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ENFERMEDAD HEPATICAHEPATICA

AUTOINMUNEAUTOINMUNE

ENFERMEDAD HEPATICAENFERMEDAD HEPATICA AUTOINMUNE EN EL ADULTO

MEDLINE

AUTOINMUNE EN EL ADULTO

HEPATITIS AUTOINMUNE

CIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIA

COLANGITIS ESCLEROSANTECOLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

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HEPATITIS AUTOINMUNE

INTRODUCCIONINTRODUCCION MEDLINE

Hepatitis crnica. Familia de desrdenes. Mujeres predispuestas genticamente.j g Hiperglobulinemia y autoAc circulantes. Asociado con HLA-DR3 y HLA-DR4.Asociado con HLA DR3 y HLA DR4. Ausencia de marcadores virales, no exposicin

a alcohol o drogasa alcohol o drogas.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

N I id i 1 9/100 000

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Noruega: Incidencia: 1.9/100,000Prevalencia: 16.9/100,000

EEUU: 11-23% de hepatitis crnica

Transplante: Europa: 2.6%Transplante: Europa: 2.6%EEUU: 5.9%

Relacin mujer/varn: 3.6/1Todos: edades y grupos tnicos susceptibles Todos: edades y grupos tnicos susceptibles.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA MEDLINE

Virus y toxinas: factores disparadores sobre una base autoinmune.una base autoinmune.

Activacin de linfocitos CD4 + (IL-12, IL-2,Activacin de linfocitos CD4 (IL 12, IL 2, TNF) y destruccin de parnquima.

Ig contra membrana hepatoctica. Complejos Ag-Ac en superficie hepatoctica.Complejos Ag Ac en superficie hepatoctica.

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CLASIFICACIN: TIPO 1CLASIFICACIN: TIPO 1 MEDLINE

Forma ms comn en el mundo (80%).( ) ANA y anti SMA (+) en 70-80%. Relacin M/H 8:1 Relacin M/H 8:1 Mayores de 30 aos: 50% Asociado a sd autoinmunes: 48% Cirrosis: al Dx 25%, despus de 3 aos: 43%

CLASIFICACIN: TIPO 2CLASIFICACIN: TIPO 2MEDLINE

TIPO 2: Frecuente en nios Anti LKM 1: 100% Evolucin a cirrosis en 3 aos 82% Europa: 20%, EEUU: 4%Europa: 20%, EEUU: 4% Asociado: otros sd autoinmunes

CLASIFICACIN: TIPO 3CLASIFICACIN: TIPO 3MEDLINE

TIPO 3: Anti SLA (Soluble liver antigen). Anti LP (Liver pancreas) Anti LP (Liver pancreas). Ausencia de otros autoanticuerpos. Autoanticuerpos (-).

CLASIFICACIONCLASIFICACIONTi 1Ti 1 ( l i )( l i ) 80% ANA SMA ( )80% ANA SMA ( )

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Tipo 1Tipo 1 (clsica) (clsica) 80%: ANA, SMA (+)80%: ANA, SMA (+)70% mujeres70% mujeres50% 30 50% 30 50% > 30 aos50% > 30 aos48%: asociado a 48%: asociado a sdsd autoinmunesautoinmunes

Tipo 2 Tipo 2 20% Europa, 4% USA : 20% Europa, 4% USA : LKMLKMi ii i dd t it i> asociacin a > asociacin a sdsd autoinmunesautoinmunes

Alto riesgo de progresin.Alto riesgo de progresin.

Tipo 3 Tipo 3 Rara : SLA/LP Rara : SLA/LP enfermedad severaenfermedad severalt t d dlt t d dy alta tasa de recadas.y alta tasa de recadas.

CUADRO CLNICOCUADRO CLNICOMEDLINE

Inicio agudo: 30 - 40% ictericia marcada. Inicio insidioso: fatiga (85%), amenorrea. Hepatomegalia 78% e ictericia 69%.g

Asintomticos: 10 - 20% incidental, transaminasemia.

