MUERTE CEREBRALÉTICA MÉDICA II - 2017

INTRODUCCIÓN§ Dilema ético actual§ Incorporación Ventilación mecánica

à aumento interés, reflexión filosófica sobre M.E

CONTEXTO: Línea temporal

■ 1959 Mollaret y Goulon “coma sobrepasado” à pacientes, después de un periodo variable y a pesar de todos los esfuerzos médicos sufrían de un paro cardiorrespiratorio irreversible

Previo años 60’Único criterio diagnóstico muerte à Cese irreversible función cardiovascular y respiratoria

1968 NUEVO CRITERIOà Basado en criterios neurológicos

■ Desarrollo VM y UCIà Pacientes c/ máximo apoyo médico tras destrucción masiva cerebro, mantienen algunas funciones vitales transitoriamente

à Algunos no mostraban signos de recuperación encefálica, incluso sufrían paro cardiorrespiratorio irreversible.

Muerte Encefálicacomo nuevo criterio diagnóstico de muerte

■ Integrado por médicos, abogados, teólogos.

■ Redefine el coma irreversible à como muerte encefálica

■ Proponen:

■ Existen guías para determinación M.E basadas en esto: enfatizan criterios diagnósticos y realizados por especialistas, basándose en el cese irreversible

Escuela de Medicina de Harvard

I. La M.E corresponde al cese irreversible y completo de todas las funciones encefálicas

II. M.E puede ser diagnosticada

III. Paciente con M.E puede ser considerado muerto

■ Se hace al comprobar SINGOS NEGATIVOS DE VIDA

■ Signos positivos de muerte no se usan por ser más tardíos*

La MuerteDEFINICIÓN: No es un acto, es un proceso que tiene diversas etapas que incluye a cuestiones de diverso orden y de gran significación, tanto antropológicas, éticas, religiosas y jurídicas.

a. ausencia de pulsos periféricos y de latido cardiaco. b. ausencia de movimientos respiratorios. c. inconsciencia y falta de movimientos voluntarios y reflejos (ej: reflejo corneal); d. ausencia de respuesta a estímulos dolorosos. e. presencia de midriasis paralitica. f. presencia de cianosis.

Diagnóstico de Muerte

■ Se funda en:

Muerte EncefálicaEl concepto

“Cese completo e irreversible de toda función encefálica como totalidad, incluyendo troncoencéfalo”(EEUU 1981 , consenso emitido por comisión presidencial)

a. Los avances en medidas de resucitación y apoyo han llevado a esfuerzos, los cuales, a veces tienen solo un éxito parcial y la carga es muy grande para los pacientes que sufren perdida permanente del intelecto, para sus familias y para aquellos que necesitan las camas ocupadas por estos pacientes

b. Un criterio obsoleto para la definición de muerte puede llevar a controversia en la obtención de órganos para trasplantes.

■ Falsas esperanzas de recuperación.

■ Actitudes de negación sobre el estado de ME

Confusiones conceptualesEstado vegetativo v/s Muerte encefálica

Estado vegetativo Muerte encefálica

ü Puede ser reversibleü Función cardiorrespiratoria

independienteü La persona está viva

✗ Irreversible✗ Coma profundo no reactivo a ningún

estímulo✗ Función cardiorrespiratoria asistida✗ Ausencia de reflejos

Información ambigua y sin rigurosidad científica:

■ Nov. 1982 à modificación código sanitario. Se adhiere a concepto moderno M.E

■ 1997 à Decreto Ley Nº656 MinsalNormativa Trasplantes y donación órganos basados en los criterios mencionados

Muerte EncefálicaEn CHILE

(!) La ley chilena para M.E RESTRINGIDA al ámbito de donación de órganos• Ámbito de su aplicación

• Consecuencias de esta acreditación de la muerte

Dilemas éticosDe la muerte encefálica

1) Criterio de muerte y las pruebas para comprobarlo

A. Definición de muerteB. Criterios que determinen la muerteC. Medios para demostrar que los criterios son adecuados

■ Determinados hallazgos neurológicosà Predecir paro cardíaco à Muerte encefálica.

■ No dice que sujeto está efectivamente muerto (AHORA)– DIAGNÓSTICO V/S PRONÓSTICO

■ Certeza acerca del diagnóstico à ¿Qué pruebas se utilizaron?

■ ¿Cuándo está permitido suspender el apoyo vital a pacientes con daño neurológico irreversible para su propio beneficio?

■ ¿Cuándo está permitido suspender el soporte vital a pacientes con daño neurológico irreversible en beneficio de la sociedad?

■ ¿Cuándo está permitido remover órganos de un paciente con fines de trasplantes?

■ ¿Cuándo está un paciente en condiciones de ser sepultado o incinerado?

