POLIRRADICULOPATIA DESMIELINIZANTE PORDEFICIENCIA DE VITAMINA B12

RESUMEN:

Las polirradiculopatia, se encuentran entre las alteraciones neurológicas más

frecuentes, siendo que aproximadamente el 20 por ciento de los pacientes con

degeneración combinada sub-aguda de la medula espinal presentan

Polineuropatía, esta incluye casos clínicos con anemia perniciosa y otros sin

cambios hematológicos.

Esta patología se ha descrito después de gastrectomías totales aun parciales tipo

Billroth II y en el síndrome de asa ciega, y su diagnostico definitivo se hace por la

determinación de los niveles séricos de la vitamina b12 y por la prueba de

Schilling. La B12 incluye entre sus funciones principales Las síntesis de metionina

y timidina en la duplicación del ADN y la síntesis de acetil CoA para la

Mielinización del SNC. Siendo esta de vital importancia metabólica, su déficit

aunque no muy común, puede afectar nervio periférico, médula espinal, nervio

óptico o cerebro, asimismo en algunos casos puede traer consigo problemas

hematológicos (anteriormente mencionado) como la anemia perniciosa, con atrofia

de las células parietales gástricas y ausencia del factor intrínseco importante para

la absorción de la vitamina b12. Sus signos y síntomas pueden ser tanto sensitivos

como motores, y entre ellos encontramos debilidad en las piernas, perdida

sensorial leve y retención urinaria. De acuerdo a la gravedad de la enfermedad, si

el trastorno es leve puede ser reversible, pero en los casos severos puede ser

permanente y poner en peligro la vida.

Abstract

Polyradiculopathies are between the more frequent neurological alterations, being

than approximately the 20 percent of the patients with combined degeneration sub-

acute of the spinal marrow presents polyneuropathy, this includes clinical cases

with pernicious anemia and others without hematologic changes.

This pathology has described after total gastectromys, even partial type Billroth II

and in the blind loop syndrome, and its definitive diagnose becomes by the

determination of the vitamin b12 serics levels and by the test of Schilling. The B12

includes between its main functions the syntheses of methionine and thymidine in

the duplication of the DNA and the synthesis of acetyl-CoA for the mielinization of

the SNC. Being this of vital metabolic importance, its deficit although not very

common, can affect the peripheral nerve, spinal marrow, optical nerve or brain,

also in some cases it can bring with itself hematologic problems (previously

mentioned) like the pernicious anemia, with atrophy of the gastric parietals cells

and absence of the intrinsic factor, important for the vitamin b12 absorption. Their

signs and symptoms can be as much sensitive as motor, and among them we

found weakness in the legs, lost sensorial slight and urinary retention. According to

the gravity of the disease, if the disorder is slight can be reversible, but in the

severe cases it can be permanent and it can put in danger the life.

2

INTRODUCCION:

La Polirradiculopatia, una afección del sistema nervioso periférico, de naturaleza

bien sea inflamatoria o degenerativa, es una enfermedad con modalidad

polineuropatica de los nervios , es decir, los afecta de forma simultánea,

encontrándose entre las alteraciones producidas desde una simple anormalidad

sensorial ligera hasta trastornos paralíticos fulminantes, con posterior peligro para

la vida.

En el presente trabajo, focalizaremos nuestra atención en la posible manifestación

de esta Polirradiculopatia por deficiencia de b12, recordando que esta vitamina es

vital para el funcionamiento optimo del sistema nervioso y en la división o

reproducción celular, también tenemos como base, el conocer los problemas

hematológicos que trae su deficiencia, resaltando la anemia perniciosa, con atrofia

de las células parietales gástricas y ausencia del factor intrínseco importante para

la absorción de la vitamina b12.

El tipo de Polineuropatía presentado en nuestro caso clínico, es degenerativa

subaguda de la medula espinal, acompañado de una desmielinización y

combinado con neuropatía óptica en paciente con anemia perniciosa, todo

originado en un marcado déficit de b12.

3

OBJETIVO GENERAL:

Conocer e Identificar cuáles son los principales síntomas que se manifiestan en la

degeneración combinada subaguda de las neuropatías periféricas y óptica en un

paciente con anemia perniciosa, teniendo como base el conocimiento de las

principales causas de deficiencia de b12 y las posibles alteraciones que

comprometen los nervios periféricos habiendo conocido la importancia del

metabolismo de esta vitamina en la síntesis de DNA y Mielinización.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Tener un conocimiento adecuado acerca de las causas y diagnostico

patológico de esta enfermedad, para saber cómo enfrentarnos a un cuadro

clínico por deficiencia de b12 que compromete el sistema nervioso

periférico.

Comprender y relacionar la sintomatología de esta enfermedad, de modo tal

que podamos distinguir entre cada una de las manifestaciones y todas

como una sola degeneración combinada subaguda, por el mismo déficit de

la mencionada vitamina.

Resaltar la importancia de los elementos que consumimos en la dieta para

la regulación del normal funcionamiento de nuestro metabolismo,

refiriéndonos de manera principal a la cianocobalamina como coenzima en

muchas de nuestras reacciones vitales.

4

PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 38 años de edad quien consultó a esta institución por un cuadro clínico

que se inició aproximadamente tres meses antes del ingreso caracterizado por

“adormecimiento”, parestesias, disestesias y ardor en palmas y plantas que fueron

ascendiendo hasta comprometer los antebrazos y los muslos respectivamente.

Igualmente refiere desde hace una semana, deposiciones diarreicas en escasa

cantidad, 2-3 veces por día sin moco ni sangre y el último día fiebre no

cuantificada. Como antecedentes relata asma intermitente con uso ocasional de

salbutamol y beclometasona inhalado, y consumió en los últimos meses de

trazodone, ibuprofeno y tiamina ocasional. Bebedor de licor y fumador ocasional

hasta hace 7 años. Al momento del ingreso se encuentra taquicárdico, afebril, con

palidez mucocutánea marcada, sin hallazgos importantes al examen

cardiopulmonar, abdomen levemente doloroso, sin signos peritoneales ni

visceromegalias.

En el examen neurológico se encontró un defecto campimétrico nasal inferior

izquierdo con disminución de la agudeza visual 20/100 ipsilateral- La fuerza estaba

conservada con reflejos +++/++++ en miembros superiores y ++/++++ en

miembros inferiores; signo de Hoffman (+) bilateral, respuesta plantar flexora

bilateral, con hipoestesia para dolor, temperatura y tacto superficial, en guante y

bota largos, simétrica y compromiso de sensibilidad para vibración y propiocepción

en las 4 extremidades. Marcha con ataxia propioceptiva. Como ayudas

diagnósticas se reportaron: un hemograma con pancitopenia (leucocitos 2200 N

22% L73% Plaquetas 59000 Hb 4.7 VCM 112, hiperbilirrubinemia leve a expensas

de la indirecta (BD 1.3 BI 1.1), VDRL no reactiva, niveles de vitamina B12 menores

de 100 pg/ml, niveles de ácido fólico normales, ELISA para VIH (-). El mielograma

y la biopsia de médula ósea fueron negativos para infiltración tumoral,

evidenciándose “hipercelularidad con hiperplasia eritroide y cambios

5

megaloblásticos en la línea eritroide y granulocítica”. La endoscopia de vías

digestivas altas mostró atrofia gástrica difusa y la biopsia, gastritis crónica antral

difusa y atrofia leve. Dentro de los estudios neurofisiológicos las

neuroconducciones de cuatro extremidades mostraron compromiso

polineuropático mixto (más sensitivo que motor) de predominio axonal. En los

potenciales evocados visuales se encontró compromiso de la conducción a través

de ambos nervios ópticos mayor en el lado izquierdo. Se concluyó que el paciente

padecía una anemia perniciosa y como resultado del déficit de vitamina B12,

degeneración combinada subaguda, Polineuropatía periférica y neuritis óptica

retrobulbar bilateral; por tanto se inició tratamiento con vitamina B12 IM y

observación ambulatoria de la respuesta clínica posterior.