Bioqumica: AST, ALT, BT elevadasFA normal o leve aumento

( G)Hipergammaglobulinemia (IgG)

ASOCIACIN EXTRAHEPTICAASOCIACIN EXTRAHEPTICAMEDLINE

10 - 50% de pacientes.

FRECUENTES: Tiroiditis 12% Colitis Ulcerativa 6% Sinovitis

RAROS O REPORTES INDIVIDUALES: AR, DMAR, DM Liquen Plano Sd CREST Prpura Trombocitopnica Autoinmune

BIOPSIA HEPTICABIOPSIA HEPTICAMEDLINE

Obtener inmediatamente ante la sospecha. p Coagulopata puede dificultar. Hallazgos histolgicos: Hallazgos histolgicos:

Ayudan al diagnstico Estadio de la enfermedad Gua el tratamiento

DIAGNSTICODIAGNSTICOMEDLINE

Sospecha: cuadro clnico, mujeres (8 : 1). Historia de desrdenes autoinmunes. Excluir: OH, virus, etc., ,

Hiperglobulinemia: >1 5 veces normal Hiperglobulinemia: >1.5 veces normal. Ttulos de autoanticuerpos:

ANA > 1:40SMA > 1:80

CRITERIOS DIAGNSTICOS

Requisitos Requisitos Criterios DiagnsticosCriterios Diagnsticos

Definitivos Definitivos Probables Probables

Sin enfermedad hepticaSin enfermedad heptica FenotipoFenotipo 11 antitripsina normalantitripsina normal Deficiencia deDeficiencia de 11 antitripsinaantitripsina

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Sin enfermedad heptica Sin enfermedad heptica genticagentica

Fenotipo Fenotipo 11 antitripsina normalantitripsina normal Deficiencia de Deficiencia de 11 antitripsina antitripsina parcial parcial

Sin infeccin viral activaSin infeccin viral activaCeruloplasmina srica normal, Ceruloplasmina srica normal, hierro y niveles de ferritinahierro y niveles de ferritina

Cobre srico no especfico, Cobre srico no especfico, ceruloplasmina, hierro, y/ ceruloplasmina, hierro, y/ anormalidades de ferritinaanormalidades de ferritinaanormalidades de ferritinaanormalidades de ferritina

No ingesta de txicos alcohol No ingesta de txicos alcohol No marcadores de infeccin No marcadores de infeccin actual con virus de hepatitis A, B, actual con virus de hepatitis A, B, y C.y C.

No marcadores de infeccin No marcadores de infeccin actual con virus de hepatitis A, B actual con virus de hepatitis A, B y C.y C.

Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorioAlcohol diario < 25 g/d y no uso Alcohol diario < 25 g/d y no uso reciente de drogas hepatotxicasreciente de drogas hepatotxicas

Alcohol diario < 50 g/d y no uso Alcohol diario < 50 g/d y no uso reciente de drogas reciente de drogas hepatotxicas.hepatotxicas.

Predominante anormalidad de Predominante anormalidad de Predominante anormalidad de Predominante anormalidad de

AutoanticuerposAutoanticuerpos

edo a te a o a dad deedo a te a o a dad deaminotransferasaaminotransferasa srica.srica.Niveles de globulina, Niveles de globulina, --globulina globulina o inmunoglobulina G o inmunoglobulina G >> 1.5 veces 1.5 veces normal.normal.

edo a te a o a dad deedo a te a o a dad deaminotransferasa srica.aminotransferasa srica.Hipergammaglobulinemia de Hipergammaglobulinemia de cualquier gradocualquier grado..ANA, SMA, antiANA, SMA, anti--LKM1 LKM1 >> 1:40 en 1:40 en

ANA, SMA, antiANA, SMA, anti--LKM1 LKM1 >> 1:80 en 1:80 en adultos y adultos y >> 1:20 en nios; no 1:20 en nios; no AMA.AMA.

adultos otros anticuerpos*.adultos otros anticuerpos*.

