Nervio axilar 9 - Libreria Herrero Books · 2013-06-20 · lación con el borde inferior del...

■ ■ TRAYECTO ANATÓMICO

El nervio axilar o circunflejo (n. axillaris) lleva entre 6.000 y 7.000 fibras mielínicas provenientes de las raíces C5 y C6. Se localiza detrás del fascículo lateral del plexo y de los vasos axilares, originándose del fascículo posterior en el 80 % de los casos, distalmente a la emergen-cia de los nervios subescapular superior, toracodorsal (n. thoracodor-salis) y subescapular inferior, para discurrir apoyado sobre el músculo subescapular (subscapularis). Rodea el borde inferior de este músculo a la altura de la unión musculotendinosa, para ir a introducirse al espacio cuadrilátero humerotricipital de Velpeau, acompañado por la arteria circunfleja humeral posterior (Fig. 9-1). Este espacio de Vel-peau (Fig. 9-2) se delimita por los músculos redondo mayor (teres major) por abajo, redondo menor (teres minor) por arriba, porción larga del tríceps (triceps brachiallis) medialmente y cuello quirúrgico del húmero lateralmente (por el triángulo omotricipital del Velpeau pasan los vasos circunflejos escapulares posteriores). En el 20 % res-tante de los casos, el nervio axilar puede provenir de la división pos-terior de los troncos primarios, sin formar un fascículo posterior. En el 10-15 % de los individuos el nervio axilar es también portador de fi-bras de C7. El nervio axilar se separa del fascículo posterior a la altura del borde inferior del músculo subescapular, en la proximidad de la apófisis coracoides (Fig. 9-3), incurvándose hacia atrás para discurrir, junto con los vasos circunflejos humerales posteriores, en íntima re-lación con el borde inferior del músculo subescapular y con la cáp-sula inferior de la articulación escapulohumeral, inervándola; suele identificarse distalmente al origen de los nervios subescapular supe-rior y toracodorsal (Fig. 9-4). Rodea por detrás el cuello quirúrgico del húmero, por lo que es vulnerable en las fracturas y luxaciones de esta región. Desde el punto de vista quirúrgico, es interesante conocer que el nervio axilar se suele dividir, a la salida del espacio de Velpeau, en una rama anterior o lateral y otra posterior o medial (Fig. 9-5).

La rama posterior lleva los ramos del músculo redondo menor, de la porción posterior del músculo deltoides (deltoideus), y el nervio cutáneo lateral superior del brazo (n. cutaneus brachii lateralis supe-rior) (Fig. 9-6). Justo al salir del espacio de Velpeau se emite la rama de inervación para el músculo redondo menor (con variabilidad en nú-mero y tamaño), que penetrará en este músculo por su cara inferior o posterior, y la rama cutánea para la piel de la zona superolateral del brazo, que puede originarse por un tronco común con el nervio del redondo menor o de forma separada (con cierta frecuencia esta rama puede pasar a través de la porción posterior del deltoides) (Fig. 9-7). La

Nervio axilar

9A. Mustafa Gondolbeu, A. Oliva Ortiz, M. León López, D. Pacha Vicente y M. Llusá Pérez

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ANATOMÍA QUIRÚRGICA

CONTENIDO

• Trayecto anatómico

• Puntos motores

• Anatomía intraneural

• Exploración clínica

• Vías de abordaje

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Anatomía Quirúrgica del plexo braquial y nervios periféricos de la extremidad superior. Llusá ©2013. Editorial Médica Panamericana.

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4855/Anatomia-Quirurgica-del-plexo-braquial-y-nervios-perifericos-de-la-extremidad-superior.html

144 Sección II. Anatomía quirúrgica y vías de abordaje

rama anterior pasará entre el húmero y el deltoides para disponerse y discurrir, junto con los vasos circunflejos hu-merales posteriores, por la cara profunda de este músculo, incluido en su epimisio, e inervar la porción media y ante-rior. Esto no siempre se cumple de manera rigurosa, y en muchas ocasiones estas ramas no se aíslan de forma indi-vidualizada, pudiendo existir en algunos casos (el 18 % de las personas, según Loukas) una doble inervación (inerva-ción «dual») del deltoides posterior, por las ramas posterior y anterior (Fig. 9-8). Se han descrito fibras de la rama ante-rior que inervan la parte anterior e inferior de la cápsula articular del hombro, localizándose antes del espacio cua-drilátero de Velpeau o después de éste.

