Dr. Percy Martínez Valenzuela

2009

Es el aporte de los nutrientes necesarios atreves de una vía ev para mantener las funciones vitales en el RNPT cuando no es posible la alimentación convencional

Requiere de un personal calificado y entrenado

Conseguir unas tasas de crecimiento equivalentes a las que se producen intrautero.

Proporcionar por vía parenteral los nutrientes necesarios para el crecimiento y la maduración optima del neonato.

Propósito reducir la morbilidad y mortalidad asociada a la malnutrición.

Recuperar y/o mantener el estado nutritivo del paciente.

Prevenir el balance negativo de energía y de nitrógeno

Promover el crecimiento y ganancia de peso

Alcanzar un crecimiento lineal y un desarrollo psicomotor que a largo plazo sean cercanos a los márgenes fisiológicos de los RNAT.

Reservas energéticas limitadas. Índice metabólico elevado. Índice de recambio proteico elevado. Requerimientos mayores de glucosa

y grasas. Pérdida insensible de agua excesivas. Pérdidas urinarias (agua + solutos)

elevadas. Limitaciones fisiológicas

gastrointestinales.

Periférica : osmolaridad máxima 900 mOsm/l

Limita incremento de energía , Dext 12.5%. Nutrición corto tiempo. Riesgo, infiltración, flebitis, trombosis

Central : osmolaridad mayor 1000mOsm/l Picc - Pcuc Nutrición prolongada. Dext > 12.5%

Neonatos menores 1500 y/o menores 32 ss

Neonatos mayores de 32 ss, si las necesidades nutricionales no pueden alcanzarse con NE en los primeros 5 dias de vida.

SDR severo NEC Ileo meconial Intolerancia enteral

Onfalocele – gastroquisis Atresias del tracto digestivo : AE,AI Peritonitis meconial Hernia diafragmática Sd intestino corto Enfermedad de hirschprung Mal rotación volvulos

Malformaciones congénitas mayores Trisomias 18-13 Hidrocefalia severa , hidranencefalia Hiv IV Muerte inminente – inestabilidad

hemodinámica Pero menor 500gr o menor 25 ss Diatesis hemorrágicas Insuficiencia hepática o renal.

Fluidos Macronutrientes

CarbohidratosProteínas.Lípidos.

Micronutrientes:Electrolitos.Minerales mayores.Minerales traza.

Vitaminas.

Cubierta oscura

Iniciar: RNpT : 80-100 cc/kg/d. RNAT : 60-70 cc/kg/d.Incrementar: 10 cc/kg/d.Máximo: 150-180 cc/kg/dMonitorizar: Peso diario, excepto en menores de

1,000 gr. (ínter diario). Densidad urinaria (1.004 -1.008). Diuresis horaria (>2ml/kg/h).

Fuente de energía para todas las células

Prematuros requieren alta energía

Aportar 35-55% del aporte energético total

RNPT 4-6mg/Kg/min RNT 6-8mg/kg/min

Aumentar 1-2 mg/kg/min cada 12 a 24 hr si la glicemia esta menos de 120mg/dl

Monitorizar : (HGT) glicemia, glucosuria

Hiperglicemia

Hiperglicemia : complicación mas común RNPT

Reducir concentración de glucosa.

Uso insulina

Insulina en infusión: Escala móvil

Dextrosa 5%: 50 ml 1 ml=0.1 U/KgInsulina: 5 U/Kg

Glicemia Bomba insulina> 200 mg/dL 0.5 mL/hora 200-180 mg/dL 0,4 mL/hora180-160 mg/dL 0,3 mL/hora160-140 mg/dL 0.2 mL/hora140-120 mg/dL 0.2 ml/hora

< 120 mg/dL Suspender

insulina infusión escala móvil. (> 180mg/dl)

Proteínas para obtener un crecimiento similar intrautero.

