UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ENFERMERIA EN EL PROCESO REPRODUCTIVO

UNIDAD VI

“EMBARAZO MOLAR O MOLA HIDATIFORME”

INTRODUCCION:

La mola hidatiforme ha sido reconocida desde tiempos antiguos. Aetius de

Amida (Grecia) en el año 1600 aC, describió las vesículas que caían como gotas

y de ahí deriva la palabra griega hydati, que significa vesícula acuosa (gotas),

y la palabra latina mola, masa informe.4

El siguiente avance ocurre en 1928, Ascherm y Zondek descubren en la orina

de la mujer embarazada la hCG y que su cantidad era excedida en casos de

embarazo molar signo que ha sido utilizado como marcador de esta patología.

La incidencia de los embarazos molares varía de acuerdo al país, continente, y

aun con clases sociales del mismo país:

En E. U. la incidencia se encuentra en 1:2500 embarazos, Alemania con 1:909,

Francia 1:500, Rusia 1:330, Brasil 1:1701, Colombia 1:300, Guatemala 1:670,

Filipinas 1: 173, México 1:609 embarazo.2

Analizando dichas estadísticas ha surgido la idea de que la mola hidatiforme

es una enfermedad asociada a la pobreza y el subdesarrollo.

En relación con el embarazo molar ocurre en los extremos de la edad

reproductiva. Es mas frecuente en adolescentes y en mujeres mayores de 40

años.

Es importante mencionar que las mujeres con antecedentes de mola tienen el

riesgo de presentar una Enfermedad Trofoblástica Gestacional (ETG) mayor

que la que nunca la ha tenido.

Las ETG son anormalidades proliferativas trofoblásticas del embarazo.

CONCEPTOS DE LA PATOLOGIA:

La Mola Hidatiforme, es una enfermedad trofoblástica gestacional que se

caracteriza por la degeneración edematosa o seudoquística de las vellosidades

coriónicas, proliferación del cito y sincitiotrofoblasto, alteraciones vasculares,

producción de hormonas cuantificables. 1

La mola hidatiforme es un embarazo en el cual no existe el amnios ni embrión

habitualmente y cuya vellosidades coriales están substituidas por vesículas de

2 a 3 cm, de diámetro las cuales se encuentran llenas de liquido claro y

transparente. 2

El embarazo molar se caracteriza histológicamente por anormalidades de las

vellosidades coriónicas que incluyen proliferación trofoblásticas y edema del

estroma velloso. 3

La mola hidatiforme es una anormalidad placentaria con compromiso

hidrópico de las vellosidades e hiperplasia del trofoblásto con ausencia de

vasos sanguíneos fetales. 4

ETIOLOGIA:

La causa de este trastorno no se ha comprendido completamente, pero existen

algunas causas potenciales como anomalías en el óvulo, problemas dentro del

útero o deficiencias nutricionales. Las mujeres menores de 20 años y mayores

de 40 años tienen un riesgo mayor. Entre otros factores de riesgo, se pueden

mencionar las dietas bajas en proteína, ácido fólico y caroteno.

Trofoblásto normal:

En la placenta normal, las vellosidades de células trofoblásticas penetran

profundamente en el tejido materno, para formar una red laberíntica

ramificada. La mola hidatiforme es un tumor de las vellosidades trofoblásticas.

En condiciones normales el corion es un tejido con potencial invasivo y con

posibilidad de ocasionar metástasis sin tener una condición de malignidad y

es posible encontrar células de sincitotrofoblasto en la circulación materna

identificadas en la circulación pulmonar. La mola hidatiforme se clasifican en

completa, parcial, invasiva y como una complicación el coriocarcinoma.

FISIOPATOLOGIA Y CUADRO CLINICO:

Mola parcial: El origen es de fenotipo masculino y ocurre si un ovulo normal

y haploide es fertilizado por dos espermatozoides o por un solo

espermatozoide y solo los cromosomas paternos se duplican. Por esta razón el

ADN es de origen tanto paterno como materno. Pueden ser triploides (69, XXX

o 69 XXY en vez del normal 46 XX o 46 XY). Las partes fetales por lo general se

pueden presenciar en el examen general. Los cambios hidatiformes son

focales y menos avanzados y se identifican algunos elementos de tejido fetal.

Se advierte edema de evolución lenta dentro del estroma de las vellosidades

coriónicas generalmente avasculares, el feto no viable de una mola parcial

triploide muestra malformaciones múltiples y restricción simétrica del

crecimiento.

