Neumotórax -...

Artículo especial Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / 261

INTRODUCCIÓN1.1. DEFINICIÓN

El neumotórax (ntx) es una colección anor-mal de aire en el espacio pleural.

El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

• parénquimapulmonar• árboltraqueobronquial• esófago• órganosintraabdominales• exterioratravésdelaparedtorácicaabierta.

Enocasionespuedeoriginarseporunacombinacióndeestasfuentes.

1.2. CLASIFICACIÓNExistenvariasclasificacionesdelneumo-

tórax.Etiológicamenteseclasificaen:• espontáneo,quepuedeserprimarioosecundario,

• traumáticos.Elneumotóraxespontáneoprimarioapa-

receusualmenteenunapersonajoven,enquiennoseencuentraunapatologíapulmo-nardebaseygeneralmenteresultadelarup-turadeunabullasubpleural.

Elneumotóraxespontáneosecundarioesproducidoporcomplicacióndeunaenferme-dadpulmonardebasecomoasmabronquial,enfisemapulmonar,tuberculosis,abscesopulmonar,tumoresy,actualmenteconcre-cientefrecuencia,enpacientesvihpositivoseinfecciónporpnemocystis carinii.

Elneumotóraxportrauma,puedeserpro-ducido por un amplio espectro de lesiones del pulmónolasvíasaéreas:traumapenetradoocerradodeltórax,barotraumaylesionesia-trogénicas.lapunciónvenosacentralescau-safrecuentedeneumotóraxiatrogénico,asícomo las toracentesis.

Elneumotóraxtambiénsepuedeclasi-ficardeacuerdoalascaracterísticasdesupresentación en:

• abierto• atensión(hipertensivo)• estable.

Neumotórax abierto ocurre cuando se produceunaconexiónentreelaireexterioryel espacio interpleural.

El neumotórax hipertensivo es produci-doporunafisurapulmonarqueactúacomoválvulaunidireccional,quepermitelaentradade aire a la pleura pero no su salida. la pre-sióndentrodelapleurallegaaserigualosu-perioralaatmosférica.

El neumotórax estableesaquelquenocambiaensumagnitudyquenocausacre-cientealteraciónrespiratoriaohemodinámica.

Teniendo en cuenta el colapso pulmonar seloclasificaengradosdentx:consideran-dolaclavículacomoreferenciayalamismaseladivideentercioexterno,medioeinterno(ver Figura 1).

Grado 1 leve:colapsopulmonarporfueradelalíneaclavicularexterna.

Grado 2 moderado: colapso pulmonar entrelaslíneasclavicularesmediayexterna.

Grado 3 grave: colapso pulmonar por dentrodelalíneaclavicularinterna.

NeumotóraxDrenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con agujaDres. Jorge A. Fiorentinoa y Daniel Libertob

a.MédicoCirujanoPediatra.JefedeDepartamentodeUrgencia.HNRG.BuenosAires.

b.MédicoCirujanoPediatra.MédicoCirujanodelHospitalItalianodeBuenosAires.

ExResidentedeMedicinayCirugíadeTraumaPediátrico.HNRG.BuenosAires.

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1.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hipócratesfueelprimeroendescribirel

avenamiento del espacio pleural con un tu-bometálicoparaeldrenajede“maloshu-mores”.1Playfairen18752yHewitten18763 describieronlacolocacióndeundrenajetó-racicocerradoylacolocacióndelmismoenunatrampadeagua.Sinembargo,latécni-cadelacolocacióndeltubodeavenamientopleuralnofueextensamenteutilizadahasta1917,cuandoseconvirtióenunaprácticafre-cuente para el tratamiento de los empiemas postinfluenza.4

DurantelaSegundaGuerraMundial,eldrenajepleuralganóunageneralizadaacep-taciónparatratarloshemoneumotóraxtrau-máticosyempiemas.Enlaactualidad,esteseutilizacomúnmenteparaeltratamientodetodo tipo de colecciones pleurales.

1.4. PROCEDIMEINTOEltubodeavenamientopleuralylades-

compresiónconagujadelespaciopleuralsonprocedimientosutilizadosparadrenarcolec-cionesanormalesdeaireofluidosdelaca-vidadtorácica.

Estos sencillos procedimientos pueden efectuarserápidamenteenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlapropiacamadelpa-ciente(niñosgravesoenformasemi-electivaenquirófano).Elavenamientodeltóraxdebeconsiderarsecomounamaniobrasalvadoradevidasydeberequerirsecomounadestre-zavitalyobligadaparatodosaquellospedia-trasquesedesempeñanenguardia.

DESARROLLO Las colecciones anormales pueden con-

tenersangre(ejemplo:hemotórax),aireysangre(ejemplo:hemoneumotórax)uotrosfluidos,generalmenteasociadosaefusionespleurales (ej. material purulento o empiema).

Cuandoelaireingresaalacavidadpleu-ralapresionesmayoresalaatmosférica,sedesarrolla un neumotórax a tensión. El aire pleuralenconexióndirectaconlaatmósferasedefinecomoneumotóraxabierto.Estaco-municación puede intermitentemente cerrar-seoabrirsedependiendodelaspresionesdelaatmósferaydelacavidadtorácica.Unneumotóraxabiertosecundarioaunalesiónparietalimportante,generaunabundantein-gresodeairegenerando“lesionestorácicasaspirativas”.

