INTEGRANTES:ROJAS LÓPEZ JOHANNA

QUINECHE MIRANDA JUAN CARLOS

NEFROPATÍA LÚPICA

LUPUS ERITEMATOSO

SISTÉMICO

AUTOINMUNEINFLAMATORIA

CRÓNICA

SISTÉMICA

ÓRGANO ESPECÍFICA

ETIOLOGÍA DESCONOCIDA

MUJERES EN EDAD FÉRTIL (15 – 40

AÑOS)

M:V (9:1)RAZA MESTIZA Y

AFROAMERICANA

COMPROMISO RENAL CONSTITUYE HASTA EN UN 60 %

DE LOS CASOS

CRITERIOS CORREGIDOS PARA LA CLASIFICACIÓN DEL LUPUS ERITEMATOSOSISTEMICO DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA (1997).

Nota: Con el propósito de identificar pacientes en estudios clínicos, se dice que una persona tiene LES si cuatro o mas de los 11 criterios están presentes, simultanea o serialmente, durante cualquier periodo de observación.

Especificidad: 95%Sensibilidad: 75%

NEFRITIS LÚPICA

UNA DE LAS PRINCIPALES

COMPLICACIONES DEL LES

2/3 TIENEN COMPROMISO

RENAL EN ALGÚN MOMENTO DE LA

ENFERMEDAD

PREDICTOR DE MAL

PRONOSTICO

LA PREVALENCIA EN EL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE LES ES DEL 35 %

ALCANZA UNA PREVALENCIA DEL

60% DENTRO DE LOS PRIMEROS 5 AÑOS DE PRESENTACION DE LA

ENFERMEDAD

PRESENTACIÓN CLÍNICA ES VARIABLE:

PROTEINURIA LEVE ASINTOMÁTICA

HASTA UNA GLOMERULONEFRITIS

RÁPIDAMENTE PROGRESIVA CON

INSUFICIENCIA RENAL

MAS AFECTADOS

ENTRE LOS 16 Y LOS 55 AÑOS.

FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES

CONDUCEN A LA PÉRDIDA DE TOLERANCIA

DEL SISTEMA

CONTRA ANTÍGENOS NUCLEARES EXPUESTOS

TRAS LA APOPTOSIS CELULAR

INDUCIDA POR FACTORES COMO LA EXPOSICIÓN SOLAR, INFECCIONES Y

DETERMINADOS FÁRMACOS

EXISTE UNA ALTERACIÓN DE LOS LINFOCITOS B CON PRODUCCIÓN DE

ANTICUERPOS FRENTE A ANTÍGENOS NUCLEARES.

ESTOS ANTICUERPOS PUEDEN UNIRSE LOCALMENTE O FORMAR

INMUNOCOMPLEJOS QUE SE DEPOSITAN POSTERIORMENTE E INDUCEN DAÑO EN DISTINTAS

LOCALIZACIONES.

Complejos inmunes con IgE activan los Basófilos circulantes que a su vez expresan un receptor linfoide secundario (CD62L, también conocido como L- selectina) y una molécula presentación de antígeno, el complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) clase II. En órganos linfoides secundarios, estos Basófilos activados secretan interleuquina-4 y promueven la diferenciación de las células T helper tipo 2 (Th2). Las unidades Th2 - en cooperación con la interleucina-6 derivada de Basófilos y el factor BAFF - incrementan la diferenciación de células B y la supervivencia y producción de anticuerpos auto-reactivos. Los complejos inmunes de los cuales estos anticuerpos auto-reactivos son parte se depositan en los glomérulos y provocan nefritis lúpica.

La NL es difícil de identificar clínicamente, por lo cual la presentación más habitual es mediante hallazgos de laboratorio como:

LABORATORIO

Proteinuria (>500 mg/24h)

Presencia de cilindros urinarios

Hematuria

Elevación de los valores de creatinina sérica

Hipertensión arterial.

Síndrome nefrótico o nefrítico, con o sin

insuficiencia renal

ANÁLISIS DE ORINA

- Hematuria (generalmente microscópica, raramente macroscópica) indica enfermedad inflamatoria glomerular (si existen glóbulos rojos dismórficos) o túbulo intersticial.

- Los cilindros granulares y grasos reflejan estados proteinúricos- Los cilindros celulares (leucocitarios, eritrocitarios o mixtos) reflejan estados nefríticos. - Los cilindros anchos y cerosos implican falla renal crónica.

