“UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO”

HOSPITAL GINECO-OBSTETRICIA 3ªCLASE DE GINECOLOGÍA

TERCER AÑO EQUIPO C

CARLOS DAVID CRUZ CUBAITZEL ALITZEL PEREZ MARTINEZ

RIVERA BLAS ALBERTOGRUPO 1601

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

ES UN ESPECTRO DE TUMORES PLACENTARIOS RELACIONADOS CON EL EMBARAZO

Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) a un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional

Existe la enfermedad trofoblastica gestacional (ETG) que comprende: la mola hidatiforme, mola completa y la mola parcial las cuales son consideradas como procesos benignos.

Tambien existe la neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) que comprende: la mola invasora, coriocarcinoma y tumor del sitio

placentario los cuales se consideran malignos .

MOLA HIDATIFORME La mola hidatiforme es un producto de

la concepción que se caracteriza por una hiperplasia trofoblástica y por la tumefacción edematosa de las vellosidades coriónicas, cuyo diámetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfología de bandas y cúmulos de vesículas, que confieren el típico aspecto de «racimos de uvas»

Las características histológicas del embarazo molar son anomalías de las vellosidades corionicas consistentes en proliferación trofoblastica y edema de estroma velloso.

El grado de cambios histicos y la ausencia o presencia de un feto o elementos embrionarios se usan para describir la mola como completa o parcial.

La variedad de mola hidatiforme más fácilmente identificable es la completa o clásica, en la que falta el feto y donde todas las vellosidades presentan degeneración hidrópica y son avasculares aunque puede observarse algún vaso degenerado, siendo notable la hiperplasia del citotroblasto y del sincitiotrofoblasto.

Se suele identificar precozmente por un patrón ecográfico

MOLA COMPLETA Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneracion hidropica de vellosidades

coriales, hiperplasia trofoblastica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el

sitio de la implantacion molar.

MOLA HIDATIFORME COMPLETA CARACTERISTICAS: Las vellosidades corionicas se ven como una

masa de vesiculas claras. Estan varian de tamaño y pueden ser

apenas visibles o medir hasta algunos centimetros y amenudo cuelgan en grupos con pediculos delgados.

En el estudio histologico, casi siempre muestran degeneracion hidropica y edema

velloso; ausencia de vasos sanguineos vellosos, grados variables de proliferacion

del epitelio trofoblastico y ausencia de elementos embrionarios como un feto y

amnios.

Por lo general la composicion cromosomica de las molas completas suele ser diploide y

de origen paterno. Cerca del 85% son 46 XX y ambos conjuntos de cromososmas son

pertenecientes al padre.

El huevo se fecunda con un espermatozoide haploide, que duplica sus propios

cromosomas despues de la meiosis. Los cromosomas del huevo estan ausentes o se

desactivan. En otras molas completas, el patron cromosomico puede ser 46 XY por la fecundacion de 2 espermatozoides.

El embarazo molar completo tiene una mayor incidencia de secuelas malignas que las molas parciales. En la mayor parte de los estudios

15 a 20 % de las molas completas tenia datos de enfermedad trofoblastica persistente.

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

Ovocito normal es fecundado por dos espermatozoides o por un espermatozoide

duplicado

Ovocito normal es fecundado por dos espermatozoides o por un espermatozoide

duplicado

Presenta tejido con vesículas de gran tamaño en menor cantidad que se mezclan con placenta no molar, existen tejidos embrionarios o fetales identificables, pero con anormalidades (sindáctilia).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1 o 2 meses de amenorrea Hemorragia uterina Utero mas pequeño que la edad

gestacional Consistencia uterina blanda Ausencia de movimiento cardiaco fetal Pre eclampsia Mezcla de vellosidades edematosas

con normales y eritrocitos.

1 o 2 meses de amenorrea Hemorragia uterina Utero mas pequeño que la edad

gestacional Consistencia uterina blanda Ausencia de movimiento cardiaco fetal Pre eclampsia Mezcla de vellosidades edematosas

con normales y eritrocitos.

EMBARAZO MOLAR

GEMELAR

La supervivencia del feto normal coexistente es variable y depende del establecimiento del Dx.

Y en ese caso, de la aparición de problemas por el componente moral como son la preeclampsia o hemorragias.

Las mujeres con este tipo de embarazo gemelar tienen un riesgo sustancial de desarrollar una Neoplasia Trofoblástica Gestacional posterior.

Grupo de tumores placentarios. Agresiva invasión al miometrio Propensión a la metástasis

Se Dx por la elevada hGc.

