José Abrahan López

Johana Valenzuela

Luis Fernando Mora

Andrea Martínez Rodríguez

Ivette Victorino Lezama

Salvador de Jesús Lozano

OCLUSION ARTERIAL AGUDA

CASO CLINICO 1Femenino de 46 añosTabaquismo y obesidad como únicos antecedentes

relevantesDolor de inicio súbito y sensación de frialdad en

ambos miembros inferiores. A la exploración física ausencia de los pulsos pedio,

poplíteo, femoral, así como frialdad, dolor severo y disminución de movimientos en miembro inferior izquierdo.

 Se realizó un ecocardiograma transesofágico y se hallaron varios trombos flotantes en la aorta torácica. sin observarse trombos en cavidades cardíacas ni en otros niveles.

CASO CLINICO 2  Masculino de 59 años, Antecedentes de dislipidemia, obesidad mórbida, HTA no controlada, FA

constatada en ECG de 2004, (sin tratamiento), y HBAI.( hemibloqueo anterior izquierdo). 

Horas de evolución Inicio subito Parestesias en miembro superior derecho + palidez y frialdad cutánea. Dolor contínuo, leve, que no se irradiaba y no se modificaba con los cambios de postura. Palpitaciones de largo tiempo de evolución.

Al examen fìsico TA: 240/110 mmHg, FC de 140 latidos/ minuto con ritmo irregular, FR de 15 por minuto Presentaba ausencia de pulsos radial y cubital derecho, relleno capilar enlentecido,

frialdad cutánea y no se observaron lesiones cutáneas.  ECG : FA de alta respuesta ventricular sin signos de isquemia aguda. Ecografía arterial Doppler color : material ecogénico a nivel de la bifurcación de la

arteria humeral derecha, con escaso flujo en la arteria radial a nivel de la muñeca, y flujo indetectable a nivel de la arteria cubital derecha.

Ecocardiograma dilatación de la aurícula izquierda, sin evidencia de trombo intracardíaco.

CONCEPTOSíndrome de Isquemia arterial aguda:

Conjunto de signos y síntomas derivados de la interrupción súbita del flujo arterial a un determinado secto.

EPIDEMIOLOGIACausas más frecuentes de embolismos

arteriales Trombos en las paredes del corazón + placas de ateroma =85%

>Mujeres 1.5 : 1 Incidencia: 200-300 casos nuevos por año

por un millón de habitantes.Mortalidad 10-20%Tasa de salvación de amputación: 75-90%

Localización de émbolos Miembros inferiores 70% Cerebrales 20% Miembros superiores 5-10% Viscerales y renales 5-10%

Oclusión topográfica arterial Femoral 46% Iliaca 18% Aortica 14% Poplítea 11% Mesenterica 6% Humeral 3% Renal 2%

johana

Etiologia:

1. Intrínsecas: Embolia (1° causa de origen cardiaco)

Cardiopatia

Trombosis arterial

2. Extrínsecas: Traumatismo vascular :

Catéter arterial para medir PAM Sindrome compartimental miembro (quemadura

circunferencial).

Causas embolicas

1.Cardiacas: Fibrilación auricular Cardiopatia reumatica o arterioesclerótica Endocarditis IAM Prótesis valvulares Cardiomiopatía hipertrófica Cardiomiopatía congestiva

2.Arteriales: Trombos murales (aneurismas) Placas ateromatosas ulceradas

Patogenia Corazón mayor fuente émbolos (80-90%). Mientras que

aneurismas aórticos producen trombos pero rara vez émbolos.

La aterosclerosis es la base en la mayoría de los casos, la ulceración, sangrado y/o desprendimiento de este (embolo), puede llegar y obstruir de manera total la luz y provocar la oclusión aguda.

5-10% de émbolos se desconoce su procedencia, aun con interrogatorio minucioso y diagnostico completo.

Oclusión Arterial Aguda

Caracterizado por:Inicio brusco de dolor graveEnfriamientoEntumecimientoDebilidad Motora Pulsos ausentes

Oclusión Arterial Aguda

Viabilidad tisular

Si la isquemia persiste:Parálisis motoraParálisis sensorial Infarto muscularGangrena cutánea

Se vuelven irreversibles en cuestión

de horas!!!!!!