La importancia de esta colección anormal enelespaciopleuralpuedeinterferirconlasfuncionesrespiratoriaycardiovascularyeldrenajedelascoleccionesmedianteuntubodeavenamientopuederestablecerlanorma-lidadcardiorrespiratoria.Sinembargo,noto-daslascoleccionespleuralesrequierentubodeavenamientoeneltórax.Algunascolec-cionesparticularmentelaspequeñas,puedenmanejarsemedianteobservaciónysegui-mientosolamente.Enotrospacientes,laas-piracióndelacolecciónmedianteagujasocatéterespuedeserlasolucióndelproblemao la corrección temporaria del mismo.

EstosprocedimientossonfrecuentementerealizadosenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlaUnidaddeTerapiaIntensivaPe-diátrica(UTIP)poremergentólogos,neonató-logos,intensivistasocirujanos.

Figura N° 1: Grados de neumotórax según colapso pulmonar

Grado 1 leve Grado 2 moderado Grado 3 grave

Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 263

Enocasiones,especialmentecuandoeltiempodelafaseprehospitalariadeatenciónesprolongado,estastécnicasdeemergenciadescompresivasnodebendemorarseyserefectuadasenestaetapa.

Porotraparteencentrosdondenosecuentaconcirujanospediatras,losclínicosyemergentólogospediatraspuedenserreque-ridos para resolver un neumotórax. La aspira-ciónconagujadelneumotóraxylacolocacióndeuntubodeavenamientopleuralsonpro-cedimientossimplesquepuedenydebenserrealizadosporcualquiermédicodebidoalatrascendenciaquepuedetenerdemorarladescompresión del tórax.

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Eltóraxestánormalmentecompuestopor

elparénquimapulmonarylasestructurasme-diastinales.Lapleuraesunamembranasero-saquepresentadoshojas;unaparietalquerecubrelaparedtorácicayotramásdelgadallamadavisceral,querecubreelparénquimapulmonar,eldiafragma,mediastinoylascisu-rasinterlobares.Lasdoshojasconvergenenelhiliopulmonarparaformarelsacopleural.Unadelgadaláminadelíquidoserosoenelespaciopleuralsirvecomolubricantedelpul-món durante los movimientos del ciclo respi-ratorioymantieneelcontactoentrelasdossuperficiespleurales.Laretracciónelásticadelaparedtorácicayelpulmónseasistenmu-tuamenteparamantenerjuntoselpulmónylaparedtorácica,yasíprevenirsuseparacióndurantelaspresionessubatmosféricasgene-radasenlainspiraciónespontánea.Elaireolasangrepuedenentrarenlacavidadpleuraldebidoaltraumadirectosobreelparénquimapulmonar,laparedtorácica,losvasostoráci-cos u otras estructuras mediastinales.

Enausenciadetrauma,elneumotóraxpuede ser resultado de la ruptura alveolar se-cundariaalincrementoabruptodelapresiónintratorácicaointeralveolarconlaglotisce-rrada,particularmenteeneltejidopulmonarenfisematoso.Raramenteundesgarroorup-turaesofágicapuedeproducirneumotóraxoneumomediastino.

En el neumotórax simple (Figura 2.A),elaireenelespaciopleuralhacequeelpulmónpierdacontactoconlaparedtorácicaycolap-se.Comoresultado,elpulmóncolapsadonoparticipaenelintercambiogaseosoysedesa-rrollaunaalteraciónenlaventilación-perfusión.

Elneumotóraxhipertensivosepresen-ta cuando el aire acumulado en el espacio pleuralseencuentrabajopresionessupraat-mosféricas(Figura 2.B). Esto ocurre cuando existeunacomunicacióndirectaentrelavíaaéreaprincipaloelparénquimapulmonaryelespaciopleural.Dichacomunicaciónper-mite la entrada de aire al espacio pleural sin unadecuadoavenamiento,amenudoasocia-do a un mecanismo valvular. El neumotórax hipertensivopuededesplazarelmediastinoeinterferirconelretornovenosomedianteelacodamiento de la vena cava o un incremen-todelaresistenciaalflujovenoso,llevandoaunadisminuciónenlaprecarga,hipotensiónyshock.

Elhemotóraxeselresultadodelahemo-rragiaintratorácica.Estesangradoprovienehabitualmentedelcorazón,pulmones,gran-desvasososusramas,arteriasovenasin-tercostales,eldiafragmaovasosdelaparedtorácica.Sisimultáneamenteingresanaireysangreenelespaciopleuralseproduceunhemoneumotorax(Figura 2.C). El trauma pe-netradoqueproducelapérdidadeunapor-cióndelaparedtorácicaconunaaperturadirectahacialacavidad,causaunneumotó-raxabiertoconelingresodeaireatravésdedichaapertura,(Figura 2.D)produciéndoseunequilibrioinmediatoentrelapresiónintra-torácicaylaatmosférica.Silaaperturadelaparedtorácicaesmayoraldiámetrodelavíaaérea,elairepasapreferentementeatravésdeldefectoparietaltorácicoconcadamovi-mientorespiratorio,resultandounaventilaciónreducidadedichopulmón.Puedetambiénprovocarbamboleomediastinal,quepuedeasociarse a una reducción del retorno venoso.

El sellamiento completo de un neumotó-raxabiertopuedeproducirunneumotóraxatensión.Existenaspectosúnicosfisiológicosyanatómicosdeltóraxenlaniñezquesonrelevantesparalafisiopatologíayelmanejodel neumotórax. Los niños poseen una pared torácicamáscomplacienteymenososificada,loqueresultaenunaincidenciareducidadefracturascostales.

