NORMATIVAS

Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del neumotorax

Grupo de Trabajo de la SEPAR

Coordinador:J . Sánchez-Lloret TortosaHospital Clínic i ProvincialBarcelona

Participantes:A. Canto ArmengodHospital General de ValenciaValencia

J.M. Borro MateHospital Universitario La FeValencia

J.M. Gimferrer GaroleraHospital Clínic i ProvincialBarcelona

J.A. Pérez AntónHospital 12 de OctubreMadrid

J . Saumench GarcíaHospital Princeps d'EspanyaHospitalet de Llobregat (Barcelona)

F. Vara CuadradoHospital de CrucesBaracaldo (Vizcaya)

Comentario del coordinador

Los pacientes portadores de un neumotorax espon-táneo representan el porcentaje más alto de ingresosde urgencia en un servicio de cirugía torácica, por loque no es infrecuente que en la estadística propia decada uno de ellos se cuenten por centenares.

Dada la frecuencia de esta patología, en cada una delas unidades asistenciales se ha confeccionado un pro-tocolo o método de conducta diagnóstica y terapéuti-ca frente a esta enfermedad.

En este número "Recomendaciones SEPAR", he-mos intentado aunar criterios en relación con el re-conocimiento del proceso y con las secuencias del

tratamiento, siguiendo unas líneas concretas que re-presentan la experiencia adquirida por los grupos par-ticipantes.

Ha sido nuestro objetivo proporcionar a quienesdesarrollan su labor en todos los centros hospitalariosde nuestro país la suficiente información para diag-nosticar y tratar de forma adecuada y coherente estafrecuente entidad.

J. Sánchez-Lloret Tortosa

DEFINICIÓN

El neumotorax es una enfermedad frecuente y po-dría definirse como "la presencia de aire en la cavidadpleural que de virtual pasa a convertirse en real". Asípues, aparecen dos elementos básicos en la propiadefinición; nos referimos a la presencia de aire en elinterior del espacio pleural que despega ambas super-ficies serosas (pleura visceral y pleura parietal) y queprovoca el colapso pulmonar debido a la estructuraanatómica de este órgano.

En definitiva, una parte más o menos importante dela cavidad pleural queda ocupada por aire, y de estemodo se produce una pérdida de volumen pulmonary, en consecuencia, una disminución de la capacidadventilatoria (síndrome de amputación funcional),cuya repercusión clínica estará en relación, por unlado, con la reserva ventilatoria del sujeto y, por otro,con el grado de colapso pulmonar. Si tenemos encuenta estos dos parámetros, podemos deducir fácil-mente que un neumotorax importante en un pacientejoven puede no tener prácticamente repercusión sobrela función ventilatoria, y un pequeño neumotorax enun enfermo portador de una severa bronconeumopa-tía (EPOC) puede inducir, a veces rápidamente, unainsuficiencia respiratoria importante.

En relación con el punto de penetración del aire enla cavidad pleural, ya de entrada podemos afirmarque en la mayor parte de los casos ésta se produce enel propio tejido pulmonar y, en menor grado, procedede otros puntos, como son a través de la pared toráci-ca (heridas penetrantes) o de otros órganos del me-diastino como la tráquea (perforación o rotura tra-queal) o del esófago (perforación o rotura esofágica).

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CLASIFICACIÓN

Atendiendo a las diversas causas que pueden produ-cir un neumotorax, parece adecuada una clasificaciónque engloba distintos apartados.

Neumotorax iatrogénico

Se definiría como aquel que aparece como compli-cación de una maniobra diagnóstica o terapéutica so-bre el tórax. Nos referimos a los que siguen a lapunción transtorácica de una masa pulmonar o ala evacuación de un derrame pleural, e incluso a lasimple infiltración de un foco de fractura costal, porejemplo.

Neumotorax diagnóstico

Es una rara exploración que se llevaba a cabo en elpasado. Consiste en la inyección de aire en el interiorde la cavidad pleural para obtener el diagnóstico dife-rencial de tumoraciones pleurales, mediastínicas odiafragmáticas. En la actualidad, debido a los mediosde diagnóstico radiológico con que contamos (TAC,resonancia magnética nuclear) y a la experiencia en eluso de los métodos convencionales, este tipo de explo-ración ha quedado ampliamente superada.

Neumotorax terapéutico

Formaba parte de los métodos de colapsoterapiapara el tratamiento de las cavernas tuberculosas. Estetipo de terapéutica se halla en la actualidad totalmen-te desplazada por otros procedimientos.

