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Manual de Salud PyMEsManual de Consulta

Visión General

Objetivo El presente Manual tiene como objetivo ser una herramienta de consultapara la venta y administración del nuevo producto de Gastos Médicos:SALUD PyMEs, dirigido a la Pequeña y Mediana Empresa.

Nuestros intermediarios con cédula B.

En GNP estamos comprometidos a ofrecerte nuevos productos con loscuales podamos competir con las demás compañías que forman el sectorasegurador mexicano, prueba de esto es la apertura al segmento PyMEs.

Con ello te brindaremos grandes oportunidades de venta porque satisfacenlas necesidades de protección de este segmento a costos accesibles.

Apoyado en los avances tecnológicos, GNP creó herramientas sencillas yeficientes para dar respuesta inmediata a tus Clientes, las cuales seencuentran disponibles en el portal: www.contactognp.com.mx

SaludPyMEs

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G.p

65

Dirigido

2

Este manual contiene los siguientes temas:

Contenido Página

Capítulo 1. Salud PyMEs 3Sección I. Descripción del Seguro 7Sección II. Ventajas y Beneficios 13

Capítulo 2. Respaldo Hospitalario 17Sección I. Características 21Sección II. Enfermedades y tratamientos con 25

periodo de espera en caso de hospitalizaciónSección III. Exclusiones 29

Capítulo 3. Seguro por Hospitalización 33Sección I. Características 37Sección II. Enfermedades y tratamientos con 43

periodo de espera en caso de hospitalizaciónSección III. Exclusiones 47

Capítulo 4. Políticas Generales 51Sección I. Políticas de Suscripción 55Sección II. Políticas de Emisión 59Sección III. Políticas de Beneficiarios 63

Capítulo 5. Cotización 67Sección I. Cotización 71Sección II. Tarificador 77

Capítulo 6. Emisión 81Sección I. Información mínima para emitir 85

Capítulo 7. Reclamaciones 91Sección I. Documentación necesaria 95Sección II. Procedimiento en caso de reclamación 99Sección III. Asistencia Línea Azul 103Sección IV. ¿Qué hacer en caso de reclamación? 107

Glosario de Términos 111

Contenido

Índice

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Capítulo 1Salud PyMES

5

En este capítulo se encuentran las características principales de SALUDPyMEs.

Que identifiques las dos opciones de contratación de SALUD PyMEs:Respaldo Hospitalario y Seguro por Hospitalización para tus clientes PyMEs.

A continuación se describe el contenido de este capítulo.

Contenido Página

Sección I. Descripción del Seguro 7� ¿Qué es Salud PyMEs? 9� A quién va dirigido 9� Modalidades de Contratación 9� ¿Qué cubre? 9� Características 10� Formas de pago 10� Pago de la reclamación e indemnización 11

Sección II. Ventajas y Beneficios 13� Introducción 15� Para nuestros clientes 15� Para ti como Agente 15

Visión General

Introducción

Salud PyMES

Salud PyMES

Objetivo

Contenido

Sección IDescripción del

Seguro

9

SALUD PyMEs es un producto del seguro de Gastos Médicos Mayores yde Accidentes Personales, que brinda protección y respaldo al presentarsealguna enfermedad o accidente inesperado, evitando así gastar grandescantidades de dinero que ocasiona en su mayoría un desequilibrio en elbolsillo.

Además ofrece la extensión del seguro a los dependientes económicos delAsegurado titular, los cuales podrán darse de alta en la póliza en elmomento en que lo deseen.

A los dueños y empleados de las PyMEs legalmente constituidas comopersonas morales o personas físicas con actividad empresarial.

SALUD PyMEs es un nuevo producto empresarial que cuenta con dosopciones de contratación:

� Respaldo Hospitalario� Seguro por Hospitalización

Para complementar la protección de tu cliente, cuenta con la opción decontratar ambas modalidades.

En Respaldo Hospitalario GNP dará una indemnización diaria al Aseguradoen caso de haber estado hospitalizado a consecuencia de algunaenfermedad o accidente cubierto por la póliza.

Al presentarse una enfermedad o accidente cubierto por la póliza querequiera hospitalización, el Asegurado podrá acudir a un hospital, sanatorioo clínica privados para recibir atención médica o una intervención quirúrgicay GNP cubrirá los gastos erogados dentro del hospital en el Seguro porHospitalización.

La indemnización y el pago de los gastos derivados de la hospitalización,serán de acuerdo a las sumas aseguradas contratadas en cada plan.

¿Qué esSaludPyMES?

¿A quién vadirigido?

ModalidadesdeContratación

¿Qué cubre?

Descripción del Seguro

I. Descripción del Seguro Continúa en la siguiente página

10

Las características de SALUD PyMEs son:

Paquetes

Respaldo Hospitalario

� Tarifa única por Asegurado (no considera sexo ni edad).� Indemnización diaria por un máximo de 360 días.� No se imprimen tarjetas.� La indemnización se paga por reembolso.

Seguro por Hospitalización

� Tarifa por sexo y edad.� No tiene deducible ni coaseguro, salvo en los hospitales mencionados

en Condiciones Generales.� No se imprimen tarjetas.� No hay selección médica, sólo se tendrá que llenar un cuestionario.� Programación de cirugías y tratamientos médicos con hospitalización.

La prima se puede liquidar únicamente de dos formas: anual omensualmente, a través de:

Conducto Plazo

� CAT (Cargo Automático a Tarjeta de Crédito o Débito) Mensual

� CACH (Cargo Automático a Chequera) Mensual

� Intermediario Anual

Importante:Para los Contratantes que elijan en el paquete de Seguro por Hospitalizaciónla forma de pago anual, se otorga un descuento del 5%.

Para los pagos mensuales no se cobrará recargo por pago fraccionado.

Características

Descripción del Seguro, continúa

I. Descripción del Seguro

Formas depago

Continúa en la siguiente página

11

En Respaldo Hospitalario la única forma de pago para las indemnizacioneses a través de Reembolso.

Este procedimiento aplica cuando el Asegurado ha pagado directamente alos prestadores de servicios médicos los gastos originados por unaenfermedad o accidente cubierto por la póliza.

En el Seguro por Hospitalización existen 2 opciones para el pago de lasreclamaciones, a través de la Programación de Cirugías y tratamientosmédicos con hospitalización y Reembolso.

Descripción del Seguro, continúa

I. Descripción del Seguro

Pago de lareclamación eindemnización

Sección IIVentajas y Beneficios

15

Es importante que conozcas las ventajas y beneficios que otorga SALUDPyMEs a tus clientes y a ti.

Los beneficios para nuestros clientes son:

� Ágil contratación.� Cobertura amplia.� Precios competitivos.� Opciones de pago.� Pagos fraccionados.� Descuento por pago único.� Asistencia telefónica de Línea Azul.� Los dependientes económicos del Asegurado pueden quedar

cubiertos en la misma póliza.� Edades de admisión con rangos altos: 0-64 años.� No se solicitan requisitos médicos para su contratación, únicamente

el llenado de un cuestionario.

Los beneficios para ti son:

� Productos sencillos.� Más clientes.� Fácil cotización.� Manejo y administración simplificada.� Autonomía, porque tu solicitud, administración y cambios ahora los

realizas en línea a través de: www.contactognp.com.mx� Comisión atractiva.