Detodasformas,puedenpresentarle-sionesintratorácicasseverasconausenciadesignosexternosdelesiónparietalexterna(estigmascutáneos).Elmediastinodelniñoesmasmóvil,ydeestaformapuedepresen-tarmayorcompromisoventilatorioycardio-vascularsecundarioaangulacióntraqueal


porunexcesivodesplazamientomediasti-nal.5Durantelosprimeros5añosdevidalavíaaéreadistalesrelativamentemásestre-chacreandounincrementodelaresistenciadelavíaaéreaperiférica.Esteincrementoenlaresistenciapulmonarrequiereunama-yorpresiónenelpicoinspiratoriodurantelaventilaciónmecánica,aumentándoseelries-godebarotrauma.6

Loscambiosenlafisiologíapulmonarqueocurrenduranteeinmediatamentedes-puésdelnacimientohacenquelosneonatostenganmayorincidenciadeneumotóraxquecualquierotrogrupoetario.7Conelprimermovimientorespiratorio,lapresióntranspul-monarseincrementade40hastaunmáximode100cmdeagua.Lacompresióntorácicaqueocurreduranteunpartovaginalubicaaldiafragmayalosmúsculosrespiratoriosenunamarcadadesventajamecánicadebidoaunacortamientodelosmúsculosrespira-torios.Además,laobstrucciónmecánicadealgunosalvéolospuedeocurrirluegodelaaspiracióndelíquidoamnióticoomeconio.La transmisión de presiones transpulmonares

elevadasatravésdelalveolopuedenllevaralasobredistensión,rupturaalveolar,yelde-sarrollo de neumotórax.7-9

INDICACIONES DE AVENAMIENTO PLEURAL

La resolución de una colección pleural de-pendedevariosfactores:

a) etiologíaytamañodelalesiónb)condicióngeneraldelpacientec)problemasasociadosd)necesidaddetransportarelpacienteye)necesidaddeventilaciónmecánicaoanestesiageneral.

Elneumotóraxhipertensivoesunacondi-ciónexcepcionalqueponeenriesgolavida,ydebesertratadainmediatamentemedianteladescompresiónconunaagujay-otubodeavenamiento.

Elobjetivoesaliviarlascomplicacionescardiovascularesdelneumotóraxhipertensi-vo,convirtiéndoloenunneumotóraxsimpleonormotensivo.Siantelaemergenciasedrenómedianteunaagujagruesa,luegodelades-compresión,estospacientesrequierenuntu-

Figura N° 2.


bodetóraxparapermitireldrenajecontinuodelespaciopleuralyprevenirlarecurrenciadel neumotórax.

Lacausamáscomúndeneumotóraxhi-pertensivo es la ventilación con presión po-sitiva(barotrauma).Ladenominacióndebarotraumaesuntérminoamplioqueincluyeenfisemapulmonarintersticial,neumomedias-tino,neumoperitoneoyneumotórax.Larotu-raalveolarpermitequeelaireseescapeysecentrifuguepordiseccióndelosespaciospe-rivasculareshastaelhilio,produciendoneu-motóraxyneumomediastino.Silapresiónesmucha,desdeelmediastinoasciendehaciaeltejidosubcutáneodelcuelloyparedanteriordeltórax(enfisemasubcutáneo)ocavidadperitoneal (neumoperitoneo).

Foto n° 1 y 2: Barotrauma. Radiografía tórax de frente con enfisema subcutáneo-paciente con enfisema generalizado en cuello, tórax, abdomen y escroto

Otrascausasincluyenlarupturabronquial,traumaparenquimatosomayor,elselladoin-advertidodeunneumotóraxabiertoocomocomplicación de un neumotórax simple.

En contraste con los pacientes con neu-motóraxhipertensivo,losportadoresdeneumotóraxsimplesoncomúnmenteasinto-máticos.Elneumotóraxespontáneoprimario(sinenfermedadpulmonarsubyacente)ose-cundario(conenfermedadpulmonarprevia),soncomúnmenteasintomáticos.Algunosneumotóraxdeorigeniatrogénicostam-biénpuedencarecerdesíntomas.Pacien-tes sometidos a la colocación de un acceso vascular central por venopunción pueden desarrollarneumotóraxqueusualmenteesevidenciadoinmediatamentedespuésdesurealizaciónconlaradiografíadecontrol.10 LosNTXtraumáticospequeñosconsidera-doscomoneumotóraxpostraumáticosocul-tos,seevidencianconunatomografíayaquelamayoríadelasvecesevolucionansinsin-tomatología.11,12

Enadultosexisteevidenciacientíficaparael manejo conservador del neumotórax sim-pleasintomático.12Laobservaciónsereco-mienda cuando: a) el paciente no tiene otras lesionesasociadas,b)neumotóraxpequeñoyunilateral,c)pacientequenorequeriráventi-laciónconpresiónpositiva,anestesiageneralotransporteprolongado.Estudiosnopublica-dosapoyanelmanejoconservadorenniños(HospitaldeNiñosRicardoGutiérrezdeBue-nosAires).

Lasopinionesacercadequéconstitu-yeexactamenteunneumotóraxpequeñovarían,perogeneralmentesecreequeesmenor del 10-20% del volumen de la cavi-dadtorácica13-17oundespegamientopleural(mínimo)siempremenora1cmevidencia-blemediantelaradiografíadetóraxfrente.Sinperjuiciodeloantedicho,existenmuchosmétodosparamedirelvolumendeunneu-motóraxbasándoseensuaspectoradioló-gico.Desafortunadamentelasestimacionesdel tamaño de un neumotórax no son preci-sas.16Sehadeterminadoqueunamediciónúnicadeladistanciainterpleural,determinacerteramente el tamaño de un neumotórax.18 Unnomogramaderivadodeestadetermina-ciónprediceelporcentajeogradodelneu-motóraxdelacavidadtorácicamejorquecualquierestimaciónradiológica.Tambiénhasidopropuestounmétodoparaestimar


eltamañodeunneumotóraxocultobasadoenelestudiotomográfico,19peroestenohasido consensuado.