Las características microscópicas incluyen vellosidades coriónicas entremezcladas hidrópicas y normales con hiperplasia focal leve de los elementos trofoblásticos. Es común la ondulación de las vellosidades hidrópicas, con inclusiones trofoblásticas en el estroma.

No suele asociarse ni con hiperémesis gravídica ni con hipertiroidismo, aunque si la gestación alcanza el segundo trimestre, puede asociarse a preeclampsia.3

Mola completa: En este tipo de molas, las vellosidades coriónicas se

transforman en una masa de vesículas claras cuyo diámetro varia desde

minúsculas y apenas visibles, hasta las que tienen algunos centímetros y están

dispuestas en racimos que penden de pedículos finos, la estructura histológica

muestra:

a) Degeneración hidrópica y edema del estroma velloso.

b) Proliferación del epitelio trofoblástico, en grado variable.

c) Ausencia de feto y de amnios.

d) Hiperplasia tanto del citotrofoblasto como del sincitotrofoblasto.

La composición cromosómica es de 46XX pero todo el material genético es de

origen paterno este fenómeno es denominado androgénesis. Existen dos

posibles mecanismos de producción:

El conjunto haploide 23X de cromosomas maternos del ovulo se

pierden y el conjunto haploide 23X de cromosomas paternos del

espermatozoide fertilizado se puede duplicar a si mismo (homocigoto)

Como alternativa, un ovulo vacío, es decir sin cromosomas, puede ser

fertilizado por dos espermatozoide separados (dispermia) para

producir un embarazo molar heterocigoto.

En el embarazo molar completo no se existe embrión, membranas ni cordón.

El 10% de estas molas se convierten en molas invasivas y el 15% requieren

tratamiento después de la eliminación.5

Mola invasiva: Es un tumor uterino derivado del trofoblásto gestacional

persistentes, mas común después de un embarazo molar.

La mola hidatiforme invasiva se desarrolla en aproximadamente el 15% de los

pacientes después de la evacuación de una mola completa y con menos

frecuencia después de otros tipos de embarazo. Puede perforar el miometrio y

erosionar los vasos uterinos, produciendo hemorragia.

Lógicamente es un padecimiento que aparece en la mujer con vida sexual

activa y con mas frecuencia es encontrado en los extremos de la vida genital

de la mujer pero mas frecuentemente localizado en la segunda década de la

vida.2

Síntomas:

Los primeros síntomas son los de un embarazo normal

Cuadro de emesis que quizás pase a un a hiperémesis verdadera.

Se diagnostica con frecuencia a las 16 semanas.

Signos:

Preeclapsia temprana, antes de las 24 SDG( edema, hipertensión,

albuminuria)

Agrandamiento del útero que no guarda proporción con la duración del

embarazo

Ausencia de FCF cuando la EG sea de 4 y medio meses.

Expulsión de vesículas por vagina

Sangrado que es de tipo continuo, pardo o sanguinolento que acompaña

el padecimiento hasta la resolución, en ocasiones la hemorragia es

oculta y puede ser escaso o abundante ocasionando anemia por la

deficiencia de hierro.

Nivel de hCG sérico mayor del esperado para la etapa de la gestación

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

Ultrasonido: Este examen hace parte fundamental para el diagnostico, tiene

limitaciones si se realiza en molas incompletas o en embarazos tempranos y

es mas fácil de documentar a las 8 semanas. Su sensibilidad es de 44% y su

especificidad en un 74%. El útero se muestra con numerosas vesículas y

puede estar lleno de pequeños quistes que pueden estar interpuestos con

imágenes de tejido trofoblastico.4

Dosificación de Gonadotropina Corionica Humana: El examen de B- hCG se hace

de rutina en estados de retardo menstrual. En la mola hidatiforme los valores

se encuentran elevados por arriba de lo normal con relación a la edad

gestacional, sin embargo esto también puede ocurrir en embarazos múltiples

y tumores ováricos dando en ocasiones falsos positivos.4

Auscultación ampliada (Dopthone): Se puede emplear a partir de 3 meses y

medio de EG aunque el no escuchar el foco fetal no hace el diagnostico.

Electrocardiografía fetal: Si se dispone del método no se obtendrá un trazo en

caso de embarazo molar.

Radiografía simple del abdomen: Se puede emplear desde las 12 semanas de

EG, el objetivo es el descartar la presencia de partes óseas fetales.