Ventajas y Beneficios

II. Ventajas y Beneficios

Introducción

Paranuestrosclientes

Para ticomoAgente

Capítulo 2Respaldo Hospitalario

18II. Coberturas Continúa en la siguiente página

19



Introducción

Contenido

Con este plan de protección ofrecemos a los Asegurados una ayudaeconómica diaria en caso de hospitalización.

Brindarte los conocimientos necesarios para la venta de RespaldoHospitalario.

Contenido

Sección I. Características 21� ¿Qué es Respaldo Hospitalario? 23� Coberturas: 23

� Indemnización Diaria por Hospitalización 23� Doble Indemnización por Terapia Intensiva 23

� Planes y opciones de indemnización 24

Sección II. Enfermedades y tratamientos con 25periodo de espera en caso de hospitalización

Sección III. Exclusiones 29

Objetivo

Sección ICaracterísticas

23

Es un seguro de Accidentes Personales que otorga una indemnizacióndiaria al Asegurado por haber estado hospitalizado a consecuencia de unaenfermedad o accidente cubierto por la póliza.

El paquete Respaldo Hospitalario tiene 2 coberturas:

� Indemnización Diaria por Hospitalización� Doble Indemnización por Terapia Intensiva

Mediante esta cobertura se pagará al Asegurado o a sus Beneficiarios laindemnización diaria contratada, con base al número de días que elAsegurado permanezca hospitalizado, siempre y cuando la hospitalizaciónsea a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la póliza.

El pago de la indemnización se efectuará desde el primer día dehospitalización y hasta 360 como máximo, siempre y cuando lahospitalización sea mayor a 24 horas.

La indemnización diaria contratada para esta cobertura será efectivaexclusivamente para los accidentes y/o enfermedades que ocurran dentrodel período de vigencia respectivo.

Mediante esta cobertura se pagará al Asegurado o a sus Beneficiarios eldoble de la indemnización contratada para la cobertura de IndemnizaciónDiaria por Hospitalización, con base al número de días que el Aseguradopermanezca en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), siempre y cuandola hospitalización sea a consecuencia de una enfermedad o accidentecubierto por esta póliza.

El pago de la indemnización se efectuará desde el primer día en que elAsegurado permanezca en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y hasta360 como máximo, siempre y cuando la hospitalización sea mayor a 24horas.


Características

I. Características

¿Qué esRespaldoHospitalario?

Coberturas

CoberturaIndemnizaciónDiaria porHospitalización

CoberturaDobleIndemnizaciónpor TerapiaIntensiva

24

Este paquete tiene 4 planes de cobertura, cada uno de ellos presenta unaindemnización diaria diferente de acuerdo con la siguiente tabla:

RESPALDO HOSPITALARIOCOBERTURAS

Plan Indemnización Diaria Doble Indemnizaciónpor Hospitalización por Terapia intensiva

A $ 500 $ 1,000

B $ 1,000 $ 2,000

C $ 1,500 $ 3,000

D $ 2,000 $ 4,000

I. Características

Características, continúa

Planes yopciones deindemnización

25

Sección IIEnfermedades y tratamientos con

periodo de espera en caso dehospitalización

27

Las enfermedades y los tratamientos con periodo de espera consideradosen caso de hospitalización son los siguientes:

1. Cesárea y Parto, con diez meses de periodo de espera a la fecha dealta de la Asegurada a la póliza.

2. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos por las siguientes complicacionesdel embarazo, parto y puerperio después de transcurrir 10 meses devigencia continua de la póliza para cada Asegurada:

a) Embarazo extrauterino

b) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo

c) Mola hidatiforme (Embarazo Molar)

d) Fiebre puerperal

e) Placenta previa

f) Placenta acreta

3. Circuncisión a partir del tercer año de vigencia continua en la pólizapara cada Asegurado.

4. Los tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz, senos paranasales,amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoracionesmamarias, padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos,várices, insuficiencia de piso perineal, padecimientos de la vesícula yvías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias aún cuandosean a consecuencia de una emergencia y/o accidente, quedaráncubiertos cuando el Asegurado cumpla al menos con 24 meses decobertura continua en la póliza.

5. Tratamientos médicos o quirúrgicos que requiera el Aseguradoafectado por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)quedarán cubiertos luego de transcurrir los cuatro primeros años devigencia continua de la póliza en Grupo Nacional Provincial, S.A., paracada Asegurado, siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos)o el virus del SIDA no hayan sido detectado antes o durante eseperíodo.

II. Enfermedades y tratamientos con periodo de esperaen caso de hospitalización

Enfermedadesytratamientoscon periodode espera encaso dehospitalización

Enfermedades y tratamientos con periodo de espera en casode hospitalización

Sección IIIExclusiones

31

Exclusiones

El paquete Respaldo Hospitalario excluye los conceptos que a continuaciónse enumeran y las complicaciones originadas de cualquier estudio,tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad oaccidente:

1. Enfermedades y/o tratamientos, aún cuando se trate de una urgenciamédica, que se presenten en el transcurso de los primeros 30 días devigencia o que hayan iniciado signos o síntomas durante ese periodo.Este lapso no tendrá lugar en caso de renovación.

2. Tratamientos estéticos y de calvicie.

3. Tratamientos dietéticos, por obesidad, anorexia y bulimia.

4. Curas de reposo, exámenes médicos o estudios de cualquiernaturaleza, para la comprobación del estado de salud o check-up.

5. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, a menosque sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto porla póliza, debidamente sustentados con las radiografías quecorroboren el daño sufrido por el accidente.

6. Aborto, cualquiera que sea su causa y/o complicaciones.

7. Óbito, cualquiera que sea su causa y/o complicaciones.

8. Tratamientos por infertilidad, esterilidad, control natal, impotenciasexual, independientemente de sus causas y/o sus orígenes.

9. Miopía, presbiopía, hipermetropía y astigmatismo.

10. Padecimientos preexistentes.

11. Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos deAsegurados nacidos fuera de vigencia de la póliza.

12. Estrabismo de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza,independientemente de sus causas u orígenes.

13. Tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño yroncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, lenguaje oaudición aún a consecuencia de enfermedades o accidentes cubiertos,enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria,neurosis o psicosis. Estudios y/o tratamientos psicológicos,psiquiátricos o psíquicos independientemente de sus orígenes oconsecuencias.

14. Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura, proporcionados porpersonas sin cédula profesional que los acredite como médicoslegalmente autorizados para realizar dichos tratamientos.

15. Tratamientos experimentales o de investigación.

Exclusiones

III. Exclusiones Continúa en la siguiente página

32

16. Procedimientos en consultorio que no requieran quirófano nihospitalización para realizarlos.

17. Enfermedades y/o accidentes originados a consecuencia delalcoholismo, toxicomanía y/o drogadicción.

18. Intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayancometido en estado de enajenación mental.

19. Enfermedades y/o accidentes derivados de actos delictivosintencionales cometidos por el Asegurado, ni aquellos derivados deriñas en que el Asegurado haya participado directamente siempre ycuando sea el provocador.

20. Enfermedades y/o accidentes derivados de la participación delAsegurado en servicio militar de cualquier clase, así como de laparticipación del Asegurado en actos de guerra, insurrección,revolución o rebelión.

