Enfermedad Trofoblástica Gestacional (Mola Hidatiforme)

LIC. MARY MOSSO ORTIZ

Concepto: Concepto: Es una masa tumoral formada por los Es una masa tumoral formada por los tejidos de la placenta o de las tejidos de la placenta o de las membranas, es decir es un neoplasma membranas, es decir es un neoplasma trofoblástico gestacional que surge del trofoblástico gestacional que surge del corion.corion.

ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO.ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO.

MARCO DE REFERENCIA.MARCO DE REFERENCIA. HERTZ.HERTZ.

Grupo heterogéneo de lesiones caracterizadas Grupo heterogéneo de lesiones caracterizadas por proliferación anormal de los diferentes por proliferación anormal de los diferentes tipos de epitelio trofoblastico.tipos de epitelio trofoblastico.

DDisminución de los vasos terminales y del isminución de los vasos terminales y del estromaestroma,, con formación de quistes unidos con formación de quistes unidos

entre si como entre si como racimos de uvas.racimos de uvas.

DEFINICIONDEFINICION

Es una Neoplasia benigna del corion, donde

la vellosidades se degeneran y se transforman

en vesículas transparentes que contiene un

líquido viscoso y claro.

ENFEMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONALENFEMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CLASIFICACION (Clínica )

BENIGNA MALIGNA

Mola Hidatiforme NO METASTASICA Degeneración molar Mola persistente Degeneración hidrópica Mola invasora Coriocarcinoma

METASTASICA Alto riesgo

CLASIFICACION CELULAR CLASIFICACION CELULAR

Mola Hidatiforme

Mola Invasora

(conocida como coriadenoma dextruens)

Coriocarcinoma

Tumor Trofoblastico en el sitio placentario

Factores de riesgoFactores de riesgo

Primigesta añosa.Primigesta añosa.

Edad reproductiva extrema < Edad reproductiva extrema <

20 20 ó ó > 40 > 40 añosaños..

Estado socioeconómico bajo.Estado socioeconómico bajo.

Dieta baja en proteínas y ácido Dieta baja en proteínas y ácido

fólico.fólico.

Factores genéticos.Factores genéticos.

Mola previaMola previa

48,2

24,1 27,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

12 16 20

Clasificación Clasificación Variedad de la EnfermedadVariedad de la Enfermedad

TU M OR TR OFOBLASTIC OD EL S ITIO PLAC EN TAR IO

C OR IOC AR C IN OM A

C OM PLETA IN C OM PLETA (PAR C IAL)

M OLA IN VASOR A

M OLA PER SISTEN TE

M OLA H ID ATIFOR M E

Clasificación Clasificación

BenignaBenigna – Mola hidatiforme 80 %Mola hidatiforme 80 %

– Mola invMola invasora asora (Coriadenoma de(Coriadenoma dexxtruens) 1truens) 15%5%..

– Coriocarcinoma. 2-5%Coriocarcinoma. 2-5%

Clasificación Clasificación MalignaMaligna

– No metastásicaNo metastásica» Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de cualquier Buen pronostico, bajo riesgo: ausencia de cualquier

factor de riesgo.factor de riesgo.

– Mestastásica.Mestastásica.» Mal pronóstico, alto riesgo; presencia de cualquier factor Mal pronóstico, alto riesgo; presencia de cualquier factor

de riesgode riesgo Duración > 4 mesesDuración > 4 meses Mets. encefálicas y hepáticas.Mets. encefálicas y hepáticas. Fracaso de la quimioterapia previa.Fracaso de la quimioterapia previa. Antecedente de embarazo de término.Antecedente de embarazo de término.

ClasificaciónClasificación citogenéticacitogenética . Existe 2 tipos: . Existe 2 tipos:

C O M P L E TA P A R C IA L

M O L A H ID A TID IF O R M E

Características Características citogenética citogenética

MOLA PARCIALMOLA PARCIAL

Características Características citogenética citogenética

Mola completaMola completa

Coriadenoma deCoriadenoma dexxtruenstruens..MOLA INVASORAMOLA INVASORA

La mola La mola hidatiforme que invade el hidatiforme que invade el miometrio.miometrio.

Alteración de la respuesta inmunológica Alteración de la respuesta inmunológica del huésped hacia el trofoblasto o un del huésped hacia el trofoblasto o un potencial maligno desde su origen. potencial maligno desde su origen.

La proximidad a vasos sanguíneos facilita La proximidad a vasos sanguíneos facilita su progreso a metástasis. su progreso a metástasis.

Una variedad maligna. Una variedad maligna.

Coriocarcinoma.Coriocarcinoma.