SerecomiendaenunpacienteadultoyclínicamenteestablelaresolucióndelNTXmediantelasimpleaspiraciónconaguja.Aunqueestosreportesnoincluyenalapo-blaciónpediátrica,esteprocedimientoestambiénobservadoenniñosypuedereali-zarseavecesenlugardelacolocacióndeuntuboeneltórax,siemprequesemonito-reeenformapermanentelaevoluciónclínicadelpaciente.Cuandoseutilizaapropiada-mentelaaspiraciónconestemétodo,seevidencianventajassobreeltubodetórax.Esmásfácilderealizar,menostraumático,dejaunacicatrizmenor,ygeneralmentepro-vocamenosdisconfort.10,20,21 La aspiración conuncatéterpequeñopuedemejorarlamorbilidad.22

Sehadescriptoenpacientesadultos,elmanejoambulatoriodelneumotóraxsimplemedianteeldrenajeconuncatéterade-cuado.23,24

Lospacientespediátricoscontraumatorá-cicomenorycompensadostambiénpuedenser considerados para este procedimiento siemprequeseencuentreninternadosymo-nitoreadosenformapermanente.Aquellosconneumotóraxhipertensivos,hemotórax,fugasaéreapersistente,inestabilidadhemodi-námica,olesionesasociadasimportantesquerequierencirugíasnodeberserconsideradosparaesteprocedimiento,ydebenserdrena-dosconuntubodetórax.Otracontraindica-ción relativa para su uso es la presencia de patologíapulmonarsubyacente.

Eldrenajemedianteuntubo,estáindi-cadoantelapresenciadecualquiercolec-ciónpleuralquerequerirádrenajecontinuoporalgúnperíodo.Elderramepleuralrecu-rrente,elempiemayelquilotórax,debenser resueltos mediante un drenaje con tu-bo.Dichodrenajetorácicopuedeestarin-dicadocomounprocedimientoprofilácticoenpacientescontraumatorácicosignifica-tivo como por ejemplo: contusión pulmonar oenfisemasubcutáneo,sinneumotóraxde-tectableyaquerequerirándeuntransporteprolongado,anestesiageneraloventila-ciónmecánica.Estospacientespresentanriesgoelevadodedesarrollarneumotóraxhipertensivoalsersometidosapresionespositivasdelavíaaérea.

Loshemotóraxyhemoneumotóraxdemagnitudconsiderable(G°2o3),requie-rentambiénundrenajequirúrgicoyaquepuedeninterferirconlafunciónrespiratoria.Igualtratamientoameritanlospacientesconhemotóraxparamonitorearlatasadesan-gradooparaprevenirlaformacióndeunfi-brotórax.Serecomiendalaadministraciónprecozdesangreysuscomponentesenpacientesconhemotóraxmasivosantesderealizarsudrenajeoevacuaciónprogresiva.Elhemotóraxpuedefuncionarcomotapo-najeanteunsangradovascular,ylacolo-cacióndeuntubodetóraxpuedeprovocarunamarcadahipotensiónsiserealizasinlaadecuadaresucitacióndevolumenydema-neralentamenteprogresiva.18,25 Existen nu-merosos dispositivos comerciales destinados alarecolección,filtración,anticoagulaciónyautotransfusióndelasangreobtenidaporeltubo,prácticaquenoserealizaennues-tro medio.

Losneumotóraxabiertossoncomúnmen-te resultado de un trauma penetrado. En ni-ñospequeños,eltraumapenetradodetóraxesporlejosmenosfrecuentequeelcontuso.Sinembargo,algunasáreasurbanasmues-tranunincrementoenlafrecuenciadetrau-mapenetradotoraco-abdominalenpediatría.Debidoalpotencialpeligroquegeneraelde-sarrollodeunneumotóraxabierto,eltóraxaspiranterequiereuninmediatotratamientoparapermitirunacorrectamecánicayventi-lación pulmonar.

Noexistecontraindicaciónabsolutaparalacolocacióndetuboatóraxcerrado.Lapre-senciadediátesishemorrágicasodedesor-denesdermatológicossoncontraindicacionesrelativas.Sinembargo,eldrenajecontubodetóraxeshabitualmentepracticadocomounprocedimientoparasalvarvidasyporlotantocualquiercontraindicaciónrelativaesdeses-timada.Sielpacientepresentaunacoagulo-patíauotrofactorderiesgo,debe–siemprequeseaposible–intentarsecorregiromejorarestedesordenantesderealizarlatoracocen-tesisocolocaruntubo.Elsitiodeinserciónpuedevariarparaevitarlesionescutáneas.Otras contraindicaciones relativas son las múltiplesadherenciasoblebs,neumotóraxrecurrentesquerequierantratamientoquirúr-gico,hemotóraxmasivossinunaadecuadareposicióndevolumen,ylanecesidaddeunatoracotomíainmediata.


EQUIPAMIENTO Y DISPOSITIVOS DE EVACUACIÓN

• Descompresión con agujaElequiponecesarioparaladescompre-

siónconagujadependedelatécnicautili-zada(ver procedimientos).Comomínimosenecesitaunaagujayunajeringa,aunquepara evacuar colecciones pleurales anorma-les,sedebeinsertaruncatéter.ExistenkitscomercialesparalatécnicadeltrócardydeSeldingermodificado.Lasalternativasparasurealizaciónincluyelacolocaciónatravésdeunaagujasobrecamisaouncatéterdetrauma.