También está aceptada la utilización del índice proteinuria/creatininuria en una muestra de orina al azar, el cual demostró buena correlación con la proteinuria de 24 h. Además, esta indicado para definir los criterios de respuesta al tratamiento

SEROLOGÍA

Existe una relación entre el incremento en los títulos de los anticuerpos anti DNA y el descenso de complemento, con peor evolución del compromiso renal a largo plazo.

Los anticuerpos anti DNA y los niveles de C3 y C4 son útiles para monitorear la actividad de la nefritis lúpica y para guiar el tratamiento. Los pacientes con títulos de anti DNA en aumento requieren un monitoreo estricto para evidenciar la aparición de nefritis lúpica.

Debido a que es común la deficiencia de C4 entre los pacientes con LES, al tiempo que los valores de C3 y C4 son raramente discordantes, se prefiere el C3 para monitoreo

CLASIFICACIÓN

Clase I: Nefritis lúpica con cambios mesangiales mínimos

Clase II: Nefritis lúpica mesangial Proliferativa

Clase III: Nefritis lúpica focal

Clase IV: Nefritis lúpica difusa

Clase V: Nefritis lúpica membranosa

Clase VI: Nefritis lúpica esclerosante avanzada

CLASIFICACION DE LA NEFRITIS LÚPICA DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DENEFROLOGÍA/ SOCIEDAD DE PATOLOGÍA RENAL 2003

El estudio histológico requiere técnicas de microscopio óptico e Inmunofluorescencia, y se recomienda la microscopia electrónica (NG).

CLASE I: NEFRITIS LÚPICA CON CAMBIOS MESANGIALES MÍNIMOS

Glomérulos normales con microscopía óptica, pero depósitos de inmunocomplejos mesangiales en Inmunofluorescencia

CLASE II: NEFRITIS LÚPICA MESANGIAL PROLIFERATIVA

Hipercelularidad mesangial de cualquier grado o expansión de la matriz mesangial en el análisis por microscopía de luz, con depósitos de inmunocomplejos mesangiales . Pueden observarse depósitos inmunes subendoteliales o subepiteliales aislados visibles por Inmunofluorescencia o microscopía electrónica, pero no por microscopía de luz.

CLASE III: NEFRITIS LÚPICA FOCAL

Glomerulonefritis Focal, segmentaria o global , extra o endocapilar , activa o inactiva, que afecta <50% de todos los glomérulo, típicamente con depósitos de inmunocomplejos focales subendoteliales, con o sin alteraciones mesangiales. Clase III (A) : Lesiones activas: nefritis lúpica Proliferativa focal Clase III (A/C) : Lesiones activas y crónicas: nefritis lúpica Proliferativa focal y esclerosante Clase III (C) : Lesiones crónica inactivas con esclerosis glomerular: nefritis lúpica focal esclerosante.

FIG: Glomerulonefritis lúpica focal y segmentaria o de clase III, caracterizada por afectación focal de los glomérulos en los que existen lesiones segmentarias que se muestran aquí por la presencia de un glomérulo totalmente normal, de aspecto adyacente a un glomérulo con un área segmentaria de adhesión y necrosis (H-E, ×200).

CLASE IV: NEFRITIS LÚPICA DIFUSA

Glomerulonefritis extra o endocapilar , activa o inactiva, difusa, segmentaria o global que compromete >50% de todos los glomérulos, típicamente con depósitos de inmunocomplejos subendoteliales difusos, con o sin alteración mesangial. Esta clase se divide en nefritis lúpica (NL) segmentaria difusa (IV-S) cuando >50% de los glomérulos comprometidos tienen lesiones segmentarias y NL difusa global (IV-G) donde >=50% de los glomérulos comprometidos tienen lesiones globales. Segmentaria se define como una lesión glomerular que compromete menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con depósitos difusos en asas de alambre, pero con leve proliferación glomerular o sin ella.Clase IV-S (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa segmentariaClase IV-G (A) Lesiones activas: NL Proliferativa difusa globalClase IV-S (A/C) Lesiones activas y crónicas: NL Proliferativa y esclerosante difusa segmentariaClase IV-G (A/C) Lesiones activa y crónicas: NL Proliferativa y esclerosante difusa globalClase IV-S (C) Lesiones inactivas crónicas con esclerosis: NL esclerosante difusa segmentariaClase IV-G (C) Lesiones crónicas inactivas con esclerosis: NL esclerosante difusa global.

