nutricion parenteral

Por: Rudy Stefani Vargas López

NUTRICION

PARENTERAL

Nutrición Parenteral

La nutrición parenteral consiste en administrar en forma continua una solución hiperosmolar que contiene

carbohidratos, proteínas, grasas y otros nutrimentos necesarios a través de un catéter permanente insertado en

la vena cava superior.

?


NP PERIFERICA : Los nutrientes son administrados a través de una

vena periférica, generalmente del miembro superior.

LA NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA Permite administrar sólo soluciones de NP de

osmolaridad baja (no más de 800 mOsm/L). En general, no alcanza a cubrir los todos los

requerimientos Es apta para nutrición complementaria y dura

tiempo limitado no más de 15 días Normal hasta 5 días


VIAS VENOSAS CENTRALES:

CVC de corta duración: CVC de inserción periférica CVC percutáneos: subclavia yugular,

femoral.

CVC de larga duración: Tunelizados Implantados


Fijar necesidades energéticas

Determinar requerimientos proteicos

Determinar volumen total de fluidos

Determinar los requerimientos de electrolitos, elementos traza y vitaminas

Determinar si necesita aditivos

Distribución de H.C y proteínas

Pasos para prescribir una NPT:


Cálculos de requerimientos energéticos

La prescripción de la nutrición parenteral debe ser individual, teniendo en cuenta las características de cada paciente.

El cálculo de los requerimientos energéticos y proteicos que presenta un paciente debe realizarse siempre al inicio del tratamiento y cuando se produzcan cambios clínicos significativos en la situación clínica del paciente (por ejemplo, aparición de complicaciones, cirugía, etc.).

Métodos: Calorimetría indirecta Ecuaciones predictivas


Calorimetría indirecta

Mide el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono de la respiración de un sujeto en reposo.VENTAJAS• Nos permite conocer de forma exacta los

requerimientos energéticos.• Son equipos portátiles que pueden ser desplazados a

la cabecera del paciente.• Nos permite analizar como se produce la oxidación de

substratos, mediante el cociente respiratorio, evitando la sobrecarga calórica y el aporte insuficiente de nutrientes.

INCONVENIENTES• Alto coste• Necesidad de personal entrenado• Difícil de realizar en pacientes intubados o

quemaduras faciales


Cálculo de los requerimientos energéticos totales

GEB: Gasto energético basal por Ecuación de Harris-BenedictHombres: GEB = 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) - 6,76 x EMujeres: GEB = 655 + (9,56x P) + (1,85 x A) - (4,66 x E)

En pacientes muy obesos se debe emplear el peso corporal ajustado:Peso ajustado = ([Peso real – peso ideal] x 0,25) + peso ideal

En pacientes muy desnutridos, para no infra estimar los requerimientos:Peso ajustado = ([Peso ideal – peso real] x 0,25) + peso real


Cálculo rápido de los requerimientos energéticos totales

Gasto metabólico basal (GEB):Hombre: 24 kcal x kg peso.Mujer: 24 kcal x 0,9 x kg peso.

Ajustar en función del estrés:- GEB x 1,3 en caso de estrés leve o

precirugía- GEB x 1,4-1,6 en caso de estrés moderado

- GEB x 1,7 en caso de estrés muy severo


Distribución Kcal no proteicas:

60-70% HC 30- 40% Lípidos.

Regla del pulgar (peso y talla normales ):

Hombre: Peso (Kg) x 1 Kcal/Kg x 24 h Mujer: Peso (Kg) x 0.95 Kcal/Kg x 24 hs

Nutrición ParenteralCALORIAS

- Principal fuente calórica- Deben constituir el 50 – 60% del valor calórico total

- 1 g de dextrosa aporta 3.4 KcalAporte no mayor de 4-5 mg/Kg/min

- Se usan casi exclusivamente las soluciones dextrosa en distintas concentraciones (10, 30, 50, 70 %)

CARBOHIDRATOS


- 5 -10 – 20 -30 -40% en 1000ml50% en 500 ml

CARBOHIDRATOS

DESCRIPCIÓN SOLUCIÓN DE DEXTROSA

Concentración Kcal/l Osmolaridad

Dextrosa 10% 340 505 mOsm/L






Los requerimientos de lípidos giran en torno al 30 – 35% del valor calórico total

Emulsiones de ácidos grasos con fosfolípidos de yema de huevo y glicerol

Contienen quilomicrones estabilizados con un tamaño de 0,4 – 0,5 micras, utilizando glicerol y fosfolípidos de yema de huevo como emulsificante.

