NIÑEZ Y ENFERMEDAD HEPATICA

VERONICA BOTERO OSORIO

Gastroenterologia y hepatologia pediatrica

Fundación Valle de Lili

Cali- Colombia

Niñez y enfermedad hepática

• Las subespecialidades pediátricas surgen en los últimos años– 1º trasplante hepático pediátrico en Colombia 1998

• Pocos datos demográficos en Colombia

• Fallecían estos niños sin diagnóstico?

• 4 centros en Colombia cuentan conHepatología pediátrica

• Solo conocemos la punta del iceberg

• Incidencia: 1/2500 recien nacidos vivos– mayor en prematuros

• A Septiembre de 2016 (DANE): 479.141 recien nacidosvivos en Colombia

• 191 RN con colestasis en Colombia• Todos con acceso a valoracion por especialista??

Colestasis neonatal

• 25-40% es por atresia de vias biliares

• 48-76 RNV con Dx de novo en Colombia en 2016

• Llegan realmente a ser atendidos?

• 25% es por colestasis geneticas

• ¨Hepatitis Neonatal¨

• PFIC1, defecto de BSEP (PFIC2), defecto de MDR3(PFIC3), PFIC4

• Guias colestasis ESPGHAN 2017– Estudio genético en el abordaje inicial

JPGN 2017;64:154-168

• Otras: quiste de coledoco, tirosinemia, galactosemia,panhipopituitarismo, alteracion en la síntesis de ácidosbiliares, S Alagille, fibrosis quistica, TPN

Colestasis neonatal

Colestasis

Esteatorrea

Malnutricion

Déficit vitaminas liposolubles

(coagulopatía, raquitismo, Tx SNC)

Alteración en la bilis/malabsoción

Hipertensión portal

Anorexia/disgeusia

Prurito

Aumento del gasto energético (40%)

La malnutrición y el fallo en el crecimiento aumentan

La morbimortalidad en el Trasplante hepático

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 1161–1183

Y los pacientes siguenllegando así…..

Paciente con colestasis

GGT altaGGT normal

• PFIC 1 y 2Colestasis intrahepatica familiar

•PFIC1•Defecto de BSEP

• déficit en la síntesis de ácidos biliares

•Atresia de vías biliares•Quiste de colédoco•Síndrome de Alagille•Panhipopituitarismo

•Infecciosas•Fibrosis quística•Déficit A1AT• TPN, metabolopatía……….• MDR3

• Causa mas frecuente de ictericia colestasica en los primeros3 meses de vida

– 1/6.000 en Taiwan

– 1/12.000 en USA

– 1/19.000 en Canada

– 1/18.000 en Europa

– En Colombia????

Atresia de vias biliares

• 84% no sindrómica

• 6% asociada a otra malformacion

• 10% asociada a situs inverso

• Etiología: desconocida

• Toxinas, virus, inflamacion?

Manejo

• Portoenteroanastomosis– Descrita en 1959

– < 60 días, 70% reestablece el flijo biliar

– >90 días, solo 20%

• Trasplante hepático

Atresia de vias biliares

• BT<2mg/dl al tercer mes POP buenpronostico para sobrevivir conhigado nativo

Atresia de vias biliaresKasai

• Poco frecuente, debe ser centralizado

– Kasai por laparoscopia?

– Descrito en 2002

– Menos sobrevida del hígado nativo

– No disminuye las adherencias

– NO reemplaza al kasai abierto

• Mal pronostico si se hace despues del 3º mes

• Mayor riesgo de infeccion al momento del trasplante

• Esteroides no mejoran el tiempo anicterico

J Pediatr Surg. 2017 Feb;52(2):264-267Pediatr Surg Int. 2015 Mar;31(3):261-9

Atresia de vias biliares

Surg Today. 2015 Jul;45(7):813-8

Esteatosis hepática

• Incidencia en aumento en la población pediátrica

• Prevalencia 3-10%

• Alcanza el 80% en obesos

• Aumenta con la edad

• > en hispanos estadounidenses, < en afroamericanos

• Asintomático en la mayoría de los casos

• Daño progresivo

• Dx y manejo precoz

Depósito graso >5% en hepatocitos, en ausencia de ingesta de alcohol, drogas y otras

hepatopatías

JAMA Pediatr. 2015;169(2):170-176

Aumento en la obesidad5% 1960 a 15,4% en 2001 y

16,9% 2009

• Progresión lenta y silenciosa

– Inflamación, estrés oxidativo, resistencia a la insulina…

– Asociación con síndrome metabólico

– Siempre valorar perfil lipídico, glicemia, insulina

– Predisposición genética?

• En la mayoría el diagnóstico es un hallazgo incidental

• Mayor riesgo en pacientes con sobrepeso

Esteatosis Esteatohepatitis Cirrosis

JAMA Pediatr. 2015;169(2):170-176

Esteatosis hepáticaHistoria natural

Patogenia

• Desconocida y multifactorial

• Predisposición genética

• Resistencia a la insulina

• Teoría del doble impacto

• Primer impacto

• Acumulo de grasa en hepatocitos

• < adipolectina, resistencia hepática a la leptina

• Segundo impacto

• Estrés oxidativo, aumento RL, peroxidacion lipídica

• Liberación de citoquinas proinflamatorias

Rev Esp Enferm Dig 2013; 105 (7): 409-420

Factores de riesgo• Obesidad

• Circunferencia abdominal

• IMC

• Resistencia a la insulina (RI)

• HOMA >2 (Insulina mcmol/ml x glicemia en ayunas mmol/lt)