Disminuye el catabolismo proteico

Disminuye la perdida de peso intracelular

Proporcionan 12-15 % del aporte energético total

Iniciar en las primeras horas de vida del neonato si esta estable ( glicemia ,oxemia, estado acido base en rangos permisibles )

Inicio 2 – 3 gr/kg/d

Incrementos 0.5 gr/kg/d

Dosis máxima : RNPT 3.5-4 gr/kg /d RNT 3 – 3.5 gr/kg/d

Iniciar con 1 gr/kg/d é incrementar progresivamente en:En prematuros inestables.En neonatos con insuficiencia renal aguda

(IRA)

Limitar los aminoácidos a 1.5 gr/kg/d en:Pacientes con IRA y con incremento del BUN

sérico.

En ausencia de proteína exógena un prematuro catabolizará 1.1 a 1.5 gr/kg/día de su propia proteína corporal para alcanzar sus necesidades metabólicas.

Por ello, la introducción temprana de los aminoácidos en la NPT logra un balance nitrogenado positivo.

Monitorizar: Nitrógeno ureico. Estado ácido-base. Amonio :

< 150 mcmol/l: iniciar ó incrementar aporte proteico.

150- 200 mcmol/l: disminuir aporte proteico.

200 mcmol/l: descontinuar aporte proteico

El exceso en la administración de aa causa:Colestasis.Acidosis hiperclorémica. Incremento de aa en el plasma.Hiperamonemia.Hiperazoemia.

Importantes crecimiento y desarrollo normal.

Recomienda iniciar desde el primer día.

Deben proporcionar 40-50% del aporte energético total

Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga

( PCPUFA )

Iniciar : 0.5-1.5 gr/kg/d Incrementar : 0.5 gr/kg/d Dosis máxima : 3gr/kg/d

Velocidad de infusión: 0.125 gr./kg/hora. Administrar en infusión continua en 24

horas.

•Dar 1.5gr/kg/d en : sepsis, trombocitopenia, SDR severa,Bilirribuna séricas cercana a ExS

•Monitorizar TGC :

<150 mg/dl: Iniciar o incrementar.150 a 200 mg/dl: Disminuir o diferir.> 200 mg/dl: Descontinuar.

Mantenimiento 50-60 kcal/kg/d en los primeros días catabolismo

Crecimiento 80- 90 kcal/kg/d En los prematuros 105- 120 kcal/kg/d

Aporte máximo 120 kcal/kg/d

Puede ser administrado como sales de cloruro o acetato.

La adición de un buffer, como acetato modifica la acidosis hiperclorémica.

Iniciar: El segundo día de vida y post-diuresis.

Requerimientos:

RNPT: 2 a 6 mEq/kg/día. RNT: 2 a 4 mEq/kg/día.

Puede ser administrado como sales de cloruro o fosfato.

Iniciar el segundo día de vida cuando el flujo urinario se ha establecido.

Requerimientos: RNPT y RNT: 1 a 3 mEq/kg/día.Tener mucho cuidado en el RN con IRA.

Casi todo el calcio corporal esta localizado en el hueso.

Iniciar inmediatamente al nacimiento.

Dosis: 1.5 – 3 mEq/kg/día. La dosis de calcio debe ajustarse en: neonatos con uso de diuréticos, neonatos osteopénicos.

La dosis requieren incrementarse en: Neonatos asfixiados Neonatos hijos de madres diabéticas RNPT, PEG

Producción de energía transporte liberación de oxígeno, fagocitosis de leucocitos y

resistencia microbiana.

Iniciar con aminoácidos. Dosis: 0.5 – 1.5 mM/kg/dia.

Dosis: 0.25 - 0.5 mEq/kg/día

Dosar el nivel sérico de Mg antes de añadirlo en la solución de NP en los hijos de madres hipertensas ó con pre-eclampsia. que recibieron sulfato de magnesio ya que se elevan 3 ó más veces su valor normal al nacimiento y debido a que la depuración renal es pobre en los primeros días de vida, el magnesio de la NP puede acumularse y alcanzar niveles tóxicos.

Deben ser añadido a la NP, sobre todo cuando es prolongada. En nuestro medio no existe elementos traza independientes, es por ello que se administra una dosis estándar tanto para RNT y RNPT: 0.4 ml/kg/día.

Suspender:Cobre y manganeso en casos de

colestasis hepática.Selenio, cromo y molibdeno en IRA.

vitaminas liposolubles e hidrosolubles.

