NEFROPATIAS TUBULOINTERSTICIALESNEFROPATIAS TUBULOINTERSTICIALES

Grupo heterogéneo de enfermedades de localización principal intersticio-Grupo heterogéneo de enfermedades de localización principal intersticio-túbulo renal respetando glomérulos y vasostúbulo renal respetando glomérulos y vasos

Constituyen 20-40 % de causa de I.R.C. y 10-15 % de IRA.Constituyen 20-40 % de causa de I.R.C. y 10-15 % de IRA.

La lesión histológica característica en el Túbulo-Intersticio:La lesión histológica característica en el Túbulo-Intersticio: Edema (formas agudas) Fibrosis (crónicas)Edema (formas agudas) Fibrosis (crónicas) Infiltrado celular predominante mononuclearInfiltrado celular predominante mononuclear Deposito de material extraño.Deposito de material extraño.

Los tùbulos explican mayoría de alteración clínicas y funciónLos tùbulos explican mayoría de alteración clínicas y función

En casos de NTI avanzada hay Glomérulo esclerosis En casos de NTI avanzada hay Glomérulo esclerosis (IRC progresiva-Proteinuria-HTA vol. dependiente)(IRC progresiva-Proteinuria-HTA vol. dependiente)

Las enfermedades Glomerulares o Vasculares renales se Las enfermedades Glomerulares o Vasculares renales se acompañan de afectación intersticial prominente.acompañan de afectación intersticial prominente.

C L A S I F I C A C I O NC L A S I F I C A C I O NC L I N I C AC L I N I C A

N.T.I.A N.T.I.A Disminución del F.Glomerular – I.R.A. -- no Disminución del F.Glomerular – I.R.A. -- no

oligúricaoligúrica Edema o exudado e Infiltrado Celular focal o difuso Edema o exudado e Infiltrado Celular focal o difuso Linfocitos -PMF-Células plasmática Eosinofilos Linfocitos -PMF-Células plasmática Eosinofilos

(drogas)(drogas)

N.T.I.C N.T.I.C Progresiva disminución del F.G. : I.R.CProgresiva disminución del F.G. : I.R.C Fibrosis Intersticial-Infiltrado de Cel. MononuclearesFibrosis Intersticial-Infiltrado de Cel. Mononucleares Atrofia y Dilatación TubularAtrofia y Dilatación Tubular

P A T O G E N E S I SP A T O G E N E S I S

La presentación clínica resulta de la interrelación: La presentación clínica resulta de la interrelación:

Cél. Tubulares – Cel. Inflamatorias - Productos (citocinas)Cél. Tubulares – Cel. Inflamatorias - Productos (citocinas)

Expresión antígenos locales – infiltración cél. Inflamatorias Expresión antígenos locales – infiltración cél. Inflamatorias

Activación citocinas proinflamatorias y quimiotácticasActivación citocinas proinflamatorias y quimiotácticas

El patrón de Disfunción Tubular depende del sitio de afectación El patrón de Disfunción Tubular depende del sitio de afectación

T. Proximal Aminoaciduria Glucosuria-Fosfaturia Bicarbona T. Proximal Aminoaciduria Glucosuria-Fosfaturia Bicarbona turia (ART I)turia (ART I)

T. Distal Alt. capacidad acidificación distal (ARTIV)T. Distal Alt. capacidad acidificación distal (ARTIV)

Alteración secreción de H – K Balance del Na.Alteración secreción de H – K Balance del Na.

T. Medular - Papilar : Alt. Función de Concentración Orina T. Medular - Papilar : Alt. Función de Concentración Orina (1D.I.N)(1D.I.N)

El grado de Insuficiencia Renal se correlacionaEl grado de Insuficiencia Renal se correlaciona

NTIA :Intensidad del Infiltrado CelularNTIA :Intensidad del Infiltrado Celular

NTIC :Grado de fibrosis NTIC :Grado de fibrosis

E T I O L O G I AE T I O L O G I A N.T.I.A. N.T.I.A.

HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOSHIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS

ANTIBIOTICOS B Lactamicos Sulfamidas Rifampicina CPFXANTIBIOTICOS B Lactamicos Sulfamidas Rifampicina CPFXAINES AINES ANALGESICOSANALGESICOSDIURETICOSDIURETICOSANTICOMICIALESANTICOMICIALES

INFECCIONESINFECCIONESBACTERIANAS Directa P.N.ABACTERIANAS Directa P.N.A

Inmunológica Brucella C.Diphteriae E.Coli Inmunológica Brucella C.Diphteriae E.Coli Salmonela Legionella Stafilo StreptoSalmonela Legionella Stafilo Strepto

VIRAL C.M.V - E.Barr Hepatitis B Herpes V:I:HVIRAL C.M.V - E.Barr Hepatitis B Herpes V:I:HAUTOINMUNES AUTOINMUNES L.E.S. Sarcoidosis Sjogren VasculitisL.E.S. Sarcoidosis Sjogren VasculitisRECHAZO AGUDO Trasplante RenalRECHAZO AGUDO Trasplante Renal

N.T.I.A.N.T.I.A.P A T O G E N E S I SP A T O G E N E S I S

Por R. de Hipersensibilidad mediada inmunológica (Fármaco-Infec) Por R. de Hipersensibilidad mediada inmunológica (Fármaco-Infec)

Afecta un numero reducido de individuosAfecta un numero reducido de individuos

Asocia manifestaciones extrarenales de HipersensibilidadAsocia manifestaciones extrarenales de Hipersensibilidad

Recurren con la re-exposición al fármacoRecurren con la re-exposición al fármaco

No es dosis dependienteNo es dosis dependiente

Las NTIA por Infecciones no se aísla agente causal y hay escasos Las NTIA por Infecciones no se aísla agente causal y hay escasos

Polimorfos nucleares ( neutro filos)Polimorfos nucleares ( neutro filos)

Producción ExperimentalProducción Experimental

Antigenos Renales (Ant MBT – Haptenos en casos de Antigenos Renales (Ant MBT – Haptenos en casos de fármacos)fármacos)

Ag. extrarenales atrapa I.C en el gloméruloAg. extrarenales atrapa I.C en el glomérulo

N.T.I.A.N.T.I.A.P A T O G E N E S I SP A T O G E N E S I S

• Tipo de Respuesta Inmune ExperimentalTipo de Respuesta Inmune Experimental– Mediada Células Ratones “SJS”Mediada Células Ratones “SJS”– Humoral Cepas de cobayos MBT heteróloga (Depósito Humoral Cepas de cobayos MBT heteróloga (Depósito

lineal IgG )lineal IgG )• En humanos las NTIA son tipo mediada por En humanos las NTIA son tipo mediada por

célulascélulas• Mecanismo R inflamatoria aguda ( Interacción Mecanismo R inflamatoria aguda ( Interacción

directa Células Inflamatorias y Tubulares - directa Células Inflamatorias y Tubulares - Liberación de citoquinas - Liberación de citoquinas - Activación cascada Activación cascada del Complemento ) IRA.del Complemento ) IRA.