Hepatitis de Hepatitis de interfaseinterfase.. Hepatitis de interfase.Hepatitis de interfase.

Hallazgos histolgicosHallazgos histolgicos No lesiones biliares, No lesiones biliares, granulomasgranulomas cambios prominentes cambios prominentes sugestivos de otra enfermedad.sugestivos de otra enfermedad.

No lesiones biliares, granulomas No lesiones biliares, granulomas cambios prominentes cambios prominentes sugestivos de otra enfermedad.sugestivos de otra enfermedad.

Basado en recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J. Hepatol 1999; 31:929Basado en recomendaciones del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (J. Hepatol 1999; 31:929--938). 938).

Hepatitis de interfasepNecrosis en puente necrosis multiacinar MEDLINE

FIBROSIS HEPATICAFIBROSIS HEPATICAMEDLINE

Sistema de Puntaje Diagnstico para Hepatitis Atpica Autoinmune en Adultos

C t C t F t F t P t jP t j C t C t F tF t P t jP t jCategora Categora Factor Factor PuntajePuntaje CategoraCategora FactorFactor PuntajePuntaje

GneroGnero FemeninoFemenino +2+2 Enfermedad inmune Enfermedad inmune concurrenteconcurrenteCualquier enfermedad Cualquier enfermedad no heptica de naturaleza no heptica de naturaleza inmuneinmune

+2+2

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Fosfatasa alcalina: Fosfatasa alcalina: AST ( ALT) AST ( ALT) ratioratio

>3>32 0 +3+3Hepatitis de interfaseHepatitis de interfaseClulas plasmticasClulas plasmticas

+3+3+1+1--globulina IgG globulina IgG

(veces abajo o encima (veces abajo o encima del lmite normal)del lmite normal)

>2.0>2.01.51.5--2.02.01.01.0--1.51.5

1:801:801:801:401:40

151010--1515

Alcohol Alcohol 60 g/d+2+2--22

Puntaje post tratamientoPuntaje post tratamientoDiagnstico definitivoDiagnstico definitivoDiagnstico probableDiagnstico probable

>17>171212--1717

INDICACIONES DE TRATAMIENTOINDICACIONES DE TRATAMIENTOINDICACIONES DE TRATAMIENTOINDICACIONES DE TRATAMIENTOMEDLINE

Absoluto Absoluto Relativo Relativo

AST srica AST srica >> 1010 veces sobre el veces sobre el Sntomas (fatiga artralgia Sntomas (fatiga artralgia AST srica AST srica >> 1010--veces sobre el veces sobre el lmite normallmite normal

Sntomas (fatiga, artralgia, Sntomas (fatiga, artralgia, ictericia)ictericia)

AST srica AST srica >> 5x sobre el lmite 5x sobre el lmite normal y nivel normal y nivel --globulina globulina >> 2x lo 2x lo AST srico y/o AST srico y/o --globulina menos globulina menos que criterios absolutosque criterios absolutosnormalnormal que criterios absolutosque criterios absolutos

Necrosis en puente necrosis Necrosis en puente necrosis Necrosis en puente necrosis Necrosis en puente necrosis multiacinarmultiacinar al examen histolgicoal examen histolgico Hepatitis de Hepatitis de interfaseinterfase

HepatologyHepatology 2002,36:4792002,36:479--497497

TRATAMIENTO CONVENCIONALTRATAMIENTO CONVENCIONAL

T i C bi dT i C bi d

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Terapia CombinadaTerapia Combinada

SemanasSemanasAd i i t d Ad i i t d

PrednisonaPrednisona( di i )( di i )

AzatioprinaAzatioprina( di i )( di i )

Terapa con Terapa con P d i P d i Administradas Administradas (mg diarios)(mg diarios) (mg diarios)(mg diarios) Prednisona Prednisona