•Tubo de avenamiento pleural (drenaje quirúrgico)

Serecomiendadisponerdelasbandejasconteniendo los elementos necesarios para la insercióndeuntuboeneltórax.Losconte-nidoshabitualesdedichasbandejassedes-cribenenlaTabla 1.Deserposible,todoelequipodebeserinspeccionadoyensambla-doantesdelarealizacióndelprocedimiento.Losdiámetrosdelostubosdetóraxydelasagujasvaríanconlaedaddelpacienteyelti-podecolecciónadrenar.Serequierentubosmásgruesosparaeldrenajedecoleccionespurulentasodesangrequelosnecesariaspara drenar aire. En la Tabla 2 se estima el tamañodeltubodetóraxapropiadoparacadaedad.Lostubosmásfrecuentementeutiliza-dos(Argyle®)sondepolivinilotransparente,

rectosconorificioslateralesyunoenlapun-ta,yconunamarcaradiopacalateral.Otrostiposdetubosincluyenlosdegoma,silasticylassondastipoFoley®.Lostubosdesilas-ticsonsuperioresdebidoaquesonmenosantigénicos.15

Ademásdelequipamientonecesarioparalacolocacióndeltubo,sedebercontarconunaadecuadailuminación,equiposdemoni-toreoypersonalauxiliaradecuado.Deberea-lizarseuncontinuomonitoreocardíacoydeoximetríadepulso.Rutinariamentedebeme-dirselatensiónarterial,nivelesdeconcienciaydelritmoyesfuerzorespiratorio.

Tabla 2. Tamaños del tubo de tórax sugeridos por edad

Edad Tamaño del tubo (pesoenpercentilo50) (French)

Prematuros(1-2.5kg) 10-14

Neonatos(2.5-4kg) 12-18

6m(6-8kg) 14-20

1-2 años 14-24

5años 20-32

8-10años 28-38

PROCEDIMIENTO

Manejo conservadorSiladecisiónfuetratarenformaconserva-

doraalpaciente,oseasinprocederaldrena-jedelacolección,elperíododeobservacióndeberealizarsesiempreconelpacientehos-pitalizado.13Dependiendodelacantidaddeaire,tipodefugaaérea,ylacondicióndelparénquimapulmonar,elflujosanguíneopleuralnormalreabsorbeelaireaproxima-damente1,25%/díaypermitelareexpansiónpulmonar.26Eloxígenosuplementarioaumen-taelritmodereabsorciónhasta6veces.27 El seguimientoclínicoyradiográficodeberea-lizarseperiódicamenteparacontrolarlapro-gresióndelacolección.

Descompresión con aguja. Neumotórax a tensión

Sisesospechaunneumotóraxatensión,serequieredescompresiónenformaurgente.EsteprocedimientoNOdebeserdemorado,

Tabla 1. Bandeja para colocación del tubo de tórax

GasaimpregnadaenvaselinaGasashidrófilasestérilesGuantesEstérilesIodopovidona(Pervinox)®CintaadhesivaJeringasdescartables10ccy20ccHojasdebisturíNº11Anestésicoslocalesparainfiltración analgésicaCajadesutura:pinzastipoHalstedy TijerasdehilosyquirúrgicaHilosdesuturaSistemadedrenajeTubosdaptadoresTubodetóraxRecipienteestérilCamposestériles


nisiquieraparalaconfirmacióndeldiagnósti-comedianteradiografíadetórax.Enestasi-tuaciónelusodesedaciónseverestringidaporeltiempo.Puedesernecesarioconteneralpaciente,siestenocooperaraoestuvie-sedespierto.Debecolocarsealpacienteenposiciónsupinaconlacabeceradelacamaelevadaen30°,sifueraposible.Larecomen-daciónsobreelsitiodepunciónparaestospacientesubicadosenposiciónsupina,esenel2°espaciointercostal,líneamedia-clavicu-lar,yaqueelairepleurallibrenormalmenteasciendealhemitóraxanterosuperior(Figura 3).Enelneumotóraxatensiónademás,des-plazaelpulmónipsilateralcolapsado,permi-tiendounabordajelateral,silaparedanteriorno estuviera expuesta.

Elsitiodepuncióndebeserrápidamentedesinfectadoconantisépticos(Iodopovidona).Sieltiempolopermite,estambiénapropiadalautilizacióndeanestésicosinfiltrativosloca-les.Laagujadebeanexarsealunajeringade5o10ml.

Laterceracostillaseidentificaporpalpa-ción.Laagujaseinsertaenformaperpen-dicularenlalíneamedio-clavicularsobrelacarasuperiordelacostilla,“discurriendo”so-brelacarasuperiordedichacostilla,ingre-sandoenlaporcióninferiordel2°espaciointercostal.