22.5

JAMA Pediatr. 2015;169(2):170-176

• HTA, DM , Síndrome metabólico

• Edad, mayor en hombres

• Polimorfismos genéticos

• Factores ambientales: dieta (LM, fructosa, grasa, Vtamina D)

• Microbiota intestinal

Manifestaciones clínicas

• En la mayoría asintomáticos

• Dolor abdominal

• Hepatomegalia

• Hipertansaminasemia

• Infiltración grasa por imagen

• En casos severos hallazgos de hepatopatía crónica

Infecciones Hepatitis B, Hepatitis C, antiretrovirales, Vitamina A

Medicamentos Amiodarona, Corticoides, MetotrexateAcido valpróico, Tetraciclinas

Metabólicas Déficit de A1AT, Fibrosis quísticaEnfermedad de WilsonFructosemia, galactosemiaGucogenosis (I y IV), Ac orgánicasLipodistrofias, Diabetes mellitusAbeta/hipobetalipoproteinemia Homocistinuria,Tx en la glicosilación

Déficit de LAL

Otras Síndrome de TurnerSíndrome de Prader WiliTPN, Desnutricion

Diagnóstico diferencial esteatosis hepática

Biopsia hepática

• Indicaciones:

• Menores de 10 años

• AF (+)

• Hepatoesplenomegalia

• Paraclínicos anormales

Gold Standard

Esteatosis > 5% gota gruesaBalonamiento

Infiltrado inflamatorioFibrosis periportal

World J Gastroenterol 2014 July 21; 20(27)9026-9037

Tratamiento

• Dieta

• Balanceada

• Suplementada en DHA

• Actividad física

• Mejora resistencia a insulina

• Tolerancia a glucosa

• Mantiene la pérdida de peso

• Mejora histología

• Estilo de vida

Objetivo: detener y revertir la injuria en el

hepatocito

Adherencia menor 40%

Expert Opin Pharmacother. 2014 Dec;15(17):2501-11

Vitamina E

JAMA . 2011 April 27; 305(16): 1659–1668

• Randomizado, doble ciego, placebo controlado

• 173 niños (8-17 años),Dx por Bx, 09/05-03/10

• 58 pacientes (800 UI Vitamnina E), 57 pacientes 1000 mg metformina, 58 placebo por 96 semanas

• No cambio en ALT

• Puede mejorar histología, no fibrosis

Acido ursodeoxicólico

• Colerético

• Inhibe la inflamación

• No mejora la histología

• No beneficio demostrado en adultos

Eur J Pediatr 2014; 173: 131–9

Lack of efficacy of ursodeoxycholic acid for the treatment of liver abnormalities in obese children

• 21 niños

• UDCA + cambios en estilo de vida Vs UDCA solo

• No diferencia

J Pediatr. 2000 Jun;136(6):739-43

Experiencia en hepatologia pediatrica en FVL

107

7687 91

97

183

0

20

40

60

80

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120

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200

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Pacientes pediátricos con patología hepática en Fundación Valle del Lilí - 2011 - 2016

0

20

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160

180

200

Diagnósticos de Pacientes Pediátricos en Seguimiento por Hepatología en Fundación Valle

del Lilí – 2011 - 2016

Patologías en Seguimiento

Diagnóstico Pacientes

Tirosinemia 3

Enfermedad de Wilson 3

Hepatitis Autoinmune 30

Glucogénosis 1b 4

Glucogenosis III 3

Hiperoxaluria primaria 2

Hamartoma Mesenquimal 1

Poliquistosis Hepatorrenal 2

Deficit alfa-1-antitripsina 2

Enfermedad Caroli 1

Abetalipoproteinemia 1

Déficit de LAL 1

Trastorno de la beta oxidación de ácidos grasos 1

Hepatopatía asociada a FQ 3

39

27

23

28

3532

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Atresia de Vias Biliares en Pacientes Pediatricos en Fundación Valle del Lilí - 2011 - 2016

769698 716

828737

920

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Pacientes Pediátricos con Diagnóstico de Sobrepesoen Fundación Valle del Lilí – 2011 – 2016

56

10

4

2

14

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2011 2012 2013 2014 2015 2016

Pacientes pediátricos con esteatosis hepatica en Fundación Valle del Lilí - 2011 - 2016

Trasplante hepático

58%

8%

7%

5%

4%

3%

15%

Indicaciones de Trasplante hepático en Fundación Valle del Lilí - 1996 - 2016

Atresia Conductos Biliares

Colestasis Genetica

Falla hepatica fulminante

Hepatitis Autoinmune

Sindrome de Alagille

Hepatoblastoma

Otros

n = 303

13 4

7 8

3

11

2 14

6 64

8 812

26

11 1114 14

4

5

3

3

10 32

6

4

8

2

6

5

13

21

2224

0

5

10

15

20

25

30

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40

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Trasplante Hepático pediatrico en Fundación Valle del lilií 1996 - 2016

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Peso en Pacientes con Trasplante Hepático en Fundación Valle del Lili 1996 - 2016

> 10 kg

<10 kg

Sobrevida global

• Subtítulo

• Texto General

N= 106N= 73

N = 60

N = 64

Total = 303

Conclusiones

• Estudiar todo RN con ictericia después de 15 días

• Remisión temprana

• Efecto centro

• Remisión oportuna a un centro especializado

• Manejo definitivo

• Medico vs trasplante

• Manejo médico y nutricional adecuado

• Crecimiento y desarrollo adecuado para la edad

• Disminuye morbimortalidad en el trasplante

Gracias!