1111

30302020

50505050

6060404011

22Mantener hasta finalMantener hasta final

202015151010

505050505050

404030302020

I di i tiI di i ti

Estado postEstado post--menopusicomenopusicoOsteoporosis o compresin vertebralOsteoporosis o compresin vertebralDiabetesDiabetes

CitopeniaCitopeniaEmbarazoEmbarazoActividad malignaActividad malignaIndicaciones ptimasIndicaciones ptimas DiabetesDiabetesHipertensinHipertensin

ObesidadObesidadLabilidad emocional/depresinLabilidad emocional/depresin

Actividad malignaActividad malignaCurso breveCurso breveDeficiencia de tiopurina Deficiencia de tiopurina

metiltransferasametiltransferasapp

SeminSemin LiverLiver DisDis 2002,22: 3652002,22: 365--377377

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES MEDLINE

PDN + Azatioprina o PDN sola es el tratamiento apropiado para HAI severatratamiento apropiado para HAI severa.

PDN + Azatioprina: tratamiento inicial preferidopreferido.

Monitoreo general para evidenciar efectos colaterales.

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COLESTASIS CRNICACOLESTASIS CRNICA

CIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIACIRROSIS BILIAR PRIMARIAMEDLINE

Mujeres de edad media.D i d l i fl iDestruccin ductular inflamatoria Interlobular septal

CLNICA MEDLINE

Asintomtica: 60%Sintomtica

Fatiga/prurito : 70%Hepatomegalia: 50%Esplenomegalia/ictericia: 30%Enfermedad Metablica seaXantelasma: 30%Malabsorcin de grasas.

DIAGNSTICODIAGNSTICO MEDLINE

Laboratorio: colestasisLaboratorio: colestasisFA: 3 - 4x Normal o leve incremento de transaminasasBilirrubina normal tempranamente.Colesterol elevado.AMA (+): 95%

BIOPSIA: BIOPSIA: InflamacinInflamacin a Fibrosisa FibrosisMEDLINE

Hepatitis portal con destruccin Hepatitis portal con destruccin granulomatosagranulomatosa de los ductos biliaresde los ductos biliares(DUCTOPENIA)(DUCTOPENIA)

I

Hepatitis peri Hepatitis peri -- portal con portal con Hepatitis peri Hepatitis peri portal con portal con proliferacin ductularproliferacin ductular

II

BIOPSIA: BIOPSIA: InflamacinInflamacin a Fibrosisa FibrosisMEDLINE

Fibrosis septal y necrosis en puente

III

necrosis en puente

Cirrosis

IV

DIAGNSTICO DIAGNSTICO FA elevada

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GGT, BD, Colesterol, ,

ecografiaecografia

V Biliares normalesV. Biliares dilatadas

V- Biliares normales

AMA (+) Ig MAMA (-) IgsConfirmar CBP

PCRE

AMA (+) Ig MAMA (-) Igs

i i iPCRE Biopsia heptica PCRE Estadios histolgicos

de CBP

TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDLINE

cido UrsodeoxiclicoD-penicilamina Ciclosporina

Glucocorticoides Clorambucil

TRANSPLANTE TRANSPLANTE AzatioprinaColchicina

TRANSPLANTE TRANSPLANTE HEPATICOHEPATICO

Metotrexate + cido ursodeoxiclico

Glucocorticoides + Metotrexate cido ursodeoxiclico cido ursodeoxiclico

A iA i i ii iAcidoAcido UrsodeoxiclicoUrsodeoxiclico (13(13--15 mg/kg/d)15 mg/kg/d)MEDLINE

Reemplaza: sales biliares txicas hidrofbicas.S l bili hid fli t iSales biliares hidroflicas son menos txicas para epitelio biliar.Incrementa: excrecin canalicular de sales biliares.

Mejora la bioqumica y la histologa. R t l i l i iRetrasa la progresin a la cirrosis.Mejora la sobrevida libre de transplante heptico.

COMPLICACIONES Y MANEJOCOMPLICACIONES Y MANEJOCOMPLICACIONES Y MANEJOCOMPLICACIONES Y MANEJOMEDLINE

Enfermedad Metablica sea.