Figura N° 3: Sitio de punción del NTX

Siseconectóaunajeringa,amedidaqueseavanzaconlaagujasedebeaspirardeli-cadamente.Lapérdidadelaresistenciayelrápidoingresodelaireconfirmanelaccesoalespaciopleuralyqueelaireatensiónsees-táevacuando.Siseestáutilizandounaagu-jasobrecamisa,debeprogresarseelcatétersobrelaagujaenlacavidadpleuralyluegoretirarlaaguja.Silaagujaestáconectadaaunajeringa,lapresióndesalidadeairepuedeprovocarlaretraccióndelémbolosinrealizaraspiraciónalguna.Sinoestáconectada,elairesalerápidamenteypuedeoírseestemo-vimiento tanto en inspiración como en espira-ción.Sielneumotóraxseconfirma,sedebeanexar un set de drenaje unidireccional para completarelprocedimiento(trampadeagua).Unamarcadamejoríapuedeobjetivarseantela descompresión de neumotórax a tensión mediantelavaloracióndelgradodedistressrespiratorioyelestatushemodinámicodelpaciente.Luegodebecolocarseuntubodetóraxtanprontocomoseaposible.

Aspiración con catéterParalaaspiraciónconcatéterdepequeñas

coleccionespleurales,elpacientedebeposi-cionarsedelamismamaneraqueparalacolo-cacióndeuntubodetórax,infiltrándoseconunanestésicolocalelsitioelegidoparalapunción(ver Figura 4).Elcatéterseinsertaporsímis-mo,oatravésdelusodeltrócardocontécnicadeSeldingermodificada.Deberealizarseunapequeñaincisiónsobrelapielparafacilitarlaentradadelcatéter(Figura 4 A y B).Ningunadeambastécnicarequierediseccióndeltejidoce-lularsubcutáneo.ElmétodoZ-trackpuedeserutilizadoparaevitarfugasinadvertidasdeaireen el espacio pleural durante la remoción del catéter.Mientrasseretraelapiel,lavainadelcatéterseavanzasobrelapartesuperiordelacostillaypenetraenlapleuraparietal(Figura 4 B).Mientraslavainaingresaalespaciopleuralsepercibeladisminucióndelaresistencia.Lue-goseretiraelmandrilyseconectalajeringaenlavaina.Laaspiracióndeaireconfirmaqueseingresóalespaciopleural(Figura N°4 C).

Unavezqueseconstataquelavainaseencuentraenelespaciopleural,seprocedeaintroducirelcatéteratravésdelavainaquesemantieneendichoespacio(Figura N° 4 D).

Luegosedesconectalajeringaysereti-ralavainaocánula,ysecolocaunallavedetresvíasenelextremoproximaldelcatéter.


EnlatécnicadeSeldingermodificada,paralacolocacióndeunpequeñocatéterseintroduceunaagujaconjeringaenelbordesuperior de la costilla seleccionada (Figura N°5)aspirandosuavementeydeformaper-manentedurantelaintroduccióndelaaguja.Cuandolaagujaingresaalespaciopleural,elaireesaspiradoporlajeringaysehaceevidenteporlapresenciadeburbujeo(Figu-ra N°5 A).Posteriormenteseintroduceunacuerdadepianoatravésdelcatéterelcualse retira (Figura N°5 B).LuegoserealizaunapequeñaincisiónconunahojadebisturíN°11 (Figura N°5 C)ysecolocaeldrenajeenel

espaciopleuralguiadoporlacuerdadepia-no.Unavezposicionado,seretiralacuerdadepianoysecolocaunallavedetresvíaspara remover el aire del espacio pleural ma-nualmente.

Coneldrenajeenelespaciopleural,elai-reseaspiraconunajeringahastasentirunasuaveresistencia.Cuandonoseobtienemásaire,debesolicitarseunaradiografíadetóraxparaconstatarlaexpansiónpulmonarylaubi-cacióndeltubodedrenaje.Esconvenienterealizarunseguimientoradiográficoyclínicoparaasegurarlaausenciadenuevascolec-cionesaéreas.

Figura N° 4: Colocación de catéter mediante el uso de un trocar


Tubo de tórax: (técnicastandardparalacolocacióndeuntubodetóraxpercutáneo).

Segúnlascondicionesclínicasdelpacien-teylosrecursosdisponiblesestatécnicapue-dereconoceralgunasvariantesoperativas.Sielpacienteseencuentravigílyhemodinámi-camenteestable,vaarequerirsesedacióny

analgesiapararealizarelprocedimiento.Elpacientedebeposicionarseadecuada-

menteunavezelegidoelsitiodeinsercióndeltubo.Elsitiodeinsercióndependerádelascondicionesclínicasdelpaciente,eltipodecolecciónylaexperienciaypreferenciasdelmédicocirujano.

Figura N° 5: Colocación de Catéter mediante la Técnica de Seldinger modificada


Lossitiosdepunciónydrenajemásco-múnmenteutilizadosseilustranenlaFigu-ra N° 6.

El2ºespaciointercostal,líneamedioclavi-culareselmásutilizadoparalacolocacióndeuntubodedrenajequetienecomofinalidadevacuaraire.Sinembargo,estesitioposeealgunasdesventajas.Lapenetracióndelmús-culoydeltejidodelaparedtorácicaesmásdi-ficultosaaestenively,generalmenteproduceunacicatrizcosmeticamenteinadecuada.Paraalgunos,laevacuacióndeaireofluídosesme-nosefectivaporesteabordaje.Enlamayoríadeloscentrosquirúrgicossesugiereelabor-dajeporlíneamedio-axilarparaeldrenajedecualquiertipodecolección,13,14yaqueeses-téticamentemásconvenienteymejortoleradopor los pacientes.13Másaun,serecomiendaelusodel4ºo5ºespaciointercostalparalacolocacióndeuntuboenelDepartamentodeUrgencia.13,14,17,28,29Sinembargo,paralosre-ciénnacidos,serecomiendaelaccesoporel3ºespaciointercostal.8Siseutilizaelaborda-jeanterior,elpacientedebecolocarseenpo-siciónsupinaconelbrazoipsilateralextendidosobrelacabeza.Sielabordajefueraporlíneamedioaxilar,elpacientedebecolocarseende-cúbitoconunrealcelateralqueeleveelladoafectado,yconelbrazoipsilateralflexionadoporencimadelacabeza.