21. Enfermedades y/o accidentes derivados de la práctica profesional decualquier deporte.

22. Enfermedades y/o accidentes derivados de la práctica de box, boxthai, lucha libre, motonáutica y automovilismo (fórmula I, II, III, V, seriecart, rally o cualquier otra categoría equivalente en riesgo), encualquiera de sus modalidades.

23. Padecimientos resultantes de la participación del Asegurado encompetencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad,resistencia o velocidad.

24. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánicoo miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta ala de una línea aérea comercial.

III. Exclusiones

Exclusiones, continúa

Exclusiones(continúa)

33

Capítulo 3Seguro por Hospitalización

35

Contenido



Introducción Con este paquete de SALUD PyMEs ofrecemos apoyo en caso de necesitaruna hospitalización, cubriendo los gastos generados por los serviciosprestados a través de los proveedores médicos como hospitales, clínicas oinstituciones de Salud.

Brindarte los conocimientos necesarios para la venta del Seguro porHospitalización.

Este capítulo contiene lo siguiente:

Contenido Página

Sección I. Características 37� ¿Qué es Seguro por Hospitalización? 39� Coberturas 39

� Gastos de Hospitalización 39� Honorarios Médicos 40

� Planes y opciones de Sumas Aseguradas 41

Sección II. Enfermedades y tratamientos con 43periodo de espera en caso de hospitalización

Sección III. Exclusiones 47

Objetivo

Sección ICaracterísticas

39

¿Qué es elSeguro porHospitalización?

Es un seguro de Gastos Médicos que otorga sumas aseguradasindependientes para cada cobertura, que lo hace ser la mejor opción paraestar protegidos en caso de ser hospitalizados.

Las coberturas de este paquete son:

� Gastos de Hospitalización� Honorarios Médicos

No hay selección médica, sin embargo, se tendrá que llenar un cuestionariomédico que servirá como respaldo en caso de presentarse algún reclamo oqueja por parte del Asegurado.

Mediante esta cobertura se pagará al Asegurado los gastos de hospital,clínica o sanatorio, en el cual se lleve a cabo el tratamiento médico y/oquirúrgico necesario para restablecer su salud, siempre y cuando lahospitalización sea a consecuencia de una enfermedad o accidente cubiertopor la póliza.

Esta cobertura será efectiva exclusivamente para los accidentes y/oenfermedades que ocurran dentro del período de vigencia respectivo.

Los gastos de hospitalización comprenden aquellos que resulten de laatención médica prestada al Asegurado al ser hospitalizado a consecuenciade una enfermedad o accidente cubierto, tales como:

� Hospital, clínica o sanatorio en el cual se lleve a cabo el tratamientomédico y/o quirúrgico. Comprende el costo de un cuarto privadoestándar, alimentos y paquete de admisión.

� Sala de operaciones, recuperación y curaciones.

� Equipo de anestesia, gases y medicamentos requeridos por el médicoanestesiólogo.

Características

I. Características

Coberturas


CoberturaGastos deHospitalización

40

� Análisis de laboratorio, gabinete e imagenología que sean realizadosdentro del hospital que comprenden estudios desde la biometríahemática o estudio de rayos X, electrocardiogramas,electroencefalogramas hasta la utilización de estudios de punta comola tomografía axial computarizada, la resonancia magnética o losestudios con isótopos radioactivos y cualquier otro estudio necesarioque haya sido utilizado para el diagnóstico o tratamiento de unaenfermedad o accidente amparado por la póliza.

Estos gastos serán cubiertos siempre y cuando exista un diagnósticomédico definitivo y la enfermedad o accidente esté cubierto por lapóliza y que no sean de tipo experimental o en fase de investigación.

� Costo de cama extra para un acompañante durante el tiempo que elAsegurado permanezca hospitalizado.

� Medicamentos adquiridos dentro del hospital, clínica o sanatorio.Solamente se cubren las medicinas prescritas por los médicos tratantesy relacionados con el padecimiento cubierto y autorizados por lasautoridades sanitarias para su venta en territorio nacional.

A consecuencia de la hospitalización, se cubrirán los honorarios porconsultas médicas, tratamiento médico y/o quirúrgico recibidos dentro delhospital y que se realicen al Asegurado respecto y/o como consecuencia deuna enfermedad o accidente cubierto por la póliza y comprende entreotros, al cirujano, ayudante y anestesiólogo.

Los honorarios de los médicos serán cubiertos con base en los montoseconómicos del tabulador del plan contratado.


I. Características Continúa en la siguiente página

CoberturaGastos deHospitalización(continúa)

CoberturaHonorariosMédicos

41

Este paquete tiene tres tipos de planes a contratar, la diferencia radica enlas Sumas aseguradas para las dos coberturas que se ofrecen. El detalle semuestra a continuación:

SEGURO POR HOSPITALIZACIÓNCOBERTURA PLAN

A B C


I. Características

Planes yopciones deSumasAseguradas

Gastos deHospitalización S.A. $ 65,000 S.A. $ 75,000 S.A. $ 105,000

Honorarios

MédicosS.A. $ 20,000 S.A. $ 25,000 S.A. $ 35,000

Sección IIEnfermedades y tratamientos con

periodo de espera en caso dehospitalización

45

Las enfermedades y los tratamientos con periodo de espera consideradosen caso de hospitalización son los siguientes:

1. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos por padecimientos congénitos,prematurez y/o complicaciones de los Asegurados nacidos durante lavigencia de la póliza, cuando se haya notificado su nacimiento a laAseguradora por escrito, a más tardar a los 30 días siguientes a dichoacontecimiento, sin requerir pruebas médicas y la madre tenga diezmeses de cobertura continua en la póliza; dichos gastos quedaráncubiertos a partir del nacimiento del nuevo Asegurado.

No se cubrirán los gastos por padecimientos congénitos o nacimientosprematuros a consecuencia de alcoholismo y/o drogadicción de lamadre asegurada, tratamientos de infertilidad o esterilidad.

2. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos para corregir el estrabismo delos Asegurados nacidos dentro de la vigencia de la póliza, siempre ycuando la madre Asegurada haya cumplido con el periodo de esperade 10 meses a la fecha del nacimiento del Asegurado.

3. Cesárea y Parto, siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menosdiez meses de cobertura continua en la póliza con la Aseguradora a lafecha del nacimiento.

Mediante esta cobertura, la Aseguradora será responsable de cubrirlos gastos médicos que erogue la Asegurada con motivo de la atenciónmédica que reciba a consecuencia de parto o cesárea, hasta por 10SMGMDF, sin aplicar deducible ni coaseguro.

