Caracteristicas principales del neumotórax y hemotórax

INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

DR. URIEL RUMBO NAVA

NEUMOTÓRAX Y HEMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX

•  Es la presencia de aire en la cavidad pleural, lo que origina un colapso pulmonar.

CLASIFICACIÓN

NEP

•  Es un problema frecuente que se presenta en 6 hombres/100 000 y en 1-2 mujeres/100 000.

•  Su sustrato anatomopatológico son unas formaciones de

pequeño tamaño en la que existe un atrapamiento aéreo entre el parénquima pulmonar y la pleura visceral a modo de vesículas conocidas como blebs.

•  Generalmente se asientan en el vétice del lóbulo superior o del segmento 6.

NEP

•  Hay una ligera mayor frecuencia del lado derecho y menos del 10% son bilaterales.

•  Entre 25 y 50% de los pacientes sufren recidivas, especialmente a lo largo de los primeros 2 años tras el primer episodio.

•  Después de un segundo episodio de neumotórax el riesgo de recidiva se eleva a mas del 50%.

NEP

•  La presentación clínica es muy característica lo que hace que su detección no requiera de grandes medios diagnósticos.

•  Los síntomas dependen del grado de colapso pulmonar.

•  Es casi constante la presencia de dolor torácico de aparición súbita y disnea, así como tos irritativa.

DIAGNÓSTICO

•  Se confirma con una radiografía simple de tórax.

•  Si se lleva a cabo en espiración forzada puede favorecer su visualización, sobretodo en los de pequeño tamaño.

•  El uso de TAC no esta justificado si no es para descartar alguna enfermedad que pueda sugerir un neumotórax secundario.

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA

•  Parcial: si la separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural, siendo la mas frecuente la apical.

•  Completo: cuando la separación de la pleura parietal y la pleura visceral se produce a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total.

•  Total: si hay colapso pulmonar con formación uniforme de un muñon.

volumen del hemitórax, el trastorno de la relación de laventilación pulmonar del territorio afectado puede pro-ducir hipoxemia con aumento del gradiente alveoloarte-rial de oxígeno. La gasometría arterial basal no se con-sidera una prueba complementaria que deba realizarsesistemáticamente a pacientes con NEP.

Exploración de la función respiratoria. Estas pruebasno se recomiendan para valorar la presencia de neumo-tórax, su tamaño y el estado funcional del paciente conneumotórax en fase activa o antes del tratamiento.

Electrocardiograma. Las alteraciones en el electro-cardiograma son infrecuentes. No se considera unaprueba complementaria que deba realizarse de formasistemática a pacientes con NEP.

Cuantificación radiológica del neumotórax espontáneo

Al no haber consenso con respecto al método paracuantificar el tamaño o el grado de colapso pulmonar oel volumen de aire acumulado, se ha empleado una granvariedad de métodos y graduaciones: desde el índice deLight12, con la fórmula de los diámetros del pulmón ydel hemitórax al cubo (porcentaje de neumotórax = 100[1 – diámetro pulmonar3/diámetro hemitórax3]), hasta elcálculo de la distancia interpleural media y su ajuste enun nomograma propuesto por Rhea et al31. No obstante,la mayoría de las clasificaciones subestiman su volu-men y ninguna de las 2 recientes guías utiliza el porcen-

taje de colapso pulmonar para decidir la actitud terapéu-tica2,28. Así, el estudio de consenso del ACCP28 utiliza ladenominación de “neumotórax pequeño” cuando la dis-tancia desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica esmenor de 3 cm, y “neumotórax grande” cuando es ma-yor de 3 cm. En cambio, la BTS2 considera que un neu-motórax es pequeño cuando la separación entre el mar-gen pulmonar y la caja torácica es menor de 2 cm, ygrande cuando es mayor de 2 cm. Henry32, en un recien-te editorial, menciona la posibilidad de realizar unacuantificación práctica del tamaño del neumotórax; así,propone que éste sería grande cuando hubiera una sepa-ración completa entre la pleural visceral y la caja toráci-ca, y parcial cuando la separación fuera incompleta.

