Art.original Isquemia

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Anales de Radiologa Mxico 2015;14:66-88.artculo original

Isquemia mesentrica aguda: urgencia que exige un abordaje diagnstico integral

RESUMEN

Antecedente: la isquemia mesentrica aguda es una urgencia vascular con una mortalidad mayor a 60% que requiere un tratamiento oportuno. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de su fisiopatologa y a las dife-rencias en el grado y extensin del dao isqumico, las manifestaciones clnicas y radiolgicas son diversas y con frecuencia inespecficas; por ello se recomienda un anlisis adecuado de los antecedentes, estudios de laboratorio, hallazgos clnicos y radiolgicos a fin de establecer el diagnstico oportuno.

Objetivo: identificar los hallazgos ms frecuentes, directos e indirectos, por tomografa computada y sealar posibilidades baja, intermedia y alta de que un paciente padezca isquemia mesentrica aguda mediante factores de riesgo, hallazgos clnicos, bioqumicos y radiolgicos.

Material y mtodos: se realiz un estudio retrospectivo, observacional y transversal, con anlisis de imgenes de los hallazgos por tomografa computada, de una serie de casos de pacientes con diagnstico de isquemia mesentrica aguda en un periodo de 9 aos 3 meses ms revisin de la literatura. La finalidad fue analizar los factores de riesgo y los datos clnicos y bioqumicos ms frecuentemente asociados con la isquemia mesentrica aguda.

Resultados: nuestro universo incluyo estudios de tomografa de 27 casos de isquemia mesentrica aguda, donde la edad promedio fue de 60.8 aos. El dato clnico ms frecuente fue el sndrome doloroso abdominal agudo en 19 pacientes (70%), los antecedentes ms frecuentemente asociados fueron la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensin arterial sistmica en 7 (26%) pacientes cada una; 13 pacientes (48%), segn nota clnica, contaban con estudios de laboratorio de los cuales 11 (85%) tenan leucocitos de 9 200 a 68 000; los hallazgos ms frecuentemente identificados fueron: defecto de llenado arterial 48%, neumatosis intes-tinal 29%, defecto de llenado venoso 22%, sndrome de obstruccin intestinal 22% e identificacin de lquido libre 22%.

Conclusin: es recomendable realizar un anlisis cuantitativo dando un valor especfico a los diferentes hallazgos, incluidos factores de riesgo, exploracin fsica, estudios de laboratorio y hallazgos de imagen para poder determinar el riesgo que tiene un paciente con sndrome doloroso abdominal agudo de padecer isquemia mesentrica aguda. La angioto-mografa es el estudio con mayor precisin diagnstica.

Palabras clave: oclusin vascular mesentrica, arteria mesentrica superior, tomografa computada.

Motta-Ramrez GA1

Snchez-Garca JC2Ontiveros-Rodrguez A3

Lpez-Ramrez MA4Rebollo-Hurtado V5Garca-Ruiz A6Noyola-Villalobos H7

1 Mdico Radilogo con posgrado en Imagen Seccio-nal del Cuerpo, adscrito al Departamento de Radia-cin Ionizante, subseccin de tomografa computada.2 Mdico Cirujano, residente de tercer ao del curso de especializacin y residencia en Radiologa e Ima-gen de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.3 Mdico Cirujano, residente de tercer ao del curso de especializacin y residencia en Ciruga General de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.4 Mdico Cirujano, residente de cuarto ao del curso de especializacin y residencia en Ciruga General de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.5 Mdico Radilogo con posgrado en Imagen Seccio-nal del Cuerpo, adscrito al Departamento de Radia-cin Ionizante, Jefe de la subseccin de tomografa computada.6 Mdico Cirujano con posgrado en Ciruga lapa-roscpica avanzada, adscrito al Departamento de Ciruga General.7 Mdico Cirujano con posgrado en Ciruga de tras-plante avanzada, Jefe del Departamento de Ciruga General.Hospital Central Militar, Blvd. Manuel vila Camacho s/n Lomas de Sotelo, Miguel Hidalgo, 11200 Mxico, D. F. 55573100, extensiones 1406 y 1928.

Correspondencia: Gaspar Alberto [email protected]

Este artculo debe citarse comoMotta-Ramrez GA, Snchez-Garca JC, Ontiveros-Rodrguez A, Lpez-Ramrez MA, Rebollo-Hurtado V, Garca-Ruiz A et al. Isquemia mesentrica aguda: urgencia que exige un abordaje diagnstico integral. Anales de Radiologa Mxico 2015;14:66-88.

Recibido: 8 de enero, 2015

Aceptado: 20 de enero, 2015

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Motta-Ramrez GA et al. Isquemia mesentrica aguda

Acute mesenteric ischemia: an emergency which requires a comprehensive diagnostic approach

ABSTRACT

Background: Acute mesenteric ischemia is a vascular emergency with mortality above 60%, which requires opportune treatment. However, due to its heterogeneous pathophysiology and differences in degree and extent of ischemic damage, the clinical and radiological manifestations are varied and often nonspecific; consequently, a thorough analysis of antecedents, laboratory studies, and clinical and radiological findings is recommended in order to establish a timely diagnosis.

Objective: Identify the most common findings, direct and indirect, by computed tomography and determine low, intermediate, and high prob-ability of a patients suffering from acute mesenteric ischemia on the basis of risk factors and clinical, biochemical, and radiological findings.

Material and methods: We performed a retrospective, observational, cross-sectional study, with analysis of findings from computed tomogra-phy images, of a series of cases of patients with diagnosis of acute mes-enteric ischemia in a period of 9 years, 3 months and literature review. The purpose was to analyze the risk factors and clinical and biochemical data most commonly associated with acute mesenteric ischemia.

Results: Our universe included tomographic studies of 27 cases of acute mesenteric ischemia, with average age of 60.8 years. The most com-mon clinical datum was acute abdominal pain syndrome in 19 patients (70%); the most commonly associated antecedents were type 2 diabetes mellitus and systemic high blood pressure in 7 (26%) patients each; 13 patients (48%), per clinical notes, had laboratory studies, of whom 11 (85%) had leukocyte values of 9,200 to 68,000; the most commonly identified findings were: arterial filling defect 48%, intestinal pneuma-tosis 29%, venous filling defect 22%, bowel obstruction syndrome 22%, and identification of free fluid 22%.

Conclusion: It is recommendable to conduct a quantitative analysis giving a specific value to the different findings, including risk factors, physical exploration, laboratory studies, and image findings, to de-termine the risk of acute mesenteric ischemia in a patient with acute abdominal pain syndrome. Angiotomography is the study with the greatest diagnostic precision.

Key words: mesenteric vascular occlusion, superior mesenteric artery, computed tomography.

INTRODUCCIN

La isquemia mesentrica aguda no es una en-tidad clnica aislada, representa un complejo

grupo de anormalidades que incluyen trom-bosis embolica arterial mesentrica, trombosis mesentrica venosa e isquemia mesentrica no oclusiva.1 Cuadro 12 y Figuras 1 y 2.

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Anales de Radiologa Mxico Volumen 14, Nm. 1, enero-marzo 2015

Cuadro 1. Tres causas de isquemia mesentrica aguda

Tipos de isquemia mesentrica

Embolismo arterial mesentrico agudo

Trombosis arterial mesentrica aguda

Trombosis venosa mesentrica

Patologa Fibrilacin atrial, infarto de miocardio, enfermedad

valvular, aneurisma ventricular izquierdo

Enfermedad ateroesclertica, traumatismo, infeccin

Estado hipercoagulable, truamatismo cerrado,

infeccin, hipertensin portal, pancreatitis, lesin

focal heptica malignaManifestaciones clnicas Tempranas Aparicin sbita del dolor

abdominal, hallazgos fsicos irrelevantes

Dolor posprandial gradual, nasea, cambios intestinales, hallazgos fsicos irrelevantes

Inicio subagudo del dolor abdominal, hallazgos

fsicos irrelevantes

Tardas Incremento del dolor abdominal, distensin, ruidos intestinales ausentes, alteraciones en el estado mental, signos peritoneales, spsis

Estudio diagnstico AngiografaTratamientoTodos los tipos de soporte hemodinmico, correcin de la acidosis, antibiticos, descompresin gstrica

Embolectoma mesentrica superior, anticoagulacin

crnica

Revascularizacin quirrgica Terapia con anticoagulantes (heparina)