DIAGNOSTICO

Al paciente se le realizaron pruebas neurológicas los cuales indicaron un defecto

campimétrico nasal inferior izquierdo con disminución de la agudeza visual 20/100

ipsilateral lo cual nos indica que hay deterioro en las fibras nerviosas y los

mecanismos fisiopatogénicos son varios: compromiso del transporte axonal en un

ojo con canal escleral pequeño con desgaste gradual secundario de las fibras del

(NO), compresión directa de las fibras prelaminares por las drusas e isquemia en

la cabeza del (NO).9 La fuerza estaba conservada con reflejos +++/++++ en

miembros superiores y ++/++++ en miembros inferiores estos usualmente se

encuentran ausentes pero cuando hay compromiso neurológico se encuentran

exaltados. Tambien se le realizo la prueba del signo de Hoffman cuyo resultado

fue: (+) bilateral esta se realiza para reconocer una afectación de un segmento

largo de la medula espinal. Esta prueba se realiza golpeando la uña del dedo

medio mantenido en flexión, la positividad de esta consiste en la flexion de los

dedos pulgar, índice o ambos ipsilaterales.10 Entre otros sígnos encontramos una

respuesta plantar flexora bilateral, con hipoestesia para dolor, temperatura y tacto

superficial, en guante y bota largos, lo cual nos indica un trastorno de la

percepción que consiste en una distorsión sensorial a causa de una disminución

de la intensidad de las sensaciones, de tal forma que los estímulos se perciben de

6

una forma anormalmente atenuada, estas eran simétrica y con compromiso de

sensibilidad para vibración y propiocepción en las 4 extremidades esto último

hace referencia a la capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y posición de

las articulaciones.11 Como ayudas diagnósticas se reportaron: un hemograma con

pancitopenia (leucocitos 2200 (5000 – 10000) N 22% ( 0 – 5%) L73% ( 23 – 35%)

Plaquetas 59000(150000 – 450000) Hb 4.7 (13 – 18) VCM 112 (86 - 98)

(Pancitopenia: Es la disminución de todos los elementos celulares de la sangre).12

El paciente tenia hiperbilirrubinemia leve a expensas de la indirecta (BD 1.3 BI

1.1), VDRL no reactiva, niveles de vitamina B12 menores de 100 pg/ml, es decir

esto nos va dirigiendo a una deficiencia de vitamina b12 como causante de los

trastornos neurológicos, también encontramos niveles de ácido fólico normales,

ELISA para VIH (-). El mielograma y la biopsia de médula ósea fueron negativos

para infiltración tumoral, evidenciándose “hipercelularidad con hiperplasia eritroide

y cambios megaloblásticos en la línea eritroide y granulocítica”, es decir anemia

perniciosa por esto explicamos la pancitopenia. La endoscopia de vías digestivas

altas mostró atrofia gástrica difusa y la biopsia, gastritis crónica antral difusa y

atrofia leve. Dentro de los estudios neurofisiológicos las neuroconducciones de

cuatro extremidades mostraron compromiso polineuropático mixto (más sensitivo

que motor) de predominio axonal. En los potenciales evocados visuales se

encontró compromiso de la conducción a través de ambos nervios ópticos mayor

en el lado izquierdo. Se concluyó que el paciente padecía una anemia perniciosa y

como resultado del déficit de vitamina B12, degeneración combinada subaguda,

Polineuropatía periférica y neuritis óptica retrobulbar bilateral.

DISCUSIÓN

La deficiencia de vitamina B12 no son frecuentes en pacientes que tienes una

ingesta normal de productos animales (carnes y lacteos), pero en personas que

son estrictamente vegetarianos si se presenta, y esta puede resultar en

compromiso neurológico afectando nervio periférico, medula espinal, nervio óptico

o cerebro. Pero en este caso la deficiencia de vitamina B12 podría deberse a una

absorción alterada de la vitamina por deficiencia en el factor intrínseco. La

7

deficiencia de esta vitamina en el ser humano produce dos problemas graves:

anemia megaloblástica y trastornos neurológicos. Sin embargo una deficiencia en

esta vitamina se considera como rara ya que se requieren concentraciones muy

bajas. Un adulto sano normal puede sobrevivir más de una década sin vitamina B

12 dietética y sin síntomas de deficiencia obvios. Sin embargo, la anemia se

produce rápidamente en pacientes que presentan alguna patología en el sistema

de absorción de dicha vitamina. Una absorción pobre puede deberse a una

deficiencia en el factor intrínseco o a una enfermedad primaria intestinal, causada

por diversas razones. Las anemias que resultan de una insuficiencia de vitamina B

12 en muchos casos se denominan anemias perniciosas (si se debe a problemas

con el factor intrínseco) por que no responden al tratamiento con hierro; Los

síntomas corresponden a cansancio, disnea, lengua inflamada, parestesia,

estreñimiento, anorexia, dolor de cabeza y palpitaciones. La anemia

megaloblástica se caracteriza por una baja concertación de hemoglobina, glóbulos

rojos anormalmente grandes y eritroblastos anormales en la medula ósea, todo

ello probablemente causado por una incapacidad para producir suficiente s-

adenosilmetionina en la medula, para transferir grupos metilo en la formación de

nucleótidos para la síntesis de DNA. La neuropatía que afecta a los nervios

periféricos, así como al sistema nervioso central, probablemente se debe a una

ausencia de metionina para la transferencia de metilo para obtener colina para los

fosfolípidos y esfingomielinas necesarias en la formación de mielina. 1

En el duodeno, contenidos gástricos son mezclados con la bilis, el cual contiene

una concentración aproximadamente de 0,5 nmol/L de cobalámina. El IF se

encuentra disponible a unirse tanto a la vitamina B12 como la cobalamina

secretada por la bilis en el duodeno. De esa manera, cerca del 90% de la vitamina

B12 excretada en la bilis es reabsorbida. Esta recirculación enterohepática brinda

1 http://www.oftalmo.com/seo/archivos/maquetas/6/07DAEF43-7EBF-ED89-4200-0000696EC246/articulo.pdf

10. Ortopedia de Netter, Walter B. Greene Frank H Netter, Pag. 261)11. http://74.125.113.132/search?q=cache:GxZpo4n958UJ:www.efisioterapia.net/articulos/

leer92.php+propiocepcion&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=co 12. http://www.consultasmedicas.com/hemograma.htm13Op. Cit. Newsholme.

8

una conservación eficiente de la vitamina B12, brindado una gran reserva de esta

en el hígado. Las deficiencias de vitamina B12 se presentan a largo plazo por su

capacidad de acumularse en el hígado. Anemia usualmente se presenta alrededor

de 5-7 anos después de una deficiencia de vitamina B12, por una mal absorción,

por deficiencia de B12 en la dieta, u otras causas.