En definitiva, resulta difícil la valoración del neumo-tórax en centímetros, dada la creciente utilización de laradiografía digitalizada, o en porcentajes, al no adoptaren ocasiones una conformación constante y uniforme,por lo que el criterio de los autores de esta Normativa esla cuantificación del neumotórax mediante la simple vi-sualización anatómica y morfológica. De este modo, elneumotórax se clasificará del siguiente modo: a) par-cial, si la separación de la pleura visceral ocupa unaparte de la cavidad pleural, siendo la más frecuente laapical (fig. 1); b) completo, cuando la separación entrela pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largode la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total(fig. 2), y c) total, si hay colapso pulmonar con forma-ción uniforme de un muñón (fig. 3). Este método paracuantificar el tamaño radiográfico del neumotórax es

RIVAS DE ANDRÉS JJ AN ET. NORMATIVA SOBRE EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO

Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48 441

Fig. 1. Neumotórax parcial en el pulmón izquierdo. Fig. 2. Neumotórax completo en el pulmón izquierdo.

08 437-448 SEPAR 5768.qxp 29/7/08 12:26 Página 441

PARCIAL

COMPLETO

volumen del hemitórax, el trastorno de la relación de laventilación pulmonar del territorio afectado puede pro-ducir hipoxemia con aumento del gradiente alveoloarte-rial de oxígeno. La gasometría arterial basal no se con-sidera una prueba complementaria que deba realizarsesistemáticamente a pacientes con NEP.

Exploración de la función respiratoria. Estas pruebasno se recomiendan para valorar la presencia de neumo-tórax, su tamaño y el estado funcional del paciente conneumotórax en fase activa o antes del tratamiento.

Electrocardiograma. Las alteraciones en el electro-cardiograma son infrecuentes. No se considera unaprueba complementaria que deba realizarse de formasistemática a pacientes con NEP.

Cuantificación radiológica del neumotórax espontáneo

Al no haber consenso con respecto al método paracuantificar el tamaño o el grado de colapso pulmonar oel volumen de aire acumulado, se ha empleado una granvariedad de métodos y graduaciones: desde el índice deLight12, con la fórmula de los diámetros del pulmón ydel hemitórax al cubo (porcentaje de neumotórax = 100[1 – diámetro pulmonar3/diámetro hemitórax3]), hasta elcálculo de la distancia interpleural media y su ajuste enun nomograma propuesto por Rhea et al31. No obstante,la mayoría de las clasificaciones subestiman su volu-men y ninguna de las 2 recientes guías utiliza el porcen-

taje de colapso pulmonar para decidir la actitud terapéu-tica2,28. Así, el estudio de consenso del ACCP28 utiliza ladenominación de “neumotórax pequeño” cuando la dis-tancia desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica esmenor de 3 cm, y “neumotórax grande” cuando es ma-yor de 3 cm. En cambio, la BTS2 considera que un neu-motórax es pequeño cuando la separación entre el mar-gen pulmonar y la caja torácica es menor de 2 cm, ygrande cuando es mayor de 2 cm. Henry32, en un recien-te editorial, menciona la posibilidad de realizar unacuantificación práctica del tamaño del neumotórax; así,propone que éste sería grande cuando hubiera una sepa-ración completa entre la pleural visceral y la caja toráci-ca, y parcial cuando la separación fuera incompleta.