Infarto intestinal Ciruga

La isquemia mesentrica aguda es un padeci-miento que afecta principalmente a los pacientes mayores de 60 aos, con predominio del sexo masculino que ocurre en 1 de cada 1 000 ingresos hospitalarios; algunas series reportan hasta 5% de mortalidad hospitalaria.3 Entre los mltiples factores responsables del incremento en su incidencia est su diagnstico ms frecuen-temente por la creciente poblacin de adultos mayores as como el incremento del nmero de pacientes en estado crtico. A pesar de los avances en el conocimiento de la fisiopatologa, el diagnstico por laboratorio y las tcnicas de imagen, la isquemia mesentrica aguda repre-senta una urgencia vascular potencialmente letal, asociada con mortalidad superior a 60%1,4-6 si el diagnstico se demora ms de 12 horas y por arriba de 90% si se demora ms de 24 horas;7 su abordaje diagnstico es un reto clnico.8

El reto es establecer un diagnstico oportuno y confiable, para lograr una intervencin rpida que permita restaurar el flujo sanguneo me-sentrico, previniendo de esta forma la necrosis

intestinal. Debido a la heterogeneidad en su fisiopatologa y a las diferencias en el grado y la extensin del dao isqumico, las manifes-taciones clnicas y radiolgicas son diversas y con frecuencia inespecficas. Las claves para un manejo eficiente de este sndrome son de tres principios: 1) elevado ndice de sospecha clnica; 2) adecuada seleccin de las tcnicas de imagen disponibles para establecer el diagnstico; 3) conocimiento de los factores que aumenta la eficacia de la ciruga cuando est indicada. Este enfoque debe prevalecer para alcanzar un mejor resultado en la atencin de esta patologa.3

Fisiopatologa

La isquemia mesentrica aguda representa un estado inadecuado de perfusin tisular que im-pide satisfacer las demandas metablicas en uno o ms de los rganos incluidos en la circulacin mesentrica. Se estima que la principal causa de isquemia mesentrica aguda es la oclusin arterial por un mbolo, en aproximadamente 50% de los casos.1,6,8,9 La mayora de los m-

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mural o de lesiones valvulares. Estos trombos a menudo se asocian con arritmias cardiacas como la fibrilacin auricular o regiones hipocinticas producidas por un infarto de miocardio previo. Alrededor de 15% de los mbolos se impactan en el origen de la arteria mesentrica superior (Figuras 1 y 2, Cuadro 210) mientras que el resto se pueden alojar 3 a 10 cm distales al origen de la arteria clica media. Hasta en 20% de los ca-sos la embolia que origina la arteria mesentrica superior se asocia con mbolos concurrentes en algn otro lecho vascular.10,11 Cuadro 2 modifi-cado.10 Es importante considerar que la isquemia intestinal debida a un mbolo se puede acom-paar de vasoconstriccin mesentrica reactiva reduciendo el flujo colateral con exacerbacin del dao isqumico.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo que con mayor frecuencia se han asociado, en diferentes series de casos, con esta afeccin son aterosclerosis (90%), en-fermedad cardiaca (85%), hipertensin arterial sistmica (85%), fibrilacin auricular (75%), tabaquismo (50%), uso de digitlicos (50%) y obesidad (40%).1,2,6,9

Presentacin clnica

La isquemia mesentrica aguda representa un complejo grupo de anormalidades que incluyen la trombosis embolica arterial mesentrica, la trombosis mesentrica venosa y la isquemia mesentrica no oclusiva.1 El cuadro clnico es inespecfico. Cuadros 1 y 312 y Figuras 1 y 2. Algunos autores lo han denominado como sn-drome arterial mesentrico agudo13 y en nuestro hospital se utiliza el trmino accidente vascular mesentrico que en el presente manuscrito in-tentamos englobar y reconocer como isquemia mesentrica aguda, la cual hace referencia a los sntomas que con mayor frecuencia se asocian con esta afeccin:

Las placas de ateromatpicamente se ubicandentro de las primeras 2.5 cm de la emergencia de la arteria mesentrica superior

Arteria pancretico-duodenal inferior

Arteria clica media

Arteria clica derecha

Los mbolos casi siempre se impactan en los sitios de ramificacin mayor

Arteria leo-clica

Ramas yeyunales

Vasos rectos

Figura 1. Anatoma vascular de la isquemia mesent-rica aguda. Modificado de la referencia 36.

Figura 2. Fisiopatologa de la isquemia mesentrica aguda. Modificado de la referencia 30.

bolos se origina en la aurcula o el ventrculo izquierdo por desprendimiento de un trombo

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Cuadro 2. Regiones intestinales, irrigacin y conexiones colaterales

Regin Irrigacin Conexiones colaterales

Intestino anteriorEsfago distal hasta el mpula de Vater Arteria celaca Arterias pancreatoduodenales y distalmen-

te el arco de Buhler

Intestino medioRegin duodenal del mpula de Vater hasta la flexura esplnica del colon

Arteria mesnterica superior Arterias pancreatoduodenales y proximal-mente el arco de Buhler, arteria marginal de Drummond y el arco de Riolano

Intestino posteriorFlexura esplnica a la porcin distal del sigmoides

Arteria mesnterica inferior Arteria marginal de Drummond y el arco de Riolano proximal. Distalmente arterias superior y medias hemorroidarias

Origen cloacal Ramas de la arteria hipogstrica inferior

Proximalmente las arterias hemorroidarias superior y media

Cuadro 3. Caractersticas clnicas y los hallazgos por tomografa en isquemia mesentrica aguda

Caractersticas Oclusin arterial Oclusin venosa No oclusiva

Incidencia 60-70% de IMA 5-10% de IMA 20% IMAPresentacin Agudo Subagudo Agudo o subagudoFactores de riesgo Arritmia, infarto al miocar-

dio, enfermedad valvular, ateroesclerosis, hipertensin prolongada

Hipertensin portal, hiper-coagulopata venosa, falla cardiaca derecha

Hipovolemia, bajo gasto car-diaco, digoxina, hipotensin, agonista alfaadrenrgico

Pared abdominal Delgada, sin cambios o en-grosada con reperfusin

Engrosada Sin cambios o engrosada con reperfusin

Atenuacin de la pared ab-dominal en fase simple

No caracterstico Baja con edema; alta con hemorragia

No caracterstico

Reforzamiento de la pared abdominal en fase contras-tada

Disminuido, ausente, en dia-na o alta con reperfusin

Disminuido, ausente, en diana o incrementado

Disminuido, ausente, de distribucin heterognea

Dilatacin intestinal No evidente Moderado a prominente No evidenteVasos mesentricos Defecto o defectos en las

arterias, oclusin arterial, dimetro de AMS > VMS

Defecto o defectos en las venas, venas congestivas

Sin defectos, constriccin arterial

Mesenterio Homogneo hasta que ocurre el infarto

Heterogneo con ascitis Homogneo hasta que ocurre el infarto

AMS: arteria mesentrica superior; IMA: isquemia mesentrica aguda; VMS: vena mesentrica superior.

1. En su fase inicial el hiperperistaltismo, caracterizado por trnsito intestinal r-pido, con sndrome doloroso abdominal intenso y que no tiene correlacin clnica con otras enfermedades del abdomen, difuso, cuya localizacin puede tener relacin con el sitio de la isquemia; por

ejemplo, si ocurre en el intestino anterior: periumbilical; intestino medio: infraum-bilical; intestino posterior: plvico; el dolor no se incrementa con la palpacin y no se asocia con rigidez abdominal. Se acompaa de nuseas, vmito (75%) y distensin abdominal (25%).8,13-16

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2. Todo ello dificulta el diagnstico tem-prano por la similitud con otros procesos inflamatorios intraabdominales.

