Neuropatía Periférica

19-03-2013

Concepto….

DESCRIBE LOS TRASTORNOS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS, INCLUIDOS LOS

NERVIOS RADICULARES DORSALES Y VENTRALES; GANGLIOS DE LA RAÍZ

DORSAL; PLEXO BRAQUIAL O LUMBOSACRO; PARES CRANEALES

(EXCEPTO EL I Y II) Y OTROS NERVIOS SENSITIVOS, MOTORES, AUTÓNOMOS O

MIXTOS.

Mono neuropatía

• Afectación exclusiva de un tronco nervioso;

Poli neuropatía

• Afectación difusa, más o menos simétrica de los troncos nerviosos;

Mono neuropatía

múltiple

• Afectación de al menos 2 nervios a la vez.

• El daño al sistema nervioso periférico causa interferencias a estas conexiones tan importantes, la neuropatía periférica distorsiona, interrumpe los mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo.

Neuropatía periférica daño sistema nervioso periférico,

red de comunicaciones que transmite información desde el cerebro y la médula espinal a todos las demás partes del

cuerpo. Los nervios periféricos

devuelven información sensorial al cerebro y a la médula espinal

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

dependen del tipo de nervio

motor, sensorial o autonómico

El mal funcionamiento y los síntomas

nervios motores

controlan el movimiento de los músculos de manera conciente,

nervios sensorial

es

transmiten información sobre las experiencias sensoriales, tales como la percepción a través

del tacto fino o del dolor causado por una cortadura.

nervios autonómico

s

regulan las actividades biológicas que las personas no controlan en forma conciente,

CLASIFICACION

• Hay diversas clasificaciones pero una de las más sencillas es dividirlas en agudas y crónicas, poli neuropatía simétrica y mono neuropatía múltiple.

• Las neuropatías se clasifican de acuerdo con el síndrome clínico, a los hallazgos patológicos o a la etiología.

Según la población de fibras comprometidas…

Motoras Sensitivas

AUTONOMICAS (SGB, DBT,

Amiloidosis,etc)

FIBRAS FINAS (DBT, HIV, Lepra, hereditarias, etc)

• Motoras: Neuropatía motora multifocal• Sensitivas: Paraneoplásicas, Priridoxina, cisplatino, etc.• Motoras y sensitivas: DBT, tóxicas, colangenoaptías

La Asociación de Neuropatía (The Neuropathy Association 1999)

I. Neuropatías asociadas con enfermedadesendocrinas y renales

A. Neuropatía diabéticaB. Neuropatía renalC. Neuropatía hipotiroidea

II. Neuropatías inflamatorias o mediadasinmunológicamente

A. Polineuropatías inflamatorias agudas(Síndrome de Guillain-Barré y variantes)B. Polineuropatías inflamatorias crónicas

• Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica• Neuropatía desmielinizante asociada con anticuerpos anti-MAG

C. Plexopatías.• Plexitis braquial•Plexitis lumbosacral

III. Neuropatías infecciosas

A. Neuropatías causadas por virusB. Neuropatias causadas por bacterias o parásitos

IV. Neuropatías asociadas con tumores,neuropatías paraneoplásicas

• Neuropatía motora paraneoplásica• Síndrome neuropatía mieloma y POEMS• Amiloidosis primaria• Neuropatías asociadas con gamapatías monoclonales IgM• Neuropatía sensitivo-motora tardía en cáncer avanzado• Mononeuropatía o mononeuropatía multiple

V. Neuropatías hereditarias (enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), en las que se conocen defectos genéticos• Enfermedad de Charcot-Marie-Toth tipo 1B:

mutación en la glicoproteína de la proteína de mielina cero

• Neuropatía hereditaria con predisposición a parálisis de presión: supresión o mutaciones en PMP22.

• Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo X: mutación en conexina 22.

• Neuropatía amiloidea hereditaria: mutación en transthyretin

• Enfermedad de Dejerine-Sottas: supresiones o mutaciones en PMP22 o en la proteína de mielina cero

VI. Neuropatías traumáticas y por atrapamiento• Síndrome del túnel del carpo• Radiculopatías cervical o lumbosacra.• Nervio mediano en el codo.• Síndrome del interóseo anterior• Nervio cubital en el codo o en la muñeca.• Nervio radial en el brazo• Nervio ciático• Nervio peroneal común en la rodilla.• Nervio tibial en la rodilla• Nervio femoro-cutáneo (meralgiaparestésica)• Nervio accesorio espinal en el triánguloposterior cervical en el cuello.• Mononeuropatías secuenciales múltiples.

