Muerte Cerebral Muerte Leo

7/24/2019 Muerte Cerebral Muerte Leo

1/66

Repblica Bolivariana deVenezuela

Facultad de Medicina

Divisin de Estudios paraGraduados

Programa de EducacinContinua

Curso de Cuidados ntensivos

M!R!C!B" # !G"$%"2015

%&$&' (E")!RD" PRMER!

D!G)"$%C" DE

M'ER%EE)CEF!(C!

PR"F* (CD! V(M! MED)!


2/66

El diagnostico de muerte cerebralsigue siendo confictivo para lasociedad y para la medicina a pesarde haber transcurrido mas de treintaaos desde que uera propuestacomo una alternativa rente a la

clsica y tradicional muertecardiorespiratoria.

ntroduccin


3/66

!usencia de estado de conciencia sin +enmeno dedespertar# apertura ocular# respuesta verbalcomprensible# ni respuesta motora concreta aest,mulos e-ternos !usencia de estado deconciencia sin +enmeno de despertar# apertura

ocular# respuesta verbal comprensible# ni respuestamotora concreta a est,mulos e-ternos necesidadesinternas . en caso de presentarlas son de tipore/e0as . no son apropiadas para localizarlas&

Coma


4/66

Estado vegetativo

!usencia de estado de conciencia con+enmeno de despertar 1apertura

ocular2en +orma espont3nea o inducidapor los est,mulos# con ciclos de vigilia .sue4o& Este estado puede ser transitorio1si dura menos de un mes2# persistente

1si dura m3s de un mes2 o permanente1irreversible2&


5/66

El celebre inorme de la escuela de medicina deHarvard publicado en 1981 propone por primera vede!nir el llamado coma irreversible hasta entonces

como un nuevo criterio de muerte " y reconoce comomotivaci#n la cantidad de pacientes con cerebrodaado sometidos a ventilaci#n mecnica.

!nteceden

tes


6/66

$ %lamaron la atenci#n sobre ciertas situacionescl&nicas que evolucionaban con coma muyproundo y aparentemente irreversible quellamaron 'coma depass('. )e trataba de

pacientes asistidos con respirador" con respuestanula a est&mulos" p(rdida total de refe*osincluidos los troncales +tos" degluci#n, y alta deactividad electro!siol#gica cerebral +E- plano,.

Mollaret . Goulot


7/66

Re5uerimientos . pruebas

diagnostica para lademostracin . e-istenciade muerte cerebral


8/66

Muerte Cerebral *$innimo de muerte segn

criterios neurolgicos&

1M$C)2Cese irreversible de las +unciones

de todo el enc6+alo# inclu.endo

el tallo cerebral


9/66

CR%ER"$ C()C"$ P!R!E( D!G)7$%C" DE M$C)

8& Coma sin respuesta

9& !usencia de re/e0osde tallo* Pupilar +oto:motor& "culo:ce+3lico& "culo:vestibular& Corneal& Movimientos +aciales aldolor "ro:+ar,ngeo& %us,geno& Prueba de apnea

Mesenc6+a

lo

Protuberancia

Bulbo


10/66

REF(E;" P'P(!RF"%"M"%"R)"RM!(

El est,mulo luminoso sobre lapupilaproduce miosis&


11/66

REF(E;" P'P(!R F"%"M"%"R!)"RM!(


12/66

REF(E;" "C'(":CEF


13/66

REF(E;" "C'(":CEF


14/66

REF(E;" "C'(":CEF


15/66

REF(E;" "C'(":VE$%B'(!R

8& $e constata la permeabilidad del

C!E . la indemnidad de la membranatimp3nica9& $e eleva la cabeza >?@ sobre la

=orizontal>& $eirri ar con A? a 89? ml de "


16/66

REF(E;" "C'(":

VE$%B'(!R )"RM!(


17/66

Respuestaanormal*

!usencia dedesviacin

con0ugada dela mirada al

lado de lairrigacin

REF(E;" "C'(":VE$%B'(!R !)"RM!(


18/66

REF(E;" C"R)E!(

)"RM!(

Un leve contacto sobre lacornea produce parpadeo


19/66

REF(E;" C"R)E!(

!)"RM!(


20/66

M"VME)%"$F!C!(E$ !( D"("R

Respuestanormal*

Est,mulosdolorososproducen

e-presin +acial


21/66

REF(E;" "R":F!R)GE" )"RM!(

'n leve to5ue sobre lapared lateral de la+aringe produce arcadas


22/66

'n est,mulo sobre la laringe o laCarina mediante sondas deaspiracin produce tos&

REF(E;" %'$GE)")"RM!(


23/66

PR'EB! DE!P)E!