Estudios de laboratorio

Pueden ser tiles en el diagnstico de la isque-mia mesentrica aguda, pero slo en su etapa tarda. Son tiles los valores totales de leucocitos por arriba de 20 mil, con sensibilidad de 80% y especificidad de 50%, acidosis metablica (sensibilidad de 38%, especificidad de 84%) y el dmero D elevado (sensibilidad de 40%, especificidad de 89%).5 Tambin se ha demos-trado que las concentraciones bajas de lactato pueden auxiliar al eliminar como posibilidad el diagnstico de isquemia mesentrica aguda y evitar laparotomas innecesarias, especialmente en pacientes adultos mayores. Enzimas como la creatina-cinasa, la lactato-deshidrogenasa (LDH) y la fosfatasa alcalina pueden ser tiles en el diagnstico de infarto transmural, pero son poco sensibles en etapas tempranas de la isquemia mesentrica aguda.2,5 Hoy por hoy el papel de los marcadores de laboratorio en la isquemia mesentrica aguda es limitado.5 Cuadro 3.12 La lactato-deshidrogenasa ha sido sealada como un marcador sugerente de isquemia mesentrica aguda;17 se origina de bacterias como la Escheri-chia coli en la luz intestinal. Se ha establecido la hiptesis de que su concentracin se incrementa durante la isquemia mesentrica aguda debido a la translocacin bacteriana y al sobrecrecimiento bacteriano secundario a la lesin de la mucosa intestinal. Sin embargo, en una revisin reciente se demostraron sensibilidad y especificidad de la lactato-deshidrogenasa de tan solo 0.82 y 0.48, respectivamente.17 Cuadro 4.18

Estudios de imagen

La radiografa simple puede ser normal hasta en 25% de los casos5-7 con hallazgos inespecficos en 50% y, en el 25% restante, es factible iden-

tificar 12 horas despus de iniciada la isquemia mesentrica aguda impresiones digitales murales resultantes de edema o hemorragia, neumatosis, neumobilia y gas en la vena porta. La evaluacin con medio de contraste oral positivo (bario) est contraindicada.1,2,5,9

El ultrasonido posee un papel limitado en la evaluacin de la isquemia mesentrica aguda debido a que un nmero importante de los pacientes tienen distensin rea y dilatacin de asas intestinales que hacen que este mtodo de imagen sea tcnicamente difcil o imposible. Puede ser ms til en la evaluacin no invasiva de pacientes con sntomas de isquemia mesentrica aguda crnica.19 El ultrasonido Doppler puede demostrar el rea de estenosis, las oclusiones en el tronco celaco o en la arteria mesentrica superior con sensibilidad de 92-100% y especi-ficidad de 70-89%. El ultrasonido Doppler no es un estudio recomendado en pacientes con alta sospecha de isquemia mesentrica aguda.14,15

La tomografa computada con contraste intra-venoso, denominada angiotomografa, facilita el diagnstico de isquemia mesentrica aguda primaria con sensibilidad de 93.3% y especifi-cidad de 95.5%,1,4,5 es considerada el mtodo de eleccin para relizar1,5,7-9 este diagnstico:1 es un estudio no invasivo, con valor predictivo positivo de 100% y valor predictivo negativo de 94%.14,20 Figura 3.11 Las imgenes se obtienen desde las bases pulmonares hasta la snfisis del pubis con una colimacin de 0.5 a 2.5 mm y un pitch de 1.0-2.0. Para las reconstrucciones deben emplearse las imgenes con un espesor de corte de 0.7 cm. Los cortes ms delgados de 1-2 mm, en fase arterial, sern utilizados en las recons-trucciones multiplanares para evaluar el origen de las arterias mesentricas y sus variantes. Para la fase arterial se administran, va intravenosa, 100-150 mL de contraste no inico a una velo-cidad de 2-3.5 mL/s, el escaneo se inicia con tiempos de retardo de 30 y 60 segundos.21-23 El

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estudio debe ser multifsico ya que es necesario reconocer hallazgos indirectos desde la fase simple, tales como sitios de calcificacin vas-cular, hiperdensidad vascular por coagulacin y hemorragia intramural, hallazgos que no son posibles de caracterizar en fase contrastada.20-24 El estudio vascular comprende imgenes en los planos axiales, sagitales y coronales y es impor-tante examinar planos en tercera dimensin (3D) y realizar reconstrucciones volumtricas.3

Cuando la causa del cuadro clnico es la obstruc-cin arterial la respuesta inicial es la vasodilatacin

reversible del lecho esplcnico, que en la angio-tomografa computada se manifiesta como un aumento de la atenuacin de la pared de las asas intestinales, visible tanto en la fase arterial como en la venosa.3 Si la obstruccin persiste puede producirse una vasoconstriccin que en la angioto-mografa computada condicionar una disminucin del reforzamiento de las asas, engrosamiento de la pared intestinal, edema mural, disminucin del peristaltismo y distensin con dilatacin de las asas.3

Si la isquemia mesentrica aguda es ocasionada por una obstruccin venosa se traduce en un

Figura 3. Flujograma de abordaje diagnstico y teraputico en la isquemia mesentrica aguda.

Cuadro 4. Sensibilidad, especificidad y razn de probabilidad para hallazgos en estudios de laboratorio asociados clsica-mente con la isquemia mesentrica aguda

Marcador Sensibilidad Especificidad Razn de probabilidad positiva (95% IC)

Razn de probabilidad negativa (95% IC)

Cuenta leucocitaria 0.80 0.50 1.57 (1.97, 2.27) 0.41 (0.20, 0.83)pH 0.38 0.84 2.49 (0.82, 7.51) 0.71 (0.45, 1.14)Dmero-D 0.89 0.40 1.48 (1.28, 1.71) 1.48 (1.28, 1.71)Lactato 0.86 0.44 1.67 (1.37, 2.05) 0.20 (0.01, 2.86)

Sospecha de isquemia mesentrica aguda

Peritonitis

Laparotoma

Central

Tomografa/angiotomografa

No peritonitis

Ciruga

Perifrica Sospechade IMNO

Embolectoma LisisVasodilatacin

Radiologainvasiva

Radiologainvasiva

Vasodilatacin(tambien)

posterior a lareseccin

posquirrgica)

Radiologainvasiva

Embolectomay lisis

transcateter,posibilidad deendoprtesis

Remanenteintestinal

demasiadocorto

Remanenteintestinalsuficiente

Noreseccin

Reseccin

IMNO: isquemia mesentrica no oclusiva

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engrosamiento mural ms marcado de la pared del asa afectada2 con aspecto de diana por el edema submucoso.

En la fase contrastada intencionadamente se identifican defectos de llenado intraluminales, caractersticos de trombos en las arterias y venas mesentricas, mbolos e infarto de otros rganos, adems del reforzamiento anormal de la pared del intestino ya que la isquemia mesentrica agu-da condiciona diversos patrones de atenuacin de la pared intestinal.25

De los casos de isquemia mesentrica aguda 40 a 50% son de origen arterial, de origen em-bolgeno que provoca un defecto de llenado en la arteria mesentrica superior, secundario a un fragmento desprendido de trombo mural auricular o ventricular izquierdo.26 Otras causas incluyen: trombosis en el seno de una placa de ateroma en la arteria mesentrica no oclusiva y trombosis venosa mesentrica. La trombosis de la vena mesentrica superior es la causa de la isquemia intestinal en menos de 15% de los casos. La demostracin del trombo en la vena mesentrica superior es mucho menos grave que la oclusin arterial.26

El manejo no operatorio de los pacientes con isquemia mesentrica aguda debe ser consi-dero como el primer paso del tratamiento y la correccin de los factores de riesgo que con mayor frecuencia se han asociado en diferentes series de casos con esta afeccin: aterosclero-sis, enfermedad cardiaca, hipertensin arterial sistmica, fibrilacin auricular, tabaquismo, el uso de digitlicos y la obesidad.1,2,6,9

Cuando hay complicaciones agudas como perforacin, peritonitis y necrosis intestinal, el abordaje quirrgico est indicado.2 El infarto esplnico, heptico o renal representa un ha-llazgo de muy mal pronstico en los pacientes con isquemia intestinal aunque no haya afeccin

vascular intestinal.26 Estas variaciones dependen de la patognesis de la isquemia intestinal, su du-racin, sitio y extensin, la circulacin colateral, las infecciones agregadas y si est o no perforada.

