Determinación de Muerte Cerebral en Adultos

Ambar Benítez Armando Cruz

Guillermo R. Delgado Kariana GonzálezIleana Santiago Keshley Vargas

Profesores preceptores:Dra. Noemy Díaz-Ramos

Prof. Elisabet Pérez, RN, MSN

Universidad de Puerto RicoRecinto de Ciencias Médicas

Escuela de Enfermería

Objetivos:

Al finalizar la conferencia la audiencia podrá:

• Definir muerte cerebral

• Sintetizar la Ley de Donaciones Anatómicas de Puerto Rico (Ley 296).

• Describir el estimado fisiológico y pruebas diagnósticas empleadas en la determinación de muerte cerebral.

• Analizar el debido proceso para la determinación de muerte cerebral según la academia de Neurología.

• Valorar críticamente el protocolo de declaración de muerte cerebral de una institución en Puerto Rico.

• Diferenciar el contenido de dos notas de progreso en la determinación de muerte cerebral.

Definición de Muerte Cardiorespiratoria

• Pérdida evidente de respiraciones y ritmo cardiaco.

Oram, J. & Murphy, P. (2011)

Definición de Muerte Cerebral

• Es la terminación completa e irreversible de las funciones cerebrales incluyendo las del tallo cerebral American Academy of Neurology,

(1995)

https://i.ytimg.com/vi/DQezhVAryVo/hqdefault.jpg

Estadísticas locales (Lifelink, 2018 no publicados):

Diagnóstico Muerte Cerebral

Donantes

16

28

2017

(49)

2018

(43)

Ley de Donaciones Anatómicas de Puerto Rico

• Ley 296 del año 2002• Será diagnosticada por dos

médicos con licencia permanente para practicar la medicina en P.R.

• Se activa el protocolo de donación de organos

• Se comunica el fallecimiento a lifelink

• Si estaba registrado como donante de órganos se le notifica a la familia

https://introduccionalestudiodelderechounivia.files.wordpress.com/2013/11/shutterstock_113641357.jpg

Ejemplo de Referido Temprano Institución en P.R.

Formulario de Sospecha de Muerte Cerebral de una Institución en P.R.

Formulario de Sospecha de Muerte Cerebral de una Institución en P.R. (cont.)

Formulario de Sospecha de Muerte Cerebral de una Institución en P.R. (cont.)

PruebasDiagnósticas

Estimado y Pruebas Diagnósticas

Estimado y Pruebas diagnósticas (cont.)

Prueba de Apnea

Procedimiento:• Oxímetro de pulso para evaluar

la saturación del paciente durante la prueba

• Vasopresores hasta alcanzar un presión sistólica > 100 mmHg

• Preoxigenar al paciente por lo menos 5 minutos con un FiO2 al 100% hasta alcanzar un porciento en oxígeno en sangre >200mmHg

• Desconectar el paciente del ventilador

• Reservar la oxigenación (línea de oxígeno a 6L cánula introducida por el tubo endotraqueal hasta llegar al nivel de la carina)

Estimado y Pruebas diagnósticas (cont.)

Oximetría

(SpO2)Vasopresores

Preoxigenación

(FiO2 100%)

Desconectar Ventilador Mecánico

Preservar Oxigenación

(cánula nasal 6 L)

Estimado y Pruebas diagnósticas (cont.)

Movimientos Respiratorios (8-

10 min.)

DETENER

SBP >90 mmHg

SpO2 85%

No respiraciones, muestra de

ABG’s

pCO2 20 mmHg > baseline, >60 mmHg

Prueba Positiva

Estimado y Pruebas diagnósticas (cont.)

Estudio Confirmatorio o Ancilar• Electroencefalograma: El

resultado debe ser uno isoeléctrico para apoyar el diagnóstico de muerte cerebral

• Estudio de flujo sanguíneo cerebral (brain blood flow): Si no presenta flujo sanguíneo en el cerebro, apoya el diagnóstico de muerte cerebral.