Entre los síntomas que presentaba el paciente:

Parestesia: Es la sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad

general, que se expresa como un hormigueo, adormecimiento, acorchamiento,

etc., producido por una patología en el sistema nervioso central o periférico. El

entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir

en cualquier parte del cuerpo, pero son más usuales en las manos, pies, brazos y

piernas.

Disestesias: Trastorno de la sensibilidad, especialmente del tacto.

Taquicardia: Incremento del ritmo cardíaco es decir, cuando la frecuencia

cardíaca es superior a cien latidos por minuto en reposo. Está asociada a

procesos patologicos tales como anemia, hemorragias, etc. Así que este síntoma

es atribuido a la anemia del paciente.

Pancitopenia: Condición médica en la que hay una reducción en el número

de células sanguineas. La pancitopenia se debe generalmente a enfermedades

que afectan a la médula ósea, entre las entidades que hacen fallar a la médula

ósea se incluyen mielofibrosis, leucemia, y la forma maligna de osteoporosis. En

raras ocasiones, los medicamentos (antibióticos, la presión arterial medicación, la

medicación del corazón) puede ocasionar pancitopenia.

Hiperplenismo: la hipercatividad de la función esplénica que origina la

eliminación acelerada de cualquiera o la totalidad de todos los elementos celulares

sanguíneos circulantes con la resultante de anemia, leucopenia o trombocitopenia,

9

solas o combinadas, se denomina hiperplenismo. Cuando existen los tres

síndromes citados se habla acerca de panhiperesplenismo. Las características

que definen el hiperesplenismo son: a) existencia de esplenomegalia. B)

Presencia en sangre periferica de anemia, leucopenia o trombocitopenia. Puede

haber un descenso de dos elementos celulares o de los tres. C) Aparición en la

médula ósea de una hiperplasia de las células deficitarias, o bien puede ser una

medula normal. D) Buena respuesta hematológica tras la esplenectomía. No

obstante en la práctica clínica se asocian todas las manifestaciones mencionadas.

Mielofibrosis: Desarrollo rápido de la fibrosis medular obliterante

Hiperbilirrubinemia: Trastorno cuya característica es una cantidad excesiva

de bilirrubina en la sangre. La bilirrubina es el producto final de la destrucción de la

Hemoglobina presente en los Glóbulos Rojos.

Hiperplasia eritrocitaria: Es el aumento en la producción de células

eritrocitarias.

Atrofia gastrica: Afección en la cual se encogen y debilitan los músculos del

estómago. Las glándulas digestivas (pépticas) también pueden encogerse, lo cual

resulta en una falta de jugos gástricos.

Gastritis cronica astral difusa: no es atrofica o es muy leve. La gastritis

como tal se define como la inflamación de la cámara gástrica se presenta

gradualmente y esta presente durante un tiempo prolongado. La mucosa gástrica

se encuentra enrojecida y puede llegar a conducir al sangrado por daño en esta

mucosa, El abuso de alcohol y tabaco, son unas de las primeras causas de la

gastritis. En la gastritis antral difusa se observa un denso infiltrado inflamatorio

linfoplasmocitario que ocupa todo el espesor de la mucosa antral, estas células

inflamatorias además expanden la lámina propia y separan las glándulas

gástricas, creando la falsa apariencia de pérdidaglandular y atrofia.

10

Anemia perniciosa: Es una disminución en los glóbulos rojos que ocurre

cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente la vitamina B12 del tubo

digestivo. Esta vitamina es necesaria para el desarrollo apropiado de los glóbulos

rojos. La anemia perniciosa es un tipo de anemia megaloblástica. La anemia

perniciosa es causada por una carencia del factor intrínseco, una proteína

producida por el estómago que se fija a la vitamina B12. La combinación de la

vitamina B12 y el factor intrínseco es absorbida en la parte inferior del intestino

delgado. Cuando el estómago no produce suficiente factor intrínseco, el intestino

no puede absorber la vitamina en forma apropiada.

NEUROPATÍA OPTICA RETROBULBAR BILATERAL: Inflamación de la porción

del nervio óptico situado en la parte posterior del globo ocular.

Degeneracion combinada subaguda: Es un trastorno que involucra

debilidad, sensaciones anormales, problemas mentales y dificultades en la visión.

La degeneración combinada subaguda de la médula espinal es causada por una

deficiencia de vitamina B12. No está clara la forma como la falta de la vitamina

B12 daña los nervios. Sin embargo, los expertos creen que la falta de esta

vitamina provoca la formación de ácidos grasos anormales alrededor de las

células y los nervios.

Polineuropatía periférica: Es un problema con los nervios que llevan la

información hasta y desde el cerebro y la médula espinal. Esto puede producir

dolor, pérdida de la sensibilidad e incapacidad para controlar los músculos.

"Periférica" significa nervios que se encuentran lejos del centro del cuerpo,

distantes del cerebro y la médula espinal.

"Neuro" significa nervios.

"Patía" significa anormal.

11

Polirradiculpatia desmielinizante por

déficit de vitamina B12

La Polineuropatía es un trastorno en la función de los nervios periféricos

simultáneamente, que se caracteriza por ser un proceso simétrico y diseminado,

normalmente distal y gradual, con pérdida sensitiva, debilidad muscular o una

combinación de ambas. Aunque este deterioro implica una alta gama de procesos

simétricos, usualmente distales y graduales, son totalmente diferentes debido a

que varían en el tiempo de evolución, en el grado de afección, en la mezcla de

síntomas sensitivos y motores, y en la presencia o ausencia de síntomas.

Se entiende por degeneración combinada subaguda de la medula espinal la

degeneración de los cordones espinales posteriores y laterales, producidos por un

déficit de vitamina B12 (cianocobalamina). Aunque se han utilizado numerosos

términos para denominar este proceso, en los últimos años ha adquirido

popularidad en algunos países como “neuropatía B12”. La mayoría de los casos

de degeneración combinada subaguda son consecuencias de una anemia

perniciosa con atrofia de las células parietales gástricas y ausencia de factor

intrínseco. El mismo cuadro neurológico puede aparecer en cualquier proceso en

12

el cual se encuentre disminuida la absorción de la B12 o en que su ingesta en la

dieta sea insuficiente.

Etiología

En el ser humano existen dos síntomas principales de carencia de B12

(hematopoyética y neurológica), cuando es neurológica, Los nervios periféricos

responden de dos maneras dependiendo del objeto de la agresión: las células de

schwan o el axón. Las enfermedades que afectan principalmente a las células de

schwan llevan a la perdida de mielina, que se denomina desmielinización

segmentaria. Por el contrario, el compromiso primario de la neurona y de su axón

lleva a la degeneración axonal. En algunas enfermedades la degeneración axonal

se continúa con una regeneración axonal y reinervación del musculo. Los dos

principales procesos patológicos que se observan en el musculo esquelético son

la atrofia por denervación, la cual sigue a la pérdida de los axones, y aquellos

procesos que se deban a una alteración primaria de la fibra muscular en si misma

que se denomina neopatía.