La isquemia mesentrica aguda condiciona diversos patrones de atenuacin de la pared intestinal, adems del reforzamiento anormal de la pared del intestino.25 El engrosamiento de la pared intestinal puede deberse a diferentes afecciones y no est correlacionada con la gravedad de la isquemia intestinal.21-22,26-28 Un hallazgo muy comn de la isquemia mesent-rica aguda es la pared intestinal engrosada.26 La pared intestinal tiene un grosor normal de 0.3 a 0.5 cm, dependiendo del grado de distensin, por lo que el engrosamiento de la pared no es un hallazgo especifico. Sin embargo, en algunas series es el ms frecuentemente identificado y es causado por el edema mural, la hemorragia o la infeccin agregada de la pared del intesti-no isqumico. Inicialmente la pared intestinal se hace ms delgada en lugar de ms gruesa porque no hay flujo arterial, no hay edema mural ni hemorragia.28 El adelgazamiento de la pared intestinal es causado por la prdida de volumen de los vasos en la pared del intestino y por la prdida de tono muscular intestinal. Ms de 0.3 cm es anormal y ello debe ser evaluado en asas con distensin mxima. La distensin anormal, de ms de 3.0 cm, tambin es comn en la isquemia intestinal aguda. Sin embargo ambos hallazgos son inespecficos.26 Ascitis y edema mesentrico pueden ser identificados en la isquemia mesentrica aguda.26

En general, por lo menos uno de los signos mesentricos est presente en el paciente con isquemia mesentrica aguda. En todos los pacientes con isquemia mesentrica aguda se-cundaria a la oclusin arterial y en 68% de los que padecen isquemia mesentrica no oclusiva el nmero de vasos arteriales est disminuido (p = 0.067). La neumatosis en los vasos me-

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sentricos y la reduccin del nmero de vasos venosos estn asociados con elevada mortalidad (p = 0.027 y p = 0.042, respectivamente). Los signos de reperfusin estn asociados con una reduccin en la mortalidad (28.7 vs. 65.5%).29

Dados los hallazgos caractersticos y el valor pro-nstico, la evaluacin meticulosa del mesenterio aportar informacin adicional en el estudio y diagnstico por tomografa en la isquemia me-sentrica aguda.29

La neumatosis portal o el gas venoso mesentrico no siempre son de origen intestinal. En la mayora de los casos el gas se origina del gas intraluminal que cruza la mucosa daada al espacio intra-mural.27 La integridad de la mucosa, el gas y la presin intraluminal intestinales, as como la flora bacteriana, interactan entre s en la formacin de la neumatosis intestinal. La neumatosis intestinal es altamente sugerente de isquemia mesentrica aguda en pacientes sintomticos con una sensi-bilidad que vara de 22 a 72%.26,27 La neumatosis intestinal no es un diagnstico, es un hallazgo radiolgico que resulta de un proceso patolgi-co subyacente. La importancia de la neumatosis intestinal depender de su naturaleza y de la se-veridad del padecimiento que la condiciona. Por lo tanto, la neumatosis intestinal representa a un espectro muy amplio de enfermedades que van desde causas benignas hasta la sepsis abdominal y la muerte.30

La identificacin de neumatosis intestinal caracterizada por bandas de aire y la combi-nacin con gas venoso portomesentrico en el estudio de angiotomografa est asociada con infarto intestinal transmural. Por otra parte, la identificacin aislada de neumatosis intestinal caracterizada principalmente por burbujas o del gas venoso portomesentrico en el estudio de angiotomografa puede estar relacionada con un evento isqumico mural intestinal parcial y ello ocurre en 1/3 de los casos. Adems, aunque en

la isquemia mesentrica aguda la identificacin de gas venoso portomesentrico en el estudio de angiotomografa est asociada con una mortali-dad de 56%, esta asociacin es presumiblemente indirecta. Por lo tanto, el carcter ominoso del hallazgo en la angiotomografa parece estar justificado slo en los pacientes con infarto in-testinal transmural extenso y su devenir clnico depender, principalmente, de la severidad y de la extensin de la patologa subyacente. El hallazgo, por angiotomografa, de neumatosis intestinal y del gas venoso portomesentrico secundario a la isquemia intestinal generalmente no permite predecir el infarto transmural porque pueden demostrarse tambin en pacientes con dao parcial de la pared intestinal y aqu tambin su devenir clnico depender, principalmente, de la severidad y la extensin de la afeccin subyacente.31

El hallazgo de neumatosis intestinal por tomo-grafa no siempre implica infarto transmural intestinal en la isquemia mesentrica aguda. En aquellos pacientes con neumatosis intestinal y gas venoso portomesentrico es ms probable el que ocurra el infarto transmural que en aquellos slo con neumatosis intestinal.32

Aunque la identificacin de gas venoso portome-sentrico usualmente conduce a la sospecha de isquemia mesentrica aguda o a necrosis intes-tinal, este hallazgo por tomografa puede estar relacionado con una amplia variedad de causas y patognesis no isqumicas. El conocimiento de estas condiciones evitar consideraciones errneas ante el hallazgo por tomografa, evitar diagnsticos y certezas inapropiadas as como cirugas innecesarias, en algunos casos.33

En los servicios de urgencias la evaluacin de los pacientes debe ser rpida y eficiente. Desde nuestra perspectiva ello no ocurre con frecuen-cia por mltiples factores. Ese hecho motiv el presente proyecto. Es bien sabido que un nmero

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elevado de pacientes con sndrome doloroso abdominal agudo son referidos al servicio de radiologa e imagen para que se le realicen di-ferentes estudios con la sospecha diagnstica, justamente, de isquemia mesentrica aguda, con poca correlacin clnica y con resultados nega-tivos en la mayora de las ocasiones. Cuando un paciente refiere sndrome doloroso abdominal agudo, severo, desproporcionado con respecto a los hallazgos clnicos y con los factores de riesgo, deber considerarse como diagnstico a la isquemia mesentrica aguda.3 Es necesario orientar ordenadamente los estudios de imagen en pacientes con sndrome doloroso abdominal agudo y con la sospecha clnica de probable isquemia mesentrica aguda, de acuerdo con los antecedentes clnicos, los estudios de laboratorio y los hallazgos por imagen que permitirn esta-blecer el diagnstico con precisin.

El objetivo del estudio fue identificar los ha-llazgos directos e indirectos ms frecuentes por angiotomografa y mediante los factores de riesgo, los hallazgos clnicos, los resultados bioqumicos y radiolgicos e imagen precisar baja, intermedia y alta posibilidad de que un paciente padezca isquemia mesentrica aguda.

MATERIAL Y MTODOS

Diseo del estudio: estudio observacional, trans-versal, descriptivo y ambispectivo. Se analizaron los datos clnicos, radiolgicos y tomogrficos de todos los pacientes hospitalizados con diagnsti-co de isquemia mesentrica aguda a quienes se les realiz tomografa computada al momento del ingreso.

Tiempo del estudio: del 1 agosto del 2005 al 31 de diciembre del 2014 (9 aos 4 meses).

Universo: se revisaron los expedientes clnicos y radiogrficos de los pacientes durante el periodo sealado.

Lugar del estudio: Hospital Central Militar. El hospital es un hospital de tercer nivel (hospital docente-institucional, dotado de aproximada-mente 680 camas bsicas y 25 camas de alta complejidad). El informe de la angiotomografa se categoriz segn la identificacin de signos de compromiso isqumico intestinal, isquemia mesentrica aguda, correlacionndose poste-riormente con isquemia intestinal definitiva y la necesidad de ciruga.

Dos radilogos certificados de esta institucin realizaron la interpretacin de los diferentes es-tudios, asignando y estableciendo la posibilidad diagnstica de isquemia mesentrica aguda, as como la identificacin de signos de compromiso isqumico intestinal con anlisis de imgenes por angiotomografa, en una serie de casos de pacientes con diagnstico clnico de isquemia mesentrica aguda, en un periodo de 9 aos 4 meses, con revisin de la literatura especializada con la finalidad de analizar los factores de riesgo y los datos clnicos y bioqumicos ms frecuen-temente asociados con la isquemia mesentrica aguda. Ambos radilogos revisaron conjunta o separadamente los casos con la interpretacin preliminar realizada por mdicos residentes del curso en especializacin y residencia en radio-diagnstico de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, con la aportacin y correccin de los hallazgos pertinentes a cada caso, logrando un informe final coherente y oportuno y en trabajo conjunto clnico con mdicos residentes del curso en especializacin y residencia en ciruga general de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.

Los hallazgos a mencionar y a evaluar fueron: el hallazgo directo de la identificacin del defecto de llenado vascular arterial y/o venoso.

