Muerte Encefalica O Cerebral

Alfredo Román Messina y Octaviano Domínguez Márquez

MUERTEMUERTE

ENCEFÁLICA O CEREBRALENCEFÁLICA O CEREBRAL

ASPECTOS CLÍNICOS, LEGALES ASPECTOS CLÍNICOS, LEGALES Y BIOÉTICOSY BIOÉTICOS

Presentado en la Presentado en la sesión ordinaria de sesión ordinaria de la ANMB en febrero la ANMB en febrero de 2007 en el de 2007 en el D.FD.F..Derivado de una Derivado de una tesis de Maestría en tesis de Maestría en ULSAULSA


INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN1968, Primera publicación sobre MUERTE CEREBRAL por la Universid1968, Primera publicación sobre MUERTE CEREBRAL por la Universidad ad de Harvardde HarvardLa mayoría de las legislaciones en la materia aún se basan en laLa mayoría de las legislaciones en la materia aún se basan en la descripción descripción originaloriginalConstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Ley GenerConstitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Ley General de al de Salud, Códigos Civiles y Penales de SinaloaSalud, Códigos Civiles y Penales de SinaloaAbundantes escritos médicos y legales pero sin influir en propueAbundantes escritos médicos y legales pero sin influir en propuestas stas legislativaslegislativasEscasas publicaciones en materia de Bioética: Rihito Kimura en JEscasas publicaciones en materia de Bioética: Rihito Kimura en Japón, apón, Universidad de Queen`s, Centro Médico de Carolina, a nivel interUniversidad de Queen`s, Centro Médico de Carolina, a nivel internacionalnacional1999, 1999, Dr. Octaviano Domínguez MárquezDr. Octaviano Domínguez Márquez propone modificaciones la Ley propone modificaciones la Ley General de Salud y a la ConstituciónGeneral de Salud y a la Constitución


CONTEXTO SITUACIONALCONTEXTO SITUACIONALPROBLEMA DE INVESTIGACIÓNPROBLEMA DE INVESTIGACIÓN

¿Son los criterios de muerte cerebral en México claros y actuali¿Son los criterios de muerte cerebral en México claros y actualizados, incluyendo zados, incluyendo aspectos jurídicos y bioéticos?aspectos jurídicos y bioéticos?¿Están capacitados por igual todos los médicos para diagnosticar¿Están capacitados por igual todos los médicos para diagnosticar la muerte cerebral?la muerte cerebral?¿Es la muerte cerebral sinónimo de muerte general o es solo un c¿Es la muerte cerebral sinónimo de muerte general o es solo un criterio jurídico de riterio jurídico de muerte?muerte?¿Son los muertos cerebrales seres vivos sin funciones cerebrales¿Son los muertos cerebrales seres vivos sin funciones cerebrales, o se trata de muertos , o se trata de muertos que mantienen funciones corporales?que mantienen funciones corporales?¿Dónde queda la objeción de conciencia del medico o enfermera en¿Dónde queda la objeción de conciencia del medico o enfermera encargados de cargados de dictaminar la muerte cerebral y/o desconectar al paciente del vedictaminar la muerte cerebral y/o desconectar al paciente del ventilador?ntilador?¿La cultura de donación de órganos fomenta una presión en el dia¿La cultura de donación de órganos fomenta una presión en el diagnóstico apresurado gnóstico apresurado de la muerte cerebral?de la muerte cerebral?¿El hecho de que solo se permitan transplantes de disponentes vi¿El hecho de que solo se permitan transplantes de disponentes vivos a receptores con vos a receptores con parentesco con el disponente, es una manera de promover el diagnparentesco con el disponente, es una manera de promover el diagnóstico de la muerte óstico de la muerte cerebral?cerebral?


CONTEXTO SITUACIONALCONTEXTO SITUACIONALOBJETIVOS GENERALESOBJETIVOS GENERALES

Analizar las dificultades para el establecimiento Analizar las dificultades para el establecimiento del diagnóstico de la muerte cerebral en nuestro del diagnóstico de la muerte cerebral en nuestro paíspaís

Elaborar propuestas de modificación a las leyes Elaborar propuestas de modificación a las leyes vigentes, para actualizarlas en relación a la vigentes, para actualizarlas en relación a la muerte cerebralmuerte cerebral