La desmielinización segmentaria se presenta cuando existe una difusión de las

células de schwan (síndrome de Guillain-Barré) o una lesión en la vaina de mielina

(Por ejemplo: neuropatía hereditaria sensitivo motora), pero no existe una

alteración primaria del axón. El proceso afecta algunas células de schwan y sus

correspondientes internados, respetando a otras células. La mielina en

desintegración es fagocitada inicialmente por las células de schwann y más tarde

por los macrófagos. El axón desnudo estimula la remielinización. Una población de

células en el interior del endoneuro tiene la capacidad de reemplazar a las células

de schwann lesionadas. Estas células proliferan y rodean al axón, y con el tiempo,

remielinizan la porción afectada. Los internados mielíticos formados nuevamente

son mas cortos de lo normal, y se necesitan varios para rellenar la región

demielinizada. La nueva vaina de mielina también es delgada en proporción al

diámetro del axón.

13

Con episodios repetidos de desmielinización y de remielinización, se producen una

acumulación de hileras de prolongaciones de células de schwann, que en el corte

transversal aparecen como capas concéntricas de citoplasma de células de

schwann y membrana basal redundante, que rodean un axón con una vaina de

mielina muy adelgazada. Con el tiempo, la mayor parte de las neuropatías

desmielinizantes crónicas se asocian también con un daño axonal.

La degeneración axonal y atrofia de la fibra muscular es el resultado de la

destrucción primaria del axón, con la desintegración secundaria de su vaina de

mielina. El daño axonal puede deberse a un evento focal ocurrido en algún punto a

lo largo de la extensión del nervio (tal como un trauma o isquemia), o una

alteración mas generalizada que afecta al cuerpo neuronal (neuropatía) o a su

axón (axonopatia). Cuando se produce una degeneración axonal como

consecuencia de una lesión focal, como la acepción traumática de un nervio, se

produce en la proporción distal de la fibra una degeneración walleriana

(desestructuración del axón y de su vaina de mielina tras una lesión en la parte

proximal del axón o del soma neuronal). Al cabo de unos días, el axón comienza a

degradarse y las células de schwann afectadas comienzan a catabolizar la mielina

y mas tarde a fagocitar los fragmentos axonales, formando pequeños

compartimientos ovales (ovoide de mielina). Se reclutan macrófagos en el área,

los que participan en la fagocitosis de los detritus derivados del axón ( Residuos

derivados del axón y la mielina). En las neuropatías o en las axonopatías de

evolución lenta la evidencia de degeneración axonal es escasa debido a que solo

unas pocas fibras se degeneran activamente en un momento determinado.

Cuando se produce la degeneración axonal, las fibras musculares dentro de las

correspondientes unidades motoras pierden su aferencia neural y sufren una

atrofia por denervación. La enervación del músculo lleva a la ruptura de la miosina

y actina, con una disminución en el tamaño de la célula y una reabsorción de las

miofibrillas, pero las células permanecen viables. En el corte transversal, las fibras

atróficas son más pequeñas de lo normal y tienen una forma mas o menos

triangular. También se produce una reorganización del citoesquelo de algunas

14

fibras musculares, las cuales llevan a la aparición de una zona redondeada de

filamentos desorganizados en el centro de la fibra (fibra Diana). La atrofia

específica de este tipo es característica de algunos estados patológicos. La atrofia

de las fibras del tipo II es un hallazgo relativamente común y se asocia a la

inactividad o a la falta de uso. Este tipo de atrofia por desuso puede suceder

después de la fractura de un miembro y de la aplicación de un molde de yeso en la

degeneración del tracto piramidal o en las enfermedades neurodegenerativas.

La reinervación de las fibras musculares atroficas dentro de una unidad motora

dañada ocurre cuando los axones pertenecientes a una unidad motora vecina no

afectada extienden brotes para reinervar los miocitos denervados e incorporarlos

en la unidad motora sana. El número de fibras musculares dentro de la unidad

motora sana que lleva a cabo la reinervación aumenta. Además, debido a que el

tipo de fibra muscular lo determina, la neurona que lo inerva, las fibras reinervadas

asumen un tipo de fibra similar a la de sus vecinos que la rodean. El resultado de

la reinervación es la pérdida del patrón habitual en el tablero y la aparición de

grupos de miositos contiguos que tienen el mismo grupo histoquimico. La atrofia

en el grupo aparece cuando un determinado grupo de fibras del mismo tipo

presentan una degeneración durante la progresión de una enfermedad.

En las degeneraciones subagudas por la deficiencia de la vitamina B12, se

presenta un precoz síntoma de hinchazón de la mielina en los cordones

posteriores cervicales inferiores o dorsales. A lo cual mas tarde se produce una

desmielinización y destrucción axonal y posteriormente se afectan los cordones

laterales y las vías espinocerebelosas. Cabe mencionar una degeneración

ascendente en los cordones posteriores y una degeneración descendente en la

vía corticospinal. Se observan pequeños focos dispersos de desmielinización en la

sustancia blanca cerebral y en el nervio óptico. Puede haber degeneración

secundaria de las vías de asociación. Los nervios periféricos sufren alteraciones

15

leves, y se ha informado también de la existencia de afectación de las neuronas

corticales.2

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los síntomas generales más frecuentes de la anemia perniciosa son la

fatigabilidad, pérdida de peso, molestias abdominales, diarreas y glositis. En la

exploración se encuentran glositis y un tinte amarillento de la piel.3 Unas causa

posible de déficit de vitamina B12 consiste en el defecto de la absorción de

vitamina por parte del destino delgado terminal (ileón), esto puede ocurrir por la

existencia de bacterias abundantes o de parásitos en el intestino que consumen y

roban así la vitamina disponible de los alimentos que van llegando de la digestión;

también pueden suceder por pérdida del trastorno del intestino encargado de la

absorción como sucede en aquellas personas a las que se les ha extirpado el ileón

o en enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (colitis ulcerosa y

enfermedad de crohn).4

La enfemedad de crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, y tiende a

tener compromiso segementario o salteado. Las zonas mas frecuentemente

comprometidas son el intestino delgado distal (Ileón) el colon y le región perianal.

Esta enfermedad se produce por una inflamación de toda la pared del tubo

digestivo, la que se evidencia por una pared inflamada (Enrojecida), con la

presencia de erosiones, aftas, ulceras, estenosis (Estreches) o perforaciones del

intestino manifestadas por fisura fistulas o abscesos.5

La Glositis es una afección en la cual la lengua se hincha y cambia de color. Hay

una Irritación y sensibilidad lingual, junto con una dificultad para hablar, deglutir o

2http://books.google.com.co/books?

id=VOQHw0sz38AC&pg=PA460&dq=sindrome+de+asa+ciega#v=onepage&q=&f=falsehttp://books.google.com.co/books?id=VOQHw0sz38AC&pg=PA460&dq=sindrome+de+asa+ciega#v=onepage&q=&f=false

3 Netter H. Frank. Colección Netter de ilustraciones médicas: Ilustraciones sobre anatomía normal y patología. Volumen 2. 4 www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000076 5 www.intestino.cl/chron.htm