En raras ocasiones el nervio axilar puede inervar el músculo subescapular e incluso atravesarlo. Es interesante conocer la posibilidad de compresión de las estructuras vasculonerviosas (nervio axilar y arteria y venas circunfle-jas humerales posteriores) cuando pasan a través del espa-cio cuadrilátero de Velpeau, produciéndose el denominado síndrome del hiato axilar lateral. Los pacientes suelen pre-sentar una alteración nerviosa con afectación motora, de-bilidad de la abducción, y especialmente cuando se realiza un estudio por resonancia magnética, puede comprobarse una oclusión de la arteria circunfleja humeral posterior; sin embargo, hay que recordar que cuando se abduce el brazo más de 60º en condiciones normales, se puede producir esta oclusión por presión externa.

■ ■ PUNTOS MOTORES

El músculo redondo menor recibe su inervación por su cara inferior o posterior, cerca del punto medio de

su longitud o cerca de su inserción, en relación con el nervio axilar cuando sale del espacio cuadrilátero de Velpeau.

El músculo deltoides recibe dos inervaciones. La por-ción posterior es inervada por un ramo proveniente de la división medial o posterior del nervio axilar, y su punto motor se localiza entre los tercios medio y proximal. La porción media y anterior recibe su inervación de la divi-sión lateral o anterior del nervio axilar, que discurre de atrás hacia delante, aproximadamente a mitad de camino de la altura total del deltoides, y sus puntos motores se localizan en el tercio medio por encima de esta línea.

■ ■ ANATOMÍA INTRANEURAL

Dentro de la anatomía intraneural, a la altura de la axila el nervio se divide en tres o cuatro fascículos a la entrada del cuadrilátero de Velpeau: fascículo para la rama al redondo menor, otro para la rama cutánea, un tercero para la rama deltoidea posterior y otro para la rama anterior. Según Aszmann y Dellon (1996), el nervio axilar es monofascicular hasta que entra en el espacio cuadrilátero de Velpeau. En este punto se suele dividir en sus dos ramas terminales, posterior y anterior. Sin em-bargo, para Loukas, en el 35 % de las personas esta divi-sión ocurre al llegar al músculo deltoides. Los fascículos de la rama posterior se localizan de forma constante en la parte proximal o craneal del nervio, siendo éste un punto para neurotizar de forma selectiva en las transferencias para el nervio axilar; sin embargo, otros autores prefieren neurotizar la rama anterior para favorecer la abducción en el plano escapular, que es más útil.

Nervio mediano

Nerviomusculocutáneo

Nervio axilar

Fascículo lateral del plexo braquial

Arteria axilar

Vena axilar

Nervio cubital

p Figura 9-1. Relaciones generales del nervio axilar, localizado por detrás de la arteria axilar y del fascículo lateral del plexo braquial.

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145Capítulo 9. Nervio axilar

■ ■ EXPLORACIÓN CLÍNICA

■ Componente motor

Es muy importante, al igual que con el nervio supraes-capular (n. suprascapularis), valorar clínicamente la inte-gridad del músculo supraespinoso (supraspinatus), ya que

una rotura de éste puede influir en la exploración del hom-bro y crear una seudoparálisis de la abducción (Fig. 9-9). Así pues, en la exploración clínica del nervio axilar se debe evaluar de forma global también el nervio supraes-capular y los músculos que éste inerva, supraespinoso para la abducción e infraespinoso (infraspinatus) para la rotación externa.

M. infraespinoso

M. supraespinoso

M. trapecio

M. romboidesmayor

M. dorsal ancho Cabeza lateraldel tríceps braquial

Cabeza larga deltríceps braquial

M. deltoides

M. deltoides

M. redondo mayor

M. redondo menor

Triángulo omotricipital:vasos circunflejos

escapulares posteriores

Espacio innominado:nervio radial y arteria

braquial profunda

Cabeza larga delbíceps braquial

Cabeza corta del m. bícepsy el m. coracobraquial

M. pectoral menor

Lig. transverso superior

Borde medialde la escápula

M. subescapular

M. redondo mayor

M. dorsal ancho

Cabeza largadel tríceps braquial

Cuadrilátero humerotricipital:nervio axilar y vasos circunflejos

humerales posteriores

Tendón delpectoral mayor

A

B

u Figura 9-2. Visión anterior (A) y posterior (B) de la cintura escapu-lar que muestra los espacios de Velpeau (triángulo omotricipital y cuadrilátero humerotricipital) y el espacio innominado con los ele-mentos que lo atraviesan.

