Muerte cerebral seminario

MUERTE CEREBRAL

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año medicina interna

UNAB FOSCAL

CONTENIDO

• Evolución de los criterios de muerte cerebral• Definición• El examen físico• Diagnósticos diferenciales• Pruebas confirmatorias

EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS

• 1959 Mollaret y Goulon = Coma dépassé (Coma irreversible)

• 1968 Escuela de medicina de Harvard = Falta de respuesta y carencia de receptibilidad, manifestada como ausencia de movimiento y respiración, ausencia de reflejos de tallo y coma cuya causa ha sido identificada.

Eelco F.M. Wijdicks, M.D. The diagnosis of brain death. N Engl J Med, Vol. 344, No. 16

EVOLUCIÓN DE LOS CRITERIOS

• 1976 Conferencia de colegas médicos reales y sus facultades del reino unido = Perdida completa e irreversible de la función cerebral

• 1981 Publicación de guías = Recomendación del uso de pruebas confirmatorias.

• 1994 Actualización de guías = Asociación Americana de Neurología


EXAMEN FÍSICO

• Condiciones para declarar muerte cerebral– Examen físico estandarizado. – Determinar la causa del estado de coma.– Certeza de irreversibilidad. – Resolución de cualquier condición neurológica tratable.– Identificación de posibles factores confusores. – Interpretación de hallazgos en neuroimágenes. – Pruebas confirmatorias.


EXAMEN FÍSICO

• Condiciones para realizar examen físico:– Descartar: Trastornos hidroelectrolíticos severos. – Descartar: Trastornos acido base– Descartar: Trastornos metabólicos– Descartar: Hipotermia severa. – Descartar: Hipotensión– Descartar: Intoxicación ó envenenamiento por medicamentos u otras

sustancias. – Descartar: Bloqueo neuromuscular.


EXAMEN FÍSICO


Primer paso Estado de consciencia

EXAMEN FÍSICO


Segundo paso Reflejos de tallo

EXAMEN FÍSICO


Tercer paso Test de apnea

1. Prerrequisitos: – Temperatura corporal superior a 36.5 grados. – PAS superior a 90 mmHg. – Balance hídrico positivo en ultimas 6 horas. – PaCO2 igual o superior a 40 mmHg.

TEST DE APNEA


2. Procedimiento: – Conectar pulsioxímetro y desconectar ventilador. – Observar movimientos respiratorios. – Medición de PaO2, PaCO2 y pH arterial al cabo de 3 minutos.

– Si esfuerzos respiratorios ausentes y la PaCO2 es igual o superior a 60 mmHg ó presenta un aumento de 20 mmHg respecto a valor basal la prueba puede considerarse positiva.

– Conectar al ventilador si PAS desciende a menos de 90 mmHg, la SatO2 indica desaturación ó se observan arritmias.

TEST DE APNEA

EXAMEN FÍSICO

Síndrome de enclaustramiento: • Destrucción de la base de la protuberancia. • Embolia aguda de la basilar.

Hipotermia: • Perdida de los reflejos primitivos• Dilatación pupilar – Disminución de respuesta a estimulos

luminosos.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Sedantes y anestésicos.Medicamentos : Litio, fentanil y barbitúricos. Lesión cerebralIntoxicación por alcohol

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Angiografía cerebral• El medio de contraste debe ser inyectado bajo presiones altas

en circulación anterior y posterior. • No llenado intracerebral debe ser detectado a nivel de la

carótida y arteria vertebral a la entrada al cráneo. • Circulación carotidea externa conservada. • El llenado del seno longitudinal superior debe estar

retardado.

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

Electroencefalografía • Mínimo 8 electrodos en cuero cabelludo, separados por una

distancia de 10 cms e impedancia interelectrodo entre 100 y 10000 Ω

• Integridad del equipo de grabación.• El filtro de alta frecuencia no debe ser pautado a menos de 3

Hz y el de baja frecuencia no debe ser pautado a mas de 1 Hz. • La electroencefalografía debe mostrar una carencia de

reactividad ante estímulos somatosensoriales y audiovisuales intensos.


Gammagrafía cerebral con Tc 99• El isotopo debe ser inyectado dentro de los 30 minutos

después de su reconstitución. • Múltiples imagines entre 30 y 60 minutos y a las 2 horas. • “Cráneo vacío”.


GRACIAS

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