FACTORES DE RIESGO

Los pacientes con antecedentes de mola completa tienen 10 veces mas riesgo de un embarazo molar subsecuente (incidencia 1 al 2%)Por lo que se necesita USG (ultrasonograma) obstétrico en cuanto se sospeche un embarazo subsecuente.-Mola previa 50%-Aborto previo 25%

Embarazo ectopico previo 0.5%

Embarazo previo de termino 20%

En mujeres mayores de 40 y 50 años la incidencia de un embarazo molar es de 40% y 50% respectivamente.

CUADRO CLÍNICO

CUADRO CLÍNICO DE MOLA COMPLETA

Hemorragia uterina anormal

Crecimiento uterino mayor al esperado por edad estacional

Ausencia de frecuencia cardiaca fetal

Presencia de quistes tecaluteinicos

Hiperemesis gravidica

Hipertencion gestacional en las primeras 20 semanas

Niveles elevados de la hormona gonadotropina corionica.

Síntomas similares a los de la preeclampsia que ocurren en el primer trimestre o a comienzos del segundo (esto casi siempre es indicio de mola hidatiforme, ya que la preeclampsia es extremadamente rara tan temprano en los embarazos normales)

hipertensión arterial

Hinchazón de pies, tobillos y piernas

MOLA PARCIAL 1 o 2 meses de amenorrea Hemorragia uterina Utero mas pequeño que la edad

gestacional Consistencia uterina blanda Ausencia de movimiento cardiaco fetal Pre eclampsia Mezcla de vellosidades edematosas con

normales y eritrocitos.

1 o 2 meses de amenorrea Hemorragia uterina Utero mas pequeño que la edad

gestacional Consistencia uterina blanda Ausencia de movimiento cardiaco fetal Pre eclampsia Mezcla de vellosidades edematosas con

normales y eritrocitos.

DIAGNÓSTICO

Los tejidos obtenidos post evacuación de un aborto completo o incompleto

Enviar a patología y descartar ETG o NTG.

En mujeres con antecedentes de evento obstétrico y sangrado anormal.

determinar niveles de hGC.

Al existir sangrado uterino anormal por más de 6 semanas posteriores a cualquier embarazo, descartar ETG.

En pacientes con abortor, embarazo de término o pretérmino, embarazo molar.

Presencia de sangrado uterino anormal. Síntomas respiratorios o neurológicos

sospechar de ETG solicitar niveles de hGC

Los datos de ETG por ultrasonido

Presencia de quistes tecaleuteínicos (ovarios mayores a 3cm diam) En caso de mola parcial o incompleta

presencia de feto Patrón difuso ecogénico mixto

(zonas hiperecoicas e hipoecoicas)

Sospecha de invasión a miometrio

Zonas hiperecoicas dentro del miometrio Solicitar USG Doppler para descartar invasión.

Los Dx diferenciales por USG para ETG: Hematoma retroplacentario Anomalias retroplacentarias Degeneración de un mioma.

El ultrasonido tiene valor limitado para detectar embarazos con mola parcial

Considerar cuadro clínico y hGC.

DX POR CARIOTIPO FETAL

La determinación de cariotipo fetal se recomienda:

Solo en aquellos embarazos múltiples Coexistencia de feto vivo con placenta

normal en un saco gestacional y otro saco gestacional con mola completa o parcial

Si decide continuar --- consentimiento informado.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

MOLA PARCIAL

SEGUIMIENTO Prevenir el embarazo durante 6 – 12 meses con

anticonceptivo hormonal. Medir nivel inicial de hCG-β sérica 48h después

de la evacuación Vigilar concentraciones cada 1 – 2 semanas

hasta obtener dos negativos sucesivos (detectar enf. Trofoblastica

persistente)

Posteriormente cada 6 meses y cada 2 meses hasta completar 1 año con resultados negativos

Prevenir el embarazo durante 6 – 12 meses con anticonceptivo hormonal.

Medir nivel inicial de hCG-β sérica 48h después de la evacuación

Vigilar concentraciones cada 1 – 2 semanas hasta obtener dos negativos sucesivos

(detectar enf. Trofoblastica persistente)

Posteriormente cada 6 meses y cada 2 meses hasta completar 1 año con resultados negativos

BIBLIOGRAFIA

GPC para el DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TRFOBLASTICA GESTACIONAL, Mexico; instituto Mexicano del Seguro Social, 2009.

Cunningham.Williams obstetricia.23a ED.McGraw-Hill.Español

José María Ezpeleta, Alfredo López Cousillas.Enfermedad trofoblástica gestacional.Aspectos clínicos y morfológicos.REV ESP PATOL 2002; Vol 35, n.º 2: 187-200