• Reversibilidad de IRA Regeneración Tubular (no Reversibilidad de IRA Regeneración Tubular (no lesiona MBT )lesiona MBT )

• Ocasionalmente IRC ( producción matriz extra Ocasionalmente IRC ( producción matriz extra celular fibrosis) celular fibrosis)

N.T.I.A. FARMACOSN.T.I.A. FARMACOS C L I N I CA C L I N I CA

Son la causa mas común de NTIA Son la causa mas común de NTIA 2-3 % de BR totales 2-3 % de BR totales

15 -20 % de BR en IRA15 -20 % de BR en IRA

Su presentación es de IRA en relación temporal con usoSu presentación es de IRA en relación temporal con uso

de fármacos, no dosis dependientede fármacos, no dosis dependiente

El 20 % es IRA oligurica y el 33 % requiere diálisisEl 20 % es IRA oligurica y el 33 % requiere diálisis

Se acompaña de manifestaciones extra-renales: Se acompaña de manifestaciones extra-renales: solo 30 % solo 30 % Triade Fiebre (80%) es bimodal hasta 7 días de suspendido el Triade Fiebre (80%) es bimodal hasta 7 días de suspendido el fármaco, Rash maculo papular (50%) Eosinofilia y fármaco, Rash maculo papular (50%) Eosinofilia y Eosinofiluria (75 %)Eosinofiluria (75 %)

Otros síntomas Dolor lumbar (50%) Ocasional artralgias Otros síntomas Dolor lumbar (50%) Ocasional artralgias adenomegaliasadenomegalias

No presentan HTA ni edemasNo presentan HTA ni edemas

N.T.I.A. FARMACOSN.T.I.A. FARMACOSCLINICACLINICA

• B LACTAMICOS : B LACTAMICOS : Meticilina PenicilinaMeticilina PenicilinaForma clásica de NTIA. Aumento de CR 8-10 días post exp.Forma clásica de NTIA. Aumento de CR 8-10 días post exp.

Triade de hipersensibilidad 20 % de casos . Rash ( 25 % ) Triade de hipersensibilidad 20 % de casos . Rash ( 25 % ) Hematuria 90 % ,80 % macroscòpica Leucocituria 90%Hematuria 90 % ,80 % macroscòpica Leucocituria 90%Pronostico favorable al retiro del fármaco 10 20 % HDPronostico favorable al retiro del fármaco 10 20 % HD

• AINES : AINES : Fenoprofen Ac. MefenàmicoFenoprofen Ac. MefenàmicoInicio de deterioro de FR. promedio 6 mesesInicio de deterioro de FR. promedio 6 mesesMas frecuente en mayores de 50 años (mayor consumo)Mas frecuente en mayores de 50 años (mayor consumo)Manifestaciones extra-renales 10 % . F.Clìnica IRA S.NefManifestaciones extra-renales 10 % . F.Clìnica IRA S.Nef. .

• RIFAMPICINA RIFAMPICINA Re-exposición Instalación abrupta en 2-3 díasRe-exposición Instalación abrupta en 2-3 días M. extrarenales: Dolor abdominal o lombar Nauseas vómitosM. extrarenales: Dolor abdominal o lombar Nauseas vómitos mialgias trombopenia hemólisismialgias trombopenia hemólisis

N.T.I.AN.T.I.A FARMACOSFARMACOS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• NingunaNinguna prueba de laboratorio asegura Dx. La BR confirmaprueba de laboratorio asegura Dx. La BR confirma• La azoemia se instala mas lenta que IRA por Sepsis o tóxicosLa azoemia se instala mas lenta que IRA por Sepsis o tóxicos• Raras las alteraciones de la F.Tubular (Fanconi ART) común Raras las alteraciones de la F.Tubular (Fanconi ART) común

en NTIC Eosinofilia es pasajera en NTIC Eosinofilia es pasajera • Sed. Urinario: Sed. Urinario: Hematuria leucocituria ocasional Cilindros LHematuria leucocituria ocasional Cilindros L• Eosinofiluria positiva si > de 1 % Sensibilidad 40% y Eosinofiluria positiva si > de 1 % Sensibilidad 40% y

Especificidad de 60 % (GNRP Prostatitis-Enf Especificidad de 60 % (GNRP Prostatitis-Enf ateroembolica) ateroembolica)

• Proteinuria < 1g. En caso de Aines S Nefròtico (Aines-RFP)Proteinuria < 1g. En caso de Aines S Nefròtico (Aines-RFP)• Inmagenologia Inmagenologia

Eco Tamaño renal normal con aumento de Eco Tamaño renal normal con aumento de ecogenicidad ecogenicidad

Gama grafía con Galio: Captación + Gama grafía con Galio: Captación +

N.T.I.A FARMACOSN.T.I.A FARMACOSDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• SOSPECHASOSPECHA

Todo deterioro rápido de la F.Renal con alteraciones del sed Todo deterioro rápido de la F.Renal con alteraciones del sed

urinario-hematuria-leucocituria -que aparecen en relación urinario-hematuria-leucocituria -que aparecen en relación

temporal con el uso de fármacos y revierten con la supresióntemporal con el uso de fármacos y revierten con la supresión• CONFIRMACIÒN CONFIRMACIÒN Biopsia RenalBiopsia Renal

No se realiza en la mayoría de casosNo se realiza en la mayoría de casos

IRA sin diagnostico claro IRA sin diagnostico claro

IRA severaIRA severa

IRA sin mejoría con retiro de fármacoIRA sin mejoría con retiro de fármaco

IRA que no se pude retirar fármacoIRA que no se pude retirar fármaco• CAUSAL CAUSAL

Pruebas cutáneas : Uso limitadoPruebas cutáneas : Uso limitado

Identificación anticuerpos específicos antifármacos (RFP)Identificación anticuerpos específicos antifármacos (RFP)

P de estimulación linfocitaria : proliferación LT al fármacoP de estimulación linfocitaria : proliferación LT al fármaco

N.T.I.A FARMACOSN.T.I.A FARMACOSDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

BIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL• InfiltradoInfiltrado Intersticial mononuclear: linfocitos T –monocito Intersticial mononuclear: linfocitos T –monocito

macrófagomacrófago• Ausencia lesión de glomerular (MO) ò de depósitos Ausencia lesión de glomerular (MO) ò de depósitos

inmunes(IF) Infiltrado Intersticial en “parches” en inmunes(IF) Infiltrado Intersticial en “parches” en cortical profunda o medular externacortical profunda o medular externa

• Predominio células CD4(B lacta micos) CD8 (Aines)Predominio células CD4(B lacta micos) CD8 (Aines)• Ocasionalmente Cel Plasmáticas –LB-PMFN (Eosinofilos)Ocasionalmente Cel Plasmáticas –LB-PMFN (Eosinofilos)• Edema intersticial con separación tubularEdema intersticial con separación tubular• Lesión Tubular: tumefacción- alteración ribete en cepilloLesión Tubular: tumefacción- alteración ribete en cepillo

Infiltración linfocitos T “tubulitis” Infiltración linfocitos T “tubulitis” Necrosis y rotura MBTNecrosis y rotura MBT

• Esporádicamente Depósitos de IgG anti MBT (meticilina-Esporádicamente Depósitos de IgG anti MBT (meticilina-ines) ines)

