUCEMIA T DE LINFOCITOS GRANDES GRANULARES - •  ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA CRONICA DE CELULAS NK(PROVISIONAL) - •  LEUCEMIA DE CELULAS NK AGRESIVA - •  ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA DE CELULAS T SISTEMICA EBV+ DE LAINFANCIA - •  LINFOMA VACCINIFORME-LIKE - •  LEUCEMIA/LINFOMA T ADULTO - •  LINFOMA EXTRANODAL NK/T (NASAL) - •  LINFOMA DE CELULAS T ASOCIADO A ENTEROPATIA - •  LINFOMA DE CELULAS T HEPATOESPLENICO - •  LINFOMA DE CELULAS T PANICULITIS SUBCUTÁNEA - •  MICOSIS FUNGOIDE - •  SINDROME DE SEZARY - •  ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA DE CELULA T PRIMARIA CUTANEA CD30+

- - PAPULOSIS LINFOMATOIDE - - LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES CUTÁNEO PRIMARIO

- •  LINFOMA DE CELULAS T CUTÁNEO PRIMARIO GAMMA-DELTA - •  LINFOMA CUTÁNEO PRIMARIO CD8+ AGRESIVO CITOTOXICO

7 / 19

Page 8: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

EPIDERMOTROPICO (PROVISIONAL) - •  LINFOMA PRIMARIO CUTANEO CD4+ DE CELULAS T PEQUEÑAS/MEDIANAS(PROVISIONAL)

- - LINFOMA T PERIFÉRICO, NO ESPECIFICADO - - LINFOMA DE CELULAS T ANGIOINMUNOBLASTICO - - LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES, ALK+

- •  LINFOMA ANAPLASICO DE CELULAS GRANDES, ALK- (PROVISIONAL)

LINFOMA DE HODGKIN

- •  LINFOMA DE HODGKIN NODULAR DE PREDOMINIO LINFOCÍTICO - •  LINFOMA DE HODGKIN CLÁSICO - - ESCLEROSIS NODULAR - - CELULARIDAD MIXTA - - RICO EN LINFOCITOS - - DEPLECIÓN LINFOIDE

ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS POSTTRASPLANTE (PTLD)

- •  LESIONES TEMPRANAS - •  HIPERPLASIA PLASMACITICA - •  PTLD INFECCIONSA MONONUCLEOSIS-LIKE - •  PTLD POLIMORFICO - •  PTLD MONOMORFICO (CORRESPONDIENTE A LOS TIPOS DE CELULAS B YT/NK) - •  PTLD TIPO LINFOMA DE HODGKIN CLASICO

Recientemente, se ha propuesto un nuevo índice pronóstico internacional del linfoma folicular,basado en un análisis de 1093 pacientes. En este cobra valor una Beta 2 microglobulina alta,un tamaño superior a 6 cm, la afectación de médula ósea, un nivel de hemoglobina de menosde 12 gr/dl.

8 / 19

Page 9: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

Existen índices pronósticos para otros tipos de linfomas más infrecuentes como el Indicepronóstico del linfoma T en el que también la edad mayor de 60 años, la infiltración de médulaósea junto con LDH elevada y ECOG igual o superior a 2.

Tipos de linfomas no Hodgkin 

Hay diversas clasificaciones de los linfomas no Hodgkin. Podemos dividirlos de acuerdo a supronóstico, ligado fundamentalmente a su crecimiento tumoral.

Así, hablamos de linfomas indolentes o de bajo grado de malignidad, con un curso clínicohabitualmente lento con una supervivencia media esperada de años, aunque no curables enestadios avanzados. Se presentan en general con afectación ganglionar progresiva. Eltratamiento lo veremos en la sección correspondiente.

Por otra parte, encontramos a los linfomas llamados agresivos, con una historia natural másrecortada en el tiempo, de crecimiento más rápido y que si no se tratan acaban con la vida delpaciente en pocos meses. A diferencia de los linfomas indolentes, pueden llegar a curarseincluso en estadios avanzados.

Por último, podemos identificar los linfomas no Hodgkin de muy alto grado de malignidad, enlos que el paciente sin tratamiento muere en semanas. En la figura 1 se representagráficamente el porcentaje de cada uno de los linfomas no Hodgkin al diagnóstico.

La clasificación de los linfomas no Hodgkin ha sido uno de los problemas más difíciles deresolver, por una parte hay una gran cantidad de variedades inmunofenotípicas y por otro, sehan reconocido nuevas entidades con el paso del tiempo, por ello disponer de una clasificaciónque de satisfacción a todos es casí imposible.