Tumor altamente maligno, epitelial puro. Tumor altamente maligno, epitelial puro. Derivado de una proliferación incontrolada de Derivado de una proliferación incontrolada de

células trofoblasticas. Consecutivo a: células trofoblasticas. Consecutivo a: Una mola Hidatiforme 50 % de los casos Una mola Hidatiforme 50 % de los casos A un Aborto 25 % A un Aborto 25 % Embarazo Normal 22 % Embarazo Normal 22 % Embarazo Ectópico 3 %Embarazo Ectópico 3 %

Fácil penetración arterial origina metástasis a:Fácil penetración arterial origina metástasis a: Vagina, pulmón, cerebro, riñón, hígado, bazo, Vagina, pulmón, cerebro, riñón, hígado, bazo,

intestinos y vulva. intestinos y vulva.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO

PLACENTARIOPLACENTARIO

Se presenta después de cualquier tipo de Embarazo. Es una proliferación benigna del trofoblasto en el sitio de inserción placentaria. Determina una hemorragia uterina anormal y subinvolución uterina Producción excesiva de HLP (Lactógeno Placentario) Tx. Histerectomía.

PanoramaPanorama clínico clínicoSíntomas y SignosSíntomas y Signos

Hemorragia genital Hemorragia genital 91 % 91 % Está presente casi siempre y su magnitud es variable. Está presente casi siempre y su magnitud es variable.

Hiperemesis gravídica Hiperemesis gravídica Presente en el 40% de los casos. Presente en el 40% de los casos.

Síndrome hipertensivo del embarazo precoz. Preeclampsia.Síndrome hipertensivo del embarazo precoz. Preeclampsia. En la primera mitad del embarazo. Se presenta en un 20% de los casos.En la primera mitad del embarazo. Se presenta en un 20% de los casos. El útero se agranda, su volumen es mayor a la FUM.El útero se agranda, su volumen es mayor a la FUM. . . Palidez Palidez Secundario a anemia por hemorragia uterina que puede ser significativa. Secundario a anemia por hemorragia uterina que puede ser significativa.

Cuadro clínicoCuadro clínico

CrecimientoCrecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional uterino mayor al esperado para la edad gestacional Debido al rápido crecimiento del trofoblastoDebido al rápido crecimiento del trofoblasto..

EEdema y hemorragia. dema y hemorragia. Tumores ováricos bilaterales Tumores ováricos bilaterales

Se producen en un Se producen en un 25 a 50 25 a 50 % de los casos.% de los casos.

Corresponden generalmente a quistes tecaluteínicos Corresponden generalmente a quistes tecaluteínicos Expulsión de vesículas por la vagina Expulsión de vesículas por la vagina

Signo patognomónico Signo patognomónico Ausencia de latidos cardiofetales Ausencia de latidos cardiofetales

Signo pocas veces ausente por la rara existencia de un feto vivo. Signo pocas veces ausente por la rara existencia de un feto vivo. Hemorragia persistente del puerperio (posparto o postaborto) Hemorragia persistente del puerperio (posparto o postaborto) Embolia pulmonar trofoblástica Embolia pulmonar trofoblástica

Expulsion de vesiculasExpulsion de vesiculas

Quistes tecaluteinicosQuistes tecaluteinicos

Diagnóstico Diagnóstico

1.1. Cuadro clínicoCuadro clínico2.2. ParaclínicosParaclínicos

• hhGC elevaGC elevadas en orina de 24 hrs. No ha demostrado das en orina de 24 hrs. No ha demostrado valor ta.valor ta.

• copos de nievecopos de nieve o en panal de abejas. o en panal de abejas.• La confirmación diagnóstica es siempre con un La confirmación diagnóstica es siempre con un

estudestudio histopatológicoio histopatológico del material obtenido por del material obtenido por evacuación uterina y/o raspadoevacuación uterina y/o raspado..

DiagnósticoDiagnóstico por USG por USG

DiagnósticoDiagnóstico por USG por USG

DiagnósticoDiagnóstico por USG por USG

Imagen “en panal de abejas”.

DiagnósticoDiagnóstico por biopsia por biopsia

NIDOS DE TROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTICO

Control posControl post-t-evacuaciónevacuaciónPrograma de seguimiento.Programa de seguimiento.

1.1. Evitar el embarazo por lo menos 1 añoEvitar el embarazo por lo menos 1 año Subunidad beta de Subunidad beta de hhGC séricaGC sérica CCadaada semana hasta que 3 determinaciones semana hasta que 3 determinaciones sean sean (-)(-)..