N.T.I.A FARMACOSN.T.I.A FARMACOSTRATAMIENTOTRATAMIENTO

• La primera medida es suspender el fármaco probable causal La primera medida es suspender el fármaco probable causal • En caso de no ser posibleEn caso de no ser posible

Retirar todos los fármacosRetirar todos los fármacos

De ser varios farmacos:el que > frecuencia causa NTIA De ser varios farmacos:el que > frecuencia causa NTIA

Siempre que se suprime fármaco confirmar con BRSiempre que se suprime fármaco confirmar con BR• Retirado el fármaco no mejora la F.Renal Iniciar Prednisona Retirado el fármaco no mejora la F.Renal Iniciar Prednisona

1 mg/Kg./d o 2mg/Kg/ID. x 4 semanas o vuelva a CR 1 mg/Kg./d o 2mg/Kg/ID. x 4 semanas o vuelva a CR inicialinicial

• ST acelera la recuperación F.R pero no disminuye riesgo IRCST acelera la recuperación F.R pero no disminuye riesgo IRC• En pacientes sin biopsia retirar fármaco, si no hay mejoría En pacientes sin biopsia retirar fármaco, si no hay mejoría

de F.R iniciar ST 1mg/Kg/d y si no mejora suspender.de F.R iniciar ST 1mg/Kg/d y si no mejora suspender.• Otros Inmunosupresores CyA ,CFS no evidencias de eficacia Otros Inmunosupresores CyA ,CFS no evidencias de eficacia

N.T.I.AN.T.I.A FARMACOSFARMACOS

PROGNOSTICOPROGNOSTICO• El dx precoz y retiro causal antes de la 1ª. Semana es buenoEl dx precoz y retiro causal antes de la 1ª. Semana es bueno• Los casos dx y retiro tardío mas de 2 semanas : Los casos dx y retiro tardío mas de 2 semanas :

recuperación renal es incompleta o requiere diálisis recuperación renal es incompleta o requiere diálisis

• Los hallazgos de biopsia pueden revelar fibrosis intersticial a Los hallazgos de biopsia pueden revelar fibrosis intersticial a los 14 días los 14 días

• Las manifestaciones extrarenales hematuria –leucocituria se Las manifestaciones extrarenales hematuria –leucocituria se recuperan antes que la función renal ( media 45 días) recuperan antes que la función renal ( media 45 días)

• Signos de mal pronostico : Infiltrado difuso-Duración de IRA Signos de mal pronostico : Infiltrado difuso-Duración de IRA mayor de 3 semanas-Numerosos PMF en la BR- Grado de mayor de 3 semanas-Numerosos PMF en la BR- Grado de FibrosisFibrosis

• Revisión de 64 BR por NTIA mostró relación-evolución a IRC Revisión de 64 BR por NTIA mostró relación-evolución a IRC Infiltrado extenso – Granuloma Intersticial-Atrofia Tubular Infiltrado extenso – Granuloma Intersticial-Atrofia Tubular

N.T.I.AN.T.I.A..

INFECCIONESINFECCIONES

• Las Infecciones causan NTIA vía directa (PNA) o vía Las Infecciones causan NTIA vía directa (PNA) o vía Indirecta (Inmunológica) sin invasión del agente.Indirecta (Inmunológica) sin invasión del agente.

• La lesión histológica es idéntica a la NTIA por fármacos La lesión histológica es idéntica a la NTIA por fármacos

• La presentación clínica depende de la Infección La presentación clínica depende de la Infección subyacentesubyacente

• Los casos de VIH son por el mismo virus o por Los casos de VIH son por el mismo virus o por oportunistasoportunistas

• En casos de HANTA virus : Fiebre hemorrágica epidérmica En casos de HANTA virus : Fiebre hemorrágica epidérmica Trasmisión por vía aérea Roedores IRA con hematuria Trasmisión por vía aérea Roedores IRA con hematuria y proteinuria ocasional Nefrótico Infiltrado Intersticial y proteinuria ocasional Nefrótico Infiltrado Intersticial Congestión Vascular con hemorragia intersticial Congestión Vascular con hemorragia intersticial Síntomas Extrarenales : Fiebre cefalea dolor abdominal Síntomas Extrarenales : Fiebre cefalea dolor abdominal náuseas vómitos trombopenia-comp. hemorrágicas náuseas vómitos trombopenia-comp. hemorrágicas

N.T.I.AN.T.I.A..INFECCIONESINFECCIONES

POLIOMAVIRUSPOLIOMAVIRUS

• Ocurre en pacientes inmunodeprimidos : Ocurre en pacientes inmunodeprimidos : Trasplantados VIHTrasplantados VIH• Deterioro de la F.R similar a Rechazo Agudo con fiebreDeterioro de la F.R similar a Rechazo Agudo con fiebre• Citología en Orina:Citología en Orina:

Cuerpos de inclusión basòfilos Intranucleares Aumento -IgG Cuerpos de inclusión basòfilos Intranucleares Aumento -IgG • Detección en sangre del Virus con PCRDetección en sangre del Virus con PCR• Dx definitivo por Biopsia renal Dx definitivo por Biopsia renal

Infiltrado intersticial con Cuerpos de Inclusión Infiltrado intersticial con Cuerpos de Inclusión intranuclear bàsofilos intranuclear bàsofilos

• Cel infectadas por Virus (Tec de Inmunohistoquimica o ME)Cel infectadas por Virus (Tec de Inmunohistoquimica o ME)• El dx implica conducta :En el RA se aumenta dosis de TX El dx implica conducta :En el RA se aumenta dosis de TX

Inmunosupresor en la Infección Viral disminuirloInmunosupresor en la Infección Viral disminuirlo

N.T.I.C.N.T.I.C.• GrupoGrupo dede enfermedadesenfermedades cuyacuya histologíahistología muestramuestra

Esclerosis progresiva Intersticio túbuloEsclerosis progresiva Intersticio túbulo

Atrofia tubularAtrofia tubular

Fibrosis IntersticialFibrosis Intersticial

Infiltrado celular linfocito-macrófago Infiltrado celular linfocito-macrófago

• Importancia : La afectación Tubulo intersticial se Importancia : La afectación Tubulo intersticial se relaciona mejor que la lesión glomerular con la relaciona mejor que la lesión glomerular con la función renal y progre- sión de la IRfunción renal y progre- sión de la IR

• Según la macroscopía renal aunque tamaño menor Según la macroscopía renal aunque tamaño menor

Ap. normal (NTIC Metabólicas, toxicas, Rx)Ap. normal (NTIC Metabólicas, toxicas, Rx)

Ap.anormal (NTIC por P.N.C.- U.O.-Ap.anormal (NTIC por P.N.C.- U.O.-N.analgèsicos)N.analgèsicos)

E T I O L O G I A E T I O L O G I A N.T.I.C.N.T.I.C.

