ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

GENERALIDADES

• Trastorno de la circulación lento y progresivo

• Engloba síntomas que afectan a los vasosarteriales, linfáticos y venosos.

• Los órganos pueden dejar de recibir un flujoadecuado para su funcionamiento normal.

GENERALIDADES

• Las extremidades son las más afectadas

• Afección creciente con manifestaciones clínicas,en la mayoría, oligosintomáticas o asintomáticas.

• La afección de los diferentes vasos compartefactores de riesgo comunes, junto con unparalelismo en el enfoque preventivo, diagnósticoy de intervención fisioterapéutica.

GENERALIDADES

• La insuficiencia venosa crónica es la quedemanda mayor consulta de fisioterapia por lascomplicaciones que presenta en su evolución

• El tratamiento fisioterapéutico, conjuntamentecon la modificación de los factores de riesgo,permite prevenir eventos circulatorios graves oatenuar la sintomatología dolorosa.

GENERALIDADES

• La promoción de la salud vascular es muyimportante ya que afecta un sector muyimportante de la sociedad, con importantesrepercusiones en el terreno laboral.

• La enfermedad arterial periférica (EAP) es unade las afecciones más prevalentes y eshabitual la coexistencia con enfermedadvascular en otras localizaciones.

GENERALIDADES

• El diagnóstico precoz es importante para mejorarla calidad de vida del paciente y reducir los riesgosecundarios mayores, como el infarto agudo demiocardio (IAM) o el ictus.

• El mejor test no invasivo para diagnosticar lapresencia de EAP es el índice tobillo-brazo que,además, tiene valor pronóstico para laextremidad afectada y para el desarrollo de IAMdurante el seguimiento.

GENERALIDADES

• La claudicación intermitente de los miembrosinferiores es la forma más frecuente depresentación clínica.

• La presencia de isquemia crítica (dolor enreposo o lesiones tróficas) implica lanecesidad de revascularización precoz, por elelevado riesgo de pérdida de la extremidad.

GENERALIDADES

• Mejor pronóstico cuanto más proximal sea el sector arterial afectado.

• El tratamiento endovascular se reservahabitualmente para lesiones segmentarias ycon peor resultado en oclusiones arteriales.

• En lesiones más extensas, la cirugíaconvencional suele ser la mejor alternativa.

epidemiologia

• Afecta a un 15-20% de los mayores de 70 añosy aún mayor con los sujetos asintomáticos.

• La prueba diagnóstica realizada en mayormedida para analizar a la poblaciónasintomática es el índice tobillo-brazo (ITB).

• En sintomáticos, el ITB < 0,9 tiene sensibilidad> 95% y una especificidad próxima al 100% encomparación con la arteriografía

• Cuando se compara a enfermos con EAP concontroles de igual edad, la incidencia demortalidad cardiovascular es del 0,5% encontroles y del 2,5% en los pacientes con EAP.

• En pacientes con enfermedad coronaria, lapresencia de EAP eleva el riesgo de muerte un25% con respecto a los controles.

• Es importante la búsqueda de la EAP inclusoen pacientes asintomáticos, para controlarprecozmente los factores de riesgo y reducir lamortalidad

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARY ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

• Los factores mayores se han definidos porgrandes estudios epidemiológicos y concuerdancon los factores de ECV y cardiopatía isquémica.

• Algunos estudios han confirmado que losfactores mayores (diabetes, hipertensión,tabaquismo e hiperlipemia) están implicados enun 80-90% de las enfermedades cardiovasculares

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARY ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

Sexo

• Prevalencia sintomática como asintomáticamayor en varones que en mujeres

• Mayor diferencia en población más joven

• La prevalencia en los varones es mayor en losgrados de afectación más severa (isquemiacrítica).

Edad

• Principal marcador de riesgo de EAP.