Los hallazgos indirectos tales como engro-samiento parietal, mural ms marcado de la pared del asa afectada con aspecto de diana, dilatacin de asas y/o niveles hidroareos, au-

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mento de la atenuacin y heterogeneidad de la grasa del mesenterio, ascitis, disminucin en el reforzamiento con hipoatenuacin de la pared del asa intestinal, aumento en el reforzamiento del asa intestinal, neumatosis intestinal, gas por-tomesentrico, gas libre, oclusin de la arteria mesentrica superior total o parcial y oclusin de la vena mesentrica superior total o parcial.

Los grados de obstruccin intestinal se esta-blecieron de la siguiente manera: grado alto: distensin de asas intestinales mayor o igual a 2.5 cm; grado moderado: combinacin de distensin de asas lquida, el signo de la fecali-zacin del contenido intestinal, pero sin colapso distal; grado bajo: distensin de asas intestinales sin cambio abrupto de calibre, sin seudoheces y con asas intestinales distales de calibre normal.

Se sealan los hallazgos directos e indirectos ms frecuentes por angiotomografa y mediante los fac-tores de riesgo, los hallazgos clnicos, los resultados bioqumicos y radiolgicos e imagen, precisar baja, intermedia y alta posibilidad de que un paciente tenga isquemia mesentrica aguda. Cuadros 3 y 5.

Criterios de inclusin: todos los pacientes que tuvieron expediente clnico y radiolgico completo, con sospecha clnica de isquemia mesentrica aguda a los que se les realiz estudio de angiotomografa con diagnstico de isquemia mesentrica aguda; aquellos con estudios de angiotomografa con diagnstico de isquemia mesentrica aguda y ciruga.

Cuadro 5. Hallazgos por tomografa en pacientes con isquemia mesentrica aguda (N = 27)

Trombo arterial

Trombo venoso

Neu-matosis portal

Neu-matosis gstrica

Neu-matosis

intestinal

Gas en con-fluencia portoes-plnica

Gas en vasos mesent-ricos

Neumo-bilia

Sndro-me de obstruc-cin intestinal

Infarto esplni-co

Lquido libre

Reforza-miento anormal, dismi-nuido, engrosa-miento mucoso

13 (48%) 6 (22%) 4 (15%) 1 (3.7%) 10 (37%) 1 (3.7%) 5 (19%) 2 (7.4%) 6 (22%) 4 (15%) 6 (22%) 5 19%)

Criterios de exclusin: pacientes con expedientes radiolgico o de imgenes incompletos; pacien-tes con estudio de angiotomografa incompleto, no disponible en el sistema de archivado y trans-misin de imgenes (PACS).

Materiales: tomgrafos con 64 detectores marca Philips y con 16 detectores marca Siemens con inyectores para la realizacin de la angiotomo-grafa; equipo de cmputo para la elaboracin, registro y anlisis del proyecto.

humanos: personal mdico radilogo con pos-grado en imagen seccional, responsables de la interpretacin de estudios de tomografa/angioto-mografa; mdicos residentes de la especialidad del curso de especializacin y residencia en Radiolo-ga e Imagen y de Ciruga General de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad, Hospital Central Militar; personal de enfermera y personal tcnico radilogo con adiestramiento en tomografa.

Anlisis estadstico: para el presente estudio se utilizaron grficas, tablas y porcentajes.

RESULTADOS

Se identificaron, durante el periodo de estudio, 27 (100%) pacientes ingresados al Hospital Central Militar, con estudios solicitados a la subseccin de tomografa por sospecha clnica diagnstica de isquemia mesentrica aguda, lo que represent 1 paciente con isquemia me-sentrica aguda cada 126 das o cada 4 meses.

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lactato 2.3 a 10.9 mmol/L y tan solo en 1 (8%) de ellos dmero D de 2 490; en 2 (15%) pacientes se refiri acidosis metablica.

Durante el periodo de estudio 1 (4%), con estu-dio solicitado a la subseccin de tomografa con sospecha clnica diagnstica de isquemia mesen-trica aguda, tena el antecedente de isquemia mesentrica aguda previa que haba ameritado manejo quirrgico con reseccin intestinal y estatus posbloqueo intestinal.

Del total, 14 (51%) eran del sexo femenino y 13 (49%) eran del sexo masculino, con una media de edad de 60.8 aos (rango 26-90 aos); a 2 (8%) se les haban practicado cirugas abdomi-nales. Durante su hospitalizacin 11 pacientes (41%) requirieron ciruga, lo que incluy a los 2 pacientes con ciruga previa; de los cuales 2 fallecieron a pesar de la intervencin (18%) y 1 (9%) falleci antes del procedimiento quirrgico; a 4 (15%) se les realizo un procedimiento de radiologa invasiva y de stos fallecieron 3 (75% de los intervenidos con esta tcnica).

Los 27 (100%) pacientes, ingresados al Hospital Central Militar, se caracterizaron clnicamente por sndrome doloroso abdominal agudo en 19 casos (70%) y en 1, adems, rectorragia que a la postre correspondi con un cuadro de colitis isqumica. 7 pacientes (26%) tenan diabetes mellitus, 5 de ellos con sndrome doloroso abdominal agudo. 7 pacientes (26%) tenan hipertensin arterial de larga evolucin, 4 de ellos con diabetes mellitus y 1 de ellos con colitis seudomembranosa; 4 pacientes (14%) tenan enfermedad renal crnica terminal, 2 de ellos con hipertensin arterial de larga evolu-cin y otro con hipertensin arterial de larga evolucin y trombofilia hereditaria secundaria a deficiencia de antitrombina III y protena C en anticoagulacin. 2 pacientes (8%) cardipatas y uno de ellos con bajo gasto, segn nota clnica. Cuadro 5, Figuras 4-11)

Durante el periodo de estudio 13 pacientes (48%), segn nota clnica, contaban con estudios de laboratorio y resultados tales como: en 11 (85%) leucocitos 9 200 a 68 000, en 6 (46%)

Figura 4. A-B) Caso nmero 7, mujer de 26 aos, estatus posoperatorio por hernia interna, en malas condiciones generales a la que se le realiz estudio por sndrome doloroso abdominal agudo; se efectu tomografa en fase venosa, imagen axial con los hallazgos secundarios a isquemia mesentrica aguda: distensin de asas del intestino delgado por lquido, ascitis y neumatosis intestinal, sobre todo en el yeyuno proximal y patrn heterogneo de reforzamiento de la pared intestinal. C) Correlacin quirrgica que muestra los cambios de coloracin rojiza de las asas al compararlas con otros segmentos y con la grasa de la raz mesentrica.

A B C

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Figura 5. A) Caso nmero 8, mujer de 63 aos con sndrome doloroso abdominal agudo a la que se le realiz angiotomografa, imagen axial: defecto de llenado en el origen de la arteria mesentrica superior. B) Correlacin quirrgica que muestra la coloracin azulosa de las asas del intestino delgado.

Figura 6. A) Caso nmero 16, mujer de 62 aos, con sndrome doloroso abdominal agudo a la que se le realiz angiotomografa, imagen axial con los hallazgos secundarios a isquemia mesentrica aguda: defecto de llenado total obstructivo en el origen de la arteria mesentrica superior. B) Reconstruccin multiplanar coronal en fase arterial: defecto de llenado de la arteria mesentrica superior de hasta 2.5 cm y defecto parcialmente obstructivo en el tronco celaco. C) Angiografa abdominal: no se opacifica la arteria mesentrica superior. D) Correlacin quirrgica que define la transicin anormal entre la coloracin normal y la coloracin rojiza disminuida, anormal de las asas del intestino delgado por compromiso vascular en isquemia mesentrica aguda.

A B

A B C D

De los 27 pacientes a los que se les realizaron estudios solicitados en el Departamento de Ra-diacin Ionizante del Hospital Central Militar, a 3 (11%), adems de la tomografa, se les realizaron estudios radiolgicos simples que incluyeron estudios radiolgicos de trax y de abdomen; a 3 (11%) se les realizo estudio de ultrasonido abdominoplvico; a 2 (8%) se les realizaron estudios radiolgicos simples, ultrasonido abdo-minoplvico y tomografa, 1 fue en fase simple y el otro angiotomografa.