INFECIOSAS INFECIOSAS Pielonefritis CrónicaPielonefritis Crónica

TOXICAS TOXICAS Fármacos-Analgésicos Litio CyA Fármacos-Analgésicos Litio CyA Metales Pesados : Pb. Cd. Ars HgMetales Pesados : Pb. Cd. Ars Hg

AMBIENTALES AMBIENTALES N. Balcanes Hierbas ChinasN. Balcanes Hierbas Chinas

UROLOGICAS UROLOGICAS U. ObstructivasU. Obstructivas Urolitiasis Oxaliuria CistinosisUrolitiasis Oxaliuria Cistinosis Nefropatía de ReflujoNefropatía de Reflujo

AUTOINMUNES AUTOINMUNES Sarcoidosis L.E.S SjogrenSarcoidosis L.E.S Sjogren

NEOPLASICAS NEOPLASICAS M.M- Leucemia LinfomasM.M- Leucemia Linfomas

RADIACIONESRADIACIONES

DREPANOCITOSISDREPANOCITOSIS

NEFROPATIA CRONICA DEL TRASPLANTENEFROPATIA CRONICA DEL TRASPLANTE

METABOLICAS METABOLICAS Hipercalcemia - Hiperuricemia – Hipercalcemia - Hiperuricemia – HipokalemiaHipokalemia

N.T.I.C.N.T.I.C.PA T O G E N E S I SPA T O G E N E S I S

Característica: Fibrosis densa con escasa celularidad del IntersticioCaracterística: Fibrosis densa con escasa celularidad del Intersticio

Colágeno I - III Fibronectina ProteoglicanosColágeno I - III Fibronectina Proteoglicanos

Relación: Grado de fibrosis y disminución Función RenalRelación: Grado de fibrosis y disminución Función Renal

La respuesta T. Intersticial es común independiente de la causa La respuesta T. Intersticial es común independiente de la causa

-Liberación de sustancias quimiotacticas : Expresión de ICAM-Liberación de sustancias quimiotacticas : Expresión de ICAM

Atracción de macrófagos – linfocitos al intersticio Atracción de macrófagos – linfocitos al intersticio

- Las Cel Tubulares: Expresan antígenos HLA- Las Cel Tubulares: Expresan antígenos HLA

Secretan componentes del ComplementoSecretan componentes del Complemento

Liberación de sust. vaso activasLiberación de sust. vaso activas

- Expresión de F.de Crecimiento ( PDFG-TbFG - Endotelina)- Expresión de F.de Crecimiento ( PDFG-TbFG - Endotelina) Estimulan proliferación de fibroblastosEstimulan proliferación de fibroblastos

Resultado Aumento de la matriz extracelular Resultado Aumento de la matriz extracelular Aumento síntesis del Colágeno + Expresión localAumento síntesis del Colágeno + Expresión local

Inhibidores de la colagenasa Inhibidores de la colagenasa

BASES BASES FISIOPATOLOGICASFISIOPATOLOGICAS

• Incapacidad para concentrar orinaIncapacidad para concentrar orina• Incapacidad para conservar Na :nefritis perdedora de Incapacidad para conservar Na :nefritis perdedora de

salsal• Incap. para acidif. Orina (Ac. Hiperclorémica Anión gap Incap. para acidif. Orina (Ac. Hiperclorémica Anión gap

N )N )• Incapacidad para excretar K por :Incapacidad para excretar K por :

Aldosteronismo hiperreninémico Aldosteronismo hiperreninémico Dependiente de acidosisDependiente de acidosis Por insensibilidad tubular al mineralocorticoidePor insensibilidad tubular al mineralocorticoide

• Deficiencias endocrinas del riñónDeficiencias endocrinas del riñón Hidroxilación deficiente de la 1 -OH –Vit D3Hidroxilación deficiente de la 1 -OH –Vit D3 Defecto de secreción de EritropoyetinaDefecto de secreción de Eritropoyetina

N.T.I.C. N.T.I.C. CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO

• Constituyen el 20 a 30 % de causas de IRCDConstituyen el 20 a 30 % de causas de IRCD

• La diferencia de las NTIA es la ausencia de signos o La diferencia de las NTIA es la ausencia de signos o síntomas de hipersensibilidad o reacción inmunesíntomas de hipersensibilidad o reacción inmune

• Las condiciones particulares médula renal : Las condiciones particulares médula renal : Hiperosmolar- pH ácido – hipóxica facilitan Hiperosmolar- pH ácido – hipóxica facilitan precipitación sustanciasprecipitación sustancias

• La mayoría de NTIC son por nefrotoxicidad físico-La mayoría de NTIC son por nefrotoxicidad físico-químicas algunas por mecanismos inmunes.químicas algunas por mecanismos inmunes.

• El Dx precoz es importante para su manejo ó terapéutica El Dx precoz es importante para su manejo ó terapéutica , detección e incluso reversión., detección e incluso reversión.

• Hay ausencia de signos de lesión glomerular Hay ausencia de signos de lesión glomerular (S.Nefrótico - HTA- cilindros hemáticos (S.Nefrótico - HTA- cilindros hemáticos Proteinuria a 1 g )Proteinuria a 1 g )

• Pueden dominar Trastornos Hidroelectroliticos

(Alt. de la F.Tubular) con leve disminución del IFG

( Alt. HE raros en GN )• La IR es precedida o acompañada de alteraciones de

la función tubular• Alt.de la F de Concentración Orina :Poliuria-Nocturia

Deficit de Reabsorción Na : No edemas ni HTA• Alt. F.Tubular Proximal : Glucosuria-Fosfaturia-Amino

aciduria Uricosuria Bicarbonaturia ( ATR. Tipo II)

S de Fanconi • Alt. F.Tubular Distal ATR.. Tipo I- Tipo IV

N.T.I.C. N.T.I.C. CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO

N.T.I.C.N.T.I.C. PATOLOGIA PATOLOGIA

BIOPSIABIOPSIA RENALRENAL

Los hallazgos son Inespecíficos Los hallazgos son Inespecíficos • Proporciona Dx sindrómico y raro un Dx Proporciona Dx sindrómico y raro un Dx

etiológicoetiológico• Son hallazgos comunes Son hallazgos comunes

Fibrosis Intersticial y Atrofia TubularFibrosis Intersticial y Atrofia Tubular• La ausencia de lesión glomerular es diagnostica deLa ausencia de lesión glomerular es diagnostica de

NTIC como causa de la enfermedad renal NTIC como causa de la enfermedad renal

NTICNTIC TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Prevenir progresión de la Insuficiencia Renal Prevenir progresión de la Insuficiencia Renal Eliminar agentes causalesEliminar agentes causales

Reflujo vesico ureteralReflujo vesico ureteral

Tóxicos - Infecciones Crónicas Tracto UrinarioTóxicos - Infecciones Crónicas Tracto Urinario

• Tratamientos específicos Tratamientos específicos

EDTA en Intoxicación de PlomoEDTA en Intoxicación de Plomo

Steroides en S de SjogrenSteroides en S de Sjogren

• Controlar factores que influyen progresión de IRControlar factores que influyen progresión de IR

Hiperlipidemia Hiperlipidemia

HTA cuando presente (IECA nefroprotección) HTA cuando presente (IECA nefroprotección)

NEFROPATIA POR ANALGESICOSNEFROPATIA POR ANALGESICOS

• Nefropatía progresiva por ingesta diaria en años de Nefropatía progresiva por ingesta diaria en años de

combinaciones de analgésicos o AINES.combinaciones de analgésicos o AINES.