VII. Neuropatía inducida por el frío.

VIII Toxinas que causan neuropatías• Acrilamida• Arsénico• Disulfuro de carbono• Plomo• Mercurio• Organofosforados• Platino• Talio

IX. Causas nutricionales de neuropatías• Alcohol• Tiamina (vitamina B1)• Cobalamina (vitamina B12)• Piridoxina (vitamina B6)• Tocoferol (vitamina E)• Neuropatía post gastrectomía

X. Drogas que inducen neuropatías• Cloramfenicol• Cisplatino• Colchicina• Dapsona• Disulfiram• Amiodarona (Cordarone)• Oro• Isoniazida• Misonidazol• Metronidazol• Nitrofurantoina• Perhexiline• Propafenona• Piridoxina (Vitamina B6) • Paclitaxel (Taxol)• Fenitoína• Simvastatina e hipolipemiantes similares• Tacrolimus(FK506)• Vincristina• Zalcitabine (deoxycytinde,ddC).

XI. Neuropatía inducida por radiación

XII. Polineuropatía de cuidado crítico

XIII. IdiopáticasA. Polineuropatías idiopáticas

• Neuropatía sensitiva de pequeñas fibras idiopática• Neuropatía sensitiva de grandes fibras idiopática• Neuropatía sensitiva de grandes y pequeñas fibras idiopática• Neuropatía sensitivo-motora axonal idiopática• Neuropatía axonal predominantemente motora idiopática• Neuropatía predominantemente autonómica idiopáticaB. Mononeuropatías idiopáticas• Parálisis de Bell• Neuralgia del trigémino• Otras mononeuropatías craneales• Mononeuropatía en sitios de noatrapamiento

Formas clínicas de presentación

Polineuropatías simétricas distales

Neuropatías sensitivas

Mononeuropatía múltiple

Neuropatías de fibras sensitivas

finas

Neuropatías autonómicas

Polineuropatías simétricas distales

• Forma mas común de compromiso del SNP por toxinas, enfermedades metabólicas y hereditarias.

• La alteración inicial afecta la porción más distal de la fibras gruesas más largas y se extiende progresivamente a segmentos proximales de los nervios (degeneración retrógrada).

• Síntomas iniciales: parestesias, dolor espontáneo, disestesias e hipoestesia en los dedos de los pies.

Neuropatías Sensitivas

La lesión primaria es la pérdida de las neuronas sensitivas.

La manifestación más importante es la alteración propioceptiva con severa ataxia sensitiva y arreflexia generalizada.

Mononeuropatía múltiple

• Distintos nervios se ven afectados de maneras simultánea o secuencial pero en forma simétrica.

• Si el cuadro es muy grave, los déficits se dan de tal manera que estos cuadros simulan axonopatías distales y se requerirán estudios neurofisiológicos para confirmar el compromiso asimétrico.

• Los síntomas dependerán de los nervios afectados .

Neuropatias de fibras sensitivas finas • Dolor, disestesias y

parestesias que se expresan como pinchazos, hormigueos y quemazón.

Mononeuropatías traumáticas o por atrapamiento

• Las más frecuentemente observadas en la clínica diaria. • Destaca el atrapamiento del nervio mediano en la

muñeca (Síndrome del túnel carpiano), • Diabetes mellitus e hipotiroidismo son trastornos a

menudo asociados

Neuropatías asociadas con enfermedades endocrinas y renales

• Diabetes mellitus resulta la más frecuente y la más polimorfa, tomando la forma desde una radiculopatía hasta una polineuropatía sensitivomotora mixta.

• El control estricto de la glucemia y del estado metabólico reduce la frecuencia y mejora la gravedad de la neuropatía diabética.

Neuropatías inflamatórias o mediadas inmunológicamente

• Síndrome de Guillain-Barré, suelen ser desmielinizantes y sensitivo-motoras, pueden afectar preferentemente a las fibras sensitivas, o a las autonómicas, ser axonales puras, o compartir afectación de estructuras del tronco, como en el síndrome de Miller-Fisher.

• Tanto en las formas agudas como crónicas, la presencia de un autoanticuerpo define el síndrome.

Neuropatía infecciosa

• Más común en el mundo, leprosa, afecta a más de 10 millones de personas,

• Enfermedad de Chagas, en Sudamérica.

• El virus de la inmunodeficiencia huma (VIH) puede causar una gran variedad de formas clínicas.

• El grupo herpesvirus es responsable de una muy dolorosa neuropatía (radiculopatía),

• Virus del herpes simple (VHS) afecta comúnmente a las ramas trigeminales.