• Se estima que la prevalencia de claudicaciónintermitente en el grupo de 60-65 años es del35%. Sin embargo, en la población 10 añosmayor (70-75 años), la prevalencia seincrementa hasta alcanzar un 70%

Tabaco

• En algunos estudios se ha encontrado una asociación más fuerte entre tabaco y la EAP que con la cardiopatía isquémica.

• Los fumadores más severos además presentan las formas más graves que ocasionan isquemia crítica

Tabaco• El abandono del tabaco se acompaña de una reducción

en el riesgo de EAP y se ha comprobado que, aunque elriesgo de experimentar EAP en ex fumadores es 7veces mayor que en no fumadores, en los fumadoresactivos es 16 veces más elevado

• Por otra parte, la permeabilidad tanto de los injertosde derivación aortocoronaria venosos como de losprotésicos se reduce en pacientes fumadores. La tasade amputaciones y la mortalidad también son mayoresen sujetos fumadores

Diabetes• Factor de riesgo no sólo cualitativo, sino cuantitativo• Por cada aumento del 1% de la hemoglobina

glucosilada se produce un incremento del 25% en elriesgo de EAP

• La afectación de vasos distales de las extremidades estípica y, junto con la microangiopatía y la neuropatía,implican una mala respuesta a la infección y untrastorno específico de la cicatrización, elevando elriesgo de amputación hasta 10 veces superior al de lospacientes no diabéticos.

• Hipertensión

• Su importancia como factor de riesgo esinferior a la diabetes o el tabaquismo. Noobstante, se considera que el riesgo de EAP esel doble en los pacientes hipertensos que enlos controles

Dislipidemia

• La elevación del colesterol total y el cLDL y el descenso decHDL se asocian con una mayor mortalidad cardiovascular.

• En el estudio de Framingham se comprobó que el cocientecolesterol total/cHDL fue el mejor predictor de EAP.

• El tratamiento de la hiperlipemia reduce la progresión de laEAP e isquemia crítica.

Factores de riesgo emergentes

• Aunque se han relacionado con la EAP, estosfactores tienen todavía un significado incierto, yson necesarios más estudios para determinarsu valor real.

• Entre los factores «emergentes» se encuentran lossiguientes: predisposición genética, lipoproteína (a),fibrinógeno, hiperhomocisteinemia, proteína C reactivae hipercoagulabilidad

Hiperhomocisteinemia

• Las alteraciones en el metabolismo de lahomocisteína constituyen un importante riesgode arterosclerosis y, en especial, de EAP

• Hasta un 30% de los pacientes jóvenes con EAPpresenta hiperhomocisteinemia. El mecanismode acción podría ser doble: por una parte,promover la oxidación del cLDL y, por otra, inhibirla síntesis de óxido nítrico

Marcadores inflamatorios

• Los valores PCR en pacientes con EAP establecidase han mostrado como un marcador de riesgo defuturos eventos cardiovasculares.

• El riesgo de IAM en el seguimiento de lospacientes con EAP avanzada susceptibles detratamiento quirúrgico parece estar condicionadopor los valores elevados de PCR prequirúrgicos

Marcadores inflamatorios

• Los valores de fibrinógeno y las alteraciones en laspropiedades hemorreológicas de la sangre también sehan asociado con una mayor prevalencia dearteriopatía periférica.

• Algunos estudios han mostrado que lasconcentraciones elevadas de fibrinógeno condicionanuna alteración de la microcirculación que se asocia conuna clínica más acusada de claudicación intermitente.

Fisiopatología

• Se entiende como insuficiencia periférica alconjunto de cuadros sindrómicos, agudos ocrónicos, dado por una enfermedad oclusiva, coninsuficiente flujo sanguíneo a las extremidades.

• En la mayoría, el proceso patológico subyacentees la enfermedad arteriosclerótica, y afecta masla vascularización de las extremidades inferiores

Fisiopatología

• La isquemia de miembros inferiores puede clasificarseen funcional y crítica.

• Isquemia funcional posee flujo normal en reposo peroinsuficiente en ejercicio, con claudicación intermitente.