2.2. Una vez el nivelUna vez el nivel de de Subunidad beta Subunidad beta hhGCGC sea (-): sea (-): medirlamedirla mensualmente durante 6 meses mensualmente durante 6 meses posteriormente cada 2 meses por un total de 1 añoposteriormente cada 2 meses por un total de 1 año..

3.3. Examen ginecológico cada semana postExamen ginecológico cada semana post--evacuación y evacuación y posteriormente cada mes.posteriormente cada mes.

4.4. RRxx PA de tórax cada mes hasta PA de tórax cada mes hasta que que la la hhGCGC sea sea (-) (-) CCada 3 meses por un año.ada 3 meses por un año.

5.5. AnticoncepAnticoncepción ción hormonal oral por lo menos 1 añohormonal oral por lo menos 1 año

DiagnósticoDiagnóstico por biopsia por biopsia

PARED DE QUISTE TECALUTEINICO

PROGRAMA TERAPEUTICO PROGRAMA TERAPEUTICO

Evacuación del embarazo molar.

Estabilización Hemodinámica anemia

Si hay manifestaciones de hipertiroidismo,

utilizar betaadrenérgicos.

Fondo uterino mayor de 18 cm. – prever

complicaciones pulmonares ( 1 de c/ 4 casos).

Pueden tener: Preeclampsia agregada.

PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO

HospitalizaciónHospitalización: : medidas generales.medidas generales.– InducInducción del trabajo de aborto con:ción del trabajo de aborto con: oxitocina, oxitocina,

PG localesPG locales o por vía oral (cytotec y gel), o por vía oral (cytotec y gel), laminaria. laminaria.

– Con dCon dilatación cervicalilatación cervical: evacuación con Foster, : evacuación con Foster, luego:luego:

– LULUI convencionalI convencional o o por por aspiraciónaspiración..– Histerotomia.Histerotomia.– Histerectomia total abdominal. Histerectomia total abdominal.

Tratamiento Tratamiento

Quirúrgico.Quirúrgico. Médico:Médico:

– Quimioterapia: metrotexate y dactinomicina, Quimioterapia: metrotexate y dactinomicina, otros son clotros son cloorambucil, ciclofosfamida rambucil, ciclofosfamida leucovorin, vincristina, doxorrubicina leucovorin, vincristina, doxorrubicina vinblastinavinblastina y y cisplatino. cisplatino.

– Radioterapia. Radioterapia.

Complicaciones Complicaciones

HemorragiaHemorragia Ruptura uterinaRuptura uterina Embolismo pulmonarEmbolismo pulmonar InfecciónInfección Torsión de los quistesTorsión de los quistes Coriadenoma deCoriadenoma dexxtruenstruens CoriocarcinomaCoriocarcinoma Enfermedad trofoblástica persistente.Enfermedad trofoblástica persistente.

PROGRAMA DE SEGUIMIENTOPROGRAMA DE SEGUIMIENTO

LAURIN ENCONTRO EN EL SEGUIMIENTO DE 600 CASOS 1. UN 20 % DE MOLA PERSISTENTE

2. QUE EL 77 % DE LOS CASOS DE REMISION TOTAL OCURRE DESPUES DE 60 DIAS.

CRITERIOS DE PERSISTENCIACRITERIOS DE PERSISTENCIA

1. Titulación de hGC positiva después de 16 sem. Curva semanal o meseta ascendente.

2. Subinvolución uterina y hemorragia uterina anormal después de 7 dias.

3. Quistes tecaluteinicos persistentes o que aumenten de volumen después de 4 semanas.

4. Imágenes radiológicas sospechosas de metástasis en tórax.

Patrón de descenso de la hGCPatrón de descenso de la hGC

Valoración inicial de EnfermeríaValoración inicial de Enfermería

VALORACIÓN DE LA ALTURA DEL FONDO VALORACIÓN DE LA ALTURA DEL FONDO DEL UTERO.DEL UTERO.

AUSCULTACION MINUSIOSA F. C. F.AUSCULTACION MINUSIOSA F. C. F. PRUEBAS DE EMBARAZO HGC +PRUEBAS DE EMBARAZO HGC + HIPEREMESIS GRAVIDICAHIPEREMESIS GRAVIDICA HIPERTENSION ARTERIAL MN 20 SGHIPERTENSION ARTERIAL MN 20 SG REVISAR SANGRADO (VESICULAS)REVISAR SANGRADO (VESICULAS) DISMINUCION DE HB, HTO, PROTEINURIA.DISMINUCION DE HB, HTO, PROTEINURIA.