16

masticar. Las proyecciones Digitiformes sobre la superficie lingual (llamadas

papilas) se pierden, haciendo que la lengua tenga una apariencia lisa. Las causas

del cambio de la apariencia pueden ser una afección primaria o pueden ser

síntomas de una afección secundaria (Síntomas de otros trastornos). El color de la

lengua depende de lo que cause esta afección. Si es una anemia perniciosa toma

un color pálido, y si es causada por la déficit de vitaminas del complejo B es rojo

fuerte o un “rojo encarnado”.6

La Parestesia son sensaciones anormales de adormecimiento u hormigueo que

pueden ocurrir en cualquier parte del cuerpo pero con frecuencia se sienten en

manos, pies, brazos o piernas. Algunas causas de esta manifestación son las

lesiones de algún nervio o en su defecto a niveles bajos de la vitamina B12,

debido a la baja en los niveles de sensibilidad, una extremidad entumecida es más

susceptible a una lesión accidental por cualquier causa.7

El signo de Lhermitte es una manifestación medular sensitiva por afectación de las

columnas posteriores, los que manifiestan este síntoma, presentan unas

sensaciones dolorosas en forma de descarga eléctrica que afectan a todo el

cuerpo por debajo del cuello. La patogenia del signo de Lhermitte se supone que

es debido a una lesión reversible de la mielina de los haces sensitivos

ascendentes de la médula espinal, que causa una sensibilidad anormal de los

axones a la deformación mecánica.8

La espasticidad se refiere a músculos tensos y rígidos con reflejos tendinosos

profundos y exagerados. La afección puede interferir con la actividad de caminar,

el movimiento o el lenguaje. La espasticidad generalmente resulta de daños en la

parte del cerebro que controla el movimiento voluntario o también se presenta

cuando ha ocurrido un daño en los nervios que recorren desde el cerebro hasta la

6www.mercksource.com/pp/us/cns/ cns_hl_adam.jspzQzpgzEzzSzppdocszSzuszSzcnszSzcontentzSzadamfullzSzadam_ency_espzSzzPzzSzzPzzSzzPzzSzzPzzSz5zSz001053zPzhtm 7 http://parestesias.blogspot.com/ 8 Tsementzis. Diagnostico diferencial en neurología y neurocirugía. Elsevier, España 2002.

17

médula espinal. La espasticidad puede también interferir con el habla. La

espasticidad severa y prolongada puede conducir a la contractura de los

músculos, ocasionando la flexión de las articulaciones en una posición fija.9

En caso que la enfermedad de base no se trate aparece una paraplejía

acompañada de incontinencia fecal y urinaria. La cual consiste en la pérdida de las

fuerzas de ambas extremidades inferiores, Su etiología se puede encontrar en la

medula, en la raíz, plexo, nervio periférico y menos comúnmente a nivel de la

corteza cerebral. La causa mas frecuente que encontramos en la paraplejia son

las lesiones intraespinales en la partes superior de la medula espinal dorsal o en

una zona debajo de ella. En los casos que la paraplejia se presenta de forma

aguda puede llegar a ser difícil poder diferenciar las patologías de la medula

espinal de aquellas que afectan el cerebro. Cuando la lesión se trata de una lesión

de una moto neurona de nivel superior de la medula esta patología  se acompaña

de incontinencia fecal y urinaria y falta de sensibilidad de los miembros inferiores y

tronco. En las fases agudas de los traumatismos con compresión medular hay

bajo tono muscular (hipotonía)  y falta de reflejos.10

Resumen Anatómico de las neuropatías

El sistema nervioso periférico SNP, comprende los pares craneanos del III al XII y

los 31 pares de nervios espinales. La noción que el SNP es la parte del sistema

nervioso que “está fuera del eje cerebro- espinal” , es inexacta porque su

componente motor proviene de las motoneruronas del tronco cerebral y del asta

anterior y la porción sensitiva, originada en los ganglios craneanos y espinales,

contribuye a la formación de los cordones medulares posteriores. Este concepto

anatómico es indispensable para comprender las alteraciones patológicas

reciprocas y las manifestaciones clínicas asociadas de mielopatia y neuropatía

que ocurren en las neuropatías periféricas crónicas y en algunas enfermedades

degenerativas del sistema nervioso.

9 www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003297.htm 10 www.blogfisioterapia.com/archivo/perdida-de-fuerza-de-ambas-extremidades-inferiores-paraplejia

18

Las raíces espinales anterior y posterior se fusionan a la entrada del agujero de

conjugación para formar el nervio espinal. En ese sitio van rodeadas por la

duramadre y la leptomeninge. Esta relación anatómica es importante para

mantener las manifestaciones clínicas radiculares del síndrome meníngeo, y las

meníngeas de los síndromes radiculares y probablemente también la atrofia

radicular resultante del edema de la raíz dada la rigidez del manguito dural, que

como la esclerótica, es responsable de la atrofia del nervio óptico en la papilitis.

Como por ese mismo canal dural pasan las venas radiculares, su comprensión

produce estasis y daño endotelial con paso de las proteínas plasmáticas al LCR,

por simple fenómeno de diálisis, responsable de la disociación Albumino citológica

de las polirradiculopatias y de los síndromes de bloqueo del espacio

subaracnoideo espinal. Por la raíz anterior, además de los axones de las

motoneuronas alfa y gamma, emergen las fibras simpáticas motoras procedentes

del asta medular lateral, que pasan al rami-comunicante blanco. Esta relación

explica los síntomas simpáticos de las radiculopatias.

En el ganglio espinal o craneano las neuronas seudounipolares están rodeadas de

una doble envoltura: la externa, de células endoteliales, se continúa con el

perineurio; la interna está formada por las células satélites, muy similares a la

oligodendroglia.

Las anastomosis que sufren los nervios espinales antes de su distribución

periférica forman los plexos. De allí en adelante se individualizan los troncos

nerviosos periféricos, que van envueltos en una membrana fibroelástica llamada

epineurio. En su interior las fibras nerviosas se agrupan en fascículos, recubiertos

a su vez por el perineuro. Entre ambas membranas queda un espacio virtual que

permite la difusión de agentes patógenos, como el M leprae y aprovecha para

estudios radiológicos contrastados con la neurografía. Ya en intimo contacto con el

axoplasma y las células de Schwan hay una tercera membrana dde tejido

conectivo especializado, el endoneurio, formado por endotelio capilar fibroblasto y

mastocitos. La vasa nervorum se distribuye entre las tres envolturas, formando

plexos inte e intrafasciculares. Las prolongaciones axodendriticas van envueltas

19

por la vaina mielinica, que ees una estructura concéntrica multilaminar formada

por la aposición de la membrana plasmática de la célula de schwann. A trechos,

determinados por los extremos de estas células, la vaina mielinica, presenta

estrangulaciones denominadas nódulos de ranvier. Los axones de la motoneurona

alfa pierden la mielina en la proximidad de la placa motora, entre un repliege

piriforme, de sarcolema que se denomina columna de Doyére, donde se ramifican

de manera que cada axón inerva de 30 a 1200 fibras musculares de acuerdo con

el tipo de musculo. Por su parte el axón de la motoneurona gamma termina en la

porción contráctil del huso muscular.

En los nervios sensitivos, la cubierta endoneural participa en la formación, tanto de

los receptores sensitivos periféricos (corpúsculos de Paccini y de Meisner), como

de la capsula del huso muscular. Desde dichas terminaciones los impulsos

nerviosos se dirigen por las prolongaciones dendríticas de distinto calibre (fibras A-

B-C) y a diferente velocidad hasta los tractos sensitivos medulares, sin hacer

sinapsis en el ganglio espinal.