4. Tratamientos médicos y/o quirúrgicos por las siguientes complicacionesdel embarazo, parto y puerperio después de transcurrir 10 meses devigencia continua de la póliza para cada Asegurada:

a) Embarazo extrauterino

b) Enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo

c) Mola hidatiforme (Embarazo Molar)

d) Fiebre puerperal

e) Placenta previa

f) Placenta acreta

5. El Asegurado deberá cumplir con al menos 24 meses de coberturacontinua para cubrir circuncisión y sus complicaciones.

Enfermedades y tratamientos con periodo de espera en casode hospitalización

II. Enfermedades y tratamientos con periodo deespera en caso de hospitalización


Enfermedadesytratamientoscubiertoscon periodode espera encaso dehospitalización

46

6. Los tratamientos médicos o quirúrgicos de nariz, senos paranasales,amígdalas, adenoides, hernias de cualquier tipo, tumoracionesmamarias, padecimientos anorrectales, prostáticos, ginecológicos,várices, insuficiencia de piso perineal, padecimientos de la vesícula yvías biliares, cataratas, litiasis renal y en vías urinarias aún cuandosean a causa de una emergencia y/o accidente, quedarán cubiertoscuando el Asegurado cumpla al menos con 24 meses de coberturacontinua en la póliza.

7. Tratamientos médicos o quirúrgicos que requiera el Aseguradoafectado por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)quedarán cubiertos luego de transcurrir los cuatro primeros años devigencia continua de la póliza en Grupo Nacional Provincial, S.A., paracada Asegurado, siempre y cuando los anticuerpos VIH (seropositivos)o el virus del SIDA no hayan sido detectados antes o durante eseperíodo.

No aplica el beneficio de eliminación o reducción de periodos deespera para el padecimiento arriba mencionado.

8. La Aseguradora cubrirá los gastos originados por los padecimientoscongénitos que presenten los Asegurados nacidos fuera de la vigenciade la póliza y que cumplan con las siguientes características:

� No se hayan presentado signos ni síntomas, ni realizado diagnósticomédico a la fecha de inicio de la cobertura de la póliza.

� No se hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fechade inicio de la cobertura de la póliza.

� El padecimiento haya pasado desapercibido por el Asegurado a lafecha de inicio de la cobertura de la póliza.

Enfermedades y tratamientos con periodo de espera en casode hospitalización, continúa

II. Enfermedades y tratamientos con periodo deespera en caso de hospitalización

Enfermedadesytratamientoscubiertoscon periodode espera encaso dehospitalización(continúa)

47II. Políticas básicas de emisión

Sección IIIExclusiones

49

El paquete Seguro por Hospitalización excluye los conceptos que acontinuación se enumeran y las complicaciones originadas de cualquierestudio, tratamiento, padecimiento, lesión, afección, intervención,enfermedad o accidente.

1. Cualquier padecimiento practicado en consultorio que no requieraquirófano ni hospitalización para realizarse, así como todos los gastoserogados fuera del hospital, clínica o sanatorio donde se recibió laatención médica y/o quirúrgica.

2. Enfermedades y/o tratamientos, aún cuando se trate de una urgenciamédica, que se presenten en el transcurso de los primeros 30 días devigencia o que hayan iniciado signos o síntomas durante este periodo.Este lapso no tendrá lugar en caso de renovación.

3. Tratamientos estéticos y de calvicie.

4. Tratamientos dietéticos, por obesidad, anorexia y bulimia.

5. Curas de reposo, exámenes médicos o estudios de cualquiernaturaleza, para la comprobación del estado de salud o check-up.

6. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, a menosque sean indispensables a consecuencia de un accidente cubierto porla póliza, debidamente sustentados con las radiografías quecorroboren el daño sufrido por el accidente.

7. Aborto, cualquiera que sea su causa y/o complicaciones.

8. Óbito, cualquiera que sea su causa y/o complicaciones.

9. Tratamientos por infertilidad, esterilidad, control natal, impotenciasexual, independientemente de sus causas y/o sus orígenes.

10. Miopía, presbiopía, hipermetropía y astigmatismo.

11. Padecimientos preexistentes.

12. Prematurez, malformaciones y padecimientos congénitos deAsegurados nacidos fuera de vigencia de la póliza, excepto loespecíficamente mencionado en la cobertura de padecimientoscongénitos para nacidos fuera de la vigencia de la póliza.

13. Estrabismo de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia de la póliza,independientemente de sus causas u orígenes.

14. Cualquier enfermedad o accidente cuyos síntomas o signos se hayanmanifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto, así comocualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.

Exclusiones

III. Exclusiones Continúa en la siguiente página

Exclusiones

50

15. Tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea del sueño yroncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, lenguaje oaudición aún a consecuencia de enfermedades o accidentes cubiertos,enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, histeria,neurosis o psicosis. Estudios y/o tratamientos psicológicos,psiquiátricos o psíquicos independientemente de sus orígenes oconsecuencias.

16. Tratamientos quiroprácticos o de acupuntura, proporcionados porpersonas sin cédula profesional que los acredite como médicoslegalmente autorizados para realizar dichos tratamientos.

17. Tratamientos experimentales o de investigación.

18. Procedimientos en consultorio que no requieran quirófano nihospitalización para realizarlos.

19. Enfermedades y/o accidentes originados a consecuencia delalcoholismo, toxicomanía y/o drogadicción.

20. Intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayancometido en estado de enajenación mental.

21. Enfermedades y/o accidentes derivados de actos delictivosintencionales cometidos por el Asegurado, ni aquellos derivados deriñas en que el Asegurado haya participado directamente siempre ycuando sea el provocador.

22. Enfermedades y/o accidentes derivados de la participación delAsegurado en servicio militar de cualquier clase, así como en actos deguerra, insurrección, revolución o rebelión.

23. Enfermedades y/o accidentes derivados de la práctica profesional decualquier deporte.

24. Enfermedades y/o accidentes derivados de la práctica de box, boxthai, lucha libre, motonáutica y automovilismo (fórmula I, II, III, V, seriecart, rally o cualquier otra categoría equivalente en riesgo), encualquiera de sus modalidades.

25. Padecimientos resultantes de la participación del Asegurado encompetencias, entrenamientos, pruebas o contiendas de seguridad,resistencia o velocidad.

26. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje en calidad de mecánicoo miembro de la tripulación de cualquier tipo de aeronave, distinta ala de una línea aérea comercial.

Exclusiones(continúa)

Exclusiones, continúa

III. Exclusiones

51

Capítulo 4Políticas Generales

53

El conocimiento y uso de las políticas te permitirá manejar y operareficientemente este nuevo producto.

Este tema describe las políticas que aplican para la contratación de SALUDPyMEs.

Que conozcas e identifiques las políticas aplicables del producto SALUDPyMEs.

Las políticas se dividen en:

SuscripciónReglas que se deben seguir para poder cotizar los paquetes: si forman ungrupo asegurable, cuál es el número mínimo de integrantes, etc.

EmisiónNormas que se deben seguir para:

� Emitir el negocio y generar las pólizas respectivas.� Administrar el negocio y� Manejar los movimientos de los Asegurados.

BeneficiariosNormas que se deben seguir en la asignación de beneficiarios yprocedimientos de reclamación por parte de éstos.

Sección I. Políticas de Suscripción 55� Políticas de Contratación 57

Sección II. Políticas de Emisión 59� Políticas de Emisión 61� Artículo 140 60

Sección III. Políticas de Beneficiarios 63� Introducción 65� Designar o cambiar beneficiarios 65� Varios beneficiarios 65� Beneficiarios menores de edad 65

Introducción

Políticas Generales

Políticas Generales

Visión general

Objetivo

Contenido

55

Sección IPolíticas de Suscripción

57

Políticas de Suscripción

I. Políticas de Suscripción

Políticas deContratación

Las políticas de Contratación de SALUD PyMEs son las siguientes:

� SALUD PyMEs y sus paquetes sólo están dirigidos a las Pequeñas yMedianas Empresas legalmente constituidas.