Preparados en base a aceites vegetales (cártamo, soya)

LIPIDOS


Aportan ácidos grasos esenciales :- Alfa linolênico- Linoleico

No deben estar colgadas por un tiempo mayor de 12 horasLos lípidos son requeridos para el desarrollo de la membrana celular

LIPIDOS

Disponibles como emulsiones:

Al 10% (1,1 Kcal/mL) en 500 ml

AL 20% (2 Kcal/mL) en 500 ml

Al 30% (3 Kcal/mL) en 500 ml

Aportan 9 Kcal/gr

Nutrición ParenteralCALORIAS PROTEINAS

1 – 1.5 G/kg de peso/día

Mediante la determinación del nitrógeno ureico en orina de 24 horas:

Requerimientos de proteínas (g/día)= (N ureico orina 24h)* 6.25

1 G de nitrógeno = 6.25g de proteínas

Nutrición ParenteralCALORIAS PROTEINAS

Distintas concentraciones

Aminoácidos 8.5% en 500mlAminoácidos 10% en 500 mlAminoácidos 15% en 500 ml 1 g de proteínas aporta 4 Kcal Cálculo rápido de los requerimientos

de AA en NPT No estrés: 1 g/kg de peso Estrés moderado: 1,2 g /kg peso Estrés grave. 1,5 g/kg peso Estrés severo: 1,7 – 2 g/kg peso.


AGUAEl aporte proviene de la contenida en

soluciones de aminoácidos y dextrosa, agregando agua libre de acuerdo a requerimientos.

Dosis variable de acuerdo a balance hídrico

30 – 50 ml/kg peso


Electrolitos

Na (como cloruro de sodio)

K (como cloruro o acetato de potasio)

Calcio (como cloruro o gluconato de Calcio)

Mg (como sulfato de magnesio)

P (como fosfato, teniendo en cuenta demás el aportado por los fosfolípidos)


Vitaminas Aporte diario de vitaminas hidrosolubles y

liposolubles Dosis estandarizadas (AMA) Se usan preparados comerciales

multivitamínicos

Vial 1 vitaminas hidrosolubles

• Las vitaminas B1, B2, B6 y B12, la vitamina C, niacina, fosfato, biotina, ácido pantoténico se absorben en el duodeno e intestino delgado proximal, se transportan por sangre venosa portal y se utilizan en el hígado y la periferia.


Vitaminasvitaminas hidrosolubles

Sirven como cofactores para facilitar las reacciones involucradas en la generación y transferencia de energía y en el metabolismo de los ácidos y de los ácidos nucleicos.

Complejo B: 2cc en soluciónVitamina C: 50 mg en soluciónVitamina B12: 6 mcg IMVitamina K: 1 mg IM


VitaminasVial 2 vitaminas liposolubles

Las vitaminas A, D, E y K se absorben en el intestino delgado proximal junto con las micelas de las sales biliares y los ácidos grasos.

Después de su absorción son liberados a los tejidos como quilomicrones y se almacenan en grandes cantidades en el hígado o en tejido subcutáneo o en la piel.

Las vitaminas participan en reacciones inmunitarias y en la cicatrización de las heridas.

Nutrición ParenteralOligoelement

os Los más importantes son zinc, cobre,

cromo, manganeso, selenio.

Son importantes en el metabolismo, la inmunología y la cicatrización de las heridas.

Aporte diario. Para prevenir la carencia debe administrarse al paciente de 1 a 2 unidades de plasma cada semana.

Requerimientos diarios de electrolitos, oligoelementos, vitaminas y minerales en adultos

Enteral Parenteral

Electrolitos

Sodio 90 a 150 mEq 90 a 150 mEq

Potasio 60 a 90 m Eq 60 a 90 m Eq

Oligoelementos

Cromo 5 a 200 μg 10 a 15 μg

Cobre 2 a 3 mg 0,15 a 0,5 mg

Manganeso 2,5 a 3 mg 0,15 a 0,8 mg

Zinc 15 mg 2,5 a 4 mg

Hierro 10 mg 2,5 mg

Yodo 150 μg --------

Selenio 50 a 200 μg 20 a 40 μg

Vitaminas

Acido ascorbico 60 mg 100 mg

Retinol 1000 μg 3300 UI

Vitamina D 5 μg 200 UI

Tiamina 1,4 mg 3 mg

Riboflavina 1,7 mg 3,6 mg

Cianocobalamina 2 μg 5,9 μg

Vitamina k 70 a 149 mg 10 mg

Minerales

Calcio 1300 mg 0,2 a 0,3 mEq/kg

Fosforo 800 mg 300 a 400 mEq/kg

Magnesio 800 mg 0,34 a 0,45 mEq/kg

ADMINISTRACIÓN

SISTEMA TRADICIONALNP con frascos separados

SISTEMA MODERNONP en bolsas “dos en uno”NP en bolsas “todo en uno”