Confinesanalgésicosesconvenientein-filtrarconanestésicoslocaleslapiel(Figura 7 A)eltejidosubcutáneoylapleura,unes-paciointercostalpordebajodelelegidoparalainsercióndetubo.Laagujaseavanzalen-tamenteysealternalainfiltracióndelanes-tésicolocalconlaaspiración,paraconfirmarquenoseingresóenlaluzdeunvasoyquese penetró a la cavidad pleural. El perios-tioconvenienteinfiltrarseparaevitareldolorprovocadodurantelaintroduccióndeltubodedrenaje (Figura 7 B).

Latunelizaciónsobrelacostillasuperiorpermiteunmejormanejodelasfugasaéreas,tantomientraseltuboestácolocadocomocuando se lo retira.30,31

Figura N° 7

Figura N° 6


Luegodelainfiltración,seprocedealaincisiónenpielyTCSconbisturíenformatransversal (Figura 8 A).Laincisiónconbis-turídebehacersehastaelplanomuscular.Eltamañodelaincisióndependerádeltamañodelpacienteydeltubodetóraxacolocar.Enlactantesyniñospequeñosentre0.5y1cmpuede resultar una medida adecuada.

LuegoseinsertaunapinzadeHalstedounclampcurvopararealizarunadisecciónromamedianteaperturaycierredesusra-mas.Sedeberádisecaratravésdelmúscu-loylosdistintostejidosenlacarasuperiordelacostillainferiordelespacioelegido(Fi-gura 8 B).

Debenextremarseloscuidadosparaevi-tarlesionesdelospedículosneurovascula-resquediscurrenporlacarainferiordelacostillasuperior.Sepuedeconstatarlaco-rrecta posición mediante la palpación instru-mentaldelhueso.LapuntadelapinzadeHalsteddebedeslizarsesobrelacarasupe-riordelacostillainferiorconpresiónfirmeperocontrolada,paravencerlosmúsculosintercostalesylapleuraparietal.Larepen-tinapérdidadelaresistenciaseconstatacuando se atraviesa la pleura parietal.

Puedeobservarseunaefusióndeaireofluidoenestemomento.LapuntadelaHals-tednodebeintroducirsemásde1cmenlacavidadtorácicaysufinalidadserádilatarelorificiopleural(Figura 8 C).

Acontinuacióndeberetirarseelinstru-mentaly,sielpacienteeslosuficientemen-tegrande,debeintroducirseeldedoenelespaciopleuralparaconfirmaryliberarpro-bablesadherenciasentreelparénquimapulmonarylapleuraparietal–liberacióndebridaspordigitoclasia–(Figura 8 D).Pos-teriormentesecolocaeltubodetóraxenelespacio pleural.

Sielpacientenolosuficientementegran-decomoparaintroducireldedo,eltubopue-decolocarseatravésdelasramasabiertasdelaHalstedcurva.Lasramasdelapinzapuedenmantenerseabiertasatravésdelosmúsculosintercostalesylapleuraparaob-tenerunespaciodealmenos1,5a2cmdediámetro.

Alternativamente,sielpacienteloper-mitepuedeintroducirseeltubodetóraxconunaHalstedcurva,guiadayprotegidaporlacarainferiordeldedodeloperador(Figu-ra 8 E y F).

Ladirecciónparalainsercióndeltubodetóraxdependedeltipodecolección.Pa-rafluidos,comosangre,serecomiendaunadirecciónpostero-superior,mientrasquepara el aire lo indicado es la dirección ante-ro-superior.Eltuboluegoseconectaalsis-tema de drenaje (ver Figura 9)ysefijaconun punto de sutura (Figura 8 G).

Unagasaestérilvaselinazadebecolo-carsecubriendolapielyeltubo,aseguran-doysellandolacuracióncontelaadhesiva.Algunoscirujanosprefierenrealizarunasu-turaenformadejaretanoatensión(obol-sadetabaco)parafijareltuboalaparedtorácica13,15queserviríanosóloparafijareltubo,sinoparacerrarlapielcuandosere-tiraeltubo.

Luegodelacolocacióndeltubo,lacon-dicióncardiorrespiratoriadelpacientedebeevidenciarmejorías.Estoesmásnotablecuandolospacientesseencuentranmuycomprometidos por las colecciones pleura-les.Mejorasenlaoxigenaciónydisminucióndelossignosdedistressrespiratorioseha-cen evidentes.

En los casos de neumotórax a tensión la mejoríadelosparámetroshemodinámicoyventilatoriosehaceinmediatamenteeviden-teluegodeladescompresión.Laadecuadaubicacióndeltuboylaevacuacióndelascoleccionesanormalesdebencorroborar-semedianteunatelerradiografíadetóraxpostprocedimiento.Lasradiografíasseria-dasdecontrolevaluaránenelseguimientoclínicolaresoluciónonodelascoleccionespleurales.

Cualquiercambiorepentinoenelesta-tuscardiorrespiratoriodelpacientedebeha-cersospecharlarecurrenciadelacolecciónhastaquesedemuestrelocontrario.

Lospacientesquerequierenventilaciónmecánicapresentanunmayorriesgodede-sarrollar nuevo neumotórax.