Deficiencia de Vit. liposolubles: por malabsorcin, poca cantidad de sales biliares en luz intestinal.poca cantidad de sales biliares en luz intestinal.

Hipercolesterolemia e Hiperlipidemia. P it Prurito. Transplante heptico.

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COLANGITISCOLANGITISCOLANGITIS COLANGITIS ESCLEROSANTEESCLEROSANTEESCLEROSANTE ESCLEROSANTE

A AA APRIMARIAPRIMARIA

COLANGITIS ESCLEROSANTECOLANGITIS ESCLEROSANTECOLANGITIS ESCLEROSANTE COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIAPRIMARIA

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Sd colestsico de etiologa desconocida.Enf. inflamatoria difusa fibrosante.Enf. inflamatoria difusa fibrosante.Destruccin de conductos biliares intra y/o extrahepticosextrahepticos.Curso progresivo, conlleva a cirrosis y complicaciones.Asociada con EII.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA MEDLINE

Predomina en varones 2 3:1Predomina en varones 2-3:1

Edad media de 40 aos (1 - 90 aos).

Prevalencia en pacientes con CU es 3 - 7.5%.

PATOFISIOLOGA: TEORASMEDLINE

Bacteriana: endotoxemia portal o absorcin de cidos biliares txicoscidos biliares txicos.

Inmunognica: elevacin de IgM, autoAc ( i l )(pANCA, ASMA, ANA, anti-colon).

Aumento: CD4/CD8, linfocitos B, HLA II.Aumento: CD4/CD8, linfocitos B, HLA II.

CUADRO CLNICOCUADRO CLNICO MEDLINE

Colestasis. Usualmente asociada a colitis Colestasis. Usualmente asociada a colitis Usualmente asociada a colitis.

Puede ser asintomtica

Usualmente asociada a colitis.

Puede ser asintomtica Puede ser asintomtica.

Colangiografa anormal es diagnstica.

Puede ser asintomtica.

Colangiografa anormal es diagnstica.Colangiografa anormal es diagnstica.Colangiografa anormal es diagnstica.

CUADRO CLNICOAsintomtica 15 - 44%Si t tiAsintomtica 15 - 44%Si t ti

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SintomticaFatiga 75Prurito 70

SintomticaFatiga 75Prurito 70Prurito 70Ictericia 30-69Hepatomegalia 34-62

Prurito 70Ictericia 30-69Hepatomegalia 34-62Hepatomegalia 34 62Dolor abdominal 16-37Prdida ponderal 10-34

Hepatomegalia 34 62Dolor abdominal 16-37Prdida ponderal 10-34 d da po de a 0 3Esplenomegalia 30Colangitis ascendente 5-28

d da po de a 0 3Esplenomegalia 30Colangitis ascendente 5-28gHiperpigmentacion 25Sangrado variceal 2-14

gHiperpigmentacion 25Sangrado variceal 2-14Ascitis 2-10Ascitis 2-10

Anticuerpos en CEPMEDLINE

p-ANCA 80% p-ANCA 80%p ANCA 80%

AMA

RELACION CON EIIRELACION CON EII MEDLINE

EII en 60-80% de CEP. EII en 60-80% de CEP.

CU ms comn que Crohn (2/1). CU ms comn que Crohn (2/1).

Enf. Crohn casi siempre compromete colon. Enf. Crohn casi siempre compromete colon.

4 - 5% de pacientes con CU tienen CEP. 4 - 5% de pacientes con CU tienen CEP.

CEP Criterios Diagnsticos MEDLINE

CRITERIOS DE INCLUSIN:

- Patrn colestsico (FA>2x>6m.)Historia de EII- Historia de EII

- Colangiografa tpica: Estenosis y dilataciones intra yEstenosis y dilataciones intra y extrahepticas (rosario).