Tomar muestras para Tomar muestras para laboratorio:laboratorio:

Biometría hemàtica, TP TTP, plaquetas, Biometría hemàtica, TP TTP, plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL Y VIH grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL Y VIH con consentimiento informado.con consentimiento informado.

Combs indirecto, transaminasas, fosfatasa Combs indirecto, transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina, deshidrogenasa láctica alcalina, creatinina, deshidrogenasa láctica (pruebas de función hepática y renal)TSH Y (pruebas de función hepática y renal)TSH Y T4.T4.

DIAGNOSTICO DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAENFERMERIA

EJEMPLOS:EJEMPLOS:

DEFICIENCIAS DE CONOCIMIENTO DEL DEFICIENCIAS DE CONOCIMIENTO DEL FETO RC CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL FETO RC CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL APARATO REPRODUCTOR.APARATO REPRODUCTOR.

DEFICIENCIA VOLUMETRICA DE LIQUIDO DEFICIENCIA VOLUMETRICA DE LIQUIDO EN RELACION CON LA HEMORRAGIA EN RELACION CON LA HEMORRAGIA UTERINA .UTERINA .

PESAR POR LA PERDIDA DEL EMBARAZOPESAR POR LA PERDIDA DEL EMBARAZO

EXISTEN OTROS PROBLEMASEXISTEN OTROS PROBLEMAS

ALTERACION DEL RIESGO TISULAR POR ALTERACION DEL RIESGO TISULAR POR LA HIPERTENSION GRAVIDICA.LA HIPERTENSION GRAVIDICA.

ALTERACION DEL ESTADO NUTRICIONAL ALTERACION DEL ESTADO NUTRICIONAL COMO CONSECUENCIAS DE NAUSEAS Y COMO CONSECUENCIAS DE NAUSEAS Y VOMITO.VOMITO.

ANSIEDAD RELACIONADA CON LA ANSIEDAD RELACIONADA CON LA POSIBILIDAD DE UN CANCER.POSIBILIDAD DE UN CANCER.

Intervención de EnfermeríaIntervención de EnfermeríaDependiendo Técnica de Dependiendo Técnica de

Evacuación.Evacuación. Canalice 2 vías Vas. 16 y 18 con Canalice 2 vías Vas. 16 y 18 con

soluciones cristaloides (S. S y LR)soluciones cristaloides (S. S y LR) Manejo de shock hipovolemico si aplicaManejo de shock hipovolemico si aplica Traslado a Centro QuirúrgicoTraslado a Centro Quirúrgico Evacuación uterina por AMEU (protocolo)Evacuación uterina por AMEU (protocolo) Prepare 3 jeringuillas de AMEUPrepare 3 jeringuillas de AMEU Infunda S.S o L.R 10 unidades de oxitocinaInfunda S.S o L.R 10 unidades de oxitocina A 60 gtas X’ evita hemorragia, embolia. m A 60 gtas X’ evita hemorragia, embolia. m

Control de S. V. Q15´pos AMEUControl de S. V. Q15´pos AMEU Envié muestra a histopatologíaEnvié muestra a histopatología

INTERVENCION DE INTERVENCION DE ENFERMERIAENFERMERIA

POS EVACUACIONPOS EVACUACION

ENVIAR MUESTRA DE SUERO, ORINA ENVIAR MUESTRA DE SUERO, ORINA PARA MEDIR HGC: al 5 y 6 día pos alta regresar PARA MEDIR HGC: al 5 y 6 día pos alta regresar

con resultado con resultado

ORIENTACION ANTICONCEPTIVA.ORIENTACION ANTICONCEPTIVA.

USUARIA: NO SE EMBARACE POR 1 AÑO.USUARIA: NO SE EMBARACE POR 1 AÑO.

APOYO PSICOSOCIAL APOYO PSICOSOCIAL

Dieta habitualDieta habitual AmbulatoriaAmbulatoria Oriente signos de alarma fiebre, dolor, Oriente signos de alarma fiebre, dolor,

sangradosangrado AnalgesiaAnalgesia

Consulta de seguimientoConsulta de seguimiento

Determinación semanal de HCG hasta Determinación semanal de HCG hasta obtener 3 títulos consecutivos negativos.obtener 3 títulos consecutivos negativos.

Determinación mensual de HCG Determinación mensual de HCG cuantificada por 6 meses.cuantificada por 6 meses.

Determinación bi mensual de HCG Determinación bi mensual de HCG cuantificada por 6 meses más hasta cuantificada por 6 meses más hasta completar el año de seguimiento.completar el año de seguimiento.

Rx de tórax a los 14 días, 6 y 12 meses.Rx de tórax a los 14 días, 6 y 12 meses.

GRACIAS