Neumotorax traumático

Se debe a la irrupción de aire en el espacio pleuralcomo consecuencia de un traumatismo, sea abierto(heridas penetrantes) o cerrado (traumatismos cerra-dos). En general, se debe a la existencia de una comu-nicación desde el exterior y, con mucha más frecuen-cia, a partir del pulmón, de la vía aérea o del esó-fago.

Habitualmente se acompaña de hemorragia, es de-cir, que se manifiesta en forma de hemoneumotóraxque es quizá la forma de presentación más frecuenteen este tipo de patología. Una variedad dentro de estetipo de neumotorax es el barotrauma, de clara causapulmonar, y que aparece en pacientes sometidos aventilación mecánica, en los que crea especiales pro-blemas terapéuticos cuando deben ser sometidos apresión positiva al final de la espiración (PEEP).

Neumotorax espontáneo (NE)

Podría definirse como el que aparece en ausencia decualquiera de los factores etiológicos anteriormentemencionados. Además es el más frecuente.

En estos casos siempre existe una causa pulmonarcapaz de crear aquella comunicación, y para su estu-dio lo dividiremos en primario y secundario.

Primario

Denominado también idiopático, juvenil o cripto-genético, es el que aparecería sin patología previaconocida. Es frecuente en edades tempranas, entre los20 y 40 años de edad, con claro predominio en el sexomasculino. Su frecuencia real es difícil de determinardebido a los casos que pasan inadvertidos. Su baselesional son las ampollas subpleurales preexistentes,cuya pared externa es sumamente fina y cuya roturapone en comunicación un área de presión O (presiónatmosférica) correspondiente al tejido pulmonar, conel espacio pleural que se halla a presión negativa, porlo que con suma facilidad, siempre que no exista unasínfisis pleural previa, aparece el NE con el consi-guiente colapso pulmonar.

Secundario

Tiene lugar de forma espontánea, pero con una baselesional pulmonar previamente conocida. En este gru-po, el factor edad no es tan definido, pero podemosasegurar que es más frecuente en épocas más avanza-das de la vida, por encima de los 50 años en la mayorparte de los casos.

Si bien aparece en pacientes con patología pulmo-nar cuya existencia ya es conocida (enfisema panaci-nar difuso, tuberculosis, asma bronquial o fibrosisintersticial difusa), en otros casos puede ser el primersigno de una lesión desconocida (histiocitosis X), o serla forma de manifestar la presencia de metástasispulmonares a partir de lesiones periféricas (osteosar-coma, coriocarcinoma, tumor de Wilms, etc.) e inclu-so de una propia neoplasia broncopulmonar.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Clínica

Brevemente expuesta, consiste en la presencia de uncuadro doloroso agudo, en forma de dolor en punta decostado, acompañado de manifestaciones vegetativas(sudación, taquicardia, palidez, etc.), y de cierto gradode insuficiencia respiratoria relacionada con condicio-nes funcionales que anteriormente hemos comentado.

Diagnóstico

En general, no ofrece demasiadas dudas y es laexploración clínica (timpanismo a la percusión, aboli-ción del murmullo vesicular, o a veces tan sólo sudisminución) lo que orienta el diagnóstico, que seráconfirmado mediante radiografía posteroanterior detórax en inspiración y espiración máximas, siendoesta última maniobra la que pondrá en evidencia cier-tos neumotorax que de otra forma podrían pasar inad-vertidos o ser considerados poco importantes.

En cuanto al diagnóstico diferencial deberá estable-cerse con todos los procesos que presentan un inicioagudo y en los que la exploración radiológica puedeplantear ciertas dudas (quiste broncogénico o ampollade enfisema insuflados, hernia diafragmática con vól-

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vulo gástrico, enfisema lobar congénito, etc.). En estasocasiones debe actuarse con cautela, ya que el plantea-miento de un correcto diagnóstico no es un acto pura-mente académico, sino que el tratamiento que estaslesiones deben recibir difiere del que se lleva a cabofrente a un NE.

TRATAMIENTO

Las posibilidades terapéuticas frente a un neumoto-rax espontáneo, analizando los diferentes procedi-mientos que se pueden aplicar, son las siguientes:

COMPLICACIONES

No son demasiado frecuentes, pero su gravedadhace necesario que, aunque sea de forma concisa, secomenten brevemente.

