Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Dr. Luis Olivares CaputoGineco-ObstetraColposcopistaCosmeto - GinecólogoCentro Médico Macorix809 529 4559

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

Mola Hidatiforme.Mola Hidatiforme.

Mola Invasiva.Mola Invasiva.

Coriocarcinoma.Coriocarcinoma.

Tumor Trofoblástico del sitio Placentario.Tumor Trofoblástico del sitio Placentario.

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

HISTORIA• Año 400 a.c Año 400 a.c Hipocrates 1ra1ra

Definición “Hidropesía del útero”.Definición “Hidropesía del útero”.• Año 600 d.c Año 600 d.c Aeitus Describe similares Describe similares

a vejigas que llenan el útero. a vejigas que llenan el útero.• 1889, 1889, Marx Sanger “Se trata de una forma “Se trata de una forma

especial de tumor maligno derivado de la especial de tumor maligno derivado de la decidua del embarazo” Le llamo decidua del embarazo” Le llamo ““Sarcoma uteridicaduacellulareSarcoma uteridicaduacellulare”.”.

Características de la ETG

Se originan en el corion (Se originan en el corion (placentaplacenta), ), por lo tanto proceden de un tejido por lo tanto proceden de un tejido genéticamente diferente al huésped.genéticamente diferente al huésped.

Producen hCG, que es el marcador Producen hCG, que es el marcador tumoral que utilizamos para seguimiento.tumoral que utilizamos para seguimiento.

Tienen una excelente respuesta Tienen una excelente respuesta a la quimioterapia. a la quimioterapia.

Histopatología Degeneración hidrópica de las Degeneración hidrópica de las

vellosidades coriales y edema del vellosidades coriales y edema del estroma.estroma.

Proliferación de ambas capas Proliferación de ambas capas trofoblástica.trofoblástica.

Formación de vacuolas o vesículas. Formación de vacuolas o vesículas. Ausencia de vasos sanguíneos.Ausencia de vasos sanguíneos. Ausencia de amnios y estructuras Ausencia de amnios y estructuras

embrionarias (embrionarias (mola completa).).

Etiopatogenia

Desconocida

Clasificación OMS

Enfermedades Molares::– Mola hidatidiformeMola hidatidiforme:: CompletaCompleta

ParcialParcial– Mola invasoraMola invasora

Enfermedades no Molares::– Coriocarcinoma Coriocarcinoma – Tumor trofoblástico del sitio placentarioTumor trofoblástico del sitio placentario– Tumor trofoblástico epitelioídeoTumor trofoblástico epitelioídeo– Misceláneas:: sitio placentario exageradositio placentario exagerado

nódulo del sitio placentario.nódulo del sitio placentario.

EpidemiologíaEpidemiología

Incidencia::

– Mola HidatidiformeMola Hidatidiforme:: 1/1000 a 1/2000 embarazos en EEUU y Europa.1/1000 a 1/2000 embarazos en EEUU y Europa. 1/500 embarazos en Asia.1/500 embarazos en Asia. 1/125 embarazos en Taiwán.1/125 embarazos en Taiwán. 1/1000 embarazos en Chile.1/1000 embarazos en Chile.

– CoriocarcinomaCoriocarcinoma:: 1/20,000 a 1/40,000 embarazos en EEUU y Europa.1/20,000 a 1/40,000 embarazos en EEUU y Europa. Incidencia mayor en Asia, África y América Latina.Incidencia mayor en Asia, África y América Latina.

Mola ParcialMola ParcialClínica %

Genitorragia 73Útero de mayor volumen 4 - 11Hiperémesis 8Anemia 5Preeclampsia 1 - 4Dificultad respiratoria <1Quistes Tecaluteínicos <1

Mola Parcial

Diagnóstico::

– ClínicaClínica: Sangrado vaginal es generalmente el único síntoma.: Sangrado vaginal es generalmente el único síntoma.– LaboratorioLaboratorio: niveles hCG pueden no estar tan claramente : niveles hCG pueden no estar tan claramente

elevados.elevados.

– EcografíaEcografía: Baja especificidad en gestaciones precoces, : Baja especificidad en gestaciones precoces, DD con restos de aborto. DD con restos de aborto.

– HistopatologíaHistopatología: en la mayoría de los casos el diagnóstico : en la mayoría de los casos el diagnóstico es realizado sólo después del estudio histológico es realizado sólo después del estudio histológico del material del legrado. del material del legrado.

Signos Clínicos

Sangrado VaginalSangrado Vaginal 97%97% Crecimiento uterinoCrecimiento uterino 50%50% HiperémesisHiperémesis 30%30% ToxemiaToxemia 20%20% Embolia pulmonarEmbolia pulmonar 13%13% HipertiroidismoHipertiroidismo 10%10%

Quistes Tecaluteínicos

Tamaño: : desde microscópicos hasta 20 o mas desde microscópicos hasta 20 o mas cms.cms.