La dosis estándar es de 2 ml/kg/día de multivitamínico pediátrico y como máximo 5 ml/día.

Las vitaminas liposolubles pueden adsorberse en la bolsa y en línea de entrega; un 80% de la vitamina A administrada se puede perder por adsorción. Muchas de las vitaminas pueden alterarse cuando se exponen a la luz, oxígeno y calor.

Incremento de aportes

Progresar el aporte de nutrientes en forma diaria, hasta lograr el nivel óptimo en cada paciente y mientras se mantengan las condiciones que limiten el aporte por vía enteral.

Retiro gradual de NPT cuando el paciente alcance un aporte enteral de 100cc/kg/d o (75% de su porte total) se complementara con glucosa y VIG adecuado

No se administraran soluciones de nutrición parenteral en volúmenes inferiores de 50 ml/Kg/d por riesgo de:

HiperosmolaridadPobre aporte nutricionalElevados costos de preparación

Parámetros de Monitoreo Primera Semana Después de 1° semana

Somatometría

Peso Diario Diario

Talla Semanal Semanal

Circunferencia craneana Semanal Semanal

Parámetros Metabólicos

Glucosa en orina Con cada cambio Diario

Densidad urinaria Con cada cambio Diario

Na+, K+, Cl-, P-, Mg+, Ca++ 2 veces / semana Semanal

Prot. T y F. Prealbúmina Semanal Semanal

Estado ácido-base Diario Semanal

BUN 2 veces / semana Semanal

Hemoglucotest Diario Diario

Hematocrito 2 veces / semana Semanal

BT y F, FA, TGO, TGP Semanal Semanal

Triglicéridos 2 veces / semana Semanal

Parámetros clínicos

Actividad Diario Diario

Temperatura Diario Diario

Biometría hemática Cuando sea indicado Cuando sea indicado

Alteraciones hidroelectroliticas Hiperglicemia / hipoglicemia * Hipertrigliceridemia Colestasis intrahepatica Uremia, hiperamoniemia Acidosis metabolica Enfermedad metabólica ósea

se presentan en el sitio de colocación del catéter, punto de partida de una sepsis

Bacteriana

Micótica

Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp E coli , klebsiella pneumoniae, pseudomonas,candida albicans

Perforación vascular Embolismo Inserción inadecuada o

desplazamiento :neumotórax , hemorragia , taponamiento cardiaco, lesión plexo nervioso

Infiltración Trombosis.

COMPLICACIONES POR NUTRICIÓN PARENTERAL: CLASIFICACIÓN

COMPLICACIONES METABÓLICAS:1.Hipervolemia2.Deshidratación3.Hiperglicemia4Hipoglicemia5.Hipernatremia6.Hiponatremia7.Hiperkalemia8.Hipocalemia9Acidosis hiperclorémica10.Ac. Hipoclorémica11.Hipercalcemia12.Hipocalcemia13.Hiperfosfatemia14.Hipofosfatemia15.Hiperazoemia16.Hiperamonemia17.Hipertrigliceridemia18.Hipercolesterolemia19.Colestasis20.Función Hepática anormal

21. Acidosis metabólica22.Osteopenia

COMPLICACIONES MECANICAS:1.Salida del catéter2.Mal funcionamiento del catéter3.Infiltración subcutánea4.Necrosis de piel5.Neumotórax6.Hemotórax7.Lesión arterial8.Lesión nerviosa9.Embolismo aéreo10.Embolismo del catéter11.Trombosis Cava Sup.12.Trombosis Cava Inf.13.Trombosis Vena Porta14.Tromboembolismo pulmonar

15.Fuga a pericardio16.Fuga a pleura17.Fuga a mediastino18.Fuga a retroperitoneo

COMPLICACIONES INFECCIOSAS:1.Infección de la entrada 2.Infección del túnel3.Sepsis por catéter4.Fiebre sin foco5.Hemocultivo positivo sin foco6.Endocarditis bacteriana7.Abscesos múltiples

COMPLICACIONES POR LA SOLUCION:1.Solución mal formulada2.Soluc. mal preparada3.Soluc. mal administrada4.Soluc. contaminada.

Monitorización del Recién Nacido

Efectivizar exámenes de laboratorio