� El Grupo Asegurable debe:- Formarse sólo de las personas que al momento de la emisión de la

póliza se encuentren en servicio activo, es decir, que se encuentrendesempeñando en forma regular sus actividades.

- Contar con 5 titulares como mínimo y un máximo de 250Asegurados, tanto titulares como dependientes.

- Ser un grupo auténtico, es decir, que sea contratado por la empresapara el 100% de sus empleados.

- No debe ser voluntario ni contributorio.

� El personal que labora por honorarios y comisiones y los eventualesno formarán parte del Grupo Asegurable.

� Se consideran dependientes económicos del Asegurado: su cónyugee hijos. Si el Asegurado titular es soltero, sus padres se podránconsiderar dependientes económicos, siempre y cuando cumplancon los requisitos de aceptación y el Contratante así lo decida.

� En el Grupo Asegurable debe participar el 100% del personal y enningún caso el número de asegurados podrá ser inferior a 5 o mayora 250.

� Las edades de aceptación son desde los 0 hasta los 64 años,cancelándose a la renovación a los 65 años.

Sección IIPolíticas de Emisión

61

Las políticas de emisión de SALUD PyMEs son las siguientes:

� Para poder realizar la emisión de la póliza correspondiente, esindispensable que se cuente con la siguiente información:

- Solicitud maestra debidamente requisitada y firmada por elrepresentante legal de la empresa, la cual tiene una vigencia de 4años.

- Copia del Acta Constitutiva de la empresa, poder notarial delRepresentante Legal e identificación oficial vigente con foto y firmadel Representante legal y de la persona autorizada para laadministración.

- Solicitud de Seguro.- Consentimientos individuales debidamente requisitados (con la

designación de beneficiarios de cada uno de los Asegurados).- Cuestionarios médicos debidamente llenados y firmados.- Cédula de Emisión y Base de Asegurados, titulares y dependientes.

(El cotizador genera esta información en un archivo excel).Importante: sin esta información no se podrá emitir la póliza.

� No serán válidos los documentos que no se encuentren firmados porel Contratante o el Asegurado, según corresponda.

II. Políticas de Emisión

Políticas de Emisión

Políticas deEmisión


62

De acuerdo con las disposiciones legales, es necesario informar y presentarciertos datos y formatos al solicitar la emisión de una póliza, los cuales sonlos siguientes:

Personas Físicas con actividad empresarial(sin importar el importe de la prima)

Nombre completo Fecha de nacimiento

Domicilio completo Ocupación

Teléfono Nacionalidad

R.F.C. Comprobante de domicilio

Identificación oficial

(IFE funciona como identificación y comprobante de domicilio.)

Importante: Presentar Formato de Identificación de Clientes

Personas Morales(sin importar el importe de la prima)

Denominación o Razón social Fecha de constitución

Domicilio completo Giro mercantil

Teléfono Nacionalidad

R.F.C. Datos del Apoderado legal

Formato declarativa firmado Cédula de identificación fiscalpor el Apoderado legal

Comprobante de domicilio Identificación oficial del Apoderadolegal

Importante: Presentar Formato de Identificación de Clientes

Artículo 140

II. Políticas de Emisión

Políticas de Emisión, continúa

63

Sección IIIPolíticas de Beneficiarios

65

Políticas de Beneficiarios

III. Políticas de Beneficiarios Continúa en la siguiente página

Las políticas que aplican con respecto a los Beneficiarios de SALUD PyMEsson las siguientes:

El Asegurado debe designar Beneficiarios en forma clara y precisa, paraevitar cualquier incertidumbre sobre el particular. La designación deBeneficiario atribuye a la persona en cuyo favor se hace, un derecho propioal crédito derivado del seguro, de manera que son ineficaces lasdesignaciones para que una persona cobre los beneficios derivados deeste Contrato y la entregue a otras.

� El Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a losBeneficiarios, siempre que no exista restricción a la Aseguradora,indicando el nombre del nuevo Beneficiario.

� En caso de que la notificación no se reciba oportunamente, laAseguradora pagará al último Beneficiario de que tenga conocimientoy quedará liberada de las obligaciones contraídas en el Contrato.

� El Asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designacióndel Beneficiario, haciendo una designación irrevocable, siempre quela notificación de esa renuncia se haga por escrito al Beneficiario y ala Aseguradora y conste en la póliza como lo previene el artículo 165de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.

� Si habiendo varios Beneficiarios falleciere alguno, la partecorrespondiente se distribuirá en partes iguales entre lossobrevivientes, salvo indicación en contrario del Asegurado. Cuandono haya Beneficiarios designados, el importe del seguro se pagará ala sucesión del Asegurado, la misma regla se observará salvoestipulación en contrario, en caso de que el Beneficiario y el Aseguradomueran simultáneamente o cuando el Beneficiario designado mueraantes que el Asegurado.

� El Asegurado en caso de que desee nombrar Beneficiarios a menoresde edad, no debe señalar a un mayor de edad como representantede los menores para efecto de que, en su representación, cobre laindemnización.

Introducción

Visión general

Designar ocambiarbeneficiarios

Variosbeneficiarios

Beneficiariosmenores deedad

66

Beneficiariosmenores deedad(continúa)

II. Políticas de Beneficiarios

Políticas de Beneficiarios, continúa

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que debendesignarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargossimilares y no consideran al Contrato de seguro, como el instrumentoadecuado para tales designaciones.

La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante demenores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmentepuede implicar que se nombra como Beneficiario al mayor de edad, quienen todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación quese hace de Beneficiarios en un Contrato de seguro, le concede el derechoincondicionado de disponer de la Suma Asegurada.

67

Capítulo 5Cotización

69

Cotización

Cotización

SALUD PyMEs es un producto muy fácil de operar, ya que los procesosson sencillos y automáticos, tú mismo puedes gestionarlos a través delportal en Internet.

Sección I. Cotización 71� Introducción 73� Información mínima 73� Herramientas 73� Imagen de la propuesta 74

Sección II. Tarificador 77� Introducción 79� Características 79� ¿Dónde encontrarlo? 79� Requisitos técnicos para la utilización 79� Guía de uso 79

Introducción

Contenido

Sección ICotización

73

Cotización

I. Cotización Continúa en la siguiente página

La finalidad de los productos PyMEs es agilizar y facilitar tanto la cotizacióncomo la emisión. A continuación describimos el proceso que debes seguirpara elaborar una cotización de SALUD PyMEs.

Los datos mínimos que necesitas tener son los siguientes:

Respaldo Hospitalario� Datos generales del Contratante� No. de asegurados

Seguro por Hospitalización� Datos generales del Contratante� Distribución de asegurados por sexo y edad

La herramienta para cotizar SALUD PyMEs es el Tarificador BPE en Excel, elcual te permite obtener los costos de los dos paquetes y comparar cadaplan para presentarle a tu Cliente la opción que satisfaga sus necesidadesy esté al alcance de sus posibilidades económicas.