Neumotorax hipertensivo

Aparece en la mayor parte de los casos de formaaguda, es decir, en la fase de inicio de la enfermedad,y se debe a la presencia de un mecanismo valvular quepermite la insuflación de aire en el espacio pleural deforma progresiva, apareciendo un colapso pulmonartotal con desplazamiento contralateral del mediasti-no, y que está así mismo acompañado de descensodiafragmático.

Constituye una de las situaciones más graves enpatología torácica y requiere la inmediata descompre-sión de la cavidad pleural.

Reposo

Es un método terapéutico que en muchas ocasionesha sido criticado negativamente. No obstante, en elmomento actual se puede aceptar que el paciente seasometido a reposo y observación clínica frente a unneumotorax primario cuando su tamaño no supere el20%, no presente sintomatología y no hubiera presen-tado episodios anteriores.

El paso a la siguiente fase terapéutica, es decir, aldrenaje de la cavidad pleural, se basará en dos hechosprincipales: que a los 5 días persista el neumotoraxcon las mismas características radiológicas, o que apa-rezca una insuficiencia respiratoria por aumento de laocupación de la cavidad pleural. Cuando existe enfer-medad de base, es decir, frente a un neumotorax se-cundario, en principio es desaconsejable el reposo y,mucho menos, llevarlo a cabo en el domicilio.

En definitiva, el reposo puede aconsejarse en losneumotorax primarios que no superen el 20%, cuandose trate del primer episodio, y en régimen de ingresohospitalario.

Neumotorax bilateral simultáneo

Se entiende por tal el que aparece en ambos hemitó-rax y en el mismo momento. No es demasiado fre-cuente. Sus manifestaciones clínicas son similares alas anteriormente descritas y la exploración pondrá demanifiesto los signos ya mencionados, pero en amboshemitórax.

Requiere también un tratamiento urgente siempreque aparezcan alteraciones de la función respiratoria.

Hemoneumotórax espontáneo

Se caracteriza por la presencia, ya en el inicio delcuadro, de sangre en la cavidad pleural. La repercu-sión clínica estará en función del grado de colapsopulmonar (disnea) y del sangrado intrapleural (hipo-tensión y descenso del hematócrito).

También requiere un tratamiento inmediato, lógi-camente cuando existen alteraciones respiratorias ohemodinámicas graves.

Estabilización clinicorradiológica

El neumotorax se detiene en su evolución, sin regre-sar espontáneamente. La presencia inexcusable de underrame que intenta "rellenar" el espacio pleural va-cío puede dar lugar a un cierto grado de corticopleuri-tis visceral, que fija el muñón pulmonar en su posi-ción de retracción, impidiendo con ello la expansiónespontánea. Es la intervención quirúrgica la que debeconseguir la restitución del proceso.

Drenaje pleural

Está indicado en todos los neumotorax primariosque superen el 20%, cuando se trate del primer episo-dio, y en todos los neumotorax secundarios.

Desde el punto de vista técnico, la intervenciónquirúrgica se efectúa con anestesia local, introducien-do la sonda torácica a través del II espacio intercostal,línea clavicular media, o del V espacio intercostal anivel de la línea axilar anterior o media. Inmediata-mente se conecta a un drenaje subacuático tipo Büiau,dejando que el aire salga de forma lenta o suave, paraevitar la expansión pulmonar brusca que puede pro-vocar una crisis de dolor intenso con manifestacionesneurovegetativas, o un edema pulmonar secundario ala recuperación del volumen pulmonar.

Una vez colocado el sistema de drenaje, se controlala presencia de fugas aéreas a través del mismo y serealizan controles radiológicos diarios. Si al tercer díapersisten las fugas, se conectará a un sistema de aspi-ración controlado, con una presión negativa entre 30y 50 cmH¡0, persistiendo en la misma hasta el com-pleto estancamiento del sistema. En algunos casos deneumotorax evolucionado, sin pleurostomía previa yque se acompaña de derrame pleural, pueden colocar-se dos tubos de drenaje, uno apical y otro basal, conobjeto de conseguir la pronta evacuación del líquido yalcanzar así una rápida expansión pulmonar.

El punto clave de esta situación llega al séptimo día,cuando, siempre que no haya fugas de aire, el pulmónse halla completamente expandido. Se procede enton-ces a la oclusión de la sonda, se desconecta al paciente

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Drenaje pleural con sonda fina.Conexión a Büiau

Cesan fugasReexpansión a radiografía

Persisten fugasNo reexpansión a radiografía

Conexión válvulade Heimiich o Büiau

Radiografíaa las 48-72 h Büiau y

aspiración continua

Correcta expansióna radiografía

Retirar drenajeradiografía

Alta

Fugas o colapsoTratamiento

Fig. 1. Protocolo convencional del tratamiento del neumotorax espontáneo.

del sistema de drenaje y se le deja deambular libre-mente. Pasadas 24 horas y después del control radio-lógico que demuestra que existe una completa disten-sión pulmonar, se retira la sonda de drenaje, secomprueba radiológicamente la expansión pulmonary, en este caso, se da de alta al paciente (fig. 1).