Se analizaron los estudios solicitados y se encontr que slo 27 haban sido realizados por sospecha clnica diagnstica de isquemia mesentrica aguda; 6 (22%) estudios fueron realizados en fase simple debido a falla en la funcin renal, 8 (29%) fueron realizados en fase simple y venosa nicamente y a 13 (48%) se les realiz estudio de angiotomografa al ingreso. De los 27 pacientes a los que se les realizaron estudios, solicitados al departa-mento de Radiacin Ionizante del Hospital

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Figura 7. A) Caso nmero 26, varn de 57 aos con sndrome doloroso abdominal agudo al que se le realiz angiotomografa, imagen axial con los hallazgos secundarios a isquemia mesentrica aguda: defecto de llenado parcialmente obstructivo venoso en la vena porta. B) Defecto de llenado venoso parcialmente obstructivo en la confluencia de la vena portoesplnica. C) Defecto de llenado venoso parcialmente obstructivo en la vena mesentrica superior. D) Correlacin quirrgica que define la transicin anormal entre la coloracin normal y la coloracin rojiza disminuida, anormal de las asas del intestino delgado por compromiso vascular venoso trombtico condicionante de la isquemia mesentrica aguda.

Figura 8. A) Caso nmero 20, varn de 62 aos con sndrome doloroso abdominal agudo al que se le realiz tomografa, fase venosa, imagen axial: hallazgo secundario de neumatosis portal. B) Imgenes axiales con ven-tana para evaluar abdomen y ventana pulmonar con el hallazgo secundario de gas intraluminal en la arteria mesentrica superior, as como neumatosis intestinal y gas en vasculatura mesentrica.

A B C D

Central Militar, del 1 agosto de 2005 al 31 de diciembre de 2014 se incluyeron 2 del 2005, 3 del 2006, 3 del 2007, 3 del 2008, ninguno del 2009, 1 del 2010, 1 del 2011, 2 del 2012, 4 del 2013 y 7 del 2014.

Los estudios contrastados (21, 78%) permitieron definir a la isquemia mesentrica aguda. Los

A B

estudios en fase simple (6, 21%) permitieron definir los hallazgos indirectos, secundarios a la isquemia mesentrica aguda. En nuestro universo de pacientes en 19 (90% de los estu-dios contrastados) se identificaron los hallazgos directos como defectos de llenado, arteriales o venosos trombticos; de los 14 estudios realiza-dos en fase simple y venosa se demostraron en 6

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trombticos, y de 13 pacientes (62%) a los que se les realiz estudio de angiotomografa a su ingreso en 12 pacientes (92% de los realizados con esa tcnica) se demostraron los defectos de llenado, arteriales o venosos trombticos.

Los hallazgos directos o indirectos identifi-cados por tomografa en orden de frecuencia fueron: defecto de llenado arterial 13 (48%, de los cuales 7 fueron parciales, 3 totales y 2 arte-riales y venosos), defecto de llenado venoso 6 (22%), neumatosis intestinal 8 (29%), sndrome de obstruccin intestinal 6 (22% todos de alto grado), lquido libre 6 (22%), reforzamiento anormal, disminuido o engrosamiento mucoso 5 (19%), neumatosis portal 4 (15%), infarto esplnico 4 (15%), neumobilia 2 (7%), neu-matosis gstrica 1 (4%), gas portoesplnico 1 (4%), infarto heptico 1 (4%) y tromboembolia pulmonar 1 (4%).

En el seguimiento durante el ingreso a urgencias y hospitalizacin fallecieron 8 pacientes (30% del total de pacientes), en 7 (88%) de ellos se identificaron defectos de llenado trombticos arteriales y venosos, de los cuales en 5 (64%) se identificaron defectos de llenado trombticos arteriales; en 1 (13%) defecto de llenado trom-btico venoso y en 1 (13%) defecto de llenado trombtico venoso y arterial.

El dato clnico ms frecuente fue el sndrome doloroso abdominal agudo en 70%, los ante-cedentes ms frecuentemente asociados fueron diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial sistmica en 26%. Contaba con estudios de la-boratorio 48%, segn nota clnica, de los cuales 85% tena leucocitos de 9 200 a 68 000.

La posibilidad de que un paciente tenga is-quemia mesentrica aguda es baja si padece sndrome doloroso abdominal con sndrome de obstruccin intestinal de grado bajo, que cede con hidratacin y reposo. La posibilidad de que

Figura 9. Caso nmero 27, hombre de 71 aos con sndrome doloroso abdominal agudo al que se le realiz angiotomografa, imagen axial: hallazgo pri-mario de isquemia mesentrica aguda caracterizado por defecto de llenado parcialmente obstructivo en la arteria mesentrica superior con ascitis.

Figura 10. Caso nmero 18, mujer de 86 aos con sndrome doloroso abdominal agudo a la que se le realiz angiotomografa computada, imagen axial, hallazgo primario de la isquemia mesentrica aguda: defecto de llenado parcialmente obstructivo en la arteria mesentrica superior y hallazgos secundarios: ascitis, neumatosis portal y gstrica, infarto heptico e infarto esplnico.

pacientes (43% de los realizados con esa tcnica) los defectos de llenado, arteriales o venosos

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un paciente tenga isquemia mesentrica aguda es intermedia si es diabtico, hipertenso, con sndromes doloroso abdominal y de obstruccin intestinal de grado moderado, sin descompensa-cin hemodinmica. La posibilidad de que un paciente tenga isquemia mesentrica aguda es alta si es diabtico, hipertenso, con cardiopata o arritmia, con sndromes doloroso abdominal y de obstruccin intestinal de grado alto, con descompensacin hemodinmica, con anorma-lidades de laboratorio que incluyen leucocitosis, con extensa aortoesclerosis y antecedente de isquemia mesentrica aguda.

Los hallazgos ms frecuentes por angiotomogra-fa fueron directos (defecto de llenado arterial en 48%) e indirectos (neumatosis intestinal 29%, defecto de llenado venoso 22%, sndrome de obstruccin intestinal en 22% e identificacin de lquido libre 22%. No se reconoci en ningn caso la hiperdensidad vascular por coagulacin o hemorragia intramural. Otros hallazgos ines-pecficos fueron sitios de calcificacin vascular).

DISCUSIN

En esta serie de pacientes se observ con mayor frecuencia defecto de llenado arterial, defecto de

llenado venoso, neumatosis intestinal, sndrome de obstruccin abdominal e identificacin de lquido libre, siendo los estudios contrastados en fase arterial los que aportaron mayor infor-macin diagnstica. De ah pues la importancia de realizar estudios en fase contrastada que in-cluyan tanto la fase arterial como la venosa. Los estudios de laboratorio an no tienen un papel preponderante en el diagnstico, sin embargo se debe realizar un anlisis con todos los datos obtenidos para obtener un diagnstico preciso y oportuno.

La isquemia mesentrica aguda es una entidad clnica multicausal producida por la interrupcin brusca del aporte sanguneo a un determinado segmento intestinal, lesionndolo al principio de forma reversible pero que, si se mantiene el tiempo suficiente, hace que deje de ser viable y evolucione hacia la necrosis completa de su pared. Se trata de un proceso con elevada mortalidad, que en nuestra serie fue de 30% y en el cual es vital la sospecha clnica temprana, ya que la supervivencia depende directamente de la rapidez con que se aplique el tratamiento. La mortalidad en pacientes tratados con ciruga es de 18% y de 75% en pacientes tratados con radiologa invasiva.

Figura 11. A) Caso nmero 9, mujer de 74 aos, con sndrome doloroso abdominal agudo a la que se le realiz angiotomografa, imagen axial: defecto de llenado parcialmente obstructivo en una rama arterial pul-monar segmentaria derecha en relacin a tromboembolia pulmonar aguda. B) Hallazgo primario de la isque-mia mesentrica aguda caracterizado por defecto de llenado parcialmente obstructivo en el tronco celiaco. C) Hallazgo primario de la isquemia mesentrica aguda caracterizado por defecto de llenado obstructivo en la arteria mesentrica superior.

A B C

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Trombosis venosa mesentrica: ha de afectarse de forma muy severa el eje porto-esplnico-me-sentrico e incluso en estos casos es excepcional que una trombosis venosa produzca un infarto intestinal agudo. Antecedente habitual de hi-percoagulacin o trombosis venosa profunda.

Isquemia no oclusiva

El bajo gasto, la hipotensin o la vasoconstric-cin local mantenidos pueden impedir el aporte sanguneo mnimo necesario para la viabilidad intestinal.