En definitiva, resulta difícil la valoración del neumo-tórax en centímetros, dada la creciente utilización de laradiografía digitalizada, o en porcentajes, al no adoptaren ocasiones una conformación constante y uniforme,por lo que el criterio de los autores de esta Normativa esla cuantificación del neumotórax mediante la simple vi-sualización anatómica y morfológica. De este modo, elneumotórax se clasificará del siguiente modo: a) par-cial, si la separación de la pleura visceral ocupa unaparte de la cavidad pleural, siendo la más frecuente laapical (fig. 1); b) completo, cuando la separación entrela pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largode la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total(fig. 2), y c) total, si hay colapso pulmonar con forma-ción uniforme de un muñón (fig. 3). Este método paracuantificar el tamaño radiográfico del neumotórax es



Fig. 1. Neumotórax parcial en el pulmón izquierdo. Fig. 2. Neumotórax completo en el pulmón izquierdo.

08 437-448 SEPAR 5768.qxp 29/7/08 12:26 Página 441

TOTAL

simple, sencillo, cómodo y rápido, y junto con la valo-ración del estado clínico del paciente aporta informa-ción suficiente y adecuada para tomar una u otra actitudterapéutica.

Actitud terapéutica general

El objetivo terapéutico en el neumotórax es la reex-pansión del pulmón con la menor morbilidad posible,evitar las recidivas y tratar de forma adecuada los sínto-mas que provoca, así como la enfermedad de base quelo ha ocasionado en los NES. La solución del problemaradica en la adecuada utilización de los tratamientosexistentes, lo que no significa que se haya de abandonarla investigación de nuevas opciones.

Medidas generales

Entre los cuidados generales que se deben dispensara estos pacientes, es de destacar la adecuada analgesiacon la finalidad de evitar el dolor ocasionado por el pro-pio neumotórax o por el tratamiento aplicado.

No hay evidencia de que el reposo absoluto en camamejore la reexpansión pulmonar y/o la reabsorción delaire, y sí puede dar lugar a complicaciones en pacientescon NE. En el caso de que el reposo sea preciso, un as-pecto importante es la prevención de la enfermedadtromboembólica de forma sistemática en todos los pa-cientes con riesgo. Para ello se aplicarán medidas físi-

cas o farmacológicas, como la administración de hepa-rinas de bajo peso molecular en el tiempo y las dosisadecuadas (grado de recomendación B)33.

La absorción espontánea del neumotórax cada día os-cila entre el 1,25 y el 1,8% (50-75 ml) del volumen deaire intrapleural, y dicho proceso se ve acelerado hasta 4veces si se aporta oxígeno suplementario. Se recomiendaque los pacientes dentro del ámbito hospitalario recibanaporte suplementario de oxígeno mientras esperan serevaluados o cuando ingresan con un simple tratamientoconservador (grado de recomendación B)2, ya que la in-halación de oxígeno reduce la presión parcial de nitróge-no en los capilares, con lo que aumenta la velocidad dereabsorción del gas contenido en el espacio pleural. LaBTS2 recomienda administrar altos flujos de oxígeno su-plementario (p. ej., 10 l/min), pero insiste en tener pre-caución en los pacientes con EPOC por el riesgo de oca-sionar hipercapnia (grado de recomendación B).

Dejar de fumar debe ser una de las prioridades de lospacientes con NE y supone una medida preventivo-tera-péutica importante tanto en el inicio, deterioro funcio-nal y recidiva del NE.

Recomendaciones en situaciones especiales

Debido al aumento de los viajes en avión, así comode los deportes y las profesiones de riesgo, según la“Normativa SEPAR: Patología respiratoria y vuelos enavión”34, el neumotórax es una contraindicación para elvuelo y sólo se aceptará que el paciente viaje en avióncuando el pulmón se haya reexpandido por completo.Por tanto, no debería ser admitido en un avión hasta 72h después de retirado el drenaje pleural y con una radio-grafía de tórax realizada a las 48 h de retirar el drenajeque confirme la resolución (grado de recomendaciónC)35. La Aerospace Medical Association36 afirma que,de forma opcional, algunas compañías aéreas puedenaceptar el transporte de pasajeros con drenaje pleural.En este caso, como es difícil garantizar una aspiracióncontinua durante el vuelo, se recomienda la colocaciónde una válvula de Heimlich. Con carácter excepcional,puede resultar necesaria la evacuación de un neumotó-rax durante el vuelo, que debe realizar personal entrena-do.