ConsideracionesÉTICAS Y MÉDICAS

■ Alto % profesionales estiman que paciente con M.E no está fallecido

■ Sólo 35% de los médicos involucrados en procesos de donación/trasplante, identifican correctamente los criterios médicos/legales para determinar muerte

■ 1/3 médicos no creen que los pacientes con E.M están muertos realmente. Pero sí lo aceptan por el hecho de procurar órganos para trasplante

■ Muchos profesionales justifican sus acciones más en la no maleficencia y consentimiento que en la creencia de que están realmente muertos

Dilemas éticosDe la muerte encefálica

2) Muerte encefálica para los profesionales de la salud

■ IMPORTANTE DIAGNÓSTICO E.M a considerar y mantener en caso de trasplante de órganos

■ Alto % médicos NO cree que paciente con E.M esté muertoà pero sí lo aceptan por la donación potencial de órganos

Trasplante de órganosEn la muerte encefálica

2 DILEMAS

Ø ¿DÓNDE ESTÁ LA DELIMITACIÓN EXACTA ENTRE VIDA Y MUERTE?Cuándo dejar de aplazar la muerte y el proceso de morir

Ø NECESARIO CONOCER UN LÍMITE CON ABSOLUTA SEGURIDADCuando este proceso ha de contemplarse como agotado en si mismo, y por tanto ha de verse al cuerpo como cadáver, con el que se puede hacer lo que para cualquier cuerpo viviente sería tortura y muerte

■ No usar el ser humano como una concepción instrumental por más loables que sean los fines

■ Énfasis en la libertad de las personas involucradas (donante, receptor, familia)

■ Basarse en Consentimiento informado

Principios éticosInvolucrados en donación/trasplante de órganos

AUTONOMÍA NO MALEEFICIENCIA Y BENEFICIENCIA

■ Exigencia de seguridad en procedimientos

■ La exigencia de estos se concretaría en un llamado a la solidaridad humana como un principio rector en toda problemática de trasplantes.

La vida como proceso y no un estado.(coexisten diversos fenómenos )

8 CriteriosPara la vida y seres vivos

Dificultad aceptación M.E como muerte Alta variedad y grados de formas de vida BIOLÓGICA

FACTOR COMÚN INTEGRACIÓN EN UNA UNIDAD MAYOR

Elementos biológicos integrados

DINÁMICA

COORDINACIÓN

INMANENCIA

INTEGRACIÓNEl proceso de vida deriva de la interacción mutual entre

todos los elementos

La coordinación de estas partes de mantiene constante

y en cierto orden

Lo inherente al ser, unido de forma inseparable: coordinación + dinámica

Ser vivo no es parte de una unidad mayor, está completo por sí mismo

8 CriteriosPara la vida y seres vivos

+ OTROS ELEMENTOS à Ser Completo

TOTALIDAD

IDENTIDAD

AUTO REFERENCIA O AUTOFINALIDAD

INDIVISIBILIDADLa unidad es más que una simple suma de sus partes.

No se descompone

Ser vivo es el mismo a lo largo del tiempo. Sujeto no cambia, incluso si sus partes individuales se vuelven inoperativas, se

pierden o trasplantan

Ser vivo como fin en sí mismo. Las partes individuales se unen con el

principio de vida que compromete al todo Las funciones vitales apuntan a la

preservación de la unidad

Inmanencia del todo se pierde (pérdida dinámica, coordinación, regulación)

Mantención artificial. Viabilidad partes individuales

8 CriteriosPara la vida y seres vivos

En MUERTE ENCEFÁLICA

INMANENCIA

IDENTIDAD

AUTOREFERENCIA O AUTOFINALIDAD

TOTALIDADPérdida función central y líder

cerebroPérdida función central y líder

cerebro

Combinación de órganos funcionales que provienen de una persona que ya no es un todo.

No viables en fin del orden mayor

Conclusiones

Cuerpo c/ M.E carece de 4 criterios de ser vivo Pasa a perder valor como tal, persona derivada de vida biológica

Importancia del rigor intelectual de las definiciones en medicinaDan validez al diagnóstico de muerte

“Varias” formas de morir à consecuencia revolución Biomédica y tecnologíaSociedad debe asumir estos cambios y sus implicaciones

Para cantidad significativa de médicos el criterio de M.E no es considerado equivalente a la muerteM.E sería un indicio del inicio del proceso de muerte, pero no la muerte en sí misma.

ConclusionesMuerte: hecho no acotado al sujeto fallecido

Valores sociedad y Red de personas: familia/equipo salud/institución/ seguros/ legalidad

V.M en paciente con E.M justificada en contexto de donación de órganosSin dicha intención à futilidad terapéutica } prolonga sufrimiento, costos y recursos

Trasplante de órganos universalmente aceptado, descansan base ética sólidaAutonomía, Beneficencia, No maleficencia

Extracción órganos o Suspensión V.M à conducta que genera profundos conflictos moralesPrincipalmente en quienes no aceptan los criterios de M.E para diagnóstico de muerte

¿Existen otros argumentos

que justifiquen el criterio de

M.E?

Respetar su autonomía à Alternativa de excluirse de toda participación en

procedimientos post M.Eà Posibilidad de no desempeño en UCI

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