CONTEXTO SITUACIONALCONTEXTO SITUACIONALOBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS

Mostrar que los criterios de muerte cerebral en el país no estánMostrar que los criterios de muerte cerebral en el país no estánactualizadosactualizadosPlantear propuestas de actualización clínica y jurídicaPlantear propuestas de actualización clínica y jurídicaProponer aspectos básicos de actualización jurídica y plantear Proponer aspectos básicos de actualización jurídica y plantear hipótesis de trabajohipótesis de trabajoEstudiar los principales valores de la bioética que se encuentraEstudiar los principales valores de la bioética que se encuentran n implicados en el proceso de diagnósticos de muerte cerebral y deimplicados en el proceso de diagnósticos de muerte cerebral y dela disposición de órganos para transplantesla disposición de órganos para transplantesProponer que se acepte la objeción de conciencia en el Proponer que se acepte la objeción de conciencia en el diagnostico de muerte cerebral como sinónimo de muerte diagnostico de muerte cerebral como sinónimo de muerte generalgeneralSeñalar controversias en relación a muerte cerebral y donación Señalar controversias en relación a muerte cerebral y donación de órganosde órganos


CONTEXTO SITUACIONALCONTEXTO SITUACIONALHIPÓTESISHIPÓTESIS

En nuestro país, los criterios para el diagnóstico En nuestro país, los criterios para el diagnóstico de muerte cerebral no están actualizados y son de muerte cerebral no están actualizados y son susceptibles de mejorarse en aspectos de susceptibles de mejorarse en aspectos de diagnóstico médico, jurídico y bioéticodiagnóstico médico, jurídico y bioético


MARCO TEORICOMARCO TEORICODIAGNOSTICO MEDICO LEGAL DE LA MUERTE DEL DIAGNOSTICO MEDICO LEGAL DE LA MUERTE DEL

INDIVIDUOINDIVIDUO1968, “1968, “Harvard Ad Hoc Comitee on Brain DeathHarvard Ad Hoc Comitee on Brain Death”, criterios:”, criterios:

1. Ausencia de respuesta y recepción ( el paciente muestra1. Ausencia de respuesta y recepción ( el paciente muestra nula respuesta a nula respuesta a estímulos externos y no responde a estímulos dolorosos );estímulos externos y no responde a estímulos dolorosos );

2. Ausencia de movimientos o respiración ( incluyendo ause2. Ausencia de movimientos o respiración ( incluyendo ausencia de respuesta ncia de respuesta muscular y respiración espontánea );muscular y respiración espontánea );

3. Ausencia de reflejos ( pupilas fijas y dilatadas, falta3. Ausencia de reflejos ( pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular de movimiento ocular aun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, aaun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de usencia de reflejos osteotendinosos )reflejos osteotendinosos )

Se recomienda contar con un ELECTROENCEFALOGRAMA PLANO Se recomienda contar con un ELECTROENCEFALOGRAMA PLANO y la exclusión de pacientes con hipotermia o bajo el efectos de y la exclusión de pacientes con hipotermia o bajo el efectos de drogas drogas depresoras del SNCdepresoras del SNC


MARCO TEÓRICOMARCO TEÓRICOANTECEDENTESANTECEDENTES

España: “España: “Real Decreto del 22 de febrero de 1980”Real Decreto del 22 de febrero de 1980”

1. Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 horas después 1. Por 30 minutos al menos y persistencia de 6 horas después del coma de los del coma de los siguientes signos:siguientes signos:

a)a) Ausencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de la conciAusencia de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de la concienciaenciab)b) Ausencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasiAusencia de reflejos cefálicos con hipotonía muscular y midriasis bilaterals bilateralc)c) EEG planoEEG planod)d) Excluir pacientes con hipotermia o bajo drogas depresoras del SNExcluir pacientes con hipotermia o bajo drogas depresoras del SNCC

2. La comprobación de la muerte se basará en el diagnóstico d2. La comprobación de la muerte se basará en el diagnóstico de 3 médicos entre e 3 médicos entre los que debe figurar un Neurólogo o Neurocirujanolos que debe figurar un Neurólogo o Neurocirujano



United Network for Organ SharingUnited Network for Organ Sharinga)a) Coexistencia de una causa conocida del comaCoexistencia de una causa conocida del comab)b) Diagnóstico con temperaturas mínimas de 32.2 y sin Diagnóstico con temperaturas mínimas de 32.2 y sin

drogas depresivasdrogas depresivasc)c) Que no haya respuesta cerebralQue no haya respuesta cerebrald)d) Permite la presencia de reflejos espinales, con Permite la presencia de reflejos espinales, con

ausencia de extraoculares, corneales, estornudo y tos.ausencia de extraoculares, corneales, estornudo y tos.e)e) Vigilar irreversibilidad de 12Vigilar irreversibilidad de 12--24 h.24 h.f)f) EEG plano, recomienda arteriograma o rastreo con EEG plano, recomienda arteriograma o rastreo con

radioisótoposradioisótopos



Raymond & AdamsRaymond & Adams: PESS visuales y : PESS visuales y auditivos del tallo cerebralauditivos del tallo cerebralSouthern Medical JournalSouthern Medical Journal: Angiografía de 4 : Angiografía de 4 vasos, TACC con emisión de positrones, vasos, TACC con emisión de positrones, doppler transcranealdoppler transcraneal