Depende de:

a) Extensión de flujo por circuitos

Colaterales

b) Intervención quirúrgica

Oclusión Arterial Aguda

Oclusión Arterial Aguda Mayor

Cau

sad

a p

or: 1.Émbolo2.Trombosis3.Traumatis

mo4.Disección

OAA: Datos Clínicos

DolorPalidezAusencia de pulsoParálisisParestesias

5 DATOS IMPORTANTES

Oclusión Arterial Aguda

Piel Tejidos Subcutáneos

RECUERDA QUE: Tienen Mayor

resistencia a la hipoxia

NerviosMúsculos Tienen

Menor resistencia a la

hipoxia

Cambios histológicos irreversibles

después de 3-4 hrs de isquemia

DIAGNOSTICOEl diagnóstico de OAA se establece con la

historia clínica y un exámen físico cuidadoso.

Signo del dedo azul

Debemos rápido hacer el

diagnóstico y comenzar con tratamiento: analgesia y

heparinización intravenosa. Mientras tanto solicitaremos el

doppler (si lo hubiere) y mandatoriamente consulta

quirúrgica.

 Doppler: permite ubicar el nivel de la lesión y cuantificar la zona de isquemia.

Ultrasonido con modo B, Se usa para visualizar vasos sanguíneos.

Eco-Doppler: Es la combinación, es mejor. A nivel vascular se utiliza para ver en direto los vasos sanguíneos, su calibre, su estructura y mas modificaciones de sus paredes y con el doppler se mide la velocidad de flujo.

Plestimografía: se utiliza para analizar ondas de pulso, determina la presión arterial y el fujo de sangre.

Arteriografía: Localiza y determina el grado de oclusión arterial. Es el método de mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico diferencial.

TRATAMIENTO

Salvador de Jesús Lozano Santos

OBJETIVO INICIAL

El objetivo inicial del tratamiento de la IAE es prevenir la propagación del trombo y el agravamiento de la isquemia, en consecuencia, está indicada una anticoagulación inmediata con heparina

CIRUGÍA VS TROMBOLISIS

Los datos de registros nacionales de Europa y Estados Unidos indican que la cirugía se utiliza con una frecuencia de tres a cinco veces superior a la de la trombolisis (6).

La terapia trombolítica ha cobrado, en los últimos 20 años, protagonismo como primera intervención que permite iniciar el tratamiento con un riesgo más bajo y posibilita una intervención quirúrgica programada, con un paciente mejor preparado, si es necesaria.

VENTAJASReducción del riesgo de traumatismo endotelialLa lisis del coágulo en ramas demasiado

pequeñas para el uso del balón de embolectomía. La reperfusión a baja presión puede ser

beneficiosa respecto a la reperfusión brusca asociada a la embolectomía (6)

• Esta modalidad terapéutica tiene altas tasas de re-oclusión, elevado coste y una menor permeabilidad.

DESVENTAJAS

MEDICINA BASA EN EVIDENCIA

Tradicionalmente la anticoagulación era seguida de una intervención quirúrgica. Estas intervenciones urgentes, a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios, están asociadas con una alta morbimortalidad (8)

La experiencia ha demostrado que la trombolisis, para ser efectiva, debe ser seguida por una intervención para solventar de forma definitiva la lesión responsable de la oclusión (8)

MEDICINA BASA EN EVIDENCIA

TROMBOLISIS DIRIGIDA POR CATÉTERVentajas

Reducción en tasas de mortalidadIntervención quirúrgica menos compleja

TROMBECTOMÍA MECÁNICA PERCUTANEA

CIRUGÍA

Un artículo publicado en 2007 describe un ensayo clínico (ILAILL) (17).En el se emplea iloprost como terapia coadyuvante.

BIBLIOGRAFIA Diagnostico y Tratamiento Quirúrgico. Gerard M. Doherty. Arterias, Edicion 9°,

2007. http://www.meducar.com.ar/cursos/files/oclusion-arterial-aguda-de-las-extremidad

es.pdf Pusajo Egurrola Hernandez. Medicina Critica Y Terapia Intensiva

Fisiopatologia Diagnostico Y Terapeutica. Pagina 293, 294. http://

www.meducar.com.ar/cursos/files/oclusion-arterial-aguda-de-las-extremidades.pdf

6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67

8. Ouriel K. Endovascular techniques in the treatment of acute limb ischemia: thrombolytic agents, trials and percutaneous mechanical thrombectomy techniques. Seminars in Vascular Surgery 2003;4:270-

17. de Donato G, Gussoni G, de Donato G, Andreozzi GM, Bonizzoni E, Mazzone A, Odero A, Paroni G, Setacci C, Settembrini P, Veglia F, Martini R, Setacci F, Palombo D. The ILAILL study: iloprost as adjuvant to surgery for acute ischemia of lower limbs: a randomized, placebo-controlled, double-blind study by the Italian society for vascular and endovascular surgery. Ann Surg 2006 Aug;244(2):185-93.