SISTEMA TRADICIONAL

Es uno de los términos utilizados para describir combinación de todos los nutrientes en un contenedor único (bolsa) preparado diariamente, para administración por vía endovenosa.

Requiere utilizar un frasco para cada uno de los componentes

Requiere controlar 3 velocidades de infusión diferentes

Mayor número de manipulaciones en el catéter venoso

Cambio de frascos habitualmente 2 veces por día

Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, Los electrolitos, vitaminas, oligoelementos, etc, se agregan por parte del personal de enfermería (en general en la solución dehidratos de carbono), en áreas no estériles.


ESTABILIDAD DE LA MUESTRA Estabilidad de la mezcla Crítico para la seguridad del paciente Pueden producirse precipitados de sales con

partículas que pasan al paciente Imprescindible el uso de filtros (1.2 micras)

durante la administración Depende de la concentración de los distintos

componentes Depende del orden de agregado de los distintos

nutrientes Depende del pH final de la misma


BOLSAS DOS EN UNO

Menos problemas de incompatibilidad

Posibilidad de mayor concentración de electrolitos, sobre todo calcio

Usada frecuentemente en neonatología

Los lípidos se infunden por una vía separada

Bolsa que contiene solamente solución de aminoácidos 15% y dextrosa 50% (sin lípidos) + vitaminas y minerales


BOLSAS PRE-LLENADAS

Preparadas por la industria

Composición fija: aminoácidos + glucosa en distintas concentraciones, cantidades variables de electrolitos

Almacenamiento prolongado

Algunas tienen un compartimiento separado con lípidos, que se mezcla en el momento de la administración


CONCENTRACION IONICA m Eq/ L

SOLUCIÓN OSMOLARIDAD Na K Ca Mg

Cl HCO3

PLASMA 292 mosm/l 145 5 5 115 27Solución salina hipotónica(0.45%) 142 mosm/l 77 77 isotónica(0.9%) 284 mosm/l 154 154 hipertónica(3%) 944 mosm/l 513 513 hipertónica(5%) 1573 mosm/l 855 855

Dextrosa en salina 5% en salina(0.22%) 349mosm/l 38,

5 38,5

5% en salina(0.42%) 420 mosm/l 77 77 5% en salina(0.9%) 561 mosm/l 154 154 Lactato de Ringer Hartmann

292 mosm/l 132 4 5 112 28

Normosol"R" con dextrosa 5%

547 mosm/l 140 5 3 98 50

Normosol"M" con dextrosa 5%

363 mosm/l 40 13

3 40 16

CONCENTRACION IONICA m Eq/ L

SOLUCIÓN OSMOLARIDAD

Na K Ca Mg Cl HCO3

Albúmina humna al 5% (S. iso)

284 mosm/l 154

154

Dextrán al 10% (S. iso) 284 mosm/l 154

154

Dextrán al 10% en dextrosa al 5%

278 mosm/l

soletrol Na (ampolla de 20 ml)

70 70

Soletrol K (ampolla de 20 ml)

40 40

Soletrol D (ampolla de 20 ml)

60,5

17,5

51,5

26,5

Soletrol B (ampolla de 20 ml)

50 37,5

12.5

Acrobicar Na (ampolla de 50 ml)

89,3 mosm/l 44.6

44.6

Nutrición ParenteralJustificación para instituir la nutrición parenteral

Las principales situaciones para iniciar NP se en cuentran en pacientes graves que sufren desnutrición,

sepsis o un traumatismo quirúrgico o accidental cuando no es posible utilizar el tubo digestivo para

alimentarlos.

= NE, los objetivos fundamentales son proporcionar suficientes calorías y sus trato nitrogenado para

promover la reparación de los tejidos y con servar la integridad o el crecimiento de la masa tisular magra.