A continuación exponemos la llamada clasificación de la REAL, actualizada por expertospatólogos europeos y norteamericanos, que reconoce tres categorías basándose en lamorfología y la estirpe celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T y células NK yel linfoma de Hodgkin.

9 / 19

Page 10: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

Clasificación histológica de los distintos linfoma no-Hodgkin Neoplasias de células B

1. Neoplasia precursor de células B: leucemia linfoblástica precursora aguda de células B (ylinfoma linfoblástico precursor de células B (LBL, por sus siglas en inglés).

                       Linfoblástico T (*)

 

2. Neoplasma periférico de células B:

1. Leucemia linfocítica crónica de células B y linfoma linfocítico pequeño de células B.  2. Leucemia prolinfocítica de células B.  3. Linfoma/inmunocitoma linfoplasmacítico.  4. Linfoma de células de manto.  5. Linfoma folicular.  6. Linfoma extranodal de zona marginal de células B de tipo (MALT) tejido linfático relacionadocon la mucosa.  7. Linfoma nodal de zona marginal de células B (de células B ± monocitoide).  8. Linfoma esplénico de zona marginal (linfocitos ± vellosos).  9. Leucemia de células pilosas. 

10 / 19

Page 11: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

10. Plasmacitoma y mieloma de células plasmáticas.  11. Linfoma de células B grandes difuso.  12. Linfoma de Burkitt.

                   Linfoma Burkitt (*)                  Linfoma difuso celula grande (*)  

11 / 19

Page 12: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

                                                Linfoma folicular (*)    Neoplasias de células T y de supuestas células NK

1. Neoplasma precursor de células T: leucemia linfoblástica aguda precursora de células TyLBL.  2. Neoplasmas de células NK y células T periféricas:

1. Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica crónicas de células T.  2. Leucemia linfocítica granular de células T.  3. Micosis fungoides y síndrome de Sezary.  4. Linfoma periférico de célula T, sin alguna otra caracterización.  5. Linfoma hepatoesplénico de células T gamma y delta.  6. Linfoma de apariencia paniculítica subcutáneo de células T.  7. Linfoma angioinmunoblástico de células T.  8. Linfoma extranodal de células T y de células MN, tipo nasal.  9. Linfoma intestinal de células T, de tipo enteropático.  10. Linfoma y leucemia de células T en adultos (virus linfótropo T humano [HTLV] 1+).  11. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo sistémica primario.  12. Linfoma anaplásico de células grandes, tipo cutáneo primario.  13. Leucemia agresiva de células NK.

 

Linfoma de Hodgkin

1. Linfoma de Hodgkin nodular abundante en linfocitos.  2. Linfoma de Hodgkin clásico:

1. Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular. 

12 / 19

Page 13: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

2. Linfoma de Hodgkin clásico rico en linfocitos.  3. Linfoma de Hodgkin de celularidad mixta.  4. Linfoma de Hodgkin con depleción de linfocitos.  

(*) Imágenes cedidas por el Dr. Alves del Servicio de Anatomía Patológica del HospitalUniversitario La Paz

Factores pronósticos 

Hay distintos índices pronósticos dependiendo del subtipo histológico concreto. El linfomafolicular constituye el 20% de todos los linfomas no Hodgkin y el 70% de los llamados linfomasindolentes. 

Existe para este linfoma un llamado Índice Pronóstico Internacional para el Linfoma Folicular(FLIPI) con cinco factores de riesgo que son la edad (< 60 vs > 60 años), LDH sérica (normal vsaumentada), estadio I o II (iniciales) vs III o IV(avanzados), concentración de hemoglobina (>12gr/dL vs < 12 gr/dL), y número de regiones ganglionares afectadas (< 4 vs > 4). ( Tabla 1).

 

El linfoma difuso de células grandes B es el más común de los linfomas no Hodgkin yconstituye el 30% del total de linfomas malignos diagnosticados. También hay un ÍndicePronóstico Internacional con cinco factores de riesgo para supervivencia global: edad, tambiénen relación a 60 años, LDH elevada o no, estadio avanzados o iniciales, afectaciónextraganglionar (0 o 1 vs 2-4) y estado general (0 o 1 vs 2-4).

Tratamientos 

 

13 / 19

Page 14: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

Como en otras áreas de la Oncología hay varios tratamientos disponibles. El tipo de tratamientodependerá del estadio y del subtipo histológico concreto. Comentamos brevemente algunalínea básica de actuación.

