Benemerita Universidad Autonoma de PueblaFacultad de Ciencias Químicas

Licenciatura en Farmacia

Laboratoria de Fisiopatología

Insuficiencia Renal Aguda

Docente: Dra. Rosa Elena Arroyo CarmonaAndrea Bermudez SaenzClaudia Guadalupe Sánchez Romero

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Definición

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Es un síndrome caracterizado por un descenso brusco del filtrado glomerular y consecuentemente por un aumento de productos nitrogenados en sangre (Nitrógeno ureico en sangre, aumento de la creatinina sérica). Se asocia con oliguria, dependiendo de la localización o naturaleza de la causa del daño.

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Tipos 1 PrerrenalEs la Condición en la que no le llega sangre al riñón.

2 IntrínsecaSe presenta cuando hay un daño directo al riñón, causando problemas al proceso de filtración y reabsorción

3 Post renalSe presenta por una obstrucción de la vía urinaria

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Risk

Injury

Failure

Lost

End

La clasificación Rifle sirve para definir y estratificar la gravedad de la lesión renal aguda, Este sistema se basa en los cambios en la creatinina sérica o las tasas de filtración glomerular y / o la producción de orina,

Deterioro de la Función

Etiología Prerrenal (70%)

Vasodilatación sistémica

Hipovolemia

Disminución del gasto cardiaco

Disminución del volumen circulante eficaz

● Insuficiencia renal congestiva● Insuficiencia hepática

Deficiencia de la autorregulación renal

● NSAID● ACE-1/ARB 5

Patogenia Prerrenal

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E T I O L O

G Í A

FRA Intrínseca

Necrosis tubular Aguda (NTA):● Isquemia ● Sepsis● Toxinas

-Exógenas-Endógenas

Glomerular● Glomerulonefritis aguda

Enfermedades túbulointersticiales ● Nefritis tubular aguda

asociada a fármacos

Glomerulonefritis Aguda

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Nefritis Tubular Aguda

La nefritis tubulointersticial es la lesión primaria de los túbulos renales y el intersticio, que causa disminución de la función renal

Es causada por reacciones alérgicas a

fármacos o a infecciones.

Involucra infiltrado inflamatorio y edema que afectan el intersticio renal

Necrosis Tubular Aguda (Isquemia)● Lesión de los túbulos renales por

mecanismos isquémicos o tóxicos ● Causa más frecuente de IRA intrínseca

70% de los casos ● Afecta a las células tubulares renales,

desde lesiones mínimas a necrosis cortical

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Necrosis Tubular Aguda (Nefrotóxica)Etiología multifactorial

Toxicidad directa por medicamentos

Importante conocer los antecedentes del paciente

Causada por nefrotóxicos exógenos y endógenos

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Nefrotóxicos Endógenos

-Mioglobinuria -Hemoglobinuria-Bilirrubina -Cristales -Mieloma múltiple

Nefrotóxicos Exógenos

-Fármacos● Aminoglucósidos ● Antineoplásicos● Contrastes yodados

-Productos industriales● Disolventes● Tetracloruro de

carbono● Plomo● Mercurio

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Etiología Postrenal

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Manifestaciones clínicas

Hiperazoemia prerrenal:

BUN> 30 mg/dl

Creatinina> 1.5 mg/ dl

● Disminución del volumen circulatorio eficaz (cirrosis, insuficiencia cardiaca)

● Signos de agotamiento volumétrico (taquicardia, hipotensión absoluta o postural)

● Antecedente de ingestión insuficiente de líquidos o pérdida de ellos (hemorragia, diarrea, vómito, secuestro en el espacio extravascular

● Insuficiencia cardiaca● Uso de

NSAID/ACE-1/ARB.