REC"RD!R*

8& "bservar el tra- del paciente vigilarmovimientos&

9& Detener la prueba si aparecen signos deparada cardiaca&

>&!0ustar el ventilador para mantener la Pa C"9del paciente entre >A A mmg&

& $uministrar "9 al 8?? durante 9?Minutos1 Fi"92&

A& Desconectar el ventilador . suministrar "9 porel tubo endotra5ueal a lHmin a /u0o continuo&

& "bservar al paciente durante I a8? min de=ipo-emia como*


24/66

DIFICULTADES PARA REALIZAR LA

DETERMINACIN CLINICA DEMUERTE SE!"N CRITERI#NEUR#L!IC#

(as siguientes pueden inter+erir con el diagnstico apo.adoe-clusivamente en

la cl,nica# por lo cual se recomiendan pruebas instrumentales*

8& %rauma +acial severo&9& !normalidades pupilares previas&

>& )iveles t-icos de medicamentos sedantes&& !pnea del sue4o o alteracin pulmonar severa retenedora de

C"9&


25/66

Evaluacin de la +uncinneuronal*

Electroence+alograma&

Evaluacin del /u0osangu,neo cerebral* !rteriogra+,a

PR'EB!$ )$%R'ME)%!(E$


26/66

EEG $"E(EC%RC"

EEG isoel6ctrico durante >?minutos en un paciente 5ue

no se encuentra =ipot6rmiconi =a ingerido drogasdepresoras del $)C&


27/66

!R%ER"GR!F! !)"RM!(


28/66

$ignos cl,nicos .Ho de laboratorio 5ue )"DEBE)ser interpretados como +uncinde tallo cerebral*

8& $igno de (3zaro&9& Movimientos parecidos a movimientos

respiratorios&>& $udoracin# rubicundez# ta5uicardia&

& %ensin arterial normal sin soporte+armacolgico o aumento sbito de lamisma&

A& !usencia de Diabetes ns,pida&& Re/e0os de estiramiento muscular#

re/e0os cut3neo:abdominales# /e-in

repetida de dedos de pies# dedo de pieondulante&

"B$ERV!C")E$ C()C!$C"MP!%B(E$ C") (! DE%ERM)!C7)

DE

M'ER%E $EGL) CR%ER"$)E'R"(7GC"$&


29/66

PER"D" DE "B$ERV!C7)

Conrmar siempre la irreversibilidaddel caso

Cuando el diagnstico es cl,nico serecomienda un periodo de

observacin entre . 89 =oras&

ndividualizar cada caso# de acuerdo

a la etiolog,a . gravedad de lalesin&


30/66

E)CEF!("P!%!ME%!B"(C!


31/66

DEF)C")

)e utilia el t(rmino encealopat&a metab#licapara describir a cualquier proceso que aecte en

orma global la actividad cortical a trav(s de laalteraci#n de la unci#n bioqu&mica del cerebro .

Ence+alopat,a metablica


32/66

E%"("G!

%a etiolog&a de las encealopat&as metab#licas

es diversa y m/ltiples actores pueden coe0istir.uchas de las causas son reversibles" por lo quees importante su reconocimiento y prontotratamiento.

!lgunas ence+alopat,asmetablicas son consecuenciade errores cong6nitos delmetabolismo&

Ence+alopat,a metablica


33/66

Causas de ence+alopat,as en lospacientes en terapia intensiva&

!normalidadesmetablicas

n+ecciones del $)C


34/66

!normalidadesmetablicas

)epsisEncealopat&a hepticainsu!ciencia renal y s&ndrome postdial&tico

Encealopat&a hipo0ica2isquemicaHipo e hiperglucemiaEncealopat&a hipertensiva3(!cit de vitaminas

4rastornos endocrinos 5hipertiroidismo e hipotiroidismo3rogas 5 alcohol " sedantes "analg(sicos " psicotr#picos.