Tratamiento del linfomas indolentes o de bajo grado de malignidad

Como hemos comentado con anterioridad, la supervivencia media esperada en este tipo delinfomas se mide en años5. 

Estadio I y II 6,7

Sólo el 15-30% de los pacientes se presentan en estadios iniciales. Por ello, los hay limitadosestudios en los que fundamentar el tratamiento.

En estos estadios se puede considerar adecuado el tratamiento con radioterapia hasta 40 Gy obien la quimio-radioterapia con combinaciones CVP o CHOP con radioterapia de campo afecto.Con esto se consiguen supervivencia a 10 años superiores al 60%.  Estadios III y IV 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 

El tratamiento en estos estadios puede variar desde la observación expectante sin tratamientoactivo, quimioterapia, radioterapia o terapias biológicas con anticuerpos monoclonales(Rituximab) o la radioinmunoterapia.

La decisión debe basarse en el crecimiento tumoral, síntomas del paciente, citopeniasimportantes debidas a infiltración de la médula ósea, hiperesplenismo o anemia hemolítica,factores pronósticos adversos, edad, subtipo histológico y decisión compartida con el pacienteinformado.

14 / 19

Page 15: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

Hay que saber que puede ocurrir una transformación desde el linfoma folicular a histología másagresiva, alrededor de un 5-10% / año, lo que puede hacer necesario repetir biopsia del ganglioen función de la evolución de la enfermedad. En el momento actual, el llamado trasplante decélulas hematopoyéticas no está indicado en pacientes como primera línea de tratamiento.

Sería altamente recomendable la participación del paciente con linfoma indolente en ensayosclínicos que ayuden a avanzar en el conocimiento de esta enfermedad.

Tratamiento del linfoma no Hodgkin agresivo

El tratamiento en cualquier estadio que se encuentre va dirigido a curar al enfermo.  Estadios iniciales 15, 16, 17

Así se presentan menos del 20% de los pacientes. En esta situación encuadramos lospacientes en estadio I o II. El tratamiento se basa en quimioterapia tipo CHOP-Rituximab, portres ciclos, generalmente seguido de radioterapia de campo afecto.

En casos sin factores pronósticos desfavorables, sin enfermedad voluminosa y respuestacompleta a la quimioterapia se podría plantear evitar la radioterapia, llegando a 6 ciclos dequimioterapia.  Estadios avanzados 18, 19, 20

El tratamiento estándar es el régimen CHOP o similares y Rituximab, en general durante 6ciclos. No se recomiendan altas dosis de quimioterapia en primera línea de tratamiento fuera deun ensayo clínico.

En recaídas sensibles a quimioterapia, se deberá plantear la posibilidad de altas dosis dequimioterapia y reinfusión de células hematopoyéticas. En esta decisión, se debe tener encuenta circunstancias personales, como la edad y estado general del paciente pararecomendar las altas dosis.

15 / 19

Page 16: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

Los linfomas de muy alto grado de malignidad, como el linfoma de burkitt o linfoblástico,precisan tratamientos específicos y muy complicados que deberían ser explicados en detallepor el oncólogo responsable.

Ensayos clínicos

La participación en ensayos clínicos es altamente recomendable. Dentro de la SEOM existe unGrupo Multicéntrico de hospitales españoles dedicados al estudio y tratamiento de los linfomas( GOTEL),que dispone de varios ensayos clínicos, puede recabar información en cualquiera de losCentros asociados. 

Bibliografía 

 

1 Carbone PP et al. Cancer Res 1971; 31:1860.

 

2 Harris NL, Jaffe ES, et al. Word Health Organization classification of neoplastic diseases ofthe hematopoietic and lymphoid tisúes: Report of the clinical advisory committee meeting-AirlieHouse, Virginia, November 1997. J Clin Oncol 1999; 17: 3835

3 Solal-celigny P, Roy P et al. Follicullar lymphoma international prognostic index. Blood 2004;104: 1258.

16 / 19

Page 17: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

4 A predictive model for aggressive non-Hodgkin´s lymphoma. The International MalignantLymphoma Prognostic factors project. N Engl J Med 1993; 329: 987.

5 Horning SJ, Rosemberg SA. The natural history of initially untreated low-grade non-Hodgkin´slymphomas. N Engl J Med 1984; 311:1471.

6 Mac Manus, Hoppe RT. Is radiotherapy curative for stage I and II low-grade follicularlymphoma? Results of a long-term follow-up study of patients treated at Stanford University. JClin Oncol 1996; 14: 1282.