• Isquemia crítica produce un déficit de perfusión enreposo y posee dolor en reposo o lesiones tróficas.

• Hay un claro riesgo de pérdida de extremidad si no serestablece un flujo sanguíneo adecuado, mediantecirugía o tratamiento endovascular.

Fisiopatología

• El grado de afectación clínica dependerá dedos factores:

• la evolución cronológica del proceso (agudo ocrónico) y la localización y la extensión de laenfermedad (afectación de uno o variossectores)

Evolución cronológica

• El mecanismo fisiopatológico principal se basa enla presencia de estenosis que progresan hastaprovocar una oclusión arterial completa.

• Se considera también el mayor o menor grado dedesarrollo de las vías colaterales de suplencia.Cuando el desajuste entre las necesidades de lostejidos periféricos y el aporte de sangre seproduce de manera más o menos abrupta (placade alto riesgo), estaremos ante un cuadro deisquemia aguda de origen trombótico.

• Las placas de alto riesgo de las arterias de lasextremidades inferiores son muy estenóticas y fibrosas

• La estenosis, asociada a la hipercoagulabilidad,contribuye de manera decisiva al desarrollo de eventosagudos.

• Las lesiones en arterias coronarias presentan núcleolipídico extracelular y células espumosas, recubiertopor una fina cubierta fibrosa susceptible de rotura,causa de eventos agudos

• En una rotura de placa, tiene lugar unatrombosis que oblitera la luz vascular,desencadenando los cuadros agudos.

• Antes de la rotura de la placa se desarrollacirculación colateral, y la clínica de la isquemiaaguda es mejor tolerada que en la isquemiade origen embólico.

Correlación fisiopatológica-evoluciónde la enfermedad

• Evolución estable por circulación colateral

• Un 25% de los pacientes con claudicaciónexperimentará un empeoramiento y evolución aisquemia crítica

• En pacientes con claudicación, el mejor predictorde progresión de enfermedad es el ITB. Pacientescon ITB < 0,5 tienen riesgo dos veces superior deprecisar revascularización o una amputaciónmayor, frente a los pacientes con ITB > 0,5.

• Se debe identificar los casos con un mayor riesgode evolucionar a isquemia crítica y de perder laextremidad.

• La presencia de varios factores de riesgocardiovascular actúa de forma sinérgica

• La DM multiplica por 4 el riesgo de isquemiacrítica, el tabaquismo por 3 y un ITB < 0,5 loincrementa en 2,5 veces.

CLÍNICA Y EXPLORACIÓN BÁSICA

• La sintomatología de los pacientes se estratificasegún la clasificación de LericheFontaine

• Esta clasificación tiene valor pronóstico, por loque es muy útil para la indicación de tratamiento.

Actitud diagnóstica ante el paciente conenfermedad arterial periférica

• Los pacientes con sospecha deben ser estudiados enun laboratorio de exploración vascular no invasiva.

• Esto cuantificará el grado de afectación funcional y lalocalización topográfica de las lesiones oclusivas.

• Se registran presiones segmentarias (muslo alto, muslobajo, pantorrilla y tobillo) con Doppler que permitedetectar flujos en las arterias maleolares (tibialanterior, tibial posterior y peronea).

Actitud diagnóstica ante el paciente conenfermedad arterial periférica

• Se compara PAS braquial con la obtenida en losdiferentes segmentos.

• El registro de ondas de volumen del pulso porpletismografía es útil en pacientes que lacalcificación arterial impide un registro fiable delas presiones sistólicas

• El registro de la onda velocimétrica obtenidamediante Doppler también puede ofrecerinformación muy útil

Actitud diagnóstica ante el paciente conenfermedad arterial periférica

• Las técnicas de imagen están indicadas si secontempla una reparación quirúrgica oendovascular en el caso de identificarse unalesión apropiada.