35/66

n+ecciones del$)C

Encealitiseningitis6bscesos cerebrales%esiones estructuralescerebrales 6-7

4raumatismo enc(alocraneanoHematomas subdural4umores cerebralesEstados convulsivos



36/66

Mani+estaciones

cl,nicas


37/66

)ERV"$CR!)E!(E$

F')C") P'P(!R 5 E)E7636

M"%(D!D "C'(!R 5 :;46-46 < =E3E H6>E766>=E;3E<


38/66

EO!ME)M"%"R


39/66

EO!ME)F$C"

)E$%!B(D!D !'%")"MC!%!


40/66

(as investigaciones de laboratorio va adepender de los diagnsticos di+erenciales

En la ma.or,a de lospacientes se deben

realizarograma completoenes de coagulacinrolitos *glucosa# urea# creatinina# calcio# magnesio# +

mina# enzimas =ep3ticas# amoniemia#s arterialesroence+alograma

Diagnostico


41/66

)i e0iste la posibilidad de unainto0icaci#n se requerir unaevaluaci#n to0icol#gica

6ntes sospechas de patolog&a de origen ineccioso5

-ultivos de sangre " orina y liquido cealorraqu&deo

En pacientes con trastornos endocrinos o desnutrici#n se

solicitarn determinaciones de hormonas tiroideas y cortisolplasmtico" y dosa*e de 7itamina >1@.

)i se sospecha que la encealopat&a es secundaria a laacumulaci#n de opiceos y benodiacepinas" administrarfumaenil o nalo0ona

%a punci#n lumbar est indicada cuando e0iste uncomieno rpido de la encealopat&a" especialmente si seasocia con !ebre" cealeas o meningismo.

Diagnostico


42/66

%R!%!ME)

%"-onsiste bsicamente en tratar la enermedadcausal

4ratar las inecciones +antibioticoterapia,

%a insu!ciencia renal

-orrecci#n hidroelectrolitos + especialmente el

A,7aloraci#n por nutrici#n y diet(tica

6dministraci#n de rmacos como5

%6-4=%


43/66

N europrotecci

n


44/66

Etiolog,as mas +recuentes in0uria cerebral

ipo-ica %raum3ticas

s5u6micas


45/66

Durante un proceso de lesin cerebral# seactivan respuestas 5ue inducen da4ocerebral o muerte celular sin embargo#tambi6n se inducen respuestas deproteccin 5ue intentan mantener laintegridad . +uncionalidad del cerebro&

)europroteccin.


46/66

)europroteccin

Mecanismos desencadenantes post in0uria cerebral


47/66

(esincerebral

E-itoto-icidad

Disrupcin de labarrera=ematoence+alica

Estr6s o-idativo

!poptosis auto+agia

)europroteccin.


48/66

P"R (" %!)%"* )europroteccin se reere al empleo de

cual5uier modalidad terap6utica 5uepreviene# retarda o Qrevierte la muerte

celular resultado de una lesin neuronal&

Smedidas destinadas a proteger al te0ido cerebralde la cascada de eventos per0udiciales1bio5u,micos# gen6ticos .moleculares2 desencadenados por la is5uemia&


49/66

Periodo posterior a un eventois5u6mico# en el cual si se restaura la

circulacin puede lograrse unarecuperacin total de la +uncinneurolgica

Ventana de Reper+usin


50/66

Es el periodo de tiempo durante elcual una medida neuroprotectorapuede reducir o impedir el da4o

cerebral causado en primera instanciapor la is5uemia# seguida de lareper+usin tard,a

Ventana de)europroteccin


51/66

Correlacin entre F$C

. suse+ectos

F$C

Ma.or de A?99 A?8A : 99 8AMenor de

Valores l,mitess5uemia evidentePenumbra is5u6micaEEG isoel6ctrico$ignos de da4o demembrana

E+ectos

1mlH8??grHmin&2 Valores normales


52/66

Medidas generales

Angulo de la cabeza 30 a 40Cuello alineado con la columna

Facilita el drena0e del retorno venoso de lacirculacin cerebralDe no producir,a aumento de la pres=idrost3tica de la circulacin cerebral+avoreciendo la e-travasacin de agua delespacio intra vascular H espacio e-travascular

Edema C*

Posicin de la cabeza


53/66

$edoanalgesia

adecuada"B;E%V" *

Disminuir la ansiedad # el dolor #lograr adaptacin al VM . nalmentereducir el consumo de o9 . la PC