FeNa <1%Cilindros hialinos en el sedimento urinarioDensidad de la orina >1.018Osmolalidad de orina >500 mosm/kg

Glomerulonefritis

Las características variables incluyen erupciones cutáneas, artralgias, sinusitis (enfermedad AGBM); hemorragia pulmonar (AGBM, ANCA, lupus), infección reciente de la piel o una faringitis (cuadro postestreptocócico)

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Necrosis Tubular Aguda por isquemia

Hipotensión sistémica que a menudo se sobre añade a la septicemia, razones de limitación de la reserva renal como ancianidad o ambas causas.

DATOS DE LABORATORIOEl sedimento de orina suele contener cilindros granulosos y cilindros de células epiteliales de túbulos renales. FeNa típicamente <1%

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Parámetros para el diagnóstico de IRA

Cálculo para la fracción excretada de sodio

Cálculo del filtrado glomerular

● Historia clínica, exploración física, Anamnesis (Investigar datos previos de función Renal)

● Biometría Hemática● Análisis de Orina ● Índices de insuficiencia Renal ● Ultrasonido Renal ● Pruebas de osmolaridad y

sodio urinarios● Biopsia Renal

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Metodos de diagnostico

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Tratamientos IRA

• Hemodiálisis• Hemofiltración• Arterio-venosa continua.• Venovenosa continua o intermitente.• Hemodiafiltración• Ultrafiltración• Ultrafiltración aislada• Ultrafiltración lenta continua• Diálisis Peritoneal• Intermitente• Continua

• Peso y balance hídrico diario.• Mantener una diuresis mayor de 600 cc/d.• Mantener presión arterial adecuada.• Restricción hídrica: Líquidos totales = Pérdidas insensibles + diuresis.• Dieta con bajo contenido de proteínas y potasio.• Aporte calórico adecuado.• Quelantes de fósforo: si hay hiperfosfatemia

mantener una adecuadaperfusión renal, evitar el uso de drogas nefrotóxicas

Tratamiento dialítico Tratamiento Medico

PronósticoLa génesis de Insuficiencia Renal Aguda acompaña de un riesgo mucho mayor de muerte intrahospitalaria y a largo plazo, una duración mayor de permanencia en la institución y costos mayores. La hiperazoemia prerrenal, con excepción de los síndromes cardiorrenal y hepatorrenal y la hiperazoemia prerrenal conllevan un mejor pronóstico que muchos casos de IRA intrínseca. Los riñones se pueden recuperar después de IRA grave que obligó a diálisis. Las personas que sobreviven un episodio de IRA que necesitan diálisis temporal, no obstante, están expuestas a un riesgo muy grave de Insuficiencia Renal Crónica progresiva e incluso 10% terminará por mostrar nefropatía terminal.

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Caso Clínico OBJETIVOS

• Clasificar el grado de insuficiencia renal aguda. • Distinguir entre daño renal agudo como resultado de daño insuficiencia renal aguda intrínseca y pre-renal. • Realizar recomendaciones en el régimen farmacoterapéutico de un paciente con daño renal agudo. • Justificar apropiadamente las intervenciones farmacoterapéuticas para pacientes con daño renal agudo. • Relacionar los datos clínicos y de laboratorio de pacientes con daño renal agudo usándolos para realizar el pronóstico de la enfermedad.

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Presentación del caso

Paciente masculino de 72 años se presenta al servicio de urgencias manifestando severa

debilidad que inició por la mañana. El cansancio inicio el día anterior por lo que se fue

a acostar más temprano de lo usual. Desde que despertó esta mañana notó que no tenía

suficiente energía para realizar sus actividades diarias. Su esposa lo llevó al servicio de

urgencias porque su médico general está de vacaciones.

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Historia Médica

Siente escalofríos pero no tiene fiebre. No hay cambios en su visión. Niega respiración entrecortada, dolor en el pecho y tos. Sufre de vértigo. Ha tenido diarrea de color negro en los últimos dos días, pero niega dolor abdominal. Ha notado disminución en la frecuencia de orinar en las últimas 24 horas. Niega dolor músculo esquelético o calambres.

Enfermedades diagnosticadas previamente:

● Insuficiencia cardiaca congestiva diagnosticada hace 8 años. ● Hipertensión arterial desde hace 25 años. ● Úlcera péptica recientemente diagnosticada.