• El citomegalovirus puede producir polirradiculopatía, polineuropatía o mononeuritis múltiple.

Neuropatías causadas por tóxicos

• Tóxicos: plomo y el talio producen polineuropatía

• desmielinizante, otros, como la acrilamida, axonal.

• Alcohol, produce una neuropatía de fibra pequeña, de predominio sensitivo y puede ser dolorosa.

Causas nutricionales de neuropatía

• Las carencias vitamínicas, se observan en estados consumptivos y como consecuencia de la cirugía aplicada a la obesidad mórbida.

• Por exceso, la B6 puede producir una polineuropatía sensitiva.

Drogas que inducen neuropatías

• Las drogas, fundamentalmente las empleadas en el tratamiento del cáncer, como la vincristina o el taxol, a menudo inducen una polineuropatía de predominio sensitivo.

Neuropatía inducida por radiación

• La radioterapia causa daño nervioso allí donde se aplique.

• Suele asociarse a plexitis.

Investigación

PASO 1•ORINA: glucosa , proteína•HEMATOLOGIA: cuadro hematico completo, VSG, Vitamina B12, folatos.

•BIOQUIMICA: Glicemia en ayunas, función renal, función hepática, TSH.

• Cerca del 80% de las neuropatías periféricas simétricas son axonales, tienen múltiples causas y son debidas a una muerte retrógrada de los axones (degeneración walleriana).

• En el restante 20% (neuropatías desmielinizantes) la mayoría del daño ocurre sobre la mielina, aunque a menudo ocurre degeneración axonal secundaria a medida que la enfermedad avanza

PASO 2• PRUEBAS NEUROFISIOLOGICAS: determinación nerviosa

proximal y distal.• BIOQUIMICA:electroforesis de proteínas séricas, enzima

convertidora de angiotensina serica.• INMUNOLOGIA: factor antinuclear, anticuerpos contra el antígeno

nuclear antiextractable,anticuerpo contra el antígeno citoplasmático antineutrofico (ANCA).

• OTRO: Rx del torax.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Electromiografía (EMG)

• Es la prueba clave en el diagnóstico de las neuropatías periféricas.

• Permite definir la localización de la lesión (troncular, radicular, plexular o del cuerpo de la neurona sensitiva o motora),

• Determinar el mecanismo de la lesión (axonal o desmielinizante),

• Orientar el diagnóstico etiológico• y establecer el pronóstico

Líquido cefalorraquídeo

• Aporta información crucial en las polineuropatías inflamatorias, tumorales e infecciosas.

• El examen del LCR será útil en los casos de polineuropatía inflamatoria aguda o crónica, donde observaremos la elevación de las proteínas con celularidad normal.

• La presencia de células malignas, o de serología positiva a determinadas bacterias o virus, es diagnóstica.

Biopsia de nervio

• Sospecha:• Inflamacion: vasculitis, granuloma.• Infección; Lepra• Infiltración: amiloidosis, linfoma • Enfermedad hereditaria de gen desconocido,

TRATAMIENTO

• Multimodal, incluyendo técnicas farmacológicas y no farmacológicas.

Primera línea

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina; 25-75 mg.día

Eficaz: neuropatía

diabética y la neuralgia

postherpética,

Nortriptilina25-150 mg.día

ISRSN

Duloxetina 30 a 120 mg.día

Venlafaxina 150-225 mg

Ligador alfa2-Delta del Canal de

Calcio

Gabapentina y la pregabalina: 150-

600 mg

Segunda línea

Tramadol

50 mg, 1-2 vez al día, hasta 400 mg.día

Opioides

Morfina 2,5 Oxicodona 2,6

• Antidepresivos: bupropiona, citalopram y paroxetina;

• Anticonvulsivos: carbamazepina, lamotrigina, oxcarbazepina, topiramato y ácido valproico;

• Capsaicina;• Dextrometorfano;• Memantina;• Mexiletina.

FÁRMACOS DE TERCERA LÍNEA

Referencia bibliográfica

• Agustín Oterino. Neuropatías periféricas Servicio de Neurología. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander. España. JANO 6-12 DE JUNIO DE 2008. N.º 1.699 •

• Durval CK, Rioko KS. Neuropatías Periféricas Dolorosas. Rev Bras Anestesiol 2011; 61: 5: 351-360

• Gustavo Pradilla . Diagnóstico y tratamiento de las neuropatías periféricas. http://www.acnweb.org/es/guia-neurologica/guia-5-varios/507-diagnostico-y-tratamiento-de-las-neuropatias-perifericas.html