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Arteria circunfleja humeral posterior

Espacio cuadrilátero de Velpeau

Arteria axilar

Tronco posterior

Fascículo lateral del plexo braquial

Nervio radial

Nervio mediano

Nervio axilar

Nervio musculocutáneo

Nervio cubital

Nervio mediano Tronco posterior

Nervio toracodorsal

Nervio subescapular inferior

Nervio subescapular superior

Tendón del músculo dorsal

ancho

Arteria axilar

Nervio radial

Nervio axilar

Músculo subescapular

Rama subescapular

de la arteria axilar

p Figura 9-3. Relaciones específicas del nervio axilar, que discu-rre hacia el espacio cuadrilátero de Velpeau, junto con la arteria circunfleja humeral posterior.

p Figura 9-4. Origen aparente del nervio axilar, distalmente a la salida de los nervios subes-capular superior y toracodorsal. Apréciese la estrecha relación con el músculo subescapular.

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p Figura 9-5. Visión posterior del hombro. Los separadores re-chazan el deltoides y la porción larga del músculo tríceps, para descubrir la salida de la arteria circunfleja humeral posterior y el nervio axilar del espacio cuadrilátero de Velpeau. En este caso, existe un gran vaso arterial comunicante entre la arteria circunfleja humeral posterior y la arteria humeral profunda.

p Figura 9-6. Visión posterior superficial del hombro que muestra el nervio cutáneo lateral superior del brazo (rama del nervio axilar) y el nervio cutáneo posterior del brazo (rama del nervio radial).

Músculo redondo mayor

Músculo tríceps

Arteria humeral profunda

Músculo deltoides

Nervio axilar


Músculo redondo menor

Músculo deltoides

Porción larga del músculo tríceps

Vasto externo o lateral

Nervio cutáneo posterior del brazo

Músculo dorsal ancho

Nervio cutáneo lateral superior del brazo



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Músculos y función

El músculo deltoides (Tabla 9-1) es el encargado prin-cipal de la abducción del brazo, actuando durante todo

el movimiento. En esta acción actúa el fascículo acromial junto a las fibras laterales del fascículo clavicular, mien-tras que el resto del fascículo clavicular (fibras mediales) y el fascículo espinal realizan una función aductora

Músculo infraespinoso

Húmero

Nervio axilar y sus ramas

Vasto externo

Músculo dorsal ancho

Músculo deltoides



Vasos circunflejos humerales posteriores

Porción larga del músculo

tríceps

Vasos circunflejos escapulares posteriores

p Figura 9-7. Espacios de Velpeau y sus relaciones vasculonerviosas. Medialmente, el triángulo omotricipital, con los vasos circunflejos escapulares posteriores (arteria y venas). Lateralmente, el cuadrilátero humerotricipital, con los vasos circunflejos humerales posteriores y el nervio axilar y sus ramas.

p Figura 9-8. Detalle de la figura 9-7 que muestra el nervio axilar a la salida del cuadrilátero humerotricipital (traccionado por cinta elástica) y sus ramas: inervación del músculo redondo menor, división anterior, división posterior y rama cutánea superior lateral del brazo. Por el triángulo de Velpeau se puede apreciar la salida de la arteria circunfleja escapular posterior.

División posterior del nervio axilar


Nervio cutáneo superior lateral del brazo

Nervio axilar

Rama anterior del nervio axilar

Rama de inervación del

músculo redondo menor

Arteria circunfleja escapular posterior

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cuando el brazo está caído a lo largo del cuerpo. Hay que considerar que su brazo de palanca tendrá un mejor mo-mento de actuación una vez iniciado el movimiento de abducción por el músculo supraespinoso, que es el deno-minado iniciador de la abducción.

El músculo redondo menor (Tabla 9-1) actúa en la ro-tación externa del brazo y colabora en la extensión de la articulación glenohumeral. Su función como rotador ex-terno es muy secundaria, en comparación con la del músculo infraespinoso.

Parálisis

El signo clínico más característico en la parálisis del deltoides evolucionada es la atrofia del músculo, per-diéndose el relieve redondeado del hombro y remarcán-dose el relieve del acromion (Fig. 9-10). Durante la ex-ploración se podrá apreciar parálisis de la abducción del hombro y falta de contracción del músculo deltoides al palparlo con los dedos. Esto ayuda a diferenciarla clíni-camente de una rotura del tendón del músculo supraes-pinoso.