Insuficiencia mesentrica no oclusiva: genera 20% de la isquemia mesentrica aguda. Son pacientes con el flujo esplcnico de base dis-minuido por la ateroesclerosis generalizada o el consumo de frmacos vasoactivos como la digital y que ante una disminucin de perfusin generalizada, desencadenada por un proceso agudo, no pueden mantener el aporte sangu-neo necesario en el territorio intestinal. Los precipitantes de la insuficiencia mesentrica no oclusiva van desde el choque cardiognico hasta una deshidratacin que desencadene hipovole-mia. Excepcionalmente el consumo de txicos con actividad simptica como la cocana o los ergotamnicos puede producir vasoconstriccin visceral aislada y desencadenar insuficiencia mesentrica no oclusiva.31

La isquemia mesentrica aguda 10,36-40 es un tras-torno agudo de la circulacin del intestino que, de no ser reconocida a tiempo y tratada en forma eficaz, condiciona al infarto intestinal y a la even-tual muerte del paciente. La isquemia mesentrica aguda puede ser causada por diversas enfermeda-des que comprometen la circulacin visceral, sea en forma focal o difusa, a niveles arterial, capilar o venoso. El principal desafo para el mdico es detectar la isquemia mesentrica aguda antes de que se instituya la necrosis intestinal que se manifiesta como abdomen agudo.

Clasificacin etiolgica: distinguimos cuatro tipos de isquemia mesentrica aguda, segn el aspecto desencadenante.34,35 Cuadros 1 y 3, Figuras 3-11.

Oclusin arterial

La arteria ms frecuentemente implicada es la mesentrica superior. El tronco celaco y la mesentrica inferior tambin pueden ocluirse pero, gracias a la circulacin colateral, no suelen producir lesin isqumica aguda a menos que se afecte a la vez la arteria mesentrica superior.

Embolia arterial: es la causa ms frecuente de isquemia mesentrica aguda (50%). Su origen en 90% de los casos es una cardiopata embol-gena y puede existir historia de embolias previas a otros niveles. La zona ms frecuente de es la arteria mesentrica superior, distalmente a la salida de la arteria clica media afectando al colon derecho y el rea leocecal. La isquemia que se produce es muy grave por la brusquedad con que se instaura y por la no existencia de colaterales.

Trombosis arterial: implica 25% de las isquemias mesentricas agudas. Son pacientes con ante-cedentes vasculares (es caracterstica la historia previa de isquemia mesentrica crnica) cuyas arterias tienen disminuido el flujo y han desa-rrollado circulacin colateral. La trombosis de la arteria mesentrica superior suele producirse en su origen o en sus 3 primeros centmetros y la mortalidad es muy alta porque, a pesar de que la circulacin colateral es capaz de mantener cierto flujo, el territorio afectado es muy extenso.

Oclusin venosa

La imposibilidad de retorno venoso produce ede-ma y aumento de presin venosa que, cuando se iguala a la arterial, produce isquemia e infarto hemorrgico.

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La causa ms frecuente de isquemia mesentrica aguda es la obstruccin emblica. La oclusin sbita de la arteria mesentrica superior se acompaa de sndrome doloroso abdominal, generalmente de carcter clico, localizado en las regiones peri- o supraumbilical. El paciente refiere nuseas y la hipertonicidad intestinal desencadena vmitos profusos y diarrea. Para-djicamente, en el examen fsico, el abdomen slo revela aumento de los ruidos intestinales. La deshidratacin producto de vmitos y dia-rreas agrava la isquemia. A las pocas horas, por la atona intestinal, hay alivio transitorio del dolor, hasta que por dao transmural aparecen los signos de irritacin peritoneal y el dolor se hace permanente.

De las embolias perifricas 6.3% afecta a la arteria mesentrica superior. La embolia debe sospecharse en todo paciente con sndrome do-loroso abdominal de iniciacin brusca, vmitos y diarrea profusos, que tiene historia de cardio-pata o arritmias en el examen fsico, ms an si refiere antecedentes de embolias o un cuadro de embolia concomitante en otro territorio. El que no se identifique la arritmia al momento del examen no descarta la embolia (puede ser portador de fibrilacin auricular paroxstica, trombo intracavitario posinfarto de miocardio, tumor intracardiaco, etctera.). El cuadro clnico puede ser confundido con gastroenteritis, leo mecnico, pancreatitis o cualquier otra causa de sndrome doloroso abdominal agudo.

La trombosis de la arteria mesentrica superior 10,36-40 casi siempre ocurre sobre una placa de ateroma ubicada en su origen, tambin por di-seccin artica y otras causas menos frecuentes. Si la obstruccin ha dado tiempo al crecimiento de la circulacin colateral la oclusin puede ser asintomtica, como vemos en algunos casos de arteritis de Takayasu. El 50% de los pacientes que presenta trombosis de la arteria mesentrica superior tiene historia previa de angina mesen-

trica, prdida de peso importante y estigmas de enfermedad arterial en otros territorios vas-culares.

La trombosis venosa mesentrica ocurre en ms o menos 10% de las isquemias mesentricas agudas, es generalmente segmentaria, produce edema de la mucosa, congestin hemorrgica tanto de la pared como del mesenterio y sangrado luminal. La presentacin clnica se caracteriza por sndrome febril, sndrome doloroso abdomi-nal intermitente (a veces tipo clico), de varios das de duracin con conservacin del trnsito intestinal. Los vmitos, la diarrea y el sangrado aparecen tardamente. Al examen hay distensin abdominal, y en el alguno de los casos hay irri-tacin peritoneal. Ms de 80% de los pacientes tiene un factor predisponente o asociado entre los que destacan: ciruga abdominal reciente, enfermedad inflamatoria visceral, hipertensin portal, estados de hipercoagulabilidad, neopla-sias y uso estrgenos.

La isquemia mesentrica aguda10,36-40 no oclusiva es la necrosis intestinal sin obstruccin vascu-lar mecnica. Por lo general se presenta por gasto cardiaco bajo en pacientes cardipatas o posoperados crticos. Cualquier trastorno que condicione redistribucin del gasto cardaco puede inducir vasoconstriccin esplcnica y, al prolongarse, puede desencadenar isquemia mesentrica aguda no oclusiva.

La angiotomografa es muy til para el diagns-tico diferencial y es muy sensible para detectar signos indirectos de isquemia mesentrica aguda e infarto intestinal: neumatosis intestinal, dilata-cin de asas, edema de pared. En muchos casos nos orienta al diagnstico etiolgico sin tener que recurrir a la arteriografa.

1. Oclusin emblica o trombtica arterial: detecta hasta 78% de las oclusiones de la arteria mesentrica superior, aunque si la

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oclusin es muy distal la arteriografa sigue siendo superior.

2. Trombosis venosa mesentrica: hoy da es procedimiento de eleccin. Se aprecia un re-traso del paso de contraste al sistema venoso, una pared engrosada y la nula opacificacin de la vena porta.

3. Insuficiencia mesentrica no oclusiva: des-carta otros posibles diagnsticos y detecta el infarto intestinal avanzado pero no es til para ver el espasmo arteriolar.

Tan pronto como el diagnstico de isquemia mesentrica aguda se sospecha, de inmediato se iniciar el tratamiento ya que deber ser tratada como una urgencia vascular, comparable con un infarto agudo de miocardio. Las afecciones vasculares mesentricas originan el sndrome doloroso abdominal y morbilidad y mortalidad significativas si no se diagnostican y se tratan de inmediato. Como la viabilidad intestinal depende de la permeabilidad de la vasculatura mesentrica el diagnstico oportuno es esen-cial. La angiotomografa provee un mtodo no invasivo, rpido y disponible que permite evaluar las arterias y venas mesentricas y a las vsceras intraabdominales y plvicas. Debido al valor que tiene hoy por hoy la angiotomografa en el diagnstico de la enfermedad vascular es importante que el mdico radilogo entienda los aspectos tcnicos y los hallazgos de imagen de la isquemia mesentrica aguda. Por lo tanto, un diagnstico exitoso depende la familiaridad con la angiotomografa con extensin a sus capacidades de reconstruccin multiplanar y volumtrica.41

Es factible abreviar tiempo del diagnstico de isquemia mesentrica aguda al establecerlo, de inmediato, como una accin de tiro al blanco: en aquellos casos donde se sospeche isquemia mesentrica oclusiva, ya sea arterial o venosa, la angiotomografa debe realizarse.