Recientemente se ha puesto en marcha un nuevosistema de tratamiento de los neumotorax espontá-neos, basado en la utilización de catéteres de pequeñocalibre (2,7 mm 8 F), con un resultado satisfactorio.Este tipo de sonda se introduce fácilmente, bajo anes-tesia local, a través de un trocar que va incorporado ala misma, y se conecta a través de una llave de trespasos a un sistema de drenaje convencional. Con estesistema se ha conseguido acortar el período de estan-cia (media de 4,43 días) en los casos de evolucióncorrecta y tan sólo fue necesario recurrir a la cirugíaen el 14% del total de los pacientes (fig. 2). En relacióncon este tipo de drenaje se ha objetado la posibleobstrucción de la sonda dado su escaso calibre, pero alestudiar una serie amplia, se comprobó que tan sólo seprodujo obstrucción de la sonda en 4 casos de ungrupo de 100; en dos de ellos se pudo desobstruiraquélla mediante la inyección a su través de soluciónsalina fisiológica, y en los otros dos fue preciso retirary cambiar la .sonda.

Las anteriores conclusiones sobre el tratamiento delNE con sonda fina se han extraído de una serie de 100casos consecutivos, y como ventajas, aparte de las yacitadas, se ha observado una mejor tolerancia al dre-naje, que prácticamente es indoloro, lo que permiteuna movilización más rápida y cómoda, y que lasonda se puede conectar fácilmente a un sistema val-vular (Heimiich), lo que hace posible incluso el trata-miento ambulatorio, que en todo caso debe reservarsepara casos muy concretos. El inconveniente que pre-senta es que requiere un control más cuidadoso,sobre todo en relación con su colapso u obstrucción.

Algunos grupos de trabajo llevaban a cabo de entra-da una toracoscopia y, cuando observan ampollas sub-pleurales, proceden a efectuar la intervención quirúr-gica inmediata.

Tratamiento quirúrgico

Dentro de este epígrafe, vamos a estudiar distintosapartados.

Indicaciones para la cirugía

Ésta se llevará a cabo en las circunstancias quecomentaremos a continuación.

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En régimen ambulatorio.- Frente a la primera recidiva, cuando el paciente

haya sido tratado con sonda endopleural en el episo-dio anterior.- Frente a la primera recidiva, si hubo neumotorax

anterior comprobado clínica y radiológicamente.-Cuando en el primer episodio se ha detectado

mediante toracoscopia o radiología la presencia deampollas subpleurales. Este es un criterio aceptadopor algunos grupos.- Neumotorax contralateral a otro que fue tratado

con cirugía o intubación pleural.- Neumotorax bilateral simultáneo, que puede ser

operado en un tiempo (esternotomía media), o en dostiempos (toracotomía bilateral).- Frente a un hemoneumotórax.- Cuando existe una enfermedad de base suscepti-

ble de tratamiento quirúrgico (quiste hidatídico, abs-ceso pulmonar, neoplasia broncopulmonar, etc.) obien frente a la presencia de una fibrosis intersticialque se acompaña de neumotorax, caso en el que seefectúa el tratamiento convencional (sonda endopleu-ral), asociado o no a métodos alternativos de pleuro-desis química, en estos casos dejando la indicaciónquirúrgica para situaciones especiales.- En relación con ciertas situaciones socioprofesio-

nales (viajante, conductor de camión, deportista, etc.),que pueden colocar al paciente en situación de com-promiso si se repite el neumotorax.

En régimen de ingreso hospitalario.- Cuando persisten fugas aéreas a través del drenaje

pasados 7 días desde el momento de su ingreso (apar-tado "Drenaje pleural").- Cuando el pulmón permanece colapsado después

de 7 días de tratamiento (igual que en el caso ante-rior).

Intervención quirúrgica

1. Se realiza bajo anestesia general e intubaciónorotraqueal. Se ha propugnado como vía de acceso latoracotomía axilar o la toracotomía lateral, penetran-do a través del V espacio intercostal.