En el caso de la afectación del músculo redondo me-nor, su parálisis será compensada gracias a la actuación del resto de los músculos rotadores externos, principal-mente el músculo infraespinoso.

Examen normal y patológico

Para valorar la función motora del fascículo acromial junto a las fibras laterales del fascículo clavicular del músculo deltoides, se pedirá al paciente que realice la abducción del brazo contra resistencia. En cambio, para explorar el fascículo espinal de este músculo el paciente ha de realizar una retropulsión del brazo. En el caso de parálisis, se encontrará incapacidad en la elevación del brazo en abducción contra resistencia e incapacidad de aguantar el brazo elevado a 90º contra la gravedad.

La exploración del músculo redondo menor se reali-zará mediante una rotación externa del húmero contra

p Figura 9-9. Radiografía anteroposterior de hombro. Se aprecia una disminución del espacio humeroacromial, signo indirecto de rotura completa del tendón del músculo supraespinoso.

p Figura 9-10. Dos aspectos clínicos de la parálisis del músculo deltoides. A) En fase subaguda. B) En fase crónica.

A B

Tabla 9-1. Músculos inervados por el nervio axilar

Músculo Función Inervación

Redondo menor Rota lateralmente Nervio axilar (Teres minor) el húmero C5, C6

Deltoides Flexiona, abduce Nervio axilar (deltoideus) y extiende el húmero C5, C6

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resistencia, con el codo en ángulo recto. En caso de pará-lisis es difícil la valoración individual del músculo re-dondo menor, ya que queda enmascarado por el resto de los músculos rotadores externos (infraespinoso y supraes-pinoso).

■ Componentes sensitivo y vegetativo

El nervio axilar recogerá la sensibilidad de una pe-queña área correspondiente a la zona posterolateral del hombro, a través de la rama cutánea lateral superior del brazo. Su territorio autónomo es reducido, por encon-trarse gran parte de su área superpuesta con la de los ner-vios vecinos. Con ella se explora el dermatoma C5.

■ ■ VÍAS DE ABORDAJE

El nervio axilar puede abordarse tanto por vía anterior como por vía posterior y con cierta frecuencia se precisa realizar ambos abordajes a la vez, según la lesión anato-mopatológica y el mecanismo lesional, para poder loca-lizarlo antes de introducirse en el espacio de Velpeau (por la vía anterior) o a su salida para ver sus ramos de inerva-ción motora y rama sensitiva (por la vía posterior).

El abordaje anterior para el nervio axilar es similar al del plexo braquial infraclavicular. Se realiza un abordaje deltopectoral con una extensión transversal a la altura de la clavícula (Fig. 9-11). Se identifican el espacio deltopec-toral y la vena cefálica, que discurre en esta localización recubierta por tejido graso (Fig. 9-12). Retrayendo el músculo deltoides hacia fuera (junto con la vena cefálica) y el pectoral mayor hacia dentro, se penetrará profunda-mente para exponer el plano subyacente; en ocasiones puede ser preciso desinsertar parcialmente la porción clavicular del pectoral, con el objeto de tener un campo más amplio (Fig. 9-13).

Profundamente se podrá localizar el tendón del coraco-bíceps por fuera y el tendón del pectoral menor por dentro, con una aponeurosis y tejido graso que ocupan el espacio que queda entre ellos (Fig. 9-14). Precisamente, en esta localización se deberá penetrar para descubrir las estruc-turas vasculonerviosas infraclaviculares: con cuidado se deberá identificar, en primer lugar, el tronco anteroexterno (teniendo precaución de respetar la primera rama de iner-vación para el músculo coracobraquial [coracobrachia-lis]) y, bajo él, la arteria axilar (Fig. 9-15). Desplazando el tronco anteroexterno y la arteria axilar hacia dentro y abajo, se podrá exponer el tronco posterior en la profun-didad (Fig. 9-16). La disección puede proseguir hasta lo-calizar la división del tronco posterior en nervio axilar (que se dirige hacia el borde inferior del músculo subes-capular para introducirse en el cuadrilátero de Velpeau)

p Figura 9-12. Identificación del surco deltopectoral con la vena cefálica y la rama arterial deltoidea proveniente de la arteria tora-coacromial.

p Figura 9-11. Abordaje anterior del nervio axilar. Acceso delto-pectoral, con extensión clavicular.

p Figura 9-13. Retracción externa del músculo deltoides y de la vena cefálica y retracción interna del músculo pectoral mayor (en ocasiones, con desinserción parcial de la porción clavicular o teno-tomía parcial del tendón de inserción, para ampliar el acceso).