Clasificación

Desde el punto de vista clínico las neuropatías se clasifican en agudas, sub-

agudas y crónicas según su forma de instalación y evolución, y en progresivas y

recurrentes según su curso. De acuerdo con el predominio de la sintomatología se

denominan motoras, autonómicas y mixtas. Con base en la distribución anatómica

se dividen en radiculopatias que pueden ser únicas: monoradiculopatias como el

caso de la ernia discal o múltiples: polirradiculopatias, como el síndrome de

Guillain-Barré. Cuando la afección se limita a un tronco nervioso se denomina

mononeuropatia que puede ser craneana como la parálisis facial idiopática, o

periférica como la parálisis radial y la cubital. Si hay disfunción de varios troncos

nerviosos periféricos bien sea simultanea o sucesivamente, se denomina

mononeuropatia múltiple, como sucede en la lepra, en algunos casos de diabetes

y de manera muy característica en la poliarteritis nodosa. La Polineuropatía mal

llamada polineuritis, se caracteriza por el compromiso simétrico sensitivo-motor y

20

distal de los nervios periféricos; es la manifestación típica de los procesos

metabólicos, tóxicos y carenciales. Muy raramente las lecciones se circunscriben a

un plexo; la llamada neuritis branquial, es mas bien una lesión radicular.

Desde el punto de vista patológico las neuropatías se denominan

parenquimatosas cuando la lesión produce daño axonal o mielino e intersticiales

cuando se afecta primariamente el tejido intersticial conectivo vascular.14

Vitamina B12

La estructura de la vitamina B12 (cobalámina) y su papel en el metabolismo

humano fueron descubiertos por el estudio de la anemia perniciosa (AP). Aunque

la AP fue descrita en 1870, no fue hasta 1926 que George Minot y William Murphy

demostraron que los síntomas de este fatal padecimiento podían ser aliviados con

la intervención nutricional, específicamente con la ingesta de grandes cantidades

de hígado. También, en la década de 1920, fue reconocida la relación entre la AP

con la atrofia de la mucosa gástrica. Estas observaciones permitieron a William

Castle en 1928 postular la hipótesis que el estomago produce una sustancia

(factor intrínseco) que actúa con algunas sustancias dietéticas (factor extrínseco)

para prevenir la AP. El facto extrínseco, luego fue llamado vitamina B12, se obtuvo

en forma cristalina en 1948. Su estructura final fue determinada por Dorothy

Hodkins usando cristalografía de rayos-X, logro que la hizo merecedora de un

Premio Nobel en química en 1964.

La vitamina B12 está compuesta por un anillo de corrina plana que contiene un

solo átomo de cobalto en el centro. El sistema anillo de corrina, que se parece a

los anillos de porfirina del hemo, está compuesto por cuatro anillos de pirrol, un

grupo dimetilbenzimidazol, y un sexto ligando, que puede ser un cianuro, un

hidroxilo, un metilo o un adenosil.

Debido a que la vitamina B12 es sintetizada en la naturaleza casi completamente

por bacterias, los humanos debemos obtener la vitamina de la dieta. Las más ricas

fuentes de vitamina B12 son los órganos, como el hígado y los riñones. En menor

21

medida está presente en mariscos, peces, pollos, carnes de músculos y productos

lácteos. Las plantas no contienen cobalámina a menos que estén infectadas con

bacterias, y la comida contaminada con microorganismos frecuentemente provee

de la única fuente de B12 para vegetarianos estrictos, como los veganos del sur

de India.

La reservas corporales de cianocobalamina son de 2 a 5 miligramos (aprox. la

mitad en el hígado); en consecuencia, se necesitan para varios años desarrollar la

deficiencia luego de alteraciones en la absorción o cese de la ingesta.

_______________________

14. Betancur M. Sigifredo, Neurologia. Fundamentos de Medicina. Segunda Edicion. Capitulo 42. Enfermedades del Sistema nervioso periférico.

Las dos coenzimas activas en el metabolismo humano son la

5`adenosilcobalamina y la metilcobalamina. La adenosilcobalamina es la forma

principal de vitamina B12 en los tejidos. La cianocobalamina, la forma

terapéuticamente activa de vitamina B12, es producida por la segmentación del

inestable enlace entre el grupo 5`desoxiadenosil y el ion de cobalto durante su

almacenamiento en el hígado. El grupo adenosil es reemplazado por una molécula

de cianuro que es filtrado por la columna de carbón usado en el procedimiento de

purificación. La cianocobalamina, que no fisiológicamente activa, es fácilmente

hidrolizada en los tejidos a hidroxicobalamina, esta luego es convertida en

adenosilcobalamina por las reacciones sucesivas de dos reductasas dependientes

de flavoproteínas, las cuales reducen Co3+ a Co1+, un poderoso nucleofilo. Luego

el Co1+ ataca el carbono 5 del adenosin trifosfato (ATP), produciendo un anión

trifosfato y 5`adenosilcobalamina.11

Se han comunicado casos en vegetarianos estrictos y pacientes con Esprue,

enfermedad de Crohn, fístulas en el intestino delgado, o infestación por filarias, o

sometidos a resección intestinal o gastrectomía. .12

1115 Op. Cit. Glew

22

Funciones metabólica de Vitamina B12

La vitamina B12 es requerida solo para dos enzimas de los mamíferos, metionina

sintetasa y L-metilmalonil-Coenzima A (CoA) mutasa. Metionina sintetasa tiene un

requerimiento de metilcobalamina y cataliza la conversión de homocisteina a

metionina. Metiltetrahidrofolate, el cual es formado por una reacción irreversible

catalizada por metilen- THF- reductasa, es convertida simultáneamente convertida

a THF en esta reacción. Esta reacción catalizada por la vitamina B12 es la única

forma en que la THF puede regenerarse a partir de 5-metil-THF en humanos. Por

esto, en la deficiencia de vitamina B12, el acido fólico puede terminar “atrapada”

en la forma 5-metilfolato, y THF no estará disponible para la conversión a otras

formas coenzimaticas requeridas para la síntesis de purinas, pirimidinas y

aminoácidos. Todas las reacciones dependientes de folato son deficientes en la

deficiencia de vitamina B12, resultando en las indistinguibles anormalidades

hematológicas en ambas deficiencias.

El catabolismo de ciertos aminoácidos (por ejemplo, valina, isoleucina, metionina)

y el intercambio de ácidos grasos producen propionil- CoA. Propionil- Coa entra al

ciclo de Krebs luego de su conversión a succinil-CoA. Propionil-CoA primero es

carboxilada para producir D-metilmalonil-CoA, la cual luego es epimerizada a L-

metilmalonil-CoA, la cual luego se convierte a succinil-CoA en una reacción de

reorganización intramolecular catalizada por la L-metilmalonil-Coa mutasa, una

enzima dependiente de vitamina B12. Como consecuencia la deficiencia de

vitamina B12, incrementa los niveles celulares tanto de propionil-Coa como de

metilmalonil- CoA. Propionil-CoA puede ser sustituida por acetil-CoA en la síntesis

de ácidos grasos, produciendo característicos ácidos grasos compuestos por un

anormal número de carbonos. Similarmente, metilmalonil-CoA puede ser sustituida

por malonil-CoA en la síntesis de ácidos grasos, resultando en la síntesis de de

cadenas ramificadas de ácidos grasos. La Mielinización es esencial a la función

1216 Newsholme, E. A. Leech, A. R. Bioquímica medica. EMALSA, Madrid España 1986. Netter Frank H. ,

Colección Netter de ilustraciones médicas: ilustraciones sobre anatomía normal y patología, Volumen 2, Elsevier España, 2001

23

normal de neuronas sensoriales. Porque la síntesis de mielina normal es

dependiente en la disponibilidad de ácidos grasos específicos, la inclusión de de

ácidos grasos anormales en mielina puede alterar la función neural o causa

prematura de desmielinización. Esta hipótesis ha sido utilizada para explicar los

impedimentos neurológicos observados en la deficiencia de vitamina B12.