GNL de clase IV. a) Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la mayor

parte de los glomérulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento de la celularidad mesangial, con acentuación de la lobulación y mesangialización de las asas capilares periféricas (H-E, ×400).

b) La tinción con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangialización y la existencia de depósitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (×400).

d) Las áreas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas epiteliales (tricrómico de Masson, ×400).

CLASE V: NEFRITIS LÚPICA MEMBRANOSA

Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarias o sus secuelas morfológicas en el análisis por microscopía de luz, microscopía electrónica o Inmunofluorescencia con o sin alteraciones mesangiales. NL clase V puede ocurrir en combinación con la clase III o IV, en tal caso pueden diagnosticarse ambas dentro de la clase IV.

Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento difuso de las paredes capilares periféricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce una acentuación lobular, pero que no se asocia a un aumento de la celularidad (H-E, ×400). b) La tinción de plata metenamina (de Jones) muestra un patrón en espigas y cúpulas a lo largo de las asas capilares periféricas en las zonas en las que los capilares están cortados tangencialmente; la pared capilar presenta aspecto apolillado (Jones, ×400).

Fig. GNL de clase V. a) La microscopia electrónica muestra que existen numerosos depósitos subepiteliales dispersos por las asas capilares periféricas. No se reconocen depósitos subendoteliales, aunque se ven depósitos mesangiales (MET, ×4.000).

Fig. GNL de clase V. La Inmunofluorescencia muestra un depósito granular periférico de Inmunoglobulinas (Inmunofluorescencia con anticuerpos IgG, ×400).

CLASE VI: NEFRITIS LÚPICA ESCLEROSANTE AVANZADA

Mayor o igual al 90% de los glomérulos están esclerosados globalmente sin actividad residual

BIOPSIA RENAL

Las indicaciones para la biopsia renal en NL incluyen:

· Hematuria y proteinuria (> 0.5 g/24 horas)

· Disfunción renal

· Sedimento activo

· Hipertensión

· Niveles bajos de complemento C3

· Presencia de lesiones renales crónicas

·Modificaciones de la terapia: inicio, cambios

(al término de la terapia de inducción, al año

y a los 2 años del tratamiento, y cuando haya

falla al tratamiento o recaída), o

descontinuación.

Los objetivos de la biopsia renal en NL son:

• Diagnostico de nefritis lúpica

• Ayuda a establecer un Pronostico de acuerdo a:

- Clase histopatológica

- Índices de actividad y cronicidad

• Elección del tratamiento

• Control del tratamiento

La evaluación de la afectación renal y de la actividad inmunológica se debería realizar, al menos cada 3 meses, mediante la determinación de: – Creatinina– Proteinuria. – Anti ADNn , C3 y C4

La proteinuria se debería determinar en orina de 24 horas, aunque para el seguimiento se considera valido el cociente proteínas/creatinina en la orina de la primera hora de la mañana.

SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO

• El tratamiento de la nefropatía lúpica se basa en el tipo histopatológico.

• Se compone de:– Una primera fase de inducción a la respuesta: Tiene como objetivo la

remisión precoz del brote renal y evitar la evolución a la cronicidad. Tratamiento inmunosupresor intensivo (3-6 meses o más).

• Una segunda de mantenimiento de la respuesta: Tiene como objetivo evitar el desarrollo de brotes renales durante la evolución y mantener la mejoría conseguida en la fase de inducción. Nivel de inmunosupresión menos intenso (hasta 2 años después de establecida la remisión)

• La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 anos y al 60% a los 10 anos

TRATAMIENTO SEGÚN LA CLASE HISTOLÓGICA DE LA BIOPSIA RENAL

CLASE I: NL MESANGIAL MÍNIMA

• No esta indicado un tratamiento especifico, ya que es únicamente histológico y no se acompaña de alteraciones clínicas ni analíticas.

• Se recomienda sólo tratamiento de sostén (bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona)

CLASE II: NL PROLIFERATIVA MESANGUIAL

• Tienen un sobrevida superior al 90% y suelen tratarse con dosis moderadas de glucocorticoides, pero suficientes para controlar las manifestaciones extrarrenales de la enfermedad, con adición de antipalúdicos.