Frecuencia: 25 a 60%.: 25 a 60%. Causa: hiperestimulación de los ovarios : hiperestimulación de los ovarios

por la hCG.por la hCG. Complicaciones: :

Torsión, rotura, infartos y hemorragia.Torsión, rotura, infartos y hemorragia.

fotofoto

Foto 2Foto 2

Mola Completa

DiagnósticoDiagnóstico::

– Clínica: Sangrado vaginal (DD: aborto): Sangrado vaginal (DD: aborto)

– Laboratorio: hCG > 100,000 mUI/ml: hCG > 100,000 mUI/ml– EcografíaEcografía::

Patrón característico “Snowstorm” Patrón característico “Snowstorm” puede no estar presente en gestaciones precoces. puede no estar presente en gestaciones precoces.

Ausencia de feto, apariencia quística de la placenta Ausencia de feto, apariencia quística de la placenta y presencia de Quistes Tecaluteínicos sugiere y presencia de Quistes Tecaluteínicos sugiere fuertemente el diagnóstico.fuertemente el diagnóstico.

– HistopatologíaHistopatología: : Análisis de tejidos obtenidos de evacuación de un presunto Análisis de tejidos obtenidos de evacuación de un presunto aborto.aborto.

Diagnostico Diferencial

Enfermedades Enfermedades ginecológicas con hemorragia genitales. con hemorragia genitales.

Enfermedades Enfermedades obstetricias con hemorragia genitales al con hemorragia genitales al principio de la gestación:principio de la gestación:– Aborto.– Embarazo ectópico.– Huevo muerto retenido.

Coriocarcinoma Tumor maligno, con gran poder Tumor maligno, con gran poder

de invasión, destructor, hemorrágico, de invasión, destructor, hemorrágico, necrotizante y anaplásico.necrotizante y anaplásico.

Incidencia: 1/14,000 a 1/40,000 : 1/14,000 a 1/40,000 embarazos.embarazos.

Es secundario a: mola (50%); : mola (50%); aborto (25%); embarazo normal (22.5%) aborto (25%); embarazo normal (22.5%) embarazo ectópico (2.5%).embarazo ectópico (2.5%).

Metástasis por vía sanguínea.Metástasis por vía sanguínea.

Corioadenoma Destruens(Mola Invasiva)

Tumor que invade el miometrio Tumor que invade el miometrio caracterizado por edema de las caracterizado por edema de las vellosidades placentarias y trofoblasto vellosidades placentarias y trofoblasto con hiperplasia y displasia.con hiperplasia y displasia.

Metástasis a sitios distantes Metástasis a sitios distantes ((pulmón y vaginapulmón y vagina) en el 15% ) en el 15% de los casos. de los casos.

El Éxito del Tratamiento depende

De la estadificación correcta de la paciente.

Sistema de Estatif icación FIGO para Sistema de Estatif icación FIGO para Tumores Trofoblásticos Tumores Trofoblásticos

GestacionalesGestacionales

ESTADIO

DDESCRIPCION

II Limitado al cuerpo uterino.Limitado al cuerpo uterino.

IIII Se extiende a los anexos, por fuera del útero, Se extiende a los anexos, por fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales.pero se limita a las estructuras genitales.

IIIIII Se extiende a los pulmones con compromiso del Se extiende a los pulmones con compromiso del tracto genital o sin el. tracto genital o sin el.

IVIV Todos los demás sitios de metástasis.Todos los demás sitios de metástasis.

12/05/05

Enfermedad Metastásica de Bajo Riesgo

Con metástasis, excepto a hígado Con metástasis, excepto a hígado y cerebro. y cerebro.

Títulos de hCG de menos de 40,000 Títulos de hCG de menos de 40,000 mUl/ml en suero.mUl/ml en suero.

Duración de la enfermedad menor Duración de la enfermedad menor de 4 meses. de 4 meses.

Sin quimioterapia previa.Sin quimioterapia previa.

Enfermedad Metastásica de Alto Riesgo

Con metástasis a hígado y cerebro.Con metástasis a hígado y cerebro. Títulos de hCG mayor de 40,000 Títulos de hCG mayor de 40,000

mUl/ml en suero.mUl/ml en suero. Duración de la enfermedad mayor Duración de la enfermedad mayor

de 4 meses. de 4 meses. Quimioterapia previa.Quimioterapia previa. Embarazo a termino.Embarazo a termino.

MCPMCP

Tratamiento de la E.T.G.

Principios :

–Remisión de la Enfermedad

–Preservar la Fertilidad

Tratamiento Embarazo Molar

Curetaje AspirativoCuretaje Aspirativo: : Método actual de elección.Método actual de elección.

– Evacuador por succión con cánula de tamaño Evacuador por succión con cánula de tamaño apropiado (10-12 mm).apropiado (10-12 mm).

– Curetaje de la cavidad.Curetaje de la cavidad.– Uso de