En la normativa de la BTS2 se afirma que las líneascomerciales advierten de que deben evitarse los viajesen avión en un intervalo de 6 semanas desde el episodioy una vez controlado, en el caso de los NEP. Aunque nohay evidencia de recurrencia por el propio vuelo en sí,las consecuencias de que se produzca durante éste pue-den ser graves al carecer de asistencia médica. Las res-tricciones pueden tener más sentido en pacientes conmayor riesgo en caso de presentar neumotórax, comoson los fumadores y los pacientes con enfermedadespulmonares de base (NES). En el caso del NES que noha sido intervenido quirúrgicamente el período se am-plía al año (grado de recomendación C)2.

Por otra parte, se deberá disuadir de la práctica de de-portes de riesgo como el submarinismo a los pacientesque no han sido intervenidos quirúrgicamente de suneumotórax (grado de recomendación C)2. La guía de la


442 Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48

Fig. 3. Neumotórax total en el pulmón derecho.

08 437-448 SEPAR 5768.qxp 29/7/08 12:26 Página 442

NES

•  Es la presencia de aire en la cavidad pleural procedente de alguna anomalía pulmonar por una enfermedad de base.

•  La mayoría son hombres mayores de 45 años de edad con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica de base.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

•  Se producen cuando hay una entrada de aire hacia la cavidad pleural de forma contínua sin que sea drenada.

•  La presión intrapleural supera a la atmosférica provocándose un colpaso pulmonar total con compresión mediastínica y del pulmón contralateral.

•  Puede existir mayor dolor torácico y disnea y puede originarse una insuficiencia respiratoria aguda.

NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO

•  Se produce cuando una lesión pulmonar o de la vía aérea de origen traumático provoca la fuga aérea.

•  Puede asociarse a otras colecciones aéreas torácicas como el enfisema subcutáneo, neumomediastino y neumopericardio.

•  La presencia de sangre de forma concomitante constituye el denominado hemoneumotórax.

TRATAMIENTO

BTS sobre aspectos respiratorios del buceo37 recomien-da que los pacientes con antecedentes de neumotóraxno realicen esta actividad hasta que se les haya interve-nido mediante toracotomía bilateral y pleurectomía api-cal o abrasión pleural. No considera la videotoracosco-pia porque el porcentaje de recidivas de algunas series,entre el 5 y el 10%, es intolerable para esta actividad deriesgo. Por tanto, cabe afirmar que la toracotomía bila-teral con pleurectomía apical, cuya tasa de recidiva esdel 0,5%38, o la videotoracoscopia bilateral con pleurec-tomía apical, con un 0% de recidiva39, deben ser las téc-nicas de elección en estos pacientes.

Seguimiento y controles

Los pacientes con NE resuelto no necesitan controlesposteriores. Por otra parte, los pacientes con NE sin tra-tamiento o con drenaje ambulatorio deben ser revisadospor las especialidades implicadas según la disponibili-dad de los distintos niveles asistenciales.

Tratamiento del neumotórax espontáneo primario

El NEP afecta a individuos sin enfermedad pulmonaraparente y, por tanto, no debe considerarse una enfer-medad grave. En la mayoría de los casos se resuelvemediante observación o bien con procedimientos pocoinvasivos y, por consiguiente, con escasa repercusión enla actividad diaria de estos pacientes.

El objetivo inicial del tratamiento del NEP es elimi-nar el aire intrapleural, mediante observación si es par-cial, o extrayéndolo por los distintos métodos disponi-bles si es completo o total. El segundo objetivo esprevenir las recurrencias en los casos con alta probabili-dad de recidiva o en situaciones de potencial gravedad.Seguidamente analizaremos mediante un algoritmo laactitud terapéutica en los diferentes niveles de actuación(fig. 4).