Ejemplo de Protocolo

Prerrequisitos:• Ausencia de

hipotensión severa (SBP mayor de >90 mmHg)

• Temperatura corporal (mayor de 320 C)

• Ausencia de bloqueadores neuromuscular

• Ausencia de depresores del SNC

• Ausencia de disturbios metabólicos severos

Declaración de Muerte Cerebral

_______________________________

Servicio o Departamento

1er examen

Fecha _____/_____/_____Hora ___________Iniciales del Médico _______Lic #______

2do examen

Fecha _____/_____/_____Hora ___________Iniciales del Médico _______Lic #______

Sí No Sí NO

1.Ausencia de hipotensiónsevera (presión sistólica 90

2.Temperatura corporal > 90oF/32oC

3. Ausencia de bloqueadorneuromuscular

4. Ausencia de sedativos/depresores CNS

5. Ausencia dedisturbiosmetabólicos

II. Resumen Clínico:1er examen:

________________________________________________________________2do examen:

________________________________________________________________

I. Pre-requsitos:

1er examen Inicial MD ______ 2do examen Inicial MD ______

Presente Ausente Presente Ausente

1. Movimiento

espontáneo/postura

2. Respuesta a estímulos

dolorosos

3. Respuestas pupilar a la luz

4. Reflejo corneal

5. Reflejooculocefálico

6. Reflejo de Gag

7. Reflejo de tos

8. Reflejo oculovestibular

9. Respiración espontanea

durante la prueba de apnea

pCO2 inicial __________

pCO2 final __________

IV. EEG isoeléctrico: Fecha ____/____/____ Hora: ______ ⎕Sí ⎕ No ⎕ N/AEste paciente cumple con los criterios y fue declarado con muerte cerebral1er examen: Fecha ____/____/____ Hora: ______. Firma del Médico________________________ Lic #___________/nnhSept 2010

con

t. E

jem

plo

de

Pro

toco

lo

Componentes de Nota de Declaración

Componentes de Nota de Declaración

● Prerrequisitos:○ Coma irreversible

○ Neuroimagen explica el estado de coma

○ Ausencia de medicamentos depresores del SNC

○ Ausencia de paralíticos residuales

○ Ausencia de anormalidades ácido-base, electrolitos o endocrinas

○ Normotermia o hipotermia leve (T>320 C)

○ Presión sanguínea sistólica ≥ 90 mmHg

○ Ausencia de respiraciones espontáneas

● Examinación○ Pupilas no reactivas a la luz

○ Ausencia de reflejos corneales

○ Ausencia de reflejo oculocefálico y oculovestibular

○ No se observa movimiento facial ante estímulos

○ Ausencia de reflejo de tragado

○ Ausencia de reflejo de tos

○ Ausencia de respuesta motora ante estímulo en las 4 extremidades

Componentes de Nota de Declaración

Prueba de apnea

• Hemodinámicamente estable

• Ventilador ajustado para proveer normocarbia

• Preoxigenación (FiO2=100% por >10 mins a PaO2 >200 mmHg).

• PEEP= 5 cmH2O

• Proveer oxígeno a 6 L/min o CPAP a 10 cm H2O

• Desconectar ventilador

• Ausencia de respiraciones espontáneas

• ABG’s a los 8-10 minutos

• PCO2 ≥60 mmHg, o más de 20 mmHg del valor base

• Prueba de apnea abortada

Pruebas ancilares

• Angiograma cerebral

• HMPAO SPECT

• EEG

• TCD

Ejemplo de nota de declaración de muerte cerebral

Evaluación

De

clar

ació

nd

e

Mu

ert

eC

ere

bra

l

Caso ClínicoPaciente LF, femenina, de 28 años de edad, pasajera involucrada en un accidente de vehículo de motor, fue encontrada en la escena e intubada inmediatamente. Al llegar a la sala de emergencias, se relializó unexamen neurológico que evidencia un estado comatoso. La tomografía computarizada (CT) mostró un edema cerebral con signos de herniación.

https://youtu.be/eq4_YJdw_DU

Referencias

1. American Academy of Neurology (1995).

Practice parameters for determining brain

death in adults. Neurology, 45. 1012 –

1014

2. Kumar, A. & Pawar, M. (2009) The

diagnosis of brain death. Indian journal of

critical care medicine, 13.

doi:10.4103/0972-5229.53108

3. Official AAN Home Page. (n.d.).

Retrieved April 10, 2018, from

https://www.aan.com/

4. Oram, J. & Murphy, P. (2011). Diagnosis

of death. Journal of Continuing Education

in Anaesthesia Critical Care & Pain,

11(3) pp: 77

81. doi:10.1093/bjaceaccp/mkr008

5. Wijdicks, E., Varelas, P.N., Gronseth,

G.S. & Greer, D.M. (2010). Evidence-

based guideline update: Determining

brain death in adults Report of the Quality

Standards Subcommittee of the American

Academy of Neurology. Neurology, 74,

1911-1918. doi:

10.1212/WNL.0b013e3181e242a8.