• Se caracteriza por Necrosis papilar y Nefritis Intersticial Se caracteriza por Necrosis papilar y Nefritis Intersticial

crónica con lento deterioro de la función renal (IRC)crónica con lento deterioro de la función renal (IRC)

• Es una de las pocas enfermedades renales que puede Es una de las pocas enfermedades renales que puede

ser prevenida o detenida. ser prevenida o detenida.

• Incidencia aproximada de 3 % de pacientes que Incidencia aproximada de 3 % de pacientes que

ingresan tratamiento de diálisis (Europa)ingresan tratamiento de diálisis (Europa)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS NEFROPATIA POR ANALGESICOS CLINICACLINICA

AGENTESAGENTES CAUSALESCAUSALES

• Analgésicos A.A.S. + Fenacetina o Acetaminofen +CodeínaAnalgésicos A.A.S. + Fenacetina o Acetaminofen +Codeína

• AINES Fenoprofén-Ibuprofeno-Indometacina –AINES Fenoprofén-Ibuprofeno-Indometacina –AcAc Mefenami. Mefenami.

• No hay datos epidemiológicos exactos sobre:asociaciones -tiempo No hay datos epidemiológicos exactos sobre:asociaciones -tiempo – dosis , necesarias para causar nefrotoxicidad – dosis , necesarias para causar nefrotoxicidad

• El Acetaminofen (paracetamol) aislado,es NTX dosis dependiente El Acetaminofen (paracetamol) aislado,es NTX dosis dependiente menos que la asociación AAS- Fenacetina menos que la asociación AAS- Fenacetina

• El AAS solo no es NTX pero potencia toxicidad Fenacetina-El AAS solo no es NTX pero potencia toxicidad Fenacetina-cetaminofen.cetaminofen.

• Los AINES ocasionan IRA. por inhibición PGD vaso dilatadoras Los AINES ocasionan IRA. por inhibición PGD vaso dilatadoras renales. El uso crónico lleva a N.Papilar I.R.C. renales. El uso crónico lleva a N.Papilar I.R.C.

NEFROPATIAS NEFROPATIAS POR ANALGESICOSPOR ANALGESICOSPATOGENESISPATOGENESIS

• Uso abusivo de combinación de analgésicos : Uso abusivo de combinación de analgésicos :

AAS Antipirina - Fenacetina Acetaminofen SalicilamidaAAS Antipirina - Fenacetina Acetaminofen Salicilamida

Cafeína CodeínaCafeína Codeína

• Ingesta crónica de Aines Fenoprofeno Ibuprofen Ingesta crónica de Aines Fenoprofeno Ibuprofen IndometacinaIndometacina

• Mecanismo pato genético Se desconoceMecanismo pato genético Se desconoce

La fenacetina se concentra en Intersticio e Induce forma-La fenacetina se concentra en Intersticio e Induce forma-

ción de radicales libres que consume reserva de glutatión ción de radicales libres que consume reserva de glutatión

El AAS El AAS 1.-.Inhibe producción de PG vasodilatadoras que 1.-.Inhibe producción de PG vasodilatadoras que

reduce el flujo sanguíneo medular reduce el flujo sanguíneo medular

2.-Inhibe la vía de formación de glutation reducido2.-Inhibe la vía de formación de glutation reducido

scavegner de RL) scavegner de RL)

NEFROPATIA POR ANALGESICOSNEFROPATIA POR ANALGESICOSPATOLOGIAPATOLOGIA

• La lesión principal es la Necrosis Papilar La lesión principal es la Necrosis Papilar

• Comprende la medula interna e incluyeComprende la medula interna e incluye

A de Henle Vasos Rectos T.ColectoresA de Henle Vasos Rectos T.Colectores

• Las alteraciones corticales de la NTIC son secundarias al Las alteraciones corticales de la NTIC son secundarias al

daño papilar (Atrofia tubular-Fibrosis Intersticial-Indaño papilar (Atrofia tubular-Fibrosis Intersticial-In

Filtrado mononuclear)Filtrado mononuclear)

• Son sugestivas de N.A Son sugestivas de N.A

Liposulfina like (pigmento marrón de las C.Tubulares)Liposulfina like (pigmento marrón de las C.Tubulares)

Esclerosis capilar (microangiopatia analgésica)Esclerosis capilar (microangiopatia analgésica)

• La esclerosis glomerular aparece tardíamenteLa esclerosis glomerular aparece tardíamente

NEFROPATIA POR ANALGESICOSNEFROPATIA POR ANALGESICOSCLINICACLINICA

• Mujeres entre 30-70 años con trastornos de la personalidadMujeres entre 30-70 años con trastornos de la personalidad• Asocian síntomas dispépticos gástricosAsocian síntomas dispépticos gástricos• Signos renales IRC progresiva Orina normal,o piuria estéril,Signos renales IRC progresiva Orina normal,o piuria estéril,

Proteinuria menor a 1,5g/d Proteinuria menor a 1,5g/d Puede presentar alteraciones de la F.Tubular :Deficit F.de Puede presentar alteraciones de la F.Tubular :Deficit F.de

Concentración Acificacion urinaria Perdida de NaConcentración Acificacion urinaria Perdida de Na• La necrosis papilar pude causar colico ureteral o hematuriaLa necrosis papilar pude causar colico ureteral o hematuria• El dx de N.P. es por Rx X (D.M-TBC renal-Obs.Urinaria A.Fal)El dx de N.P. es por Rx X (D.M-TBC renal-Obs.Urinaria A.Fal)• Riesgos de N.A. 3 veces enfermedad cardiovascularRiesgos de N.A. 3 veces enfermedad cardiovascular

2 veces I.M-Insuf Cardiaca o Ictus cerebral2 veces I.M-Insuf Cardiaca o Ictus cerebral• Mayor riesgo Ca transicional uroepitelial (hematuria-Dolor)Mayor riesgo Ca transicional uroepitelial (hematuria-Dolor)

NEFROPATIANEFROPATIA POR ANALGESICOSPOR ANALGESICOSDIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Se basa signos clínicos, bioquímicos inespecíficos hallazgos Rx Se basa signos clínicos, bioquímicos inespecíficos hallazgos Rx sugestivos y reconocimiento abuso de analgésicossugestivos y reconocimiento abuso de analgésicos

• Antecedente difícil de confirmar incluye negación del pacienteAntecedente difícil de confirmar incluye negación del paciente• Importante dx precoz para evitar progresiónImportante dx precoz para evitar progresión• Método de elección:TAC abdominal sin contrasteMétodo de elección:TAC abdominal sin contraste

-detecta calcificaciones de papila S:92 % E:100 %-detecta calcificaciones de papila S:92 % E:100 % -Mayor S y E que Eco y Excretoria-Mayor S y E que Eco y Excretoria -Incluye dx en paciente en Diálisis-Incluye dx en paciente en Diálisis

• Hallazgos :Hallazgos :1. Disminución tamaño renal .Afectación bilateral1. Disminución tamaño renal .Afectación bilateral

2..Irregularidad de contornos.2..Irregularidad de contornos.3.. Calcif. Papilares3.. Calcif. Papilares

• Presencia de triade : Sensibilidad :72 % Especificidad:97 % Presencia de triade : Sensibilidad :72 % Especificidad:97 %

NEFROPATIA POR ANALGESICOSNEFROPATIA POR ANALGESICOSTRATAMIENTOTRATAMIENTO

• Es Preventivo del daño y progresión a la Insuficiencia Renal Es Preventivo del daño y progresión a la Insuficiencia Renal

dependiendo del momento de la presentación.dependiendo del momento de la presentación.