- Histologa compatible (fibrosis periductular, ductopenia, cirrosis biliar)pANCA (+)- pANCA (+)

PRONSTICOPRONSTICOPRONSTICOPRONSTICO MEDLINE

Colangiocarcinoma: 10-30% pacientes. Sobrevida despus del Dx: 10 -12 aos.Seguimiento a 6 aos:Seguimiento a 6 aos:

Asintomticos progresin en 70%.Falla heptica en 33%.

UNICO TRATAMIENTO QUE SIRVE : TRANSPLANTE HEPTICOHEPTICO

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO: colestasiscolestasisTRATAMIENTO: TRATAMIENTO: colestasiscolestasis MEDLINE

Prurito:Colesteramina: 4g v o 3v/d Colesteramina: 4g v.o. 3v/d.

ColestipolA tihi t i Antihistamnicos

Rifampicina, naloxone,fenobarbital, UDCAPl f i Plasmafresis

Esteatorrea y reemplazo de vitaminas liposolubles: Vit A, D, E y K

TRATAMIENTOTRATAMIENTO li ili iTRATAMIENTO: TRATAMIENTO: complicacionescomplicaciones MEDLINE

Enfermedad Metablica Osea: Osteoporosis en 10%. Vit D 25-OH Vit D3 con calcio, UDCA, calcitonina. Bifosfonatos

Colangitis recurrente:g Ciprofloxacina, Amoxicilina, trimetoprim-sulfas.

TRATAMIENTO MDICOTRATAMIENTO MDICOTRATAMIENTO MDICOTRATAMIENTO MDICOMEDLINE

DROGA PROPIEDAD BENEFICIO

UDCA Inmunosupresora BioqumicoAntiinflamatoria Histolgico?

Colchicina Antifibrtica NingunoAntiinflamatoria

Ciclosporina Inmunosupresora Ninguno MTX Inmunosupresora Bioquim/Hist?p q D-penicillamine Cuprurtico Ninguno

Inmunosupresorap

TERAPIA COMBINADA:TERAPIA COMBINADA:TERAPIA COMBINADA:TERAPIA COMBINADA:AZATIOPRINA, PREDNISOLONA Y UDCAAZATIOPRINA, PREDNISOLONA Y UDCA

MEDLINE

15 Pacientes. 41 meses de seguimiento.g Intervencin:

Azatioprina (1 to 1 5 mg/kg)Azatioprina (1 to 1.5 mg/kg), Prednisolona (1 mg/kg/d)

UDCA (500 to 750 mg por da) UDCA (500 to 750 mg por da).

/ d j d l hi l 6/10 demostraron mejora de la histologa.

Ann Intern Med. 1999;131:943-946.

ENFERMEDADES EN LAS QUE PUEDE OCURRIR UN CAMBIOENFERMEDADES EN LAS QUE PUEDE OCURRIR UN CAMBIODE DIAGNSTICO Y SU RELACIN CON LOSDE DIAGNSTICO Y SU RELACIN CON LOS

SINDROMES DE SOBREPOSICINSINDROMES DE SOBREPOSICIN MEDLINE

ColangitisA t i

CBP?Autoinmune

HEPATITISHEPATITIS AUTOINMUNE

CEP SINDROME DESOBREPOSICION

MEDLINE

HEMOCROMATOSISHEMOCROMATOSISHEREDITARIAHEREDITARIA

HEMOCROMATOSIS HEREDITARIAHEMOCROMATOSIS HEREDITARIAMEDLINE

Desorden autosmico recesivo.Defecto gentico gen HFE (Cr 6) incremento Defecto gentico gen HFE (Cr 6): incremento absorcin intestinal Fe.

Frecuencia: homocigotes, poblacin blanca 1/100-400.

Compromiso: hgado, pncreas, corazn yCompromiso: hgado, pncreas, corazn y glndulas endocrinas.

Conlleva Hepatocarcinoma Conlleva Hepatocarcinoma.