Se procede a la localización del proceso bulloso,donde se halla situada la zona de fuga aérea, general-mente a nivel del ápex del lóbulo superior o en elsegmento VI, y se lleva a cabo su extirpación preferi-blemente mediante sutura mecánica, o mediante sutu-ra manual en dos planos.

Seguidamente se efectúa la abrasión de la pleuracostal en su totalidad mediante gasa seca o cualquierotro sistema que produzca petequias difusas, lo cualnos indica que se ha eliminado el mesotelio.

Una vez finalizada esta maniobra, se procede alcierre de la toracotomía dejando dos tubos de drenajeconvencionales (apical y basal), bajo aspiración conuna presión negativa de 30 a 50 cm de agua.

Cuando el paciente está afectado de un neumotoraxde otro origen, las diversas conductas terapéuticasvendrán condicionadas por la lesión causal; así, entre

v

Sonda p nzada24 h

Radiografíano colapso

v

Retirar sondaRadiografía

Alta

Drenaje pleural con sondaconvencional Büiau

,

1." día

2.° día

3." día

4.° día

5.° día

6.° día

7.° día

-^

Fugas o

PersiAspir

Tratean

sten fugasación cont

colapso

niento

inua

Fig. 2. Protocolo de tratamiento del neumotorax espontaneo con sondaFina.

otras, citaremos: quiste hidatídico, quistectomía, enfi-sema ampollosa, extirpación o plicatura, neoplasia,resección reglada, fibrosis intersticial, sutura y biopsiapulmonar.

En algunos casos, y con el fin de asegurar la oclu-sión definitiva de la cavidad pleural, se efectúa unapleurectomía parietal total o preferiblemente parcialen el vértice o en bandas transversales o verticales.

2. La cirugía videotoracoscópica (CVT) es un pro-cedimiento de exploración de la cavidad pleural, y porextensión, de los órganos y estructuras mediastínicas,que difiere de la toracoscopia clásica, básicamente,en que la imagen obtenida a través de la óptica intro-ducida en la cavidad pleural es transmitida a un mo-nitor de televisión que proporciona imágenes de altacalidad.

El desarrollo de instrumental quirúrgico endoscópi-co apropiado, especialmente de pinzas endoscópicasque posibilitan la sección y sutura simultáneas, hanpermitido realizar en el neumotorax espontáneo (NE),por vía endoscópica, la misma técnica quirúrgica quea través de una toracotomía.

Desde principios de esta década, numerosos gruposhan sustituido progresivamente la toracotomía por laCVT en el tratamiento quirúrgico del NE.

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La CVT se realiza bajo anestesia general e intuba-ción selectiva. Se utilizan generalmente tres vías deacceso a la cavidad pleural, a través de las cuales seintroducen la óptica y el instrumental quirúrgico en-doscópico.

Se inspecciona la cavidad pleural en busca de lesio-nes hullosas y se realiza una neumólisis si es necesa-rio. Si se aprecian aquellas lesiones hullosas, se rese-can utilizando la pinza endoscópica de sutura-sección.Los pequeños "blebs" subpleurales pueden coagularsecon electrobisturí. A continuación se efectúa una pleu-rodesis mecánica (pleurectomía apical o abrasión dela pleura costal). Para la abrasión pueden utilizarseuna pequeña torunda o un fragmento de materialabrasivo sujetados por una pinza endoscópica.

La CVT permite en el NE realizar la misma técnicaquirúrgica que a través de una toracotomía (bullecto-mía y pleurodesis mecánica), con una mejor visualiza-ción de la cavidad pleural. Por otro lado es un proce-dimiento menos agresivo, ya que evita la secciónmuscular y la separación del espacio intercostal, ycomporta en general un postoperatorio más conforta-ble y una menor estancia hospitalaria.

Sin embargo, dos consideraciones de índole técnicadeben tenerse en cuenta:

1. La óptica aumenta la imagen lesional que obte-nemos como resultado de la abrasión pleural.

2. Es difícil comprobar la aerostasia del pulmón(inmersión en suero fisiológico) al terminar la inter-vención, hecho que deberá tenerse en cuenta especial-mente en pacientes en los que se ha indicado el trata-miento quirúrgico por fugas aéreas persistentes.

La CVT constituye pues en la actualidad una alter-nativa terapéutica válida en el tratamiento quirúrgicodel NE. Las series publicadas hasta la fecha muestranunos resultados similares a los obtenidos mediantetoracotomía, si excluimos los problemas técnicos rela-cionados con la curva de aprendizaje relacionado contodo tratamiento quirúrgico novedoso.