La metionina, por conversión subsecuente a s-adenosilmetionina, es requerida

para la síntesis de colina y fosfatidilcolina y para la metilación de proteína básica

de mielina. Este es el mecanismo responsable del desarrollo de problemas

neurológicos resultantes de una deficiencia de vitamina B12 que no ha sido

definido. El defecto en el metabolismo de la metionina también contribuye a

complicaciones neurológicas en pacientes deficientes en vitamina B12.

La vitamina B12 proporciona grupos prostéticos a dos clases de enzimas. Una de

ellas la metilmalonil-CoA mutasa, la cual cataliza la transferencia de un grupo

carboxilo intramolecular (isomerización) utilizando la forma coenzimatica

desoxiadenisilcobalamina de la B12; convirtiendo el L-metilmalonil-CoA en

Succinil-CoA.

Mientras que la segunda, Metionina sintasa, cataliza una reacción de metil

transferencia entre la forma coenzimatica N5-metiltetrahidrofolato de la vitamina

B9 y la homocisteina utilizando como intermediario la metilcobalamina, la cual es

una de las forma coenzimatica de la B12.

La deficiencia de esta vitamina en el ser humano produce dos problemas graves:

anemia megaloblástica y trastornos neurológicos. Sin embargo una deficiencia en

esta vitamina se considera como rara ya que se requieren concentraciones muy

bajas. Un adulto sano normal puede sobrevivir más de una década sin vitamina B

12 dietética y sin síntomas de deficiencia obvios. Sin embargo, la anemia se

produce rápidamente en pacientes que presentan alguna patología en el sistema

de absorción de dicha vitamina. Una absorción pobre puede deberse a una

deficiencia en el factor intrínseco o a una enfermedad primaria intestinal, causada

por diversas razones. Las anemias que resultan de una insuficiencia de vitamina B

24

12 en muchos casos se denominan anemias perniciosas (si se debe a problemas

con el factor intrínseco) por que no responden al tratamiento con hierro; Los

síntomas corresponden a cansancio, disnea, lengua inflamada, parestesia,

estreñimiento, anorexia, dolor de cabeza y palpitaciones. La anemia

megaloblástica se caracteriza por una baja concertación de hemoglobina, glóbulos

rojos anormalmente grandes y eritroblastos anormales en la medula ósea, todo

ello probablemente causado por una incapacidad para producir suficiente s-

adenosilmetionina en la medula, para transferir grupos metilo en la formación de

nucleótidos para la síntesis de DNA. La neuropatía que afecta a los nervios

periféricos, así como al sistema nervioso central, probablemente se debe a una

ausencia de metionina para la transferencia de metilo para obtener colina para los

fosfolípidos y esfingomielinas necesarias en la formación de mielina.

Absorción y transporte de Vitamina B12

En la dieta, la vitamina B12 se encuentra unida a proteínas. Parte de la

hidrolización de la vitamina B12 unida a proteínas en la comida comienza en la

boca, pero casi toda la hidrolización ocurre en el estomago cuando está expuesto

al jugo gástrico y la enzima proteolítica pepsina. Por esta razón, hipoclorhidria

(concentraciones anormalmente bajas en el jugo gástrico de HCl) o aclorhidria

(ausencia de HCl en el jugo gástrico) puede disminuir la disponibilidad de vitamina

B12 para su absorción previniendo la activación del pepsinógeno a pepsina, la

enzima responsable de la proteólisis en el estomago. Pacientes aclorhídricos con

una adecuada producción del IF pueden tener bajas concentraciones de vitamina

B12 en el suero, aunque la absorción de b12 marcada (test de Schilling) puede ser

normal.

La absorción de la vitamina b12 por su receptor en el intestino y su llegada a ese

sitio requiere de una proteína transportadora de vitamina B12. Las dos principales

proteínas transportadoras de B12 son el IF y las proteínas R. Las proteínas R

hacen parte de una familia glicoproteína que pueden ser fraccionadas en base a

su contenido de acido siálico. Acido siálico es una azúcar acídico de nueve

25

carbonos. Las proteínas R son principalmente sintetizadas en los granulocitos,

pero también están presentes en saliva, plasma, bilis, lágrimas y la leche. Fueron

llamadas proteínas R en base a su rápida migración comparada al IF en una

electroforesis. La afinidad de las proteínas R por la vitamina B12 a un pH de 2 es

alrededor de cincuenta veces mayor que el IF. Además, el complejo proteína R-

B12 es resistente a la degradación proteolítica por la pepsina en ese pH bajo. Por

lo tanto, la mayoría de la vitamina b12 se una a la proteína R durante mientras

permanece en el estomago, y de esa manera proteger la vitamina b12 de la

hidrólisis.

El IF es una glicoproteína de 60mil Da que es sintetizada y secretada por las

células parietales gástricas. La secreción del IF es estimulada por muchos agentes

endógenos incluida la insulina, la gastrina, la histamina, y la acetilcolina.  Aunque

la secreción del IF es paralelo con la secreción del acido gástrico, cada uno es

secretado por diferentes mecanismos. La secreción del IF y el acido gástrico

disminuye por atropina o por vagotomía, otros agente, tanto como secretina y

omeprazol, que son drogas antagonista de la bomba de protones la cual inhibe la

secreción de HCl pero no la del IF. La concentración del IF en el jugo gástrico es

de 1μg/ml, y es secretado en cantidades que son aproximadamente cincuenta

veces más grandes de la necesidad fisiológicas estimada.

Cuando el contenido gástrico llega al duodeno y el pH es aumentado hasta

neutralizarlo, la proteína R se hace susceptible a la degradación por las enzimas

pancreáticas proteolíticas, causando la liberación de la vitamina B12: la vitamina B12

libre se une inmediatamente al IF. En presencia de una disfunción pancreática, la

carencia de enzimas proteolíticas pueden ser la causa de una mala absorción de

B12 por estar unida aun a las proteínas R, ya que este complejo no es reconocido

por los receptores de las células del íleon, resultando en una pérdida de B12 en el

colon, donde no puede ser absorbido. El IF tiene dos sitios de unión, uno para la

vitamina B12 y otro para el receptor ileal, el cual reconoce el complejo IF- B12. El IF

es altamente específico para la vitamina B12 y no se une a análogo de cobalamina

no funcionales ingeridos en la comida o excretado en la bilis.

26

En el duodeno, contenidos gástricos son mezclados con la bilis, el cual contiene

una concentración aproximadamente de 0,5 nmol/L de cobalamina. El IF se

encuentra disponible a unirse tanto a la vitamina B12 como la cobalamina

secretada por la bilis en el duodeno. De esa manera, cerca del 90% de la vitamina

B12 excretada en la bilis es reabsorbida. Esta recirculación enterohepática brinda

una conservación eficiente de la vitamina B12, brindado una gran reserva de esta

en el hígado. Las deficiencias de vitamina B12 se presentan a largo plazo por su

capacidad de acumularse en el hígado. Anemia usualmente se presenta alrededor

de 5-7 anos después de una deficiencia de vitamina B12, por una mal absorción,

por deficiencia de B12 en la dieta, u otras causas.