E( PR"P"F"( E$ !(%!ME)%E

!%R!C%V" P"R !%RB'C")E$)E'R"PR"%EC%"R!$


54/66

nspiracin m3-ima sostenida

Maniobras de valsabas

MovimientosaspiracinProcedimientos entre ellos el aseo encama&

Pre intra

tra- retorno venoso

aumento de lapres =idrost3tica de la circulacin

Cerebral


55/66

Control de %emperatura

corporalipertermia

vasodilatacin c&

!umento de +sc

C

Consumo de$%

metabolismocelular

Mantener normo:termia

ipotermia

vasoconstriccin

Disminu.e el +sc

D$M)'NE E( !P"R%E DE$%


56/66

Control epil6ptico(as convulsiones puedencomplicar o . contribuir con

aumento de la PC aumentando elF$C =asta un ?? EP!M)1+enitoina2

E+ecto estabilizador sobre lasmembranas e-citables n=ibe loscanales )! dependiente de volta0esimpidiendo la entrada de )! a lac6lula . por ende su despolarizacin


57/66

Mane0o de /uidos&

$e deben mantener euvolemicos &Esto se puede lograr evitando todo el agua

libre . empleando sol siolgica $&'(Lquidos isotnicos)

NO usar soluciones hipotnicas dado que aumenta el

edema cerebral y !"#


58/66

Control glicemico

Entre el 9I N I de los pacientesdesarrollan =iperglucemia&

(os niveles altos de glicemia e0ercen une+ecto per0udicial +avoreciendo laliberacin de 3cido l3ctico# la pero-i:dacin lip,dica . la +ormacin de radicales

libres&


59/66

Medidasespecicas

%erapia osmtica&

iperventilacin

Drena0e de li5uidoce+alorra5u,deo

Corticoides

Barbitricos

Craniectom,a descompresiva&


60/66

Reduce el edema mediante el paso de agua libreintracerebral al compartimiento intravascular# producediuresis osmtica&

Dosis de 8:9gHTg en bolo durante 8A a 9? min# sepuede repetir segn necesidad cH:I= a dosis de ?#9A:?#AgHTg&El manitol produce tras su administracin en bolo#una r3pida e-pansin plasm3tica con reduccin de la

viscosidad sangu,nea# me0ora el F$C# microvascular #o-igenacin . PPC mediante vasoconstriccin re/e0a&$u uso se asocia a poliuria# =ipotensin# +alla renalaguda# =iperKalemia&

%erapia "smtica* Manitol


61/66

(a =iperventilacin causa disminucin de la PC porvasoconstriccin cerebral# disminu.e as, el F$C&

(a vasoconstriccin est3 mediada por cambios enel p de (CR&

El F$C disminu.e en# apro-imadamente# un ?en el lapso de >? minutos despu6s de 5ue la PaC"9alcanza alrededor de 9A mmg&

$i la =iperventilacin se prolonga por muc=os d,asel F$C aumentar3 =asta un U? sobre el valor basal#no aconse03ndose por ello esta +orma detratamiento&

iperventilacin


62/66

$e realiza mediante cateterizacin delventr,culo lateral# como una medidaracional en casos de incrementossbitos de la PC&

$e usa en pacientes con*idroce+alia aguda&emorragia subaracnoidea masiva&

Masas e-pansivas localizadas en la+osa posterior&n0uria cerebral cerrada severa&%raumatismo craneoce+3lico severo&

Drena0e de (CR


63/66

'tilizados Prednisona # Metilpredinosolona# .De-ametasona&

'so en pacientes con in0uria cerebral severa#

para la reduccin del edema cerebral peritumoral&

E+ectos neuroprotectores por su actividadantio-idante lip,dica&

E+ectos adversos * como =iperglucemia#sangrado de la mucosa gastrointestinal# adem3sde incremento de las in+ecciones sist6micas pore+ecto inmunosupresivos# =acen 5ue en laactualidad est6n en desuso&

Corticoesteroides


64/66

Barbitricos

-conduccin de canalesde )a

-Entrada de Ca intracelular

-%o-icidad del Glutamato

-Formacin de Radicaleslibres

2%o-icidad n=ibe!poptosis


65/66

Es el m6todo elegido cuando el +actoretiolgico es una masa intracraneal 5ueocupa espacio e incrementa el volumenintracraneal*

%umores cerebrales&ematomas&idroce+alia =ipertensiva aguda&

Edema cerebral masivo secundario ain+arto& cerebral&

Descompresin Xuirrgica


66/66

GR!C!$

Muerte Cerebral Muerte Leo

Documents

Transcript of Muerte Cerebral Muerte Leo