Ley General de SaludLey General de Salud, título décimo cuarto, relativo a donación, , título décimo cuarto, relativo a donación, transplantes y pérdida de la vida, capitulo I. Disposiciones comtransplantes y pérdida de la vida, capitulo I. Disposiciones comunes, unes, articulo 314articulo 314, II. “ Cadáver: al cuerpo humano en que compruebe la , II. “ Cadáver: al cuerpo humano en que compruebe la presencia de los signos de muerte referidos a la fracción II, arpresencia de los signos de muerte referidos a la fracción II, articulo 343, ticulo 343, de esta Ley.de esta Ley.Capitulo IV. Perdida de la vida, art. 343.Capitulo IV. Perdida de la vida, art. 343.-- La pérdida de la vida ocurre La pérdida de la vida ocurre cuando:cuando:

I.I. Se presenta la muerte cerebral, oSe presenta la muerte cerebral, oII.II. Se presentan los siguientes signos de muerte:Se presentan los siguientes signos de muerte:a)a) La ausencia completa y permanente de conciencia;La ausencia completa y permanente de conciencia;b)b) La ausencia permanente de respiración espontánea;La ausencia permanente de respiración espontánea;c)c) La ausencia de reflejos de tallo cerebral, yLa ausencia de reflejos de tallo cerebral, yd)d) El paro cardiaco irreversibleEl paro cardiaco irreversible



Articulo 344Articulo 344..-- La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos:signos:

I.I. Perdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta aPerdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos estímulos sensoriales;sensoriales;

II.II. Ausencia de automatismo respiratorio, yAusencia de automatismo respiratorio, yIII.III. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado pEvidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestado por arreflexia or arreflexia

pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibularepupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de s y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.respuesta a estímulos nociceptivos.

IV.IV. Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicacSe deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por ión aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o substancias neurotròpicasnarcóticos, sedantes, barbitúricos o substancias neurotròpicasCorroborarse con las siguientes pruebas:Corroborarse con las siguientes pruebas:

1.1. Angiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulaAngiografía cerebral bilateral que demuestre ausencia de circulación cerebralción cerebral2.2. EEG que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebralEEG que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en 2 ocasiones en 2 ocasiones

diferentes en espacio de 5 horasdiferentes en espacio de 5 horas


MARCO TEÓRICO MARCO TEÓRICO RESPONSABILIDAD ÉTICA Y MORALRESPONSABILIDAD ÉTICA Y MORALTodo médico esta obligado a responder por el incumplimiento a Todo médico esta obligado a responder por el incumplimiento a los códigos de ética. Obligación con su conciencia en ausencia dlos códigos de ética. Obligación con su conciencia en ausencia de e normas jurídicasnormas jurídicasCarta de Esculapio a su hijo. Juramento hipocrático. Código de Carta de Esculapio a su hijo. Juramento hipocrático. Código de ética S. XIX, 1919 Memento u Oración del Medico, Código ética S. XIX, 1919 Memento u Oración del Medico, Código Internacional de Ética Medica de Ginebra, Juramento de Internacional de Ética Medica de Ginebra, Juramento de Fidelidad Profesional 1968, Declaración Sydney 1968, Oslo 1970, Fidelidad Profesional 1968, Declaración Sydney 1968, Oslo 1970, Tokio 1975, Hawai 1977, Venecia 1983, etc.Tokio 1975, Hawai 1977, Venecia 1983, etc.Bioética, 1971 Van Ressenlaer Potter “ Bioethics. Bridge to the Bioética, 1971 Van Ressenlaer Potter “ Bioethics. Bridge to the Future”Future”México: Código de Moral Medica y Cortesía Profesional 1903 México: Código de Moral Medica y Cortesía Profesional 1903 por Dr. Fco. Marrón Alonso. Reglamento de deontología Medica por Dr. Fco. Marrón Alonso. Reglamento de deontología Medica en 1918, Dr. Alfredo Montaño.en 1918, Dr. Alfredo Montaño.