Notas al algoritmo para el tratamiento del neumotóraxespontáneo primario

1. La observación es la actitud de elección en neumo-tórax parciales sin disnea (grado de recomendaciónB)40. Un neumotórax parcial en el que persiste la disneadebe hacer pensar en la posibilidad de una enfermedadsubyacente y, por tanto, en un NES, o en un aumento detamaño de éste. Algunos autores recomiendan observaral paciente en el área de urgencias durante 3-6 h y repe-tir el estudio radiológico simple de tórax antes del altapara comprobar que no hay progresión (grado de reco-mendación D)2. Estos pacientes no requieren ingresohospitalario, a menos que vivan muy lejos o tenganserias dificultades para acceder a un servicio de urgen-cias28. En todos los casos debe realizarse un seguimien-to ambulatorio con instrucciones claras de acudir a ur-gencias en caso de dificultad respiratoria.

Aunque un neumotórax del 25%, a un ritmo de reab-sorción del 1,25-1,8% diario, puede tardar unos 20 díasen resolverse41, no disponemos de evidencias para reco-

mendar un calendario de revisión concreto. El grupo deexpertos del ACCP28 recomienda entre 2 y 14 días, ynos parece razonable realizar al menos una radiografíade tórax para comprobar la resolución del neumotórax(grado de recomendación D).

2. Aunque la aspiración simple no es un procedi-miento muy extendido en España –sólo se ha publicadoun artículo en castellano al respecto en los últimos 10años42–, hay varios ensayos clínicos aleatorizados quedemuestran que es tan eficaz a corto y largo plazo como



Fig. 4. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo primario.

Valorar indicaciónquirurgica Retirar drenaje

Alta y controlambulatorio

HospitalizaciónSello de aguasin/con aspiración

¿Fuga aérea?Sí5

Sí

No

7

No

AltaNoSí

¿ ! 2.o

episodio?Situacionesespeciales

Resolución

¿Reexpansión?

Drenaje pequeño calibre(si no se ha colocado previamente)

¿Resolución?

SíNo

4

3

Aspiración simple o drenajepequeño calibre2

Disneao neumotórax

completo

Neumotóraxespontáneo

primario

1 No

Sí

Sí

No

08 437-448 SEPAR 5768.qxp 29/7/08 12:26 Página 443

TRATAMIENTO dos similares a los de la toracotomía en prevención, conmenor morbilidad y mejor cosmética (grado de reco-mendación C)52. La bullectomía con abrasión pleural esla técnica más utilizada por la mayoría de cirujanos torá-cicos (grado de recomendación D)28.

El talco intrapleural a través del drenaje o mediantetoracoscopia se ha utilizado con éxito20, pero estudiosexperimentales y opiniones de algunos expertos plante-an dudas razonables sobre su seguridad53,54, por lo quesu uso en pacientes jóvenes, como son la mayoría de loscasos de NEP, no es recomendable.

Tratamiento del neumotórax espontáneo secundario

Como ya se ha comentado, en el NES existe una en-fermedad pleuropulmonar subyacente, principalmentela EPOC, con presencia o no de ampollas, por lo que eltratamiento de aquél está condicionado por dicha enfer-medad.

Al igual que sucede en el NEP, la observación siguesiendo la actitud de elección en neumotórax parcialessin disnea, aunque ésta aparece más frecuentemente enlos pacientes con EPOC moderada o grave, por lo quela hospitalización suele ser necesaria. El paciente conNES requiere con más frecuencia la colocación de undrenaje torácico y la consideración de un tratamientoulterior para inducir pleurodesis, pues, además de la en-fermedad de base, el propio neumotórax es un indicadorde la mortalidad de los pacientes con EPOC7. La recidi-va estimada del NES es del 40-56%6.