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Historia Familiar

Su padre murió de un infarto agudo al miocardio; su madre fue diabética.

Contador retirado, no consume alcohol ni tabaco.

Uso de Medicamentos➔ Furosemida 40 mg una vez al día ➔ Succinato de Metoprolol 50 mg una vez al día ➔ Enalapril 20 mg una vez al día ➔ Famotidina 20 mg po BID

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Semiología ClínicaPálido, hombre caucásico de la tercera edad con apariencia de debilidad y letargo.

Signos Vitales➔ T37.1°C, Peso 78 Kg, Estatura 1.8 m, Piel pálida y fría, poca turgencia. No hay presencia de edema.➔ Conjuntivas pálidas y húmedas; membrana timpánica intacta. Pupilas reactivas a la luz. Movimientos

extra oculares intactos. Membrana timpánica intacta. Lengua y boca seca.➔ Cardiovascular: TA 96/48 (82/37 de pie), FC 105 lpm, taquicardia con ritmo regular.➔ Abdominal: abdomen suave, no presenta hepatoesplenomegalia, sonidos intestinales hiperactivos.➔ Genital/rectal: próstata ligeramente agrandada, (+) sangre en heces.➔ Neurológico: sistema nervioso central intacto, consciente orientado en cuanto a personas, lugar y

tiempo, Babiski (-), reflejos tendinosos profundos 2+.

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Exámenes de Laboratorio

Hallazgos: se sospecha de sangrado agudo del tracto gastrointestinal superior, posiblemente relacionado a Úlcera péptica que da como resultado anemia e insuficiencia renal aguda e hipovolemia.

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N

N

NN

NN

Solución del Caso ClínicoInvestigue cuales son los medicamentos que podrían causar o estar relacionados a la insuficiencia renal aguda.

● Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el

suministro de sangre a los riñones. Los ejemplos son el ibuprofeno y el naproxeno.

● Los IECA y los ARA-II disminuyen el tono de la arteriola eferente, la presión capilar

glomerular y el filtrado glomerular.

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¿Cuáles son las metas de la terapia en este caso?

1. Optimización de la hemodinámica general y de la renal con administración de líquidos y uso juicioso de vasopresores

● Furosemida: Producen un bloqueo del transporte de sodio, potasio y cloro en el asa ascendente del asa de Henle. Así, con este bloqueo conseguirán un aumento de la excreción de sodio y agua, aumentando la diuresis y natriuresis.

● Succinato de Metoprolol. Reduce la carga de trabajo del corazón y lo ayuda a latir regularmente

● Enalapril: Inhibidor de la ECA, ocasionando una disminución de la Presión Arterial● Famotidina: Disminuye la cantidad de acido del estomago.

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¿Qué terapias no farmacológicas se pueden usar en el manejo de este paciente? Discuta la evidencia para su uso?

● Corrección de la hipovolemia, realizada con reposición Hidrosalina en función de la necesidades del paciente, vigilando la diuresis.

● Corrección de alteraciones electrolíticas: potasio- monitorizar de los niveles por la tendencia a la hipotasemia

● Regularizar Calcio, ● Corrección de acidosis ● Vigilancia de volúmenes● Realizar tratamiento hemodializado con el fin de preservar la situación metabólica del

paciente

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¿Qué alternativas farmacológicas se han estudiado para el tratamiento de la insuficiencia renal aguda?

● Terapia de Reemplazo renal basado en eliminar los desperdicios, sales y exceso de agua del cuerpo. Tiene varias ventajas , incluidas una mejor estabilidad hemodinámica (control de la presión arterial y circulación de sangre), una mejor supervivencia y una mayor probabilidad de recuperación renal.

● El TRR puede ser intermitente (TRRI, que se realiza durante menos de 24 horas en cada período de 24 horas, dos a siete veces por semana) o continuo (TRRC, que se realiza continuamente sin interrupciones cada día)

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¿Qué parámetros de laboratorio y datos clínicos son necesarios para evaluar el efecto terapéutico deseado y para detectar o prevenir efectos adversos?

