COMA Y MUERTE CEREBRAL

Division Neurologia

Centro Universitario Ramos Mejia

Hospital J M Ramos Mejia

Nelida Garretto

CONCIENCIA COMA

ESTADO EN EL CUAL UNO SE

DA CUENTA DE SI MISMO Y

DEL AMBIENTE

AUSENCIA TOTAL DE

CONOCIMIENTO DE SI

MISMO Y EL AMBIENTE

AUN CUANDO EL SUJETO

SEA ESTIMULADO

EXTERNAMENTE

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

• OBNUBILACION: < alerta, somnolencia

• ESTUPOR: sueño profundo, slo se

despierta a estímulos intensos y repetidos

• CONFUSION: mala interpretación de

estímulos sensoriales, agitación

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Una conciencia reducida o alterada es

reflejo de:

• Alteración bilateral o difusa de las

funciones cerebrales

• Insuficiencia del SARA

HERNIAS CEREBRALES

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Evaluación Neurológica

• RESPIRACION

• PUPILAS

• MOTILIDAD OCULAR

• RESPUESTA MOTORA

PORQUE SE ELIGEN ESTOS

PUNTOS DE EVALUACION?

PORQUE EVALUAN EL

TRONCO CEREBRAL

PATRONES RESPIRATORIOS

Cheyne Stokes

Hiperventilación Neurógena Central

En cúmulos

Apnéustica

Atáxica

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Evaluación Neurológica

• RESPIRACION:

Tronco indemne Tronco dañado

Eupneica HNC

Cheyne Stoke apnéustica

en cúmulos

atáxica

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Evaluación Neurológica

• RESPUESTA MOTORA

APROPIADA

INAPROPIADA flexión

extensión

NULA

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Evaluación Neurológica

PUPILAS

Tronco indemne Tronco dañado

isocóricas reactivas midriáticas

isocóricas hiporreactivas arreactivas

PUPILAS

NORMALES

DIENCEFALICAS

MESENCEFALICAS

HERNIA DEL UNCUS

PROTUBERANCIALES

VI par

III par

OD OI recto int recto ext

FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO

FLM

MOC - MOV

H2O helada

Cabeza a izquierda

Cabeza a derecha

H2O helada

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Evaluación Neurológica

• MOC MOV

Tronco indemne Tronco dañado

MOC ( + ) MOC (-- )

MOV ( + ) MOV (--)

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO

CRITERIOS NEUROLOGICOS

• Diagnóstico Clínico

• Test de Apnea

• Estudios Electrofisiológicos

• Estudios de Flujo

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO

CRITERIOS NEUROLOGICOS

Diagnóstico Clínico

• APNEA

• AUSENCIA DE RESPUESTA

MOTORA

• PUPILAS INTERMEDIAS O

MIDRIATICAS ARREACTIVAS

• MOC Y MOV NEGATIVOS

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO

CRITERIOS NEUROLOGICOS

Test de Apnea

• Se desconecta al paciente de la ARM

• Se intenta elevación de PaCO2 por encima de 60 mmHg (de 60 a120)

• Se evalúa si aparecen movimientos respiratorios

• En muerte cerebral respuesta respiratoria ausente

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO

CRITERIOS NEUROLOGICOS

Estudios Electrofisiológicos

• EEG

• Potenciales Evocados

ELECTROENCEFALOGRAMA

POTENCIALES EVOCADOS

PEAT

PESS MS

ARRIBO ERB

ARRIBO CORTICAL

ONDA I

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO

CRITERIOS NEUROLOGICOS

Estudios de Flujo Cerebral

• Angiografía Cerebral de 4 vasos

• Centellografía Cerebral

• Doppler Transcraneal

Aumento de la resistencia vascular

Edema cerebral glial

perivascular colapso de

pequeños vasos

isquemia

Destrucción

del árbol vascular

intracerebral por necrosis

HTE

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

HIPERTENSION ENDOCRANEANA

AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL

ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO

ARRESTO CIRCULATORIO

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

• Normalmente primero se llenan las arterias

intracerebrales de < resistencia y luego las

extracerebrales de > resistencia.

• Esto se invierte con la muerte cerebral

• El flujo cerebral se detiene a nivel de la

base del cráneo (región petrosa de la carótida

interna)

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

AUSENCIA DE

FLUJO

INTRACRANEAL

DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS

• Sensibilidad 91-99%

• Especificidad 100%

• Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de

30 minutos

• La ausencia de flujo puede ser debida a

dificultades técnicas y en sí misma no es

criterio de diagnóstico de muerte cerebral.

DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS

• ESPIGA SISTOLICA

PEQUEÑA EN LA

SISTOLE PRECOZ

SIN FLUJO

DIASTOLICO

• ESPIGA SISTOLICA

PRECOZ CON

FLUJO

DIASTOLICO

INVERTIDO

(FLUJO

REVERBERANTE)

ECODOPPLER TRANSCRANEAL

Espiga sistólica en la muerte cerebral

CENTELLOGRAMA CEREBRAL

• Tc HMPAO iv

• Signo del cráneo vacío

• Diagnóstico en 96% de los casos de muerte

cerebral

• Aumento del flujo por carótida externa

signo de la nariz roja

CENTELLOGRAFIA CEREBRAL

SIGNO DEL

CRANEO

VACIO

MUERTE CEREBRAL

• Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano)

Muerte Encefálica

REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO

• Causa del coma que determina el daño estructural

conocida, documentada y de magnitud suficiente

• ARM en lesión encefálica primaria

= o > a 3 horas en mayores de 6 años

= o > a 6 horas en menores de 6 años.

ARM en daño difuso secundario

= o > a 12 horas en mayores de 6 años

= o > a 24 horas en menores de 6 años

Muerte Encefálica

• Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares

• Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg

• Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos

• Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término

• Se excluyen los niños anencefálicos

Muerte Encefálica

EXAMEN NEUROLOGICO

•PUPILAS

•MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA

•MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA

•RESPUESTA MOTORA

•REFLEJOS CORNEANO, MANDI-

BULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO,

DEGLUTORIO

CONCLUSIONES

• El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley 24193 debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración.

CONCLUSIONES

• La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación

• La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios

EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE

DIAGNOSTICO DE LA MUERTE

LABORATORIO

ENTREVISTA FAMILIAR

NEGATIVA AFIRMATIVA ABLACION

Gracias por su atención