Aunque en general se establece como adecuado unabordaje más agresivo en el NES que en el NEP, no hayestudios aleatorizados ni una opinión consensuada res-pecto al tratamiento específico que debe aplicarse. En elestudio de consenso del ACCP28, se recomienda la colo-cación de un drenaje torácico y pleurodesis a todos lospacientes en su primer episodio de NES para prevenir larecidiva, aunque el 19% de los expertos pospondría lapleurodesis hasta el segundo neumotórax. La BTS2 y laSociedad Belga de Neumología29 recomiendan la aspi-ración simple de los neumotórax parciales en pacientescon enfermedad pulmonar leve, aunque reconocen quela mayoría de los pacientes requerirán un drenaje toráci-co. La BTS recomienda asimismo la retirada de drenajetras la reexpansión pulmonar sin fugas, y reservar lapleurodesis para los casos con fuga aérea permanente oneumotórax recidivante2. Por el contrario, la SociedadBelga de Neumología recomienda en el NES el trata-miento preventivo de la recidiva ya en el primer episo-dio, por la alta incidencia y el incremento exponencialde mortalidad en un segundo neumotórax29.

Menos consenso existe en cuanto al método ideal depleurodesis una vez indicada. El ACCP28 y la SociedadBelga de Neumología29 recomiendan un procedimientomínimamente invasivo como la toracoscopia o la cirugíatorácica asistida por vídeo (VATS) como primera opción,por su menor morbilidad, reservando la toracotomía axi-lar con abrasión pleural como segunda opción. La BTS2,por el contrario, recomienda la toracotomía como prime-ra opción y reservar la VATS para los pacientes que nopuedan tolerar un procedimiento “a cielo abierto”.

En casos seleccionados, y aunque no exista una evi-dencia considerable, comentamos la posibilidad de apli-car pleurodesis con “parche de sangre autóloga” a pacientes con fuga aérea persistente e importante enfer-medad pulmonar de base55,56, precisamente para tratarde evitar otras opciones terapéuticas con mayor morbi-mortalidad.

Seguidamente analizaremos mediante un algoritmo laactitud terapéutica en los diferentes niveles de actuación(fig. 5).

Notas al algoritmo para el tratamiento del neumotóraxespontáneo secundario

1. Se recomienda la hospitalización de todos los pa-cientes con NES, independientemente del tratamientoque se vaya a realizar y de la situación clínica, por laelevada morbimortalidad asociada a su enfermedad debase (grado de recomendación D)2,11,20,29.



Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo secundario.VATS: cirugía torácica asistida por vídeo.

CirugíaVATS/toracomía axilar(Talco intrapleural,si contraindicación–)

¿Resolución?

¿Reexpansióncompleta?

4

3

Aspiración pleural–10/20 cmH2O

2

1

¿Fugaaérea?

Retirardrenaje5

Sí No

Retirardrenaje

Alta controlambulatorio

Sí

No

¿Resolución?

No Sí

Drenaje torácicoSello de agua ± aspiración Observación y O2

No

¿Completo?¿Inestable?

Sí No

No

Hospitalización

Neumotórax espontáneo secundario

6

Sí

Sí

08 437-448 SEPAR 5768.qxp 29/7/08 12:26 Página 445

HEMOTÓRAX

•  Es la acumulación de sangre en el espacio pleural tras un traumatismo torácico cerrado o penetrante.

•  Frecuentemente asociado a neumotórax (25%) y a lesiones extratorácicas (73%).

•  La causa más frecuente es la lesión del parénquima pulmonar.

HEMOTÓRAX

•  Los síntomas son dolor torácico y disnea.

•  Existen signos y síntomas de choque (hipotensión, diaforesis, alteración del estado de alerta).

TRATAMIENTO

•  Control de la vía aérea.

•  Restablecimiento del volúmen sanguíneo circulante.

•  Evacuar la sangre de la cavidad pleural (sonda de pleurostomía).

Caracteristicas principales del neumotórax y hemotórax

Health & Medicine

Transcript of Caracteristicas principales del neumotórax y hemotórax