Introducción

Informaciónmínima

Herramientas

74

Imagen delapropuestadecotización

I. Cotización

Cotización, continúa


75


I. Cotización

Imagen delapropuestadecotización,(continúa)


Imagen delapropuestadecotización,(continúa)

I. Cotización


Sección IITarificador

79

Tarificador

II. Tarificador Continúa en la siguiente página

El Tarificador BPE está elaborado en un archivo excel, el cual es muy fácil deutilizar. Unicamente necesitas bajarlo a tu PC y llenar la información que sete pide en cada sección.

Es muy fácil de instalar y de usar, puedes generar tantas opciones como lodesees cotizando cada uno de los paquetes en sus diferentes planes.

El Tarificador en Excel se encuentra en:www.contactognp.com.mx/cotizadores/gastos médicos/Líneas comerciales

La computadora en la cual desees ocupar el Tarificador en Excel requierecontar mínimo con:

� Office 2000� 128 MB en RAM� 100 MB en disco duro

GNP desarrolló una guía práctica para el Tarificador, la cual te será de granutilidad pues concentra los pasos principales para su uso.

La podrás encontrar en el portal.

Introducción

¿Dóndeencontrarlo?

Características

Requisitostécnicospara lautilización

Guía de uso

80

Imagen delTarificador

II. Tarificador

Tarificador, continúa

81

Capítulo 6Emisión

83

Una vez que el Cliente ha decidido contratar algún paquete de SALUDPyMEs, se genera la siguiente documentación:

� la póliza� los certificados de Asegurados� el registro de Asegurados y� la factura correspondiente con los recibos de cobro.

El proceso de emisión se realiza a través del C.N.O.

Este tema describe estos procesos de emisión y la información necesariapara ello.

Sección I. Información mínima para emitir 85Información necesaria para emitir 87¿Dónde generar la solicitud?Proceso para generar una solicitud de emisión 87¿Dónde gestionar cambios a las pólizas emitidas? 87

Introducción

Emisión

Emisión

Contenido

Sección IInformación mínima

para emitir

87

Información mínima para emitir

I. Información mínima para emitir Continúa en la siguiente página

Para poder emitir la póliza es necesario contar con la siguiente información:

Información acerca de…

Del Contratante� Razón Social� R.F.C.� Domicilio fiscal

De los Asegurados� Nombre completo� Fecha de nacimiento� Sexo� R.F.C.

Del producto Salud PyMEs� Paquete� Plan� No. de asegurados Totales� Forma de pago� Tipo de Administración� Conducto de pago

La solicitud de emisión se realiza directamente en el portal a través delMultitrámite en la dirección www.contactognp.com.mx/trámites/.

Paso Acción

Informaciónnecesariapara emitir

¿Dóndegenerar lasolicitud?

Procesoparagenerarunasolicitud deemisión

Solicita la emisión de la póliza a través del Multitrámite en elportal en la dirección www.contactognp.com.mx/trámites

Una vez que estés dentro de la opción Trámites, debes seguir lassiguientes rutas:

� Ingresos al CNO� Ingresos al CNO Grupos

1

88

Paso AcciónProcesoparagenerarunasolicitud deemisión(continúa)

I. Información mínima para emitir

Información mínima para emitir, continúa

¿Dóndegestionarcambios alas pólizasemitidas?


Debes llenar la información solicitada como son los Datos delAgente y Datos del trámite.

En Línea de Negocio deberás elegir la opción GMM PyMEs.El Tipo de Trámite para solicitar la emisión de la póliza es Altade negocio.

Anexa el archivo excel que se creó al solicitar la emisión en elTarificador, el cual contiene la cédula de emisión y la informaciónde los asegurados con el formato del lay-out.

Una vez realizado lo anterior, el sistema envía un correo al áreade Recepción y Control y automáticamente se genera una ordende trabajo con la cual podrás dar seguimiento a tu solicitud.

El C.N.O. dará atención a tu solicitud de emisión y serán losencargados de generar la documentación correspondiente, lacual será enviada a la Oficina de Servicio para que puedasrecogerla y entregarla a tu Cliente.

2

3

4

5

Para gestionar los trámites durante la vigencia de la póliza, cuentas con elMultitrámite ubicado en el portal, donde podrás gestionar los movimientosque requieras.

La ruta que debes seguir es la siguiente:www.contacto.gnp.com.mx/Trámites/ingresosalCNO y escoger dentrodel Tipo de Trámite la opción de Endosos.

Los trámites se han agrupado bajo el concepto de Endosos, los cuales sedetallan a continuación:

� Modificación en la razón social y/o domicilio del Contratante.� Corrección de datos del Asegurado como son: nombre, edad, RFC, etc.� Cambios en la forma de pago y/o en el tipo de administración.� Movimientos de altas y/o bajas de Asegurados.

Deberás escribir dentro del campo de Detalles del trámite la redaccción delos movimientos solicitados.

Se generará una O.T. la cual llega al área de Recepción y Control y ésta laasignará al C.N.O. para ser atendida.

89


I. Información mínima para emitir Continúa en la siguiente página

Imagen dela póliza deRespaldoHospitalario

90

Imagen dela póliza delSeguro porHospitalización

I. Información mínima para emitir


91


Capítulo 7Reclamaciones

93

Reclamaciones

Reclamaciones Continúa en la siguiente página

En este capítulo abarcaremos la información necesaria solicitada parapresentar una reclamación de las opciones de SALUD PyMEs.

Sección I. Documentación necesaria 95� Introducción 97� Documentación 97

Sección II. Procedimiento en caso de reclamación 99� Introducción 101� Procedimientos 101� Proceso para el pago de reclamaciones de 102

Respaldo Hospitalario� Proceso para el pago de reclamaciones del 102


Sección III. Asistencia Línea Azul 103� Introducción 105� Servicios 105

Sección IV. ¿Qué hacer en caso de reclamación? 107� Respaldo Hospitalario 109� Seguro por Hospitalización 110

Introducción

Contenido

Sección IDocumentación

necesaria

97

Documentación necesaria

I. Documentación necesaria

Para poder solicitar el pago de la indemnización o de los gastos dehospitalización y honorarios médicos a través de Reembolso, es necesariopresentar documentos, los cuales se detallan a continuación.

Para procesar ágilmente el reembolso, se necesita presentar la siguientedocumentación:

1. Originales de comprobantes de pago a nombre del Aseguradoafectado o bien a nombre del Asegurado titular en caso de ser menorde edad: facturas del hospital, recibos de honorarios médicos (incluirCédula Profesional), notas de farmacia con receta, estudios delaboratorio y gabinete, es decir, todos los gastos erogados dentro delhospital.

Todos los comprobantes deben cumplir con los requisitos fiscales, enningún caso es posible reembolsar gastos que no estén a nombre delAsegurado afectado o bien del Asegurado titular en caso de ser menorde edad; en este caso deberá especificar el nombre del paciente.

2. Forma de Tratamiento Médico, Aviso de Accidente o Enfermedad y elInforme Médico, totalmente requisitados. Se deben presentarfirmados por el Asegurado y el médico tratante.

3. Historia Clínica solicitada al médico tratante y una fotocopia delExpediente Clínico del Hospital.

4. Resultados de análisis y estudios de gabinete con su interpretación(pruebas de laboratorio, estudio histopatológico, tomografías,radiografías, resonancia magnética, etc.).