• La situación clínica claudicación corta oprogresiva, dolor en reposo o lesionestróficas) será el principal factor que se debevalorar para indicar una posible intervención.

Estudio de presiones segmentarias y onda de volumen según el sector afectado. A: estudio normal: ondas volumen de pulso (PVR) con onda dicrota. Índices segmentarios > 1 en todas las localizaciones.B: oclusión iliaca: aplanamiento de PVR e índices < 1 desde muslo proximal. C: oclusión femoropoplítea: PVR e índices en muslo proximal normales. Aplanamiento distal de PVR con índice < 1 en tobillo.D: calcificación intensa: no se colapsan los vasos pese a que las presiones en el manguito son muy altas (índice tobillo-brazo falsamente elevado). PVR muy patológicos, planos en los transmetatarsianos

Tratamiento médico de la enfermedadarterial periférica

• Busca mejorar la situación funcional de la extremidad, yprevenir eventos secundarios de la enfermedad.

• Deben eliminarse los factores de riesgo

• En fumadores, la deshabituación será un factor más eficazque cualquier tratamiento farmacológico para reducir lamorbilidad y la mortalidad cardiovascular tardía

• La claudicación intermitente puede mejorar mediante lainstauración de programas de ejercicio físico supervisado,con efecto en calidad de vida, factores de riesgo, la funciónendotelial y los marcadores hemorreológicos

Prevención secundaria de eventoscardiovasculares

Ácido acetilsalicílico

• Reduce 23% en la variable final combinadamuerte cardiovascular, IAM o ictus.

• La mejor dosis terapéutica con el menor perfil deriesgo digestivo es la de 75-100 mg/día.

• No ha demostrado mejorar la distancia declaudicación o los síntomas de la EAP

Fármacos tienopiridínicos.• El clopidogrel es un fármaco antiagregante que ha

demostrado ser más potente que la aspirina en lareducción de los eventos secundarioscardiovasculares.

• En el estudio CAPRIE se demostró que el grupo enel que más eficaz era el clopidogrel en lareducción de los eventos secundarios mayores(ictus, IAM, muerte) fue el grupo de los pacientescon EAP.

Otros fármacos utilizados• Estatinas• IECA

Tratamiento específico de la claudicación intermitente• Pentoxifilina.• Cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa que aumenta las

concentraciones de AMPc en el interior de plaquetas y células sanguíneas, inhibiendo la agregación plaquetaria.

Tratamiento específico de la isquemia crítica• Prostanoides (inhibición de la agregación plaquetaria y

vasodilatador)

Angioplastia/endoprótesis.

• La angioplastia proporciona sus mejores resultados enlesiones cortas, preferentemente estenosis y no calcificadasen la arteria iliaca común.

• Las ventajas derivadas del implante de una endoprótesisprimaria, con cifras de permeabilidad sólo ligeramentesuperiores para la endoprótesis sitemática frente a laangioplastia simple

• Es probable que la mejor actitud sea implantar unaendoprótesis de forma selectiva en los pacientes en los quela angioplastia muestre un resultado inicial subóptimo

*Cirugía de revascularización.

• Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad vascularabarca el 28% de la morbilidad por patología cardiovascular, siendo enarterias la de menor morbilidad cardiovascular.

• Las alteraciones arteriales crónicas de los miembros inferiores constituyencausa frecuente de limitación funcional y discapacidad, que a menudocoexiste con otras afecciones de la enfermedad ateroesclerótica (principalcausa en la patología arterial).

• Con mayor frecuencia se asocia la cardiopatía isquémica a la EnfermedadArterial Periférica (EAP) de miembros inferiores y no como entidad aislada

• El 22% de los pacientes con EAP presenta una estenosis carotídea mayor o igual al 70%.

• El 30% de los pacientes con EAP tiene una disfunción de ventrículo izquierdo.

• Entre la población mayor de 70 años existe un 30% de EAP.