DIAGNOSTICO MEDICO:

Se debe establecer si una mujer presenta elevación o concetracion constante

de hCG

Tomar en cuenta los signos patognomonicos (Salida de vesículas por la

vagina)

Este también se va a determinar con lo siguiente:

Historia clínica teniendo en cuenta los síntomas y hallazgos en el examen

físico y los resultados en los estudios de laboratorio y gabinete que se

determino mandar a realizar.

Se debe realizar una anamnesis y solicitar una radiografía de tórax.

TRATAMIENTO:

Una vez hecho el diagnostico se debe proceder a la evacuación del útero, los

métodos por los cuales debe hacerse son:

a) Legrado por aspiración

b) Histerectomia vaginal

c) Histerectomia abdominal

d) Histerectomia total abdominal con mola in situ

e) Induccion con oxitocina y legrado digito instrumentado*

*El uso de oxitócicos o prostaglandinas para la evacuación medica debe ser

utilizado en caso necesario, pero hay evidencia que esto podría ocasionar

embolia de células trofoblasticas.4

La elección depende de los siguientes factores:

Si hay o no trabajo de aborto, volumen del utero, sangrado abundante y edad

de la paciente.

El legrado instrumentado debe hacerse al tiempo que se le pasa sangre a la

paciente

El legrado por aspiración se efectuara si se cuenta con este dispositivo y

posterior al vaciamiento debe efectuarse el legrado instrumentado.

La histerectomía vaginal se debe efectuar en aquellas pacientes las cuales

sangran abundantemente y no tienen las condiciones para llevar a cabo el

legrado digito instrumentado, urgiendo su evacuación inmediata, siendo un

procedimiento de uso excepcional.

La Histerectomía abdominal es un método que casi no se utiliza, pero para

realizarlo se debe considerar las siguientes condiciones:

a) Pacientes grandes multíparas con edad cercana a la menopausia.

b) Pacientes con mola de repetición y gradación histológica ascendente

de la misma.

TRATAMIENTO DESPUES DE LA EVACUACION:

El tratamiento post- operatorio es de igual forma importante ya que la

posibilidad de degeneración en coriocarcinoma no es remota y es así como

este tratamiento se convierte en una profilaxis del tumor maligno corial.

A) Si existe alguna duda si el legrado o vaciamiento fue completo, es

recomendable el que se practique un segundo legrado dentro de los 10

dias post- operatorio de la primera intervención.

B) Cita a los 15 días post- vaciamiento en la cual se le practicara examen

ginecológico completo buscando subinvolucion uterina, presencia de

quistes tecaluteinicos o padecimientos con contaminantes y se tomara

citología exfoliativa vaginal.

C) Telerradiografía de tórax buscando metástasis.

Toma de muestra de orina para titulación de gonadotropina.

Una vez efectuados estos estudios se citara cada 8 días para efectuar

titulación de gonadotropinas corionicas hasta su negativización que no

debe durar más de 60 días después del legrado.

D) Las citas posteriores serán cada mes para tomar titulación de

gonadotropina y efectuar control de fertilidad que debe durar un año.

E) Al año se puede dar de alta a la paciente, previa toma de citología,

radiografía de tórax y titulación de gonadotropina con resultado

negativo.

F) En el caso de un nuevo embarazo (que no debe de haber) se vigilará

cuidadosamente con titulaciones de gonadotropina quincenales desde

su inicio hasta que sea factible demostrar su normalidad por medio de

certeza (esqueleto fetal a los Rx, o auscultación de FCF) si esto ocurre,

debe tomarse como una curación, si no debe considerarse como

enfermedad trofoblásticas persistente o recurrente.

COMPLICACIONES:

Las complicaciones médicas de la mola hidatiforme se presentan en aprox.

25% de las pacientes con un crecimiento similar a un embarazo de 14 SDG o

más. Estas incluyen anemia, infección, hipotiroidismo, hipertensión inducida

por el embarazo y coagulopatias.

Coriocarcinoma: Es una forma de cáncer rápidamente creciente complicación de una mola hidatiforme complete que ocurre en el útero después de un embarazo, un aborto espontáneo o un aborto provocado. Esta afección usualmente hace metástasis, lo que significa que se disemina a otros lugares en el cuerpo.

El coriocarcinoma sigue siendo un tipo de cáncer poco común, aunque casi siempre curable, que puede estar asociado con el embarazo.

El cáncer se forma en los tejidos que se desarrollan después de que el bebé es concebido. Un coriocarcinoma luce como las células que normalmente rodean a un bebé en desarrollo (embrión).

En aproximadamente el 50% de los casos de coriocarcinoma, la mujer tuvo una mola hidatiforme.