5. Si intervinieron autoridades legales, se deben presentar copias delActa del Ministerio Público.

6. Si se presentan dos reclamaciones simultáneas, se debe entregar unInforme Médico y un Aviso de Accidente o Enfermedad por cadaAsegurado o Padecimiento, anexando a cada expediente susrespectivos gastos.

7. Si el Asegurado recibió atención médica de diferentes especialistaspara un mismo tratamiento médico o cirugía, se debe solicitar a cadauno de ellos un Informe Médico por separado.

8. NO se aceptan comprobantes de pago de Instituciones deBeneficencia.

Introducción

Documentación

Sección IIProcedimiento en caso

de reclamación

101

1

Al haber sufrido una hospitalización o para tramitar la programación deuna cirugía o tratamiento médico con hospitalización, se deben seguiralgunos pasos sencillos, los cuales enlistamos a continuación.

De igual forma, detallamos los procesos para el pago de las reclamacionesen los 2 paquetes de SALUD PyMEs.

El procedimiento general para la reclamación del pago es:

Paso Acción

Procedimiento en caso de reclamación

II. Procedimiento en caso de reclamación Continúa en la siguiente página

Introducción

Procedimiento

2

Entregar la documentación necesaria en alguno de los siguienteslugares:

� Oficina Matriz de Grupo Nacional Provincial ubicada en Av.Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco, 04200,México, D.F.

� Oficina de Servicio del Centro Regional que le correspondeal Asegurado.

� Centros de Atención a Asegurados ubicados en losprincipales hospitales.

Grupo Nacional Provincial analiza y dictamina la reclamaciónutilizando los procedimientos existentes para esta modalidad depago.

En caso de proceder, reembolsa al Asegurado los gastosautorizados hasta por los límites contratados.

3

Si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informa el motivo por el cualla reclamación fue rechazada.

102

1

2

3

1

Procesopara el pagodereclamacionesdel SeguroporHospitalización

II. Procedimiento en caso de reclamación

Procedimiento en caso de reclamación, continúa

Paso AcciónProcesopara elpago dereclamacionesde RespaldoHospitalario

Validar que el Asegurado haya permanecido más de 24 horas enel hospital para poder recibir la indemnización diaria.

La indemnización se pagará por día una vez que haya rebasadolas 24 horas.

Se deberá contar el número de días que el Asegurado permanecióhospitalizado para determinar el monto de la indemnización.

2

3

Paso Acción

Se cuenta con dos coberturas: una es la de Gastos deHospitalización y la otra es Honorarios Médicos.

Cada una cuenta con una Suma Asegurada independiente y losacumulados se manejan por separado.

Se abrirá una reclamación con dos trámites diferentes y en casode pagar a través de Reembolso se entregarán 2 cheques.

103

Sección IIIAsistencia Línea Azul

105

Línea Azul ofrece a todos sus Asegurados el servicio de Asistencia LíneaAzul, que les permite obtener el máximo beneficio de su Seguro.

Para obtener este servicio, se deben comunicar a los siguientes teléfonos:

� 5227 3333 Ciudad de México� 01 800 001 9200 Sin costo Nacional� 01 800 807 5697 Sin costo Internacional

A través de Asistencia Línea Azul, los Asegurados podrán obtener lossiguientes servicios:

1. Información sobre la póliza

� Asesoría telefónica sobre gastos cubiertos, exclusiones y condicionesde la póliza.

� Información sobre hospitales y otros proveedores médicos.Esta información también se puede encontrar en www.gnp.com.mx

2. Información sobre procedimientos

� Asesoría y apoyo para tramitar la reclamación.

� Información sobre qué formatos llenar y cómo hacerlo, documentaciónnecesaria para presentar la reclamación, lugar y procedimiento pararealizar los trámites, etc.

Asistencia Línea Azul

III. Asistencia Línea Azul

Introducción

Servicios

Sección IV¿Qué hacer en caso de

reclamación?

109

1

2

Con Respaldo Hospitalario queremos que tu cliente obtenga el máximobeneficio de su póliza y que nos dé la oportunidad de servirle con calidady eficiencia. Para ello le pedimos que tome en cuenta las siguientesrecomendaciones:

Paso Acción

¿Qué hacer en caso de reclamación?

IV. ¿Qué hacer en caso de reclamación? Continúa en la siguiente página

RespaldoHospitalario

ProcedimientoLea cuidadosamente las condiciones de su póliza, ya que existenalgunos padecimientos que NO están cubiertos y otros queREQUIEREN de un periodo de espera. Cerciórese de saber cuálesson uso y otros. Conocer esta información le evitará confusionesy agilizará su trámite.

Asegúrese de que la prima correspondiente a su seguro haya sidopagada. De no ser así, su reclamación NO será cubierta por elseguro.

Llene el formato especial para pago de reclamaciones que estáanexo al final de las condiciones, o bien, se podrá solicitar en laOficina de Servicio, Centro Regional o Centro de Atención aAsegurados en los principales hospitales. Se deberá llenar unAviso de reclamación por cada ingreso al hospital.

Entregue junto con el formato para pago de reclamaciones, ladocumentación correspondiente que avale su estancia en elhospital y una identificación oficial con fotografía.

� Hospital privado: Requisitar en el área de Admisión delhospital la factura correspondiente. En caso de que la facturano contenga la fecha de entrada y salida del hospital, solicitarel comprobante que indique los días que permaneció en elhospital.

� Hospital público: Entregar la nota de alta donde se indica lafecha de ingreso y egreso del hospital. En caso de no tenerla,deberá acudir con la Trabajadora social de la institución ysolicitar que le elabore la nota resumen, donde seespecifiquen los días de estancia, fecha de ingreso y egresodel hospital.

3

4

El hospital y el (los) médico(s) serán los únicos responsables ante usted porla atención médica que le proporcionen. Grupo Nacional Provincial notendrá responsabilidad profesional ni legal derivada de esta relación.

110

1

2

3

4

Procedimiento(continúa)

IV. ¿Qué hacer en caso de reclamación?

¿Qué hacer en caso de reclamación?, continúa

Grupo Nacional Provincial analizará y dictaminará su reclamación. En casode proceder, le reembolsará el importe correspondiente a la indemnizacióndiaria contratada correspondiente al número de días de hospitalización.

Grupo Nacional Provincial pagará dentro de los 30 días siguientes a lafecha de la reclamación y una vez reunida toda la documentación solicitada.

Así mismo, si fuera el caso, Grupo Nacional Provincial le informará el motivopor el cual su reclamación fue rechazada.

Para tus clientes que cuentan ahora con la protección del Seguro porHospitalización de Grupo Nacional Provincial, queremos que obtengan elmáximo beneficio de su póliza y que nos den la oportunidad de servirlescon calidad y eficiencia. Para ello, te pedimos que les sugieras tomar encuenta lo siguiente.

Paso Acción

Seguro porHospitalización

Procedimiento

LEA cuidadosamente la sección de condiciones de su póliza.Recuerde que en todo Seguro de Gastos Médicos, algunospadecimientos NO están cubiertos y otros REQUIEREN de unPeriodo de Espera. Cerciórese de saber cuáles son unos y otros.Conocer esta información le evitará confusiones y agilizará lostrámites que requiera efectuar.

