ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

DEFINICIN .-

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA ES TODA DISMINUCIN O EMPEORAMIENTO SBITO EN LA PERFUSIN, CAUSANDO UNA POTENCIAL AMENAZA A LA VIABILIDAD DEL MIEMBRO.

ETIOLOGA.-

1- INTRINSECAS

2- EXTRINSECAS

CAUSAS INTRNSECASEmbolias CardacasEmbolias Arterio-arteriales.Trombosis sobre territorios arterioesclerticosTrombosis arterial paraneoplsica.Estados de bajo gasto cardacoPor frmacos.Flegmasia cerulea dolens

Esquema que seala el posible origen etiolgico de la isquemia arterial aguda, en funcin de la observacin de la pared arterial. De verse paredes regulares sin placas ateromatosas (pared sana) corresponder a embolia, mientras que una pared con severa ateromatosis orientar hacia la trombosis.

CAUSAS EXTRNSECASTraumatismo arterialCompresin tumoralProcedimientos mdicosMigracin de cuerpos extraos.

TROMBOEMBOLISMO.- Causas cardacas: - Fibrilacin Auricular. - Infarto agudo de miocardio (20%). - Aneurismas ventriculares. - Prtesis valvulares mecnicas. - Tumores cardacos ( mixomas)

CAUSAS EXTRACARDACAS

Incidencia del 5 al 10%.Aneurisma de aorta.Aneurisma ilaco.Aneurisma poplteo.Aterosclerosis severa.Neoplasias.Cuerpos extraos.

INCIDENCIA DE OCLUSIN EN TERRITORIOS ARTERIALES.- Femoral: 36%Aortoilaco: 22%Carotideo-intracerebral: 20%Poplteo: 15%Miembros superiores: 14%Visceral: 7%Otros: 6%

Aorta Distal 16%Iliacas 17%Femoral comn 44%

Poplitea 15%Extremidades superiores 8%

FISIOPATOLOGA.-La severidad del evento emblico depende del: Vaso afectado.Grado de obstruccinGrado de circulacin colateral disponible.

EVENTOS QUE AGRAVAN LA ISQUEMIAPropagacin proximal y distal del trombo.Fragmentacin del trombo.Trombosis venosa.

ISQUEMIA AGUDA DE LOS MIEMBROSA las tres horas: deficit neurolgico perifrico (parestesias) por isquemia de nervios sensitivosA las 6 horas: deficit de motilidad, necrosis muscular, acidosis metablica, mioglobinuria, IRASi se revasculariza: normalidad.MXIMA TOLERANCIA A LA ISQUEMIA4 a 6 horas

HIPOXIA

ACTIVACIN VA ANAERBICA

ACIDO LCTICO + RADICALES LIBRES

EDEMA CELULAR

LIPOPEROXIDACIN DE MEMBRANAS

MUERTE CELULAR

COMPLICACIONES SISTMICASAcidosis metablica.Mioglobinuria.Necrosis tubular aguda.Hiperkalemia.

FACTORES DE RIESGO.-TabaquismoDiabetesHipertensinHipercolesterolemia

HiperhomocisteinemiaHipotiroidismoProtena C Reactiva

MANIFESTACIONES CLNICAS.-DolorAusencia de pulsos.Palidez.Frialdad distal.Parestesia.Parlisis.

EVALUACIN.-Tipo de dolor.Tiempo de evolucin.Antecedentes de enf. vascular perifrica.Antecedente de by pass previo.Antecedentes de enfermedad embolgena.Presencia de palidez.Temperatura.Presencia de pulsos.

CLASIFICACIN ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA.-

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA.-

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-Laboratorio (Hcto, Coagulograma, CPK, FR.)Electrocardiograma.Rx. Torax Aneurisa de Ao?Doppler arterial y venoso.Angiografa.

Proteccin del lecho arterial distal frente a la trombosis secundaria. Heparina Na intravenosa (1 mgr por Kg de peso).Proteccin muscular y visceral. Soluciones hipertnicas de MANITOL para disminuir el edema celular y favorecer una diuresis osmtica (diuresis y alcalinizacin de la orina pueden evitar las complicaciones renales derivadas de la mioglobinuria ).Proteccin cardiaca. Debe ser corregida por reposicin volmica, administracin de insulina y glucosa.Proteccin de la piel.

TRATAMIENTO MDICOHeparina Sdica 5000 UI e.v.Reposicin de volumen.Mantener diuresis > 60 ml/hr.Manejo trastornos metablicos.Exhaustiva evaluacin cardiolgica asociando tratamiento adecuado.

MANEJO FARMACOLGICOProstaglandinasDerivados de PgE1 y PgI2Iloprost (Anlogo de la prostaciclina, inhibe la agregacin plaquetaria, dilata arteriolas y vnulas, disminuye la permeabilidad vascular aumentada y activa la fibrinlisis.) ha sido el ms usado50% ms curacin lceras Doble de tiempo sin dolorAmputacin 39% vs 54% placebo

TRATAMIENTO QUIRRGICO.- La ciruga de revascularizacin surge cuando el paciente presenta un cuadro compatible con viabilidad amenazada.Viabilidad amenazada inmediata: urgencia.Miembro no viable: Amputacin.

COMPLICACIONES POSTREVASCULARIZACION.-Sndrome mio-nefroptico: Necrosis tubular renal cuando la mioglobina precipita en los tbulos renales bajo unas condiciones acidticas.Edema y sindrome compartimental: Tras la reperfusin, grandes cantidades de radicales libres de oxgeno producen lesin de los fosfolpidos de las membranas y organelas celulares, permitiendo la trasudacin y edema que disminuye la perfusin local, agravando la lesin del msculo esqueltico. En espacios fijos de una extremidad, puede desarrollarse un sndrome compartimental que perpeta la isquemia y conduce a reoclusin arterial.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS.- Control parmetros vitales. Seguimiento estricto del estado cido base y de las alteraciones electrolticas. Anticoagulacin con Heparina sdica e.v. Alcalinizacin de la orina.(pH > 7). Continuar con la bsqueda del factor etiolgico