Casi una cuarta parte de los coriocarcinomas se presenta después de un embarazo a término con un parto de un niño normal, mientras que el resto de casos aparece después de cualquier tipo de aborto, embarazo ectópico o tumor genital.

Placenta acreta y percreta ya que la mola puede penetrar mas allá de la

implantación original comprometiendo el miometrio y vasos sanguíneos

ocasionando también una ruptura uterina espontánea, hemorragia y sepsis,

diseminación a los parametrios, anexos, vulva, vagina y con el compromiso

vascular puede ocurrir emisión de células trofoblásticas a pulmón y a otros

órganos(metástasis).4

DIAGNOSTICOS REALES ENFERMERIA:

DIAGNOSTICOS DE RIESGO ENFERMERIA:

DX DE ENFERMERIA M/P R/C Duelo Dominio 9:Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: Respuesta de afrontamiento

-Sufrimiento -Mantenimiento de la conexión con la persona fallecida -Alteración del nivel de actividad

-Anticipación de la pérdida de una persona significativa. -Muerte de una persona significativa

Temor Dominio 9:Afrontamiento/tolerancia al estrés Clase 2: Respuesta de afrontamiento

-Informes de alarma -Informe de sentirse asustado -Aumento de la frecuencia respiratoria

-Origen innato, dolor

Interrupción de los procesos familiares Dominio 7: Rol/relaciones Clase 2: Relaciones familiares

-Cambios en las tareas asignadas -Cambios en la satisfacción con La familia

-Crisis situacional -Cambios en el estado de salud de un miembro de la familia .

DX ENFERMERIA F/R Riesgo de shock Dominio 4: Actividad/ reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar

-Hipovolemia -Infección

Riesgo de lesión Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física

-Perfil sanguínea anormal -Nutricionales -Malnutrición

Riesgo de infección Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1: Infección

-Procedimientos invasivos -Defensas primarias inadecuadas

Riesgo de baja autoestima situacional. Dominio 6: Autopercepción Clase 2: Autoestima

-Perdida -Enfermedad física

CUIDADOS DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION

Comentar las estrategias de normalización de la vida familiar.

-Ayudar a restablecerse a la paciente después de la perdida dándole el mismo ritmo a su vida después de su recuperación.

Ayudar a los miembros de la familia a poner en práctica estrategias de normalización de su situación.

-La familia representa un papel importante durante este proceso por lo cual de be estar informada acerca de dicho duelo para ayudar a su familiar a superarlo.

Identificar las necesidades de cuidado del paciente en casa y la incorporación de estos cuidados en el ambiente familiar y en su estilo de vida.

-Durante la recuperación la paciente requiere de ciertos cuidados los cuales las personas q están a su cargo en esa etapa deben estar enteradas acerca de los mismos para evitar complicaciones

Vigilar cerca al paciente por si se produce hemorragia.

-Evitar que si se presenta la hemorragia no avance a shock hipovolémico

Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.

-Evitar que esta valla de forma acreciente

Comprobar las respuestas tempranas de compensación del shock.

-Poder dar tratamiento temprano y evitar que evolucione el shock

Controlar los signos tempranos de compromiso cardiaco

Vigilar la temperatura y el estado respiratorio.

-La temperatura alta y la al teracion de la respiración son datos de infección e inicio de shock

Comprobar valores de laboratorio especialmente los valores de Hgb y Hct, perfil de coagulación niveles de gases y electrolitos de sangre arterial.

-Descartar la presencia de anemia y comprobar tiempos de coagulación para estar prevenidos ante la presencia de una urgencia

Administrar productos sanguíneos.

-Compensar la pérdida de sangre

BIBLIOGRAFIA:

1 Robbins y Cotran; BASES PATOLÓGICAS DE LAS ENFERMEDADES, 7ª

ed., p. 1110

2 Asociación de médicos del hospital de ginecología y obstetricia No 3 del

IMSS. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Tercera Edición. Méndez

Editores. pp. 255- 265

3 Sarmiento Rodríguez Andrés OBSTERICIA DE WILLIAMS. Ed Mc Graw

Hill 22ª Edición. 2006 pp?

4 GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Ed Medica Celsius pp 529-533. 2011

5 James Drife, Brian Magoman GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, CLÍNICAS.

Ed Elsevier 2007 pp 285-289

6 Danfort TRATADO DE OBTETRICIA Y GINECOLOGIA, Ed. Mc Graw Hill

9ª Edición, 2007 pp 1083-1088