ASEGÚRESE que la prima correspondiente a su seguro haya sidopagada. De no ser así, sus gastos por atención médica no seráncubiertos por el seguro.

COMUNÍQUESE a los siguientes teléfonos y Asistencia Línea Azulle proporcionará toda la información que usted requiera.

Al elegir libremente el hospital y médico(s) que le atiendan, ustedestablece una relación contractual con ellos. El hospital y el (los)médico(s) serán los únicos responsables ante usted por la atenciónmédica que le proporcionen. Grupo Nacional Provincial notendrá responsabilidad profesional ni legal derivada de estarelación.

Teléfonos de atención:

5227 3333 Ciudad de México01 800 001 9200 Sin costo Nacional

111

Glosario de términos

113

Acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita yviolenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es).

Tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua.

Persona expuesta a cualquier enfermedad o accidente cubierto por estapóliza y que tiene derecho a los beneficios de la misma.

Persona que tiene alguna relación contractual con el Contratante y perteneceal Grupo asegurado.

Grupo Nacional Provincial, S.A. (GNP).

Persona física y/o moral designada en la póliza por el Asegurado oContratante, como titular de los derechos indemnizatorios.

Documento que contiene los datos generales de identificación yesquematización de los derechos y obligaciones de las partes.

Cantidad que pagará el Asegurado del total de los gastos de hospitalizacióncubiertos por la póliza, en caso de acudir a un hospital que no se encuentredentro del plan contratado.

Relación de riesgos amparados en la que se expresa los límites máximos deresponsabilidad de la Aseguradora y del Contratante y/o Asegurado.

Conjunto de principios básicos que establece la Aseguradora de formaunilateral y que regula las disposiciones legales y operativas del Contratode seguro.

Persona física o moral que interviene en la celebración del Contrato, mismaque para efectos de éste, será la responsable del pago de la prima.


Glosario de Términos Continúa en la siguiente página

Accidente

Asegurado

Aseguradotitular

Beneficiario

Coberturas

Antigüedad

Carátula dela póliza

Coaseguro

Condicionesgenerales

Contratante

Aseguradora

114

Glosario de términos, continúa

Glosario de Términos

Enfermedadopadecimiento

Extraprima

Son aquellos Asegurados que cumplen con la elegibilidad de la póliza.

Serán elegibles para ser dados de alta en la presente póliza los siguientesparentescos: Titular, Cónyuge o Concubino(a) e Hijos.

Los límites de edad de aceptación para este Contrato son desde elnacimiento hasta los 64 años, cancelándose a la renovación a la edad de65 años.

Alteración en la salud del Asegurado, diagnosticada por un médicoprofesionista independiente legalmente autorizado, ya sea en elfuncionamiento de un órgano o parte del cuerpo y que provenga dealteraciones patológicas comprobables.

Cantidad adicional que la parte contratante del seguro se obliga a pagar ala Aseguradora por cubrir un riesgo agravado.

Pago que obtiene el médico profesionista independiente legalmentereconocido, por los servicios que presta a los Asegurados de acuerdo altabulador contratado.

Permanencia continua mayor a 24 horas del Asegurado en una clínica,hospital o sanatorio, comprobable y justificadapara la atención de una enfermedad o accidente. Inicia con el ingreso yconcluye con el alta que otorga el médico tratante.

Es el monto que pagará la Aseguradora de acuerdo al número de días queel Asegurado permanezca hospitalizado y hasta un máximo de 360 días, aconsecuencia de alguna enfermedad o padecimiento cubierto.

Fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a los beneficios de esteContrato de seguro. Si la póliza se cancela o no se renueva, el Aseguradoperderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar en el futuro unapóliza de gastos médicos mayores con la Aseguradora, la nueva fecha dealta será considerada como inicio de cobertura.

Elegibilidad

Honorariosmédicos

Hospitalización

Inicio decobertura


Dependienteseconómicos

Indemnización

115

Aquellos cuyos síntomas o signos se manifestaron para cada Aseguradoantes de la contratación de esta póliza, se encuentren o no declarados enel cuestionario médico, o aquellos por los que se hayan efectuado gastos,realizado un diagnóstico o recibido tratamiento que señale que dichossíntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación deesta póliza para cada Asegurado, cualquiera que sea su causa y/ocomplicación.

Para tales efectos se entenderá como signo a cada una de lasmanifestaciones de una enfermedad que se detecta objetivamente medianteuna exploración médica.

Asimismo, síntoma es el fenómeno o anormalidad subjetiva que revelauna enfermedad y sirve para determinar su naturaleza.

Intervalo de tiempo durante el cual quedan suspendidos los beneficios deeste Contrato. Se genera por falta de pago de primas.

Tiempo ininterrumpido que debe transcurrir para que ciertas enfermedadespuedan ser cubiertas por la póliza.

Conjunto de componentes de la póliza: Suma asegurada, Tabulador deHonorarios Médicos, entre otros, que indican al Asegurado los beneficiosa que tiene derecho.

Documento emitido por la Aseguradora en el que constan los derechos yobligaciones de las partes.

Contraprestación prevista en el Contrato de seguro a cargo del Contratante.

Importe de prima antes de derecho de póliza, recargo e IVA.


Glosario de Términos Continúa en la siguiente página

Periodo aldescubierto

Periodo deespera

Plan

Póliza

Prima

Prima Neta

Padecimientospreexistentes

116

Servicio solicitado por el Asegurado y otorgado por la Aseguradora, el cualconsiste en confirmar el pago directo al prestador de servicios independientecon el cual ha celebrado un convenio, por la atención médica a los Aseguradosque presenten enfermedades o accidentes cubiertos por este Contrato, antesde que ocurra la intervención quirúrgica o el tratamiento con hospitalización.

Trámite que efectúa el Asegurado ante la Aseguradora, para obtener losbeneficios de este Contrato a consecuencia de una enfermedad o accidente.La Aseguradora define si es o no procedente de acuerdo a las coberturasde la póliza.

Restitución de gastos procedentes, erogados previamente por el Aseguradoa consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto. La Aseguradorareintegrará al Asegurado o a sus Beneficiarios, la suma que correspondadespués de aplicar las condiciones del plan contratado.

Emisión consecutiva de la póliza por un periodo de tiempo determinado.

Bienestar biológico objeto de este Contrato.

Salario Mínimo General Mensual, vigente en el Distrito Federal.

Límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora, convenido para cadacobertura y aplicable por enfermedad o accidente, ocurrido dentro de lavigencia de la póliza.

Relación de procedimientos médicos y quirúrgicos, en el cual se especificael monto máximo a pagar por la Aseguradora para cada uno de éstos.

Área que brinda apoyo en el manejo de pacientes graves o de aquellos quehan sido sometidos a cirugías complejas.

Periodo de validez del Contrato.

Glosario de términos, continúa

Glosario de Términos

Reembolso

Renovación

Salud

SMGMDF

Sumaasegurada

Tabulador deHonorariosMédicos

Vigencia

Programaciónde cirugías,tratamientosmédicos yservicios

Reclamacióno solicitudde servicios

Unidad deCuidadosIntensivos(UCI)

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