7 Wilder RB, Jones D, et al. Long-term results with radiotherapy for stage I-II follicularlymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 1219.

8 Ardeshna KM, Smith P, et al. Long-term effect of a watch and wait policy versus immediatesystemic treatment for asymptomatic advanced-stage non-Hodgkin lymphoma: a randomisedcontrolled trial. Lancet 2003; 362: 516.

9 Press OW, Unger JM, et al. A phase 2 trail of CHOP chemotherapy followed bytositumomab/iodine I 131 tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkinlymphoma: Southwest Oncology Group Protocol S9911. Blood 2003; 102: 1606.

10 Klasa RJ, Meyer RM, et al. Randomized phase III study of fludarabine phosphatenon-Hodgkin´s lymphoma previously treated with an alkylating agent or alkylator-containingregimen. J Clin Oncol 2002; 20:4649.

11 Hiddemann W, Kneba M, et al. Frontline therapy with rituximab added to the combination ofcyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone (CHOP) significantly improves theoutcome for patients with advanced-stage follicular lymphoma German Low-Grade LymphomaStudy Group. Blood 2005; 106:3725.

17 / 19

Page 18: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

12 Van Oers MH, Klasa R, et al. Rituximab maintenance improves clinical outcome ofrelapsed/resistant follicular non-hodgkin lymphoma in patients both with and without rituximabduring induction: results of a prospective randomized phase 3 intergroup trial. Blood 2006; 108:3295.

13 Welgert O, Illidge T et al. Recommendations for the use of Yttrium-90ibritumomab tiuxetan inmalignant lymphoma. Cancer 2006; 107: 686.

14 Press OW, Unger JM, et al. Phase II trial of CHOP chemotherapy followed bytositumomab/iodine I-131 tositumomab for previously untreated follicular non-Hodgkin`slymphoma: five-year follow-up of Southwest Oncology Group Protocol S 9911. J Clin Oncol2006; 24:4143.

15 Miller T, Dahlberg S, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plusradiotherapy for localized intermediate-and high-grade non-hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med1998; 339: 21.

16 Horning SJ, Weller E, et al. Chemotherapy with or without radiotherapy in limited-stagediffuse aggressive Non-hodgkin´s lymphoma: Eastern Cooperative Oncology Group Study1484. J Clin Oncol 2004; 22:3032.

17 Bonnet C, Fillet G, Mounier N, et al. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy forlocalized aggressive lymphoma in elderly patients: A study the Groupe d´Etude des lymphomasde l´Adulte. J Clin Oncol 2007; 25 :787.

18 Pfreundschuh M, Trumper L, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-likechemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: arandomised controlled trial by the Mabthera International Trial (MinT) Group . Lancet oncol2006; 7:379.

19 Fisher R, Gaynor E, et al. Comparison of a standard regimen (CHOP) with three intensivechemotherapy regimens for advanced non-hodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 1993; 328:1002.

18 / 19

Page 19: Linfomas No Hodgkin

Linfomas no HodgkinMiércoles, 11 de Marzo de 2015 14:02

20 Coiffier B, Lepage E et al. CHOP chemotherapy plus rituximab compared with CHOP alone inelderly patients with diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002; 346: 235. i Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Isaacson PG. Classification of lymphoid neoplasms: themicroscope as a tool for disease Discovery. Blood 2008; 112: 4384-99. ii Arcaini L, Merli M, Passamonti F, Rizzi S, Ferretti V, et al. Validation of follicular lymphomaInternational prognostic index 2 (FLIPI2) score in an independent series of follicular lymphomapatients. Br J Haematol 2010, 149 (3): 455-7 iii Federico M, Bellei M, Marcheselli L, Luminari S, et al. Follicular lymphoma Internationalprognostic index 2: a new prognostic index for follicular lymphoma developed by theInternational follicular lymphoma prognostic factor Project. J Clin Oncol 2009; 27(27): 4555-62. iv Gallamini A, Stelitano C, Calvi R, Bellei M, Mattei D, Vitolo U, Morabito F, Martelli M,Brusamolino E, Iannitto E, Zaja F, Cortelazzo S, Rigacci L, Devizzi L, Todeschini G, Santini G,Brugiatelli M, Federico M; Intergruppo Italiano Linfomi. Peripheral T-cell lymphoma unspecified(PTCL-U): a new prognostic model from a retrospective multicentric clinical study. Blood.2004;103(7):2474-9

19 / 19