• Existe un 30% de afectados entre la población de 50 años, fumadora o con diabetes mellitus

• Su clínica viene definida como el síndrome de las seis “p”:

• dolor (pain), • Piel pálida (pallor) • Piel fría (perishing cold)• Ausencia de pulso (pulseless)• Parestesias (paraesthesias) • Anestesia y parálisis (paralysis).

*Además de la obstrucción considerar el aneurisma*

Adaptaciones

• Circulación colateral se produce a partir de ladiferencia de presión entre los dos puntos, proximal ydistal, de la estenosis, y por la hipoxia tisular.

• La compensación de la estenosis mediante lacolateralidad está en función de su grado de desarrollo(en miembros superiores es mayor que en losinferiores

• En las zonas musculares es mayor que en las articulareso tendinosas) y de la morfología, preferiblemente lascolaterales anchas

• concepto de reserva circulatoria define si la situaciónhemodinámica de la zona es suficiente o aceptable.

• Si el reservorio de la sangre no es adecuado, lafisioterapia no solo no va a ser efectiva sino queempeorará el cuadro al aumentar el desequilibrioentre las necesidades metabólicas y el suministro desangre a los tejidos.

• De ahí la indicación de fisioterapia en los grados I y II(más concretamente el II-a)

• El enfoque terapéutico de la EAP cuenta con elcontrol de los factores de riesgo y el tratamientofarmacológico, quirúrgico y fisioterápico.

• La terapéutica se plantea un triple objetivo:

1. Aliviar la sintomatología.

2. Evitar la progresión de la enfermedad.

3. Reducir el riesgo de complicaciones aterotrombóticas

Medidas de prevencion

• Estudio del ambiente laboral, procurando evitar el frío y el uso excesivo de miembros inferiores.

• Elevar cabecera de la cama 25-30 cm. mejorandoel riego arterial en zonas distales más caudales.

• Cambio en los hábitos tóxicos: dejar de fumar, no consumir alcohol, etc.

Medidas de prevención

• Estudio de los pies: conservación de la sensibilidad protectora,desarrollo trófico en dermis, la masa muscular, etc.

• Desde la biomecánica, procurar que el apoyo en el suelo seaequilibrado y sobre el material adecuado para amortiguar laspresiones durante la marcha y proteger las estructuras del pie.

• Consejos sobre el calzado. un número mayor al usado permitiendoel uso de ortesis, punta de horma ancha, suela cómoda y flexible,cuero transpirable, y sin tacón alto. Los calcetines de lino o algodón(transpirables), o de lana sin gomas, elásticos o costuras.

• Higiene, No andar descalzo (lesiones) y control periódico

Medidas de prevención

• Dieta adecuada en relación al sobrepeso,alteraciones lipídicas y particularmente enrelación a la posible diabetes mellitus.

• Ejercicio físico. Proveer al paciente de unprograma sencillo de tonificación general y deentreno de la marcha que mantenga el buentrofismo muscular.

• Los objetivos del tratamiento fisioterápico dela EAP crónica variaran en función de la fase yel estado del paciente.

• La fisioterapia no es resolutiva (curativa), perocontrola la evolución del proceso y mejora elestado general del paciente y localmente delmiembro/s afectado/s

• Es en el grado II-a (fase de claudicación intermitente noincapacitante de las AVD) cuando la fisioterapia es másimportante y eficaz.

• En grados IIb, III y IV, el tratamiento indicado es lacirugía de revascularización o la amputación, y lafisioterapia asiste a la recuperación postquirúrgica.

• si existe una arteriopatía en miembros inferiorespodemos sospechar que otras arterias como lascoronarias también se encuentran afectadas

• Los mecanismos generales que sustentan la aplicación de la fisioterapia en la EAP son:

1. Reducción del espasmo vascular regional o localizado

2. Reducción del tono vascular “relajación vascular”.

3. Desarrollo de la circulación colateral a la zona isquémica (puentes arteriales).

4. Resolver la estasis circulatoria.