COMPLICACIONES DEL DRENAJE PLEURAL32,33

a.Neumotórax.b.Lesiónpordesgarrodelpaquetevás-culonerviosointercostal:Hemotórax-Neuritisoneuralgias.

c.Lesiónhepatoesplénicapordesgarroalintroducireltubo.

d.Deslizamientoparietaldeltuboodes-conexióndelfrascodedrenaje.


e.Posiciónincorrectadeltubo,intraoex-tratorácica.

f. Lesióndelosvasosmamariosinternosenlosavenamientoscercadelalíneamediaoriginandohemoneumotórax.

Figura N° 8

g.Mialgiaintercostal.h.Infecciónconagrandamientodelorifi-

cio parietal.i. Taponamientodeltuboporenrolla-mientoomoldedefibrina.


Seguimientoyevaluacióndeldrenajepleural: (Tabla 3)

• Lascuracionesserealizaráncada48hspincelandoconantisépticoslape-queñatoracotomíaylaporciónemer-gentedeltubopleural.34-36

• Losfrascosserecambiaráncada24hsysudébitoserácuantificadoenccporigualperíodo.

• Lafijacióndelostubosserealizaráro-deandocongasasestérileslabasede

1. El tubo dejó de oscilar a) Pulmón reexpandido ConfirmaciónporRx:retirar.b) Tapón de sangre o fibrina Resoluciónmecánica.c) Tubo acodado Desacodar.

2. Burbujeaa) Con valsalva positiva Moderado escape pleural de aire.b) Permanentemente Fístulabroncopleural:Importantedesgarro pulmonariatrogénicoportubopleural.c) Intermitentemente Revisarsiempresiunodelosorificiosdel tubonoseencuentrafueradelacavidad pleuraloperforadoenalgúnsitiodesu trayecto.

Tabla 3

los mismos para evitar excesivo pivoteo delosmismosyelagrandamientodelorificiodelatoracotomíapordecúbito.

• Porningúnmotivolosfrascospodránsobrepasarelniveldesalidadeltu-bodeavenamientopleuralydeberánclampearsesiemprequesemoviliceelenfermooseatrasladado.


• Noaconsejamosellavadodelosmismosaun cuando las secreciones sean espe-sas(contraindicadolavareltuboacontra-corriente)porposiblesinfecciones.37,38

• Lostubosflexiblestienenlaventajadepoderserestiradosycolapsadosparaprovocarsucciónyarrastredecoágulosdefibrinaquesuelentaparlaluzdelosmismos.

• Labombadeaspiraciónsepodráutilizarsiemprequesedeseefavorecerlare-expansiónpulmonar,cuandolassecre-cionesseanmuyespesasocuandoeldébitosuperelos20ccporkgdepeso.Laspresionesutilizadasoscilaránentre(-10)a(-15cmdeH2O).Suusosecon-traindicarásiemprequesecompruebeunafístulabroncopleuralactiva.39

SISTEMAS DE DRENAJE

Figura N° 9


RETIRADA DEL DRENAJE TORÁCICOSieldrenajeestáconectadoaunsistema

deaspiración,éstadebesuspenderseantesderealizarcualquiervaloración.40Sesugiereretirardespuésdeconfirmarquelafugaaé-reahadesaparecidoyqueenlaradiografíadetóraxhadesaparecidoelneumotóraxcom-pletamente.Apesarquemuchoscirujanosseguimosclampeandoeltubodedrenajean-tesderetirarlo,noexisteconsensosobresisedebeonorealizarestapruebaantesdesuretirodefinitivo.Seconsideraadecuadorepe-tirunaradiografíadetóraxentre6y12horasdespuésdelaúltimaevidenciadefugaaéreapara descartar la reaparición del neumotórax antes de retirar el drenaje del tórax.

CONCLUSIÓNEltubodeavenamientoyladescom-

presiónconagujadelespaciopleuralsonprocedimientosmuyutilizadosparadrenarcoleccionesanormalesdeaireofluidosdeesta cavidad.41-43 El avenamiento del tórax debeconsiderarsecomounamaniobrasal-vadoradevidasydeberequerirsecomounadestrezavitalyobligadaparatodosaquellosmédicospediatrasquesedesempeñanenlosDepartamentosdeUrgencia.

Apesardetodoello,sepuedenapreciaralgunasfallasoperativas,erroresdetécnicaydejuicio,principalmenterelacionadosconlosintentosdemanejoabstencionistacomoser el retardo en la intervención: colocación dedrenajespleuralesconhemoneumotóraxycomplicacionestécnicasdeprocedimien-toscomosonelenfisemasubcutáneo,san-grado,etc.

Elincrementodepatologíasprevalentescomolaslesionesintencionalesynointencio-naleshanaumentadolaobservacióndelneu-motóraxtraumáticosecundarioaunamplioespectrodelesionespulmonaresolasvíasaéreas:traumapenetradodeltórax,traumacerradodeltórax,elbarotraumaylesionesiatrogénicas.Comosedijoanteriormentelapunciónvenosacentraltanutilizadaenlasunidadesdecuidadosintensivosestambiéncausafrecuentedenemotóraxiatrogénico,asícomolastoracentesis.

Consideramosqueelcorrectomanejodeltratamiento de la descompresión pleural cons-tituyeunaherramientamuynecesariaquede-beincluirelbagajedelemergentólogoactual.

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TextopublicadoconlaautorizacióndeautoresyeditorialdelManualdeEmergenciasPediátricas,Cap.74Neumotórax(pag627,635).EditorialCorpusMendozaArgentina2010.EditoresPabloNeira,JulioFaríasyEzequielMonteverde.

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