CONCLUSIONESCONCLUSIONESIndispensable introducir leyes pertinentes y unificar Indispensable introducir leyes pertinentes y unificar criterios a pesar de controversiascriterios a pesar de controversiasNo hay diferencia entre estado vegetativo persistente y No hay diferencia entre estado vegetativo persistente y muerte cerebral con los criterios actualesmuerte cerebral con los criterios actualesEl personal de salud debe involucrarse en la creación de El personal de salud debe involucrarse en la creación de una normatividad y lenguaje común sobre muerte una normatividad y lenguaje común sobre muerte cerebralcerebralLa ley debe adecuarse a los avances tecnológicos y La ley debe adecuarse a los avances tecnológicos y humanísticoshumanísticos


CONCLUSIONESCONCLUSIONESPROPUESTAS DE MODIFICACIÓN A PROPUESTAS DE MODIFICACIÓN A

CRITERIOS O LEYES VIGENTESCRITERIOS O LEYES VIGENTESReforma por adición al art. V de la Constitución Política de losReforma por adición al art. V de la Constitución Política de losestados Unidos Mexicanos, específicamente al derecho de la estados Unidos Mexicanos, específicamente al derecho de la objeción de conciencia respecto al atropello de sus conviccionesobjeción de conciencia respecto al atropello de sus conviccioneséticas o principios religiosos ante un acto laboral ilícito o inéticas o principios religiosos ante un acto laboral ilícito o inmoralmoralAplicarla para el profesional de la salud con objeciones a Aplicarla para el profesional de la salud con objeciones a certificación de muerte cerebral y desconexión de las medidas certificación de muerte cerebral y desconexión de las medidas vitales de sostén de estos pacientesvitales de sostén de estos pacientesReforma a la Ley general de Salud, para evitar sanciones a estosReforma a la Ley general de Salud, para evitar sanciones a estostrabajadores que ejerzan el derecho de objeción de conciencia y trabajadores que ejerzan el derecho de objeción de conciencia y que pueda turnarse sus casos a comités de bioética de cada que pueda turnarse sus casos a comités de bioética de cada institucióninstitución


CONCLUSIONESCONCLUSIONESPROPUESTAS DE MODIFICACION A PROPUESTAS DE MODIFICACION A

CRITERIOS O LEYES VIGENTESCRITERIOS O LEYES VIGENTESReforma por adición al articulo 344 de la LGS. La muerte cerebraReforma por adición al articulo 344 de la LGS. La muerte cerebral se l se presenta cuando existen los siguientes signos. Se propone que dipresenta cuando existen los siguientes signos. Se propone que diga:ga:Los signos señalados en las fracciones anteriores debLos signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborase por erán corroborase por 3 médicos, incluyendo al menos Neurólogo o Neurocirujano, y 3 médicos, incluyendo al menos Neurólogo o Neurocirujano, y reafirmarse al menos con 3 de las siguientes pruebas:reafirmarse al menos con 3 de las siguientes pruebas:

I.I. PanangiografíaPanangiografía vertebral y carótida bilateral vía femoral, que demuestre la vertebral y carótida bilateral vía femoral, que demuestre la ausencia de circulación cerebral, oausencia de circulación cerebral, o

II.II. Electroencefalograma digital y mapeo cerebral con trazo continuoElectroencefalograma digital y mapeo cerebral con trazo continuo de 6 de 6 horas, en el que se demuestre la actividad eléctrica ausente en horas, en el que se demuestre la actividad eléctrica ausente en ese lapso y ese lapso y en el control 24 h. despuésen el control 24 h. después

III.III. Potenciales evocados de tallo negativosPotenciales evocados de tallo negativosIV.IV. Prueba negativa de estimulación con atropina o aminas Prueba negativa de estimulación con atropina o aminas adrenérgicasadrenérgicasV.V. Test de apneaTest de apnea


CONCLUSIONESCONCLUSIONESCOROLARIOCOROLARIO

Corresponde a la Comisión de Salud del Senado de la Republica Corresponde a la Comisión de Salud del Senado de la Republica o a la del Congreso Local en caso de los estados, proponer al o a la del Congreso Local en caso de los estados, proponer al Legislativo las iniciativas de LeyLegislativo las iniciativas de LeyNos corresponde a nosotros los Profesionales de la Salud, Nos corresponde a nosotros los Profesionales de la Salud, trabajar para hacerles llegar el germen de estas iniciativas, qutrabajar para hacerles llegar el germen de estas iniciativas, que se e se traduzcan en leyes mas actualizadas, humanas y justastraduzcan en leyes mas actualizadas, humanas y justasDe no incluir criterios bioéticos en las leyes actuales, no De no incluir criterios bioéticos en las leyes actuales, no podremos enfrentar los nuevos retos en materia de legislación podremos enfrentar los nuevos retos en materia de legislación sanitaria en temas como clonación, investigación en embriones, sanitaria en temas como clonación, investigación en embriones, genoma humano, fertilización, bancos de semen, eutanasia, etc., genoma humano, fertilización, bancos de semen, eutanasia, etc., cuyas connotaciones éticas, religiosas y morales, obligan a un cuyas connotaciones éticas, religiosas y morales, obligan a un enfoque bioético riguroso.enfoque bioético riguroso.


¡GRACIAS MIL!

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