En el íleon, el complejo IF- B12 se une a receptores específicos para el IF en las

células absortivas resultando de una absorción del complejo por endocitocis

mediado por receptores. La vitamina B12 unida a formas defectuosas de IF no es

absorbida. Una vez dentro de la célula, la vitamina se combina con un receptor

intracelular antes de su liberación a través de la membrana vaso lateral en el

torrente sanguíneo, donde se une a la transcobalamina (TCII). La TCII es una

betaglobina con un peso molecular de 50 mil Da, la cual es sintetizada por una

variedad de tejidos (principalmente en el hígado) y la proteína transportadora de

vitamina B12 recién absorbida. El suero normal contiene 0.7-1.5 nmol/L de TCII, el

cual es capaz de unirse 600-1300ng de vitamina B12; sin embargo, solo del 10 al

20% de esta capacidad de unión es usada en cualquier tiempo. A diferencia de

TCI y TCIII, las otras proteínas transportadoras de vitamina B12, la TCII no es una

glicoproteína.  El complejo B12-TCII es reconocido por receptores específicos de

alta afinidad de la membrana plasmática de las células. Después de una

internalización, el complejo es transferido a los lisosomas, donde la TCII es

rápidamente degradada de la vitamina B12 es liberada. Alrededor del 20% de la

vitamina B12 presente en el plasma está unida a la TCII. El resto de la vitamina B12

en el plasma es transportada por la TCI y III, principalmente en la forma de 5

metilcobalamina. La funciones específicas de TCI y TCIII no han sido

determinadas, sin embargo, se cree que transportan análogos tóxicos de

27

cobalamina  al hígado para que se excreten por vía biliar. El exceso de vitamina

B12 que no es capaz de unirse a las proteínas transportadoras es excretada en la

orina. Vitamina B12 marcada radiosotópicamente es usada para medir la tasa de

filtración glomerular en humanos.

En la deficiencia temprana de B12, la cantidad de B12 unida a CTII disminuye

indistintamente de cualquier disminución en el nivel de B12 en el suero. La

concentración total de B12 en el suero comienza a caer solo cuando la saturación

de TCII cae un 5%. La reducción de la saturación de TCII es uno de los

indicadores tempranos de la deficiencia de B12 y puede ser una característica

clínica para poder diagnosticar una deficiencia de B12 durante el desarrollo de

enfermedades clínicas. Las concentraciones elevadas de acido metilmalónico en

suero y orina pueden servir para el mismo propósito.

La disponibilidad total de B12 en humanos varía de 2 a 5mg, del cual la mayoría es

almacenada en el hígado. La concentración total de vitamina B12 en el suero refleja

las reservas del cuerpo de vitamina B12 solo cuando las concentraciones caen

menores de 0.6 μg/g del peso húmedo (normal, 0.6-1.5 μg/g del peso húmedo).

Concentraciones moderadamente bajas de vitamina B12 en el suero

(110-148pmol/l) podrían ser no específicos a deficiencias de B12; sin embargo,

concentraciones de vitamina B12 en el suero menor de 74 pmol/l son la mayoría de

las veces asociados a deficiencias de vitamina B12. Pérdidas diarias de vitamina

B12 son usualmente 1-3 μg/día, con aproximadamente 0.1% de las reservas totales

del cuerpo. Esas pérdidas ocurren principalmente por la excreción de vitamina B12

en la bilis y durante la regeneración epitelial de las células de la mucosa

gastrointestinal. Aunque una ingesta dietética de 1 μg/día es probablemente

suficiente para el requerimiento diario en adultos, se recomienda una ingesta de 2

μg/día para asegurar el mantenimiento de las reservas del cuerpo. La dieta de un

americano promedio contiene 5-30 μg/día de vitamina B12. Pacientes ancianos

aclorhídricos con una secreción normal de IF, pero con bajas concentraciones de

vitamina B12 en el suero son usualmente tratados con un complejo multivitamínico,

conteniendo 10 μg de cianocobalamina acuosa.

28

En resumen la absorción de esta vitamina se da en varios pasos, en el estomago y

la luz del intestino delgado, se hidroliza en sus enlaces con ayuda de proteínas y

se une a ella misma el factor intrínseco gástrico, glicoproteína de peso molecular

alrededor de 50.000; dicha glicoproteína es secretada por las células parietales del

estomago, para formar así un complejo de dos moléculas de factor intrínseco y

dos moléculas de vitamina B12. En esta forma se transporta dentro del íleon y se

une a la superficie del borde en cepillo de las células absortivas. La B12 se libera

del factor intrínseco, probablemente en la superficie del borde en cepillo, pero

posiblemente dentro de la célula absortiva. Ahora la vitamina encuentra su camino

dentro de la sangre venosa portal, donde se une a las proteínas enlazante de

vitamina B 12 (de las que hay tres tipos, transcobalamina I, II y III). La

meticobalamina parece ser la forma principal de transporte sérico, mientras que la

deoxiadenosilcobalamina parece ser la forma principal de depósito en hígado y

riñón.17

Cuando hay fallas en la absorcion de vitamina B12 se corre el riesgo de adquirir:

Anemia perniciosa

Trastornos del intestino delgado, como enfermedad de Crohn

Afecciones de mala absorción, que pueden presentarse después de una

cirugía gastrointestinal.

29

____________________

17Op. Cit. Newsholme.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es controlar los síntomas y depende de la severidad de

éstos, entre otras cosas. El tratamiento más agresivo generalmente se reserva

sólo si hay dificultad para caminar o si los síntomas interfieren con la capacidad de

la persona para cuidar de sí misma o desempeñarse laboralmente.

El aporte de Vitamina B12 corrige totalmente la anemia que se dá por el déficit de

esta Vitamina. Los cortico esteroides pueden ayudar a reducir la inflamación y

aliviar los síntomas y, para algunos casos graves, también se pueden usar otros

medicamentos que inhiben el sistema inmunitario. La plasmaféresis puede

beneficiar a algunos pacientes. Otra opción eficaz puede ser la inmunoglobulina

intravenosa En el caso secundario a gastritis, se inhibe la bomba de protones, se

puede utilizar Misoprostol para este caso. También es recomendable terapia física

para la rehabilitación del paciente como complemento al tratamiento primario.

Desafortunadamente, los trastornos neurológicos por déficit de Vitamina B12

suelen ser irreversibles. Los mismos se caracterizan por desmielinización de la

columna dorsal y lateral de médula y nervios periféricos y ocasionalmente de

nervios craneales y sustancia blanca.

30

Plasmaféresis: Se extrae la parte líquida de la sangre (plasma) que contiene

anticuerpos y se reemplaza con líquidos o plasma donado libre de anticuerpos.

Cortico esteroides: Los corticosteroides son una variedad de hormonas del grupo

de los esteroides (producida por la corteza de las glándulas suprarrenales) y sus

derivados.

Los corticosteroides están implicados en una variedad de mecanismos fisiológicos,

incluyendo aquellos que regulan la inflamación, el sistema inmunitario el

metabolismo de hidratos de carbono, el catabolismo de proteínas, los niveles

electrolíticos en plasma y, por último, los que caracterizan la respuesta frente al

estrés.

ANEXOS

31

32

Signo de Hoffman

33

BIBLIOGRAFIA

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