Control postoperatorio

No difiere del que se ha de realizar en otros pacien-tes intervenidos de cirugía torácica. Una vez finaliza-da la intervención, el enfermo es trasladado a la uni-dad pertinente, donde se siguen los controles habitua-les a través de la monitorización cardiorrespiratoria yel control de la diuresis; es imprescindible la correctavigilancia del sistema de drenaje. Pasadas 48 horas,una vez estabilizado, el paciente es trasladado a la salade hospitalización. Entre el tercer y cuarto día, seretiran los tubos de drenaje pleural. Este intervalo detiempo puede ser alargado hasta que finalicen laspérdidas aéreas y se haya obtenido la expansión pul-monar completa. Los puntos cutáneos de la incisiónoperatoria se extraen al séptimo día, y al día siguiente,previa comprobación radiológica y clínica de la per-fecta expansión pulmonar, el paciente es dado dealta.

La morbilidad es baja y la mortalidad prácticamen-te nula en todas las series revisadas.

Abrasión química de la pleura

Esta técnica, ampliamente conocida y utilizada enel tratamiento paliativo de los derrames pleurales ma-lignos, constituye un recurso terapéutico que presentaalgunos aspectos de interés en relación con algunostipos de neumotorax, especialmente en los que ocu-rren en pacientes con EPOC o en los que no puedenser sometidos a toracotomía.

Básicamente se han utilizado los siguientes tipos deagentes farmacológicos en el tratamiento del neumo-torax.

Tetraciclina acida

Se inyectan a través de la sonda pleural 2 g de estasustancia disueltos en 50 mi de solución salina fisioló-gica (pH 2,8), previa instilación de 4 mi de lidocaínaal 2% en 20 mi de solución salina fisiológica. Dado elintenso dolor que produce la inyección intrapleural deeste fármaco, el paciente ha sido previamente sedado,bajo control del anestesiólogo, razón por la cual elprocedimiento debe realizarse generalmente en el qui-rófano.

Después de la inyección, durante 4-6 horas, el pa-ciente debe movilizarse cambiando de decúbito paraque la acción del medicamento se reparta lo másampliamente posible dentro de la cavidad pleural.

Los resultados obtenidos con este procedimientoson buenos, y presenta la ventaja de que producesínfisis pleural sin dejar cuerpo extraño alguno endicha cavidad.

Talco

Debe estar totalmente libre de contaminación mi-neral (sílice, asbesto). Es introducido en la cavidadpleural en forma de nebulización de polvo, lo querequiere la práctica de una toracoscopia o de unatoracotomía, aunque puede aplicarse mediante la sus-pensión de 5 mi de polvo de talco estéril en unajeringa complementando hasta los 20 mi con suero fi-siológico.

Esta suspensión se introduce en la pleura, despuésde lo cual se produce en breve tiempo una buenasínfisis entre ambas hojas pleurales.

Se trata de una técnica de fácil realización y buenosresultados, aunque presenta el inconveniente de lapermanencia endopleural de los cristales de dichomineral, que da lugar a una reacción granulomatosa(reacción a cuerpo extraño), cuyo futuro, en principio,es difícil de predecir. Por esta razón su utilizaciónqueda restringida a los pacientes neoplásicos o deedad avanzada y a los pacientes en los que han falladootros tipos de pleurodesis.

Bleomicina

Este agente citostático ha sido utilizado como méto-do de abrasión pleural, no sólo en las pleuritis neoplá-sicas, sino también en el tratamiento de ciertos casosde neumotorax iterativo.

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Una condición imprescindible para la utilización deestos procedimientos abrasivos es que ambas pleuras,parietal y visceral, estén en contacto entre sí, es decir,que la instilación intrapleural de sustancias abrasivasno está indicada si no se cumple esta importantecondición, ya que difícilmente se producirá la adhe-sión de ambas serosas si no hay contacto entre ellas.

Otros métodos

En algunos casos de NE, cuando la entrada de aireen la cavidad pleural no llega a partir del tejido pul-monar, de la vía aérea o del esófago, puede intentarsela evacuación pleural mediante punción-aspiración(en sistema cerrado), bajo control clínico y radiológicomuy directos.

En el momento actual se está desarrollando tam-bién el tratamiento del complejo ampollóse mediantela escarificación con láser a través del toracoscopio,método que queda, en estos momentos, limitado a loscentros o grupos de trabajo que poseen esta tecno-logía.

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