• Glucocorticoides: en aquellos pacientes que presenten proteinuria significativa, sedimento activo, hipertensión arterial o deterioro de la función renal

CLASE III: NL FOCAL El Tratamiento de inducción de respuesta se basa en el uso de:

Prednisona a dosis de 1 mg/kg al día durante 3-4 semanas asociado a Micofenolato (mofetilo:1g/día V.O.; sódico: 720 mg). Si la respuesta es completa se reduce progresivamente la dosis de prednisona y a partir de los 6 meses reducción progresiva de la dosis de micofenolato; la terapia se mantendrá durante un mínimo de 2-3 años.

Metilprednisolona I.V. 250-1000 mg/día x 3 días: ante la presencia en la biopsia de proliferación extracapilar o en pacientes con deterioro agudo de la función renal

Ciclofosfamida I.V. (mensual: 750 mg/m2 x 6 meses; quincenales: 500 mg x 3 meses): En los casos de deterioro grave de función renal

CLASE III: NL FOCAL CLASE IV: NL DIFUSA

• El tratamiento de mantenimiento de respuesta se basa en el uso de:– Miclofenato mofetilo, dosis de mantenimiento: 1.5 -- 2

g/día o Miclofenato sódico, dosis de mantenimiento: 1.080 – 1.440 mg/día. Dos años, con disminución progresiva antes de su suspensión definitiva.

– La dosis inicial de mantenimiento de azatioprina oscile entre 1,5 y 2 mg/kg/ día.

– Prednisona, dosis de mantenimiento si ha habido respuesta: 10 mg/día, con disminución progresiva (≤5mg/día).

– Esteroides: a la menor dosis posible se continúe.

CLASE V: NL MEMBRANOSA • La supervivencia en la actualidad es superior al 80% a los 5 años y

al 60% a los 10 años• Tratamiento de inducción de respuesta:– Glucocorticoides a dosis altas: Prednisona V.O. 1 mg /kg /día

(dosis máxima 60 mg/día y posterior reducción de dosis)– Ciclofosfamida (500 mg/15 dias durante 3 meses) – Derivados del acido micofenolico como el micofenolato de

mofetilo (2-3 g/dia) o el micofenolato sódico (720-1440 mg/dia).

– Formas graves con proliferación extracapilar se ha sugerido el empleo previo de bolo de metilprednisolona (500 mg / día i.v. durante 3 días).

CLASE V: NL MEMBRANOSA

• Tratamiento de mantenimiento de respuesta:– Habiendo alcanzado respuesta al menos parcial

del proceso, el tratamiento de mantenimiento es con dosis bajas de esteroides y una de las siguientes opciones:• Micofenolato.• Anticalcineurinicos.• Azatioprina.

CLASE VI: NL ESCLEROSANTE

• Iniciar un descenso de la inmunosupresión hasta suspenderla, salvo que fuera necesaria por actividad lúpica extrarrenal.

• ERC (estadio 5) insuficiencia renal rápida progresiva, • Tratamiento de inducción se deberá prolongar durante 4 – 6

meses después de iniciado el Tto. dialítico, hasta confirmarse la ausencia de recuperación

• Sugiere la diálisis peritoneal

CRITERIOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• Las respuestas se deberían evaluar según criterios de respuesta parcial o completa (NG).

• Las respuestas se basan en la evolución de la creatinina, proteinuria y sedimento urinario respecto a los valores basales (NG).

CRITERIOS DE RESPUESTA PARCIAL Y COMPLETA

• El ACR definió parámetros de respuesta al tratamiento en nefritis lúpica Proliferativa y membranosa, a fin de disponer de un criterio unificado para utilizar en ensayos clínicos, pero que a su vez también son aplicables en la práctica diaria.

• Se define como respuesta completa a un sedimento urinario inactivo, una disminución en la proteinuria a 0.2 g/día o menos y un filtrado glomerular normal o estable. Una respuesta sostenida de al menos 3 a 6 meses puede ser considerada como remisión, pero no puede hablarse de remisión completa en ausencia de una nueva biopsia.

• Una respuesta parcial está definida por un sedimento inactivo, proteinuria menor o igual a 0.5 g/día, con filtrado glomerular normal o estable (menos de 10% de deterioro del basal, si este fue anormal).

CRITERIOS DE RECIDIVA RENAL• Las recidivas que aparecen en pacientes que han alcanzado una

respuesta se deberían evaluar por la aparición de proteinuria, aumento de creatinina, cambios en el sedimento urinario y, en general, presencia de actividad inmunológica (NG).