Nutrición ParenteralSituaciones en que se utiliza nutrición parenteral:

1° Recién nacidos con anomalías gastrointestinales muy graves, como fís tula traqueo esofágica, gastrosquisis, onfalocele o atresia intestinal masi va.

2° Lactantes con síndrome de talla baja debido a insuficiencia gastrointesti nal relacionada con síndrome de intestino corto, malabsorción. deficien cia enzimática. íleo por meconio o diarrea idiopática


3° Pacientes adultos con síndrome de intestino corto secundario a resección masiva de intestino delgado (< 100 cm sin colon o válvula ileocecal. o < 50 cm con válvula ileocecal y colon intactos

4° Fístulas enteroentéricas, enterocólicas, enterovesicales o enterocutáneas con eliminación alta (> 500 ml/día).


5° Enfermos quirúrgicos con íleo paralítico prolongado secundario a opera ciones mayores (> 7 a 10 días), lesiones múltiples, traumatismo abdomi nal contuso o abierto, o enfermos con íleo reflejo como complicación de diversas enfermedades médicas.

6° Pacientes con intestino de longitud normal pero malabsorción secunda ria a esprue, hipoproteinemia. insuficiencia enzimática o pancreática, enteritis regional o colitis ulcerosa.


7° Enfermos adultos con trastornos

gastrointestinales funcionales, como

discinesia esofágica después de un

accidente cerebrovascular,

diarrea idiopática, vómitos psicógenos o

anorexia nerviosa

8° Pacientes con colitis

granulomatosa, colitis ulcerosa y enteritis tubercu losa en quienes están afectadas

porciones importantes de la

mucosa de absorción


10° Fracaso de los intentos por proporcionar las calorías adecuadas

median te alimentación con sonda entérica o de residuos altos

11° Pacientes graves, hipermetabólicos por más de cinco

días o cuando no es factible la nutrición entérica.

9° Enfermos con afección maligna, con caquexia o sin ella, en quienes la

desnutrición puede poner en peligro el éxito en el uso de una opción te rapéutica

Nutrición ParenteralEntre los estados que contraindican la hiperalimentación se encuentran los siguientes:

1° Falta de un objetivo

específico en el tratamiento del

paciente, o enfer mos en los que

en lugar de prolongar una

vida importante se pospone la

muerte inevitable.

2° Periodos de inestabilidad

hemodinámica o alteración metabólica

grave (por ej., hiperglucemia grave,

hiperazoemia, encefalopatía,

hiperosmolalidad y alteraciones de líquidos

y electrólitos) que requieren control o co

rrección antes de intentar la alimentación intravenosa hipertónica,

3° Posibilidad de

alimentación por el tubo

digestivo: en la mayoría de los casos, ésta es la mejor vía

para proporcionar

nutrición.

Nutrición ParenteralEntre los estados que contraindican la hiperalimentación se encuentran los siguientes:

4° Pacientes con buen

estado nutricional..

5° Lactantes con menos de 8 cm de intestino delgado,

ya que virtualmente

ninguno es capaz de adaptarse lo

suficiente a pesar de periodos

prolon gados de nutrición

parenteral.

6° Pacientes con

descerebraciones irreversibles

o deshumanizadas de otra ma

nera.

Nutrición ParenteralNutrición parenteral total

La nutrición parenteral total (NFT), que también se denomina nu trición parenteral central, requiere el acceso a una vena de diámetro grande por la cual se puedan proporcionar todos los requerimientos nutricionales del individuo. El contenido de dextrosa es alto (15 a 25%) y todos los otros macronutrientes o micronutrientes se proporcionan por esta vía.

Nutrición ParenteralNutrición parenteral total

Componentes 1L de solución estándarAditivos de rutinaGlucosa 50% 500 ml8,5% de aminoácidos

500 ml

Cloruro de sodio 0 a 140 mEqFosfato sódico 0 a 20 mEqCloruro de potasio 0 a 40 mEqSulfato de magnesio

0 a 12 mEq

Gluconato de calcio 4,5 a 9,0 mEq

oligoelementos 1 mlM.V.I. -12 10 ml

Formulación

Nutrición ParenteralNutrición parenteral total Formulación

Componentes 1L de solución estándar

Aditivos opcionales 0 a 140 mEqAcetato de sodio 0 a 40 mEqAcetato de potasio variableAntagonistas H2 o a 40 unidadesInsulina regular 10 mgVitamina K VariableHeparina Esquema para la nutrición lipídicaInfundir 20 a 25% de la emulsión por vía intravenosa por medio de una bomba de infusión al menos 3 veces por semana

Nutrición ParenteralNutrición parenteral periférica

La osmolaridad menor de la solución

Concentraciones reducidas de dextrosa (5 a 10%) y proteínas

(3%) permite administrarla a tra vés de venas periféricas.