● Los antecedentes familiares como personales, la existencia de datos analíticos y diagnósticos previos, la presencia de clínica compatible y sobre todo la buena tolerancia a la uremia.

● Patología previa, nefrotóxicos, situaciones precipitantes de hipovolemia, hipotensión, traumatismos, contrastes, cirugía.

● Conocer el volumen de orina eliminado días previos así como la ingesta hídrica.● Osmolaridad y sodio urinarios, Índices urinarios/sedimento y sistemático de orina,● Hemograma y bioquímica sanguínea

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¿Qué información se le debe proporcionar al paciente para eliminar la posibilidad de futuros episodios de insuficiencia renal aguda?

● Hacer ejercicio (30-60 minutos al día).● Controlar la dieta.● Reducir el consumo de sal.● Evitar alimentos procesados o con aditivos de fosfato● Disminuir el consumo de azúcar.● Consumo moderado de alcohol.● No fumar.● Evitar el consumo de antiinflamatorios, sólo en ocasiones puntuales, siempre bajo

prescripción médica.● Controles periódicos del estado de salud (especialmente en analíticas de sangre y orina que

recojan valores como la urea, la creatinina y la glucosa).

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¿Cuáles son los criterios para clasificar el daño renal

(RIFLE)?

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Conclusión Con respecto a nuestro paciente se concluye que el tiene Insuficiencia Renal

Prerrenal, ya que al ser ya diagnosticado con Insuficiencia Cardiaca

Congestiva el corazón no es capaz de bombear sangre de manera de eficaz,

por lo que el volumen de perfusión que llega riñón disminuye aunque se

conserva GFR normal, pero si a esto le añadimos que el paciente tiene una

Úlcera péptica que genera hipovolemia y esta es una de las causas de la

Insuficiencia Prerrenal, sin embargo al no existir un daño en el riñón al ser

externo se puede corregir con medicamentos para regular el volumen de

sangre circulante de manera eficaz, este daño es ser reversible, pero si no se

controla desde un inicio puede llevar a una Insuficiencia Intrínseca.

Por otro lado existe un aumento en los valores de BUN y Creatinina que son

característicos de esta patología. En cuanto a las manifestaciones clínicas

que presenta el paciente al haber una disminución del volumen circulatorio

eficaz (insuficiencia cardiaca) se presentan signos de agotamiento

volumétrico (taquicardia, hipotensión absoluta o postural).

El tratamiento que está recibiendo el paciente es básicamente para

optimizar la hemodinámica general y de la renal con administración de

líquidos, además de controlar la acidez estomacal que le están generando

heces con sangre.

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Bibliografía● Isselbacher, K. J., & Harrison, T. R. (1994). Harrison, principios de medicina interna: V.

I. Nueva York [etc.: Interamericana-McGraw-Hill, pag 1799-1808● Hammer, G. D., & McPhee, S. J. (2015). Fisiopatología de la enfermedad. Distrito

Federal: McGraw-Hill Interamericana, pag 446-450● Hernando, A. L., & Aljama, G. P. (2009). Nefrología clínica. Madrid: Médica

Panamericana.● Díaz de León-Ponce MA, Briones-Garduño JC, Carrillo-Esper R, et al. Insuficiencia

renal aguda (IRA) clasificación, fisiopatología, histopatología, cuadro clínico diagnóstico y tratamiento una versión lógica. Rev Mex Anest. 2017;40(4):280-287.

http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v14n1/v14n1tr1

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● Miyahira Arakaki, J.M, Insuficiencia Renal Aguda○ Recuperado: http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v14n1/v14n1tr1

● Gomez Carracebo.A, Arias Muñana. E, Jimenez Rojas, C. Capítulo 61 Insuficiencia Renal Aguda.○ Recuperado: 61. Insuficiencia renal aguda - Segg

https://academic.oup.com/ckj/article/6/1/8/468698

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