CLNICA

CLNICA / j 50/60

MEDLINE

CLNICA: varones/mujeres: 50/60 aos. Pigmentacin cutnea, DM, hepatopata, miocardiopata restrictiva y

disfuncin sexual. Edad: 23-73, H: 46, M: 47

Sntomas:Sntomas:Asintomticos: 73%Debilidad y letrgo: 25%A t l i 13%Artralgias: 13%Prdida de libido, impotencia: 12%

Hallazgos:Cirrosis: 13%Hepatomegalia: 13%Pigmentacin de piel: 5%gDiabetes: 5%Elevacin de enzimas hepticas: 33%

DIAGNSTICO MEDLINE

Sobrecarga Fe: saturacin transferrina (20-50%),g ( )y ferritina (15-200ug/L) srica muy aumentados.

Anlisis del gen HFE:Homozygote C282Y/C282Y Homozygote C282Y/C282Y

Heterozygote C282Y/H63D

Biopsia heptica: Azul de prusia tie Fe.Biopsia heptica: Azul de prusia tie Fe.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO MEDLINE

Unidad de sangre: tiene 200-250 mg de Fe.Homo gote tiene 10 20 g e ceso (40 80 U) Homozygote tiene 10 - 20 g exceso (40-80 U).

Flebotoma semanal: 500 ml hasta Hto < 37% Flebotoma semanal: 500 ml, hasta Hto < 37%. Mantenimiento: Flebotomas cada 2-3 meses de

500ml500ml.

Desferrioxamina parenteral Desferrioxamina parenteral. Transplante heptico.

MEDLINE

ENFERMEDADENFERMEDAD DE WILSONDE WILSON

ENFERMEDAD DE WILSON MEDLINE

Transtorno hereditario del metabolismo del Cu.

Incorporacin de Cu a ceruloplasmina a nivel Incorporacin de Cu a ceruloplasmina a nivel heptico, disminuyendo excrecin biliar.Progresiva acumulacin en distintos rganos Progresiva acumulacin en distintos rganos.

Acumulacin: hgado, cerebro, riones y crnea.

CLNICA MEDLINEEntre 5 y 50 aos.

Presentacin: Enfermedad heptica crnica o fulminante Enfermedad heptica crnica o fulminante Desorden neurolgico progresivo Hemlisis aguda aislada Enfermedad psiquitrica

CLNICACLNICAMEDLINE

1) Anormalidades neurolgicas: 20 aos.Sd acintico rgido.Temblor, rigidez, distona, disartria, disfagia, parkinsonismo y ataxia.

2) P i it i lt i d ll l2) Psiquitrica: alteraciones desarrollo escolar, personalidad y comportamiento.

3) Enfermedad heptica:3) Enfermedad heptica:Episodio de hepatitis aguda autolimitada o cuadro de hepatitis aguda que progresa a FHAhepatitis aguda que progresa a FHA.Se acompaa de anemia hemoltica Coombs negativa.No relacin con HCCNo relacin con HCC.

DIAGNSTICO MEDLINE

Ceruloplasmina srica baja (N: 200-350 mg/l) Cobre srico bajo (N: 700 -1520 ug/l) Cobre srico bajo (N: 700 -1520 ug/l) Cobre urinario elevado (N< 40 ug/d)

Biopsia heptica: diagnstico definitivoBiopsia heptica: diagnstico definitivo

DIAGNSTICODIAGNSTICOMEDLINE

Anillo de Kayser-Fleischer: acmulo Cu en crnea. Ceruloplasmina srica, disminuida en 95%. Cu srico total disminuido pero Cu libre est aumentado.

Gla tipo II de Alzheimer y clulas Opalski: patognomnico

RMN: lesiones hiperintensas en tlamo, putamen, ncleo dentado y tronco del encfalo cara de oso de panda adentado y tronco del encfalo. cara de oso de panda a nivel mesenceflico.

TRATAMIENTO MEDLINE

Sulfato Zn: disminuye absorcin intestinal CuSulfato Zn: disminuye absorcin intestinal Cu.