Por lo q no es apropiada para re

constituir pacientes con desnutrición grave.

Puede considerarse si no se dispone de

vías centrales o si se requiere apoyo nutricional com

plementario. Este tipo de nutrición se

utiliza durante periodos cortos (< 2 semanas). Después

de este tiempo, debe instituirse nutrición

pa renteral total.


Un litro de solución estándar para NPP contiene 500ml de solución glucosada al 20% y 500ml de aminoácido al 10% más electrolitos, vitaminas, minerales y oligoelementos.

La solución glucosada 20% contiene 20g de glucosa por 100ml (100g en 500ml). Por tanto un litro de solución estándar para solución parenteral periférica aporta 340 kcal no proteicas.

Un litro de solución estándar para NPP proporciona 50g de proteínas o el equivalente a 8g de nitrógeno. Esta proporción entre la

energía no proteica y los gramos de nitrógeno sea alrededor de 43:1.


Solucion:


Si se administra la solución para NPP a 125ml/hora y se

complementa con 500ml de solución lipídica al 20%, el pcte estará recibiendo alrededor de

2200kcal y 150g de proteínas (24g de nitrógeno al día).

Solucion:


Nutrición parenteral total

Nutrición ParenteralComplicaciones

Mas común: Mantenimiento adecuado del acceso venoso

Las complicaciones infecciosas,

Nutrición parenteral periférica

puede ocasionar flebitis

como la infección de la piel en el sitio del catéter y la flebitis séptica se desarrollan en 5% de los pacientes.

Nutrición ParenteralComplicaciones

Las complicaciones técnicas, infecciosas y metabólicas ocurren cada una en alrededor de

5% de los pacientes y el porcentaje de mortalidad es de 0,2%

Muchas de las complicaciones se originan en el catéter venoso central, de tal manera

que más del 15% de los pacientes desarrollan alguna complicación

relacionada con el catéter.

Nutrición parenteral total

Nutrición ParenteralComplicaciones técnicas:

El riesgo de lesionar el paciente durante la colocación del catéter venoso central está

directamente relacionado con la experiencia del cirujano

La infección del orificio de salida del catéter se caracteriza por febrícula (37,5

a 38 ° C), material purulento alrededor del catéter y eritema doloroso de la piel

circundante.

Sí persisten infección durante 24 a 48 horas sin un origen definible, se reemplaza el catéter y se le

coloca en la vena subclavia opuesta o en una de las venas yugulares internas; luego se inicia de nuevo la

infusión.

Nutrición ParenteralComplicaciones técnicas:

neumotórax

hemotórax

Hidrotórax

lesión de la arteria subclavia

lesión del conducto torácico

arritmia cardiaca

embolia gaseosa

embolia por catéter y perfora ción cardiaca con

taponamiento.

otras complicaciones


* Son más frecuentes cuando se colocan en la ve na femoral

* Es menor la incidencia al insertarlo en la vena yugular

* Son muy bajas si se sitúan en la vena subclavia.

Las in fecciones del catéter

Complicaciones técnicas:


*• Azoemia• Deficiencia de

ácidos grasos esenciales

• Sobrecarga hidrica

• Acidosis metabolica

• Hipercalcemia• Hiperglucemia

*• Hiperpotasemia• Hipermagnese

mia• Hipernatremia• Hiperfosfatemia• Hipocalcemia• Hipofosfatemia• Hipopotasemia• hipofosfatemia

*• Enfermedad

hepatica intrinseca

• Enfermedad del metabolismo oseo

• Deficiencia de oligoelementos

• Insuficiencia ventilatoria

• Deficit de vit.

Complicaciones Metabólicas:

Nutrición ParenteralAtrofia intestinal

La falta de estimulación intestinal se acompaña de atrofia de la mucosa del intestino, menor altura de las vellosidades, crecimiento bacteriano excesivo,

reducción del tamaño del tejido linfoide, baja producción de lg A y deterioro de la inmunidad

intestinal

nutricion parenteral

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