Un diagnstico temprano y la decisin terapu-tica pronta lograrn mejoras en la supervivencia. Figura 311 En pacientes con morbilidades ml-tiples el uso expedito de la radiologa invasiva representa una opcin para recanalizar las es-tructuras vasculares de inmediato. En los casos de peritonitis las porciones intestinales con dao irreversible debern ser resecadas con vascu-larizacin quirrgica. La trombosis venosa es tratada con lisis a travs de un catter yugular transheptico.11

La isquemia mesentrica aguda es originada principalmente por la oclusin mesentrica superior trombtica o embolica, la trombosis venosa mesentrica o la isquemia mesentrica no oclusiva. El tratamiento quirrgico urgente es la eleccin teraputica de la isquemia mesen-trica aguda en la oclusin arterial trombtica o emblica. El tratamiento no quirrgico es la eleccin teraputica de la isquemia mesentrica aguda en la trombosis venosa y en la isquemia mesentrica no oclusiva.

Como se mostr en los resultados de los estu-dios solicitados a la subseccin de tomografa del Hospital Central Militar, con sospecha clnica diagnstica de isquemia mesentrica aguda, 6 (23%) estudios fueron realizados en fase simple debido a falla en la funcin renal, 8 (30%) estudios fueron realizados en fase simple y venosa nicamente y a 12 (62%) se les realiz estudio de angiotomografa al ingreso. Los estudios contrastados 20 (77%) permitieron definir a la isquemia mesentrica aguda. Los 6 (23%) estudios en fase simple permitieron definir los hallazgos indirectos, secundarios a la isquemia mesentrica aguda. La tcnica de angiotomografa al realizar el mapeo vascular total facilita la deteccin de anormalidades vasculares tales como los de-fectos de llenado, obstructivos o no, as como la estenosis.42-44

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En nuestro universo de pacientes en 15 (58%) se identificaron los defectos de llenado, arteriales o venosos trombticos: 8 (30%) de los estudios realizados en fase simple y venosa demostraron en 4 pacientes (50% de los realizados con esa tcnica) los defectos de llenado, arteriales o ve-nosos trombticos y a 12 pacientes (62%) a los que se les realizo estudio de angiotomografa a su ingreso demostraron en 11 (92% de los rea-lizados con esa tcnica) los defectos de llenado, arteriales o venosos trombticos.

Al momento de la identificacin de los defectos de llenado, arteriales o venosos trombticos, ambas tcnicas son tiles.42-44

El nmero de pacientes incluidos y la informa-cin clnica son limitados para demostrar de forma fehaciente la utilidad de esta graduacin en baja, intermedia y alta. Sin embargo, con-sideramos que es un prembulo para estudios posteriores con mayor nmero de pacientes y con una informacin clnica completa, integral y adecuada al diseo del estudio ambispectivo, que condiciona errores en la revisin retrospec-tiva de estudios as como de la nomenclatura utilizada en nuestro hospital al referirse a la isquemia mesentrica aguda, conocida ms co-mnmente como accidente vascular mesentrico y que, a pesar del contar con sistema PACS/RIS/HIS, ante la bsqueda de palabras claves en el texto del informe radiolgico que se obtuvo del 2011 al 2014 arrojo tan solo a 51 pacientes, sin acceso a las imgenes.

Es nuestro primer estudio institucional que in-cluye a este grupo de pacientes, con estudios realizados como son solicitados y su correlacin clinicopatolgica. La utilizacin de equipos de tomografa multidetector y el uso de inyectores para la tcnica de angiotomografa ha mejorado nuestra capacidad de deteccin de la isquemia mesentrica aguda y por lo tanto del manejo quirrgico inherente, lo que se refleja en el n-

mero de estudios realizados en 2013 y 2014, 10 pacientes (39% del universo total de pacientes), todos ellos estudiados con angiotomografa y en quienes, con las facilidades tcnicas y adminis-trativas con las que se cuenta en la actualidad, el estudio pudo ser lleve a cabo an en fines de semana o en el turno nocturno, los 365 das del ao, las 24 horas del da.

CONCLUSIN

En el presente estudio se recomienda realizar un anlisis cuantitativo dando un valor especifico a los diferentes hallazgos, ya sean factores de riesgo, exploracin fsica, estudios de laboratorio y hallazgos de imagen para poder determinar el riesgo que tiene un paciente con sndrome doloroso abdominal de padecer isquemia me-sentrica aguda.

El nmero de pacientes y la informacin clnica son limitados para demostrar de forma fehaciente la utilidad de esta escala; sin embargo, conside-ramos que ste es un prembulo para estudios posteriores con mayor nmero de pacientes y con una informacin clnica completa, integral y adecuada.

La isquemia mesentrica aguda representa un reto diagnstico, conlleva un alto ndice de sos-pecha clnica dado el hecho de que, si bien los pacientes tienen el sndrome doloroso abdomi-nal severo con una exploracin fsica pobre, con escasez de signos, dicha sospecha debe sopesar-se con los factores de riesgo: arritmia cardiaca, historia de eventos trombticos, tabaquismo intenso y bajo medicacin antitrombtica.

El diagnstico pronto y el manejo agresivo en esta situacin son requisitos indispensables. Si hay la sospecha clnica, diagnstica y hay signos de peritonitis o bien la sospecha de cualesquier condicin urgente abdominal, la laparotoma est indicada. Si esos signos

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abdominales no estn presentes entonces el abordaje diagnstico por imagen puede apo-yar en la identificacin del problema antes de que ocurran cambios irreversibles. Es nuestra intencin que las siguientes recomendacio-nes ayuden en la toma de decisiones para el tratamiento exitoso de los pacientes, aunque debemos reconocer que en la mayora de los pacientes el diagnstico se establecer tarda-mente, ya sin oportunidad para una decisin teraputica exitosa:

1. La posibilidad de que un paciente tenga isquemia mesentrica aguda es alta si es diabtico, hipertenso, con cardiopata o arritmia, con sndrome doloroso ab-dominal intenso, con vmito o diarrea, en quien la exploracin fsica aporta muy pocos signos, con sndrome de obstruccin intestinal de grado alto, descompensacin hemodinmica, anor-malidades de laboratorio que incluyan leucocitosis, extensa aortoesclerosis, con antecedente previo de isquemia me-sentrica aguda y en quien se sospeche isquemia mesentrica aguda (los ruidos intestinales pueden estar presentes en estadios iniciales, tempranos).

2. Cuando la isquemia mesentrica aguda es considerada como la causante de los sntomas abdominales hgase, con carcter de urgente, angiotomografa o angiograma.

3. Si se realiza un angiograma y este confir-ma el diagnstico deber de hacerse una reconstruccin vascular. Es recomenda-ble inmiscuir a un cirujano vascular.

4. Si se realiza una correccin vascular (em-bolectoma o derivacin) seguramente habr intestino no viable que deber ser resecado y la necesidad de ileostoma. Las asas del intestino con dudosa vita-lidad debern ser revaloradas en una segunda revisin a las 24 horas.

5. Si la angiotomografa o el angiograma revelan una trombosis venosa o isque-mia mesentrica no oclusiva considerar el uso teraputico de anticoagulantes o vasodilatadores.

Recordar siempre que la isquemia mesentrica aguda no es comn y que el retraso diagnstico es lo habitual; que siempre se acompaar de comorbilidades y elevadas morbilidad y morta-lidad. Un diagnstico certero y rpido requiere de una atencin cuidadosa a la historia clnica y al examen fsico, con un elevado ndice de sospecha y de la realizacin temprana de an-giotomografa. El dato clnico ms frecuente fue sndrome doloroso abdominal agudo en 70%, los antecedentes ms frecuentemente asociados fueron diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial sistmica en 26% de los pacientes.

Los hallazgos por angiotomografa fueron di-rectos (defecto de llenado arterial en 48%) e indirectos (neumatosis intestinal 29%, defecto de llenado venoso 22%, sndrome de obstruccin intestinal en 22%, y la identificacin de lquido libre 22%. No se reconoci en ningn caso la hiperdensidad vascular por coagulacin o la hemorragia intramural. Otros hallazgos inespe-cficos fueron sitios de calcificacin vascular) y en conjuncin con los factores de riesgo, los hallazgos clnicos, los resultados bioqumicos, radiolgicos y de imagen permitirn precisar la posibilidad baja, intermedia o alta de que un paciente padezca isquemia mesentrica aguda.

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