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y nervio radial, que tomará una dirección más vertical yendo hacia el canal de torsión tras descansar y cruzar sobre el tendón de inserción del dorsal ancho (Fig. 9-17) y atraviesa el espacio axilar inferior o innominado, junto con la arteria humeral profunda.

El abordaje posterior para el nervio axilar se realiza a través de una incisión vertical en la parte posterior del brazo y del hombro, la que puede incurvarse medialmente hacia la espina de la escápula si es preciso (Fig. 9-18). Se profundiza hasta encontrar el borde posterior del deltoides, teniendo precaución de localizar la rama sensitiva cutánea que se reflejará en él. Esta rama servirá de guía para acce-der al tronco principal del nervio axilar (Fig. 9-19) y, dise-cándola, identificar sus dos ramas, posterior y anterior, así como las ramificaciones de la arteria circunfleja humeral posterior acompañante (Fig. 9-20). Hay que ser cuida-doso, para no lesionar la rama motora del redondo menor que proviene de la rama posterior. Se deberá ubicar estos elementos a la salida del espacio cuadrangular de Vel-peau o humerotricipital.

La rama anterior inerva al deltoides anterior y medio; se localiza 5 cm distalmente al acromion, discurriendo adherida bajo el epimisio del músculo mientras rodea el cuello del húmero (Fig. 9-21).

p Figura 9-14. Plano subyacente. Localización del intervalo entre el tendón del coracobíceps y el tendón del pectoral menor. p Figura 9-16. Fascículo lateral y ramo de inervación del músculo

coracobraquial. Desplazando el fascículo lateral y la arteria axilar hacia dentro y abajo puede accederse al tronco posterior, situado profundamente.

p Figura 9-15. Profundamente se sitúan las estructuras neuro-vasculares, el tronco anteroexterno o fascículo lateral del plexo braquial y la arteria axilar. Véase vídeo 4. Nervio axilar.

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p Figura 9-17. Disección del tronco posterior e identificación de los nervios axilar y radial. El nervio musculocutáneo está separado medialmente con cinta elástica amarilla y la arteria axilar está se-parada con cinta elástica roja.

p Figura 9-18. Abordaje posterior del nervio axilar.

p Figura 9-21. Exposición posterior del espacio humerotricipital de Velpeau con la salida del nervio axilar y sus ramas de división: inervación del músculo redondo menor, rama de división anterior, rama de división posterior y nervio sensitivo cutáneo superior la-teral del brazo. En el fondo se puede apreciar la arteria circunfleja humeral posterior que lo acompaña.

p Figura 9-20. Siguiendo la rama cutánea se accederá a la rama o división posterior del nervio axilar.

A B

⊳ Figura 9-19. A) Identificación del borde posterior del músculo deltoides. B) Localización de la rama cutánea superior lateral del brazo.

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■ ■ BIBLIOGRAFÍA

Aszmann OC, Dellon AL. The internal topography of the axillary nerve: an anatomic and histologic study as it relates to micro-surgery. J Reconstr Microsurg 1996;12:359-63.

Loukas M, Garbska J, Shane Tubbs R, Apaydin N, Jordan R. Mapping the axillary nerve within the deltoid muscle. Surg Radiol Anat 2009;31:43-7.

Uz A, Apaydin N, Bozkurt M, Elhan A. The anatomic branch pattern of the axillary nerve. J Shoulder Elbow Surg 2007; 16:240-4.

Zhao X, Hung LK, Zhang GM, Lao J. Applied anatomy of the axillary nerve for selective neurotization of the deltoid mus-cle. Clin Orthop Relat Res 2001;390:244-51.

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CASO 9-1

Neurólisis del nervio axilar en el espacio de Velpeau tras lesión de plexo en el tronco superior primario

J. Casañas Sintes

CASO 9-2

Reconstrucción del nervio axilar mediante transferencia nerviosa del nervio radial

J. Casañas Sintes

Casos clínicos

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CASO 9-3

Reconstrucción del nervio axilar mediante neurotización muscular directa

J. Casañas Sintes

CASO 9-4

Lesión del nervio axilar

C. Dolz Jordi

CASO 9-5

Lesión simultánea de los nervios axilar y supraescapular

S. Palazzi Coll

CASO 9-6

Lesión traumática del nervio axilar

C. Puente Alonso, R. García-Tarriño y A. Berenguer Sánchez

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