DE ELECCION: Quelantes: penicilamina. Terapia dura 8 sem. y sigue con Zn.p y g

H t t t i l t l t h ti Hepatopata terminal: trasplante heptico.

MEDLINE

CASO CLINICO

Anamnesis MEDLINE

Paciente mujer de 30 aos, N y P de Lima, sin antecedentes de importancia. Inicia su enfermedad 5 meses antes del ingreso, dolor espordico de pequeas articulaciones, eventualmente prurito y cansancio, un mes antes del ingreso se agreg ictericia leve de escleras.

Niega fiebre, prdida de peso, dolor abdominal, hiporexia.

Antecedentes: Niega contacto con enfermos ictricos, uso de inyectables, curaciones dentales, viajes.

Medicacin actual: Ninguna, incluyendo productos naturales

Exmen fsico MEDLINE

Exmen Clnico: T: 36.3 C FC: 69 x R: 18 xPA: 110/70 mmHgPA: 110/70 mmHg

Paciente lcida orientada en tiempo espacio y persona, sinp p y p ,dificultad para la deambulacin Piel y mucosas: ictericiade piel y escleras +/+++ Ap. Respiratorio: MV pasa bienen ACP CV: RC rtmicos no soplos no impulsoen ACP. CV: RC rtmicos, no soplos, no impulsopalpable. Abdomen: RHA presentes, hgado palpable a 2cm DRCD, Altura heptica 12 cm, no esplenomegalia, nopuntos dolorosos. Extremidades: No edemas.Neurolgico: No signos focales.

Exmenes Auxiliares MEDLINE

Leucocitos: 9,000 /mm3, Hb 12 g/dl TGP 400 UI/LTGO 320 UI/L FA 2,300 UI/L (normal < 360) B. total4 5 /dl Di t 3 5 /dl I di t 1 /dl4.5 g/dl, Directa 3.5 g/dl, Indirecta 1 mg/dl.Creatinina 0.8 mg/dl.

Albmina 4 g/dL Globulinas 3.5 g/dL Tiempo deAlbmina 4 g/dL Globulinas 3.5 g/dL Tiempo deProtrombina 12/12

Anti-HAV IgM (-), Core IgM VHB (-), Anti VHC (-) Ecografa abdominal: Hgado con aumento de la

ecogenicidad en forma difusa, no dilatacin de vasbiliares Vescula biliar y resto de rganos intrabiliares. Vescula biliar y resto de rganos intraabdominales de caractersticas normales.

Qu exmenes le solicitara adems?Qu exmenes le solicitara adems?

Exmenes adicionales

TGO 300 UI TGP 200 UI

MEDLINE

TGP 200 UIANA (+) AMA (+) AML (-)Colesterol 300 mg/dlgGGT 500 UI

Biopsia Heptica

Hepatitis peri portal con clulas plasmticas.Ductopenia.pInfiltrado inflamatorio lobulillar leve.

Qu posibilidades diagnsticas plantea?

SeguimientogLa paciente inici Acido Ursodeoxiclico 15 mg/kg/da logrando dismin cin de la bilirr bina a ni eles normales

MEDLINE

logrando disminucin de la bilirrubina a niveles normales y mejora de la F. Alcalina sin alcanzar niveles normales. Despus de tres meses de tratamiento.pAcude a control por presentar:Artralgias de articulaciones pequeas.Hematuria. Urocultivo (-) Sedimento de orina: Abundantes hemates.El control de Creatinina fue: 2.4 mg/dl.Se solicit Biopsia Renal. Proliferacin de clulas endoteliales mesangiales y epiteliales GLOMERULONEFRITISendoteliales, mesangiales y epiteliales. GLOMERULONEFRITIS PROLIFERATIVA DIFUSA

CONCLUSIONES MEDLINE

Las Enfermedades hepticas autoinmunes pueden presentarse sobrepuestas.

Las enfermedades hepticas autoinmunes d i f d dpueden asociarse a otra enfermedad

autoinmune.