• Su supresión mejora ,estabiliza la F.R inclusive con CL CR Su supresión mejora ,estabiliza la F.R inclusive con CL CR

hasta de 25 ml/mhasta de 25 ml/m

• No existe TX especifico para la N.A con Insuficiencia Renal.No existe TX especifico para la N.A con Insuficiencia Renal.

• En pacientes con IR de otra etiología no esta claro el efectoEn pacientes con IR de otra etiología no esta claro el efecto

del uso crónico analgésicos sobre progresióndel uso crónico analgésicos sobre progresión

de la Función Rde la Función R

• Usar Acetaminofen intermitente evitando Aines (daño agudo)Usar Acetaminofen intermitente evitando Aines (daño agudo)

• El uso de AAS a largo plazo y dosis en enfermedades cardio-El uso de AAS a largo plazo y dosis en enfermedades cardio-

vasculares no causa daño renal vasculares no causa daño renal

PIELONEFRITIS CRONICAPIELONEFRITIS CRONICANEFROPATIA DE REFLUJONEFROPATIA DE REFLUJO

• Daño renal inducido por Infecciones Renales recurrentes óDaño renal inducido por Infecciones Renales recurrentes ó

persistentes persistentes

• Solo ocurre en pacientes con alteraciones anatómicas de laSolo ocurre en pacientes con alteraciones anatómicas de la

• vía urinaria :Obstrucción-Cálculo-principalmente Reflujo V-Uvía urinaria :Obstrucción-Cálculo-principalmente Reflujo V-U

• La PNA no se relaciona con la PNCLa PNA no se relaciona con la PNC

• El Reflujo VU conduce a la esclerosis renal progresiva y es El Reflujo VU conduce a la esclerosis renal progresiva y es

causa de IRC T en niños y adolescentescausa de IRC T en niños y adolescentes

• Mecanismo: El RVU produce cicatrices renales por asociarMecanismo: El RVU produce cicatrices renales por asociar

ITU o por causar reflujo intrarrenal o calicotubular ITU o por causar reflujo intrarrenal o calicotubular (polos)(polos)

• El RVU puede ocurrir con orina estéril factor inmunológicoEl RVU puede ocurrir con orina estéril factor inmunológico

a través de Glomeruloesclerosis o extravasación a través de Glomeruloesclerosis o extravasación componentes de la orina (proteína de Tam Horsfall) componentes de la orina (proteína de Tam Horsfall)

PNC. - N. DE REFLUJOPNC. - N. DE REFLUJO

MANIFESTACIONES CLINICASMANIFESTACIONES CLINICAS

Edad de presentación variableEdad de presentación variable

ITU sintomática (niños) con evaluación Rx de RVU 40 %ITU sintomática (niños) con evaluación Rx de RVU 40 %

Asintomático o síntomas inespecíficos (fiebre-retardo crec.)Asintomático o síntomas inespecíficos (fiebre-retardo crec.)

Se dx por hallazgo accidental :HTA-Anemia-Alteraciones orinaSe dx por hallazgo accidental :HTA-Anemia-Alteraciones orina

elevación CR plasmática.elevación CR plasmática.

En otros casos el paciente puede presentarse con S UrémicoEn otros casos el paciente puede presentarse con S Urémico

Las PNC relacionadas con Obstrucción U presentan Las PNC relacionadas con Obstrucción U presentan síntomas síntomas

relacionados (relacionados (cólico ureteral-hematuria cólico ureteral-hematuria macro-lituriamacro-lituria) )

La N de Reflujo se asocia a HTA 60 % adultos y en niños causa La N de Reflujo se asocia a HTA 60 % adultos y en niños causa

60 % de las HTA graves60 % de las HTA graves

La PNC representa el 20 a 30 % de IRCT en niños y 10 % de La PNC representa el 20 a 30 % de IRCT en niños y 10 % de

pacientes que ingresan a tratamiento de Diálisis pacientes que ingresan a tratamiento de Diálisis

P.N.C. N. REFLUJO P.N.C. N. REFLUJO DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Es un diagnostico por ImágenesEs un diagnostico por Imágenes

Ecografía: Disminución tamaño renal-Aumento ecogenicidadEcografía: Disminución tamaño renal-Aumento ecogenicidad Contorno irregular lobuladoContorno irregular lobulado

TAC con contraste o UE. : Cicatrices corticales polos con amTAC con contraste o UE. : Cicatrices corticales polos con am putación o dilatación de papila correspondienteputación o dilatación de papila correspondiente Asimetría de tamaño y grado de afectación.Asimetría de tamaño y grado de afectación.

Cistografía retrograda miccional Dx de reflujo mas preciso Cistografía retrograda miccional Dx de reflujo mas preciso Todo niño menor de 7 años con dx de ITUTodo niño menor de 7 años con dx de ITU El reflujo “intrarrenal” desaparece con cresc. renalEl reflujo “intrarrenal” desaparece con cresc. renal

Gamma grafía con Tc 99 DMSA para dx de cicatrices renalesGamma grafía con Tc 99 DMSA para dx de cicatrices renales

Debe excluirse todo caso de IRC y Proteinuria c/s HTA ó ITUDebe excluirse todo caso de IRC y Proteinuria c/s HTA ó ITU

PNC - N. REFLUJOPNC - N. REFLUJOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

El TX óptimo del Reflujo(médico o quirúrgico) c/s cicatriz ?El TX óptimo del Reflujo(médico o quirúrgico) c/s cicatriz ?

TX médico :TX antimicrobiano hasta desaparecer el reflujoTX médico :TX antimicrobiano hasta desaparecer el reflujo

TX quirúrgico Disminuye incidencia de PNA y corrige el RVUTX quirúrgico Disminuye incidencia de PNA y corrige el RVU pero no supera al TX médico : Tamaño renal-Nuevaspero no supera al TX médico : Tamaño renal-Nuevas cicatrices- Proteinuria - Función renalcicatrices- Proteinuria - Función renal

Indicaciones del TX quirúrgicoIndicaciones del TX quirúrgico Reflujo y dilatación ureteral niño < de 2 añosReflujo y dilatación ureteral niño < de 2 años Aparecimiento nuevas cicatricesAparecimiento nuevas cicatrices Dificultad tto medico o seguimientoDificultad tto medico o seguimiento

Reflujo grado I-II se resuelve espontáneamente 5 años 80 %Reflujo grado I-II se resuelve espontáneamente 5 años 80 % No indicado cirugía No indicado cirugía

N.I.C. POR PLOMON.I.C. POR PLOMO

Niños expuestos a pinturas con plomoNiños expuestos a pinturas con plomo

Alcohólicos de bebidas contaminadas en destilación Alcohólicos de bebidas contaminadas en destilación

Los que residen cerca de fundiciones o industrias de PbLos que residen cerca de fundiciones o industrias de Pb

Intoxicación Aguda Intoxicación Aguda Dolor abdominal – EncefalopatíaDolor abdominal – Encefalopatía Anemia Hemolítica Neuropatía PeriféricaAnemia Hemolítica Neuropatía Periférica Disfunción Tubular ART Proximal-S de Fanconi Disfunción Tubular ART Proximal-S de Fanconi

Intoxicación CrónicaIntoxicación Crónica Deterioro de la Función Renal : I.R.C Deterioro de la Función Renal : I.R.C GotaGota HTAHTA

NEFROPATIANEFROPATIA PORPOR PLOMOPLOMO

PATOGENESISPATOGENESIS

LaLa exposiciónexposición alal PlomoPlomo produce:produce:• Acumulo de especies reactivas Acumulo de especies reactivas • Aumento de la P.A.Aumento de la P.A.• Hipertrofia muscular arterias pequeñas Hipertrofia muscular arterias pequeñas

medianas.medianas.• Lesión túbulo proximal (lugar absorción Lesión túbulo proximal (lugar absorción

mayor )mayor )

NEFROPATIA POR PLOMONEFROPATIA POR PLOMOCLINICACLINICA

Manifestaciones iniciales (Absorción acumulación T.P)Manifestaciones iniciales (Absorción acumulación T.P)

Alt. F Tubular : hiperuricemia – gota “saturnina”Alt. F Tubular : hiperuricemia – gota “saturnina”

A los 5-30 años de exposición : atrofia tubular fibrosisA los 5-30 años de exposición : atrofia tubular fibrosis

IRC con Hiperuricemia (artritis gotosa) e HTAIRC con Hiperuricemia (artritis gotosa) e HTA

Presenta con mayor frecuencia para el Grado de IR Presenta con mayor frecuencia para el Grado de IR Poliuria - A.Metabólica –Hiperkalemia (Inh.eje RAA)Poliuria - A.Metabólica –Hiperkalemia (Inh.eje RAA)

Las NTIC por Plomo en el adulto son raras las manifes-Las NTIC por Plomo en el adulto son raras las manifes- taciones de disfunción del Túbulo Proximaltaciones de disfunción del Túbulo Proximal

La IR es progresiva hasta estadio de IRCDLa IR es progresiva hasta estadio de IRCD

La incidencia de IRCT por Pb es desconocida el 5% deLa incidencia de IRCT por Pb es desconocida el 5% de pacientes en HD tienen nivel alto óseo de Pbpacientes en HD tienen nivel alto óseo de Pb

N.T.I.C N.T.I.C N. POR PLOMON. POR PLOMODIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Sospecha:Sospecha:Todo paciente con IRC leve o moderada -Gota-HTA y sin Todo paciente con IRC leve o moderada -Gota-HTA y sin alteraciones significativas al examen de orina alteraciones significativas al examen de orina

Dx diferencial:Nefroangioesclerosis HTA-NC por UratosDx diferencial:Nefroangioesclerosis HTA-NC por Uratos

Antecedentes: exposición (ocupacional baterías-industrial- Antecedentes: exposición (ocupacional baterías-industrial- aerosoles) ingesta (bebidas alcohólicas) ambientes (autop)aerosoles) ingesta (bebidas alcohólicas) ambientes (autop)

El dosaje de Pb sanguíneo se eleva a la 3 s. y es transitorioEl dosaje de Pb sanguíneo se eleva a la 3 s. y es transitorio

Confirmación:Confirmación:

Demostrar excreción elevada después de administrar EDTADemostrar excreción elevada después de administrar EDTA 2 dosis O,5 g EDTA Cálcico en 200 ml S.S separadas 12 hs2 dosis O,5 g EDTA Cálcico en 200 ml S.S separadas 12 hs normal:< de 650 ug en orina de 3 días.normal:< de 650 ug en orina de 3 días.

Medir cociente actividad enzimática ALDE/Zc –dothreitol(Pb)Medir cociente actividad enzimática ALDE/Zc –dothreitol(Pb)

NTIC N.PLOMONTIC N.PLOMOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Eliminar el contacto con PbEliminar el contacto con Pb

Aumentar la excreción Aumentar la excreción

Administrar quelante del Pb EDTA calcico 50 MG//Kg. x 5 a Administrar quelante del Pb EDTA calcico 50 MG//Kg. x 5 a

7 días consecutivos.7 días consecutivos.

Disolver 1 g EDTA calcico en 250 ml de SS o S GlucosadaDisolver 1 g EDTA calcico en 250 ml de SS o S Glucosada

Pasar vi I.V en 2 hs con infusión máx. 200 MG/mPasar vi I.V en 2 hs con infusión máx. 200 MG/m

En paciente con IR ajustar dosis y velocidad proporción a FR..En paciente con IR ajustar dosis y velocidad proporción a FR..

Uso de Penicilamina también actua,se conoce menosUso de Penicilamina también actua,se conoce menos

El uso del quelante enlentece progresión de IR pero la respuesta El uso del quelante enlentece progresión de IR pero la respuesta

depende del grado de fibrosis intersticial presente depende del grado de fibrosis intersticial presente

N.T.I.CN.T.I.CNC. POR URATOSNC. POR URATOS

Forma de N.T.I.C por depósito de urato sodico en intersticio medular Forma de N.T.I.C por depósito de urato sodico en intersticio medular

con fibrosis progresiva y fallo renal IRC. con fibrosis progresiva y fallo renal IRC.

Clínica Dx de gota crónica – IRC-Hiperuricemia- Orina normalClínica Dx de gota crónica – IRC-Hiperuricemia- Orina normal

Otros : Proteinuria ligera, mínima disfunción tubular, Isosten.Otros : Proteinuria ligera, mínima disfunción tubular, Isosten.

La asociación de gota, HTA- DM- Arteriosclerosis- que causan IRC La asociación de gota, HTA- DM- Arteriosclerosis- que causan IRC

hace controvertido el dx de NTIC por uratoshace controvertido el dx de NTIC por uratos

Muchos casos de N.T.I.C.por Uratos tienen intoxicación por PbMuchos casos de N.T.I.C.por Uratos tienen intoxicación por Pb

Forma familiar autosomica dominanteForma familiar autosomica dominante

Hipeuricemia asociada a Gota – HTA- IRC progr. y precozHipeuricemia asociada a Gota – HTA- IRC progr. y precoz

No responde al allopurinol No depende deposito de ac úrico No responde al allopurinol No depende deposito de ac úrico

Alt. hemodinámica resistencia Vascular R y CL Ac. ÚricoAlt. hemodinámica resistencia Vascular R y CL Ac. Úrico

N.T.I.C.N.T.I.C.PATOGENESISPATOGENESIS

NEFROPATIANEFROPATIA PORPOR URATOSURATOS

Ocurre por depósito de urato al intersticio medularOcurre por depósito de urato al intersticio medular

Los cristales de AC úrico producen :Los cristales de AC úrico producen :Respuesta inflamatoria Crónica (leuc-cel. Gigantes) Respuesta inflamatoria Crónica (leuc-cel. Gigantes) Fibrosis Intersticial progresivaFibrosis Intersticial progresivaFallo RenalFallo Renal

Los uratos tienen actividad pro-inflamatoria :Los uratos tienen actividad pro-inflamatoria :

Activación del ComplementoActivación del Complemento Estímulo a macrófagos y neutro filosEstímulo a macrófagos y neutro filos Act Plaquetaría y la Cascada de CoagulaciónAct Plaquetaría y la Cascada de Coagulación

N.POR URATOS N.POR URATOS DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• SOSPECHA SOSPECHA

Ac. úrico sangre > al que corresponde Grado de IRC Ac. úrico sangre > al que corresponde Grado de IRC

Cr sangre = ó < a 1,5 mg/dl - Ac Úrico > a 9 mg/dlCr sangre = ó < a 1,5 mg/dl - Ac Úrico > a 9 mg/dl

Cr sangre entre 1,5 a 2 mgs - Ac Úrico > a 10 mg/dlCr sangre entre 1,5 a 2 mgs - Ac Úrico > a 10 mg/dl

Cr sangre > a 2 mgs/dl Ac Úrico > a 12 mg/dlCr sangre > a 2 mgs/dl Ac Úrico > a 12 mg/dl

• CONFIRMACIÓNCONFIRMACIÓN

El Dx definitivo es histológico, en practica no es habitualEl Dx definitivo es histológico, en practica no es habitual

Igual a toda NTIC con Arterio y Glomérulo esclerosisIgual a toda NTIC con Arterio y Glomérulo esclerosis

Hallazgo específico depósitos de cristales de ac úrico en Hallazgo específico depósitos de cristales de ac úrico en

tubulos e intersticio medulartubulos e intersticio medular

NEFROPATIANEFROPATIA POR LITIOPOR LITIO

• Utilizado en TX de pacientes con trastorno bipolarUtilizado en TX de pacientes con trastorno bipolar

• Efecto toxico del Litio en T.Distal y ColectorEfecto toxico del Litio en T.Distal y Colector

• Formas clínicas renales de presentación DIN 20 a 70 % -Formas clínicas renales de presentación DIN 20 a 70 % -S.Nefrótico-A.R.T.D-NTICS.Nefrótico-A.R.T.D-NTIC

• La NTIC no esta claro su relación con uso crónico de LiLa NTIC no esta claro su relación con uso crónico de Li

• Los casos de IRC en uso de LI esta aparece en años la Los casos de IRC en uso de LI esta aparece en años la Progresión es lenta y la Cr no supera 2 mgs si se Progresión es lenta y la Cr no supera 2 mgs si se suspende suspende

• Se recomienda control periódico de Cr,y dosis mínimas Se recomienda control periódico de Cr,y dosis mínimas

• Detectarla precoz porque si progresa la reversión fallaDetectarla precoz porque si progresa la reversión falla

• No asociar IECA que aumenta la toxicidad del Litio No asociar IECA que aumenta la toxicidad del Litio

N.CN.C BALCANESBALCANES • NTIC curso progresivo a la IRCD poblaciones Europa (P.Bajos)NTIC curso progresivo a la IRCD poblaciones Europa (P.Bajos)

• Causa no precisada:Fact. ambientales-predisposición genéticaCausa no precisada:Fact. ambientales-predisposición genética

• Habitual 5ª década, rara antes de los 20 años,asintomática.Habitual 5ª década, rara antes de los 20 años,asintomática.

• Anemia desproporcional a grado de IR,sin edemas sin HTAAnemia desproporcional a grado de IR,sin edemas sin HTA

• Proteinuria menor de 1g con sedimento normalProteinuria menor de 1g con sedimento normal

• B2microglobulina,ARTD(NH4)hiperuricosuria,glucosuria,aminoB2microglobulina,ARTD(NH4)hiperuricosuria,glucosuria,amino aciduria,poliuria en etapas iniciales de enfermedad aciduria,poliuria en etapas iniciales de enfermedad

• Asociación con neoplasias urotelio:pelvis-uréterAsociación con neoplasias urotelio:pelvis-uréter

• Dx: 1.Residente área endémica Dx: 1.Residente área endémica

2.-NTIC de lenta progresión .2.-NTIC de lenta progresión .

3.Biopsia: atrofia tubular-fibrosis intersticial esclerosis glomerular 3.Biopsia: atrofia tubular-fibrosis intersticial esclerosis glomerular

4.Riñones disminuidos bilateral si calcificacion4.Riñones disminuidos bilateral si calcificacion

5.Atipias urotelio o tumor pelvis o ureter 5.Atipias urotelio o tumor pelvis o ureter

NCNC HIPOPOTASEMICAHIPOPOTASEMICA

• Niveles de K menores a 3 mEqv./l.Niveles de K menores a 3 mEqv./l.

• Pacientes de consumo crónico de diuréticos, laxantes o Pacientes de consumo crónico de diuréticos, laxantes o hipoaldosteronismo primariohipoaldosteronismo primario

• Histología Presencia de vacuolas en citoplasma de T.PHistología Presencia de vacuolas en citoplasma de T.P• Las lesiones son reversibles al corregir deficít de KLas lesiones son reversibles al corregir deficít de K

• La persistencia de la hipopokalemia conduce lesionesLa persistencia de la hipopokalemia conduce lesiones tubulointersticiales e IRC irreversibletubulointersticiales e IRC irreversible

• Clínica: Alteraciones de función de concentración orinaClínica: Alteraciones de función de concentración orina por insensibilidad a la acción HADpor insensibilidad a la acción HAD Nocturia, poliuria, polidipsia Nocturia, poliuria, polidipsia

N.T.I.CN.T.I.C. . P A T O G E N E S I SP A T O G E N E S I S

NEFROPATIA POR LITIONEFROPATIA POR LITIO

• Se acumula en el T.Colector a través canales Na memb luminalSe acumula en el T.Colector a través canales Na memb luminal• Interfiere la acción de HAD,acuoporina 2, induce D.I.NInterfiere la acción de HAD,acuoporina 2, induce D.I.N• Histología. Micro quistes T.distal Atrofia tubular Fibrosis Histología. Micro quistes T.distal Atrofia tubular Fibrosis

IntersticialIntersticial

NEFROPATIA DE LOS BALCANESNEFROPATIA DE LOS BALCANES• No se conoce su causa con precisiónNo se conoce su causa con precisión• Se atribuye origen genéticos,viricos,inmunologicos,ambientalesSe atribuye origen genéticos,viricos,inmunologicos,ambientales• Recientemente factor toxico Ocratoxina A (hongo Penicilium )Recientemente factor toxico Ocratoxina A (hongo Penicilium )

NEFROPATIA HIPOPOTASEMICANEFROPATIA HIPOPOTASEMICA• Reduce expresión acuoporina 2Reduce expresión acuoporina 2• Aumenta producción tubular de NH4 :Activa S de ComplementoAumenta producción tubular de NH4 :Activa S de Complemento

Acidosis intracelular estimula F de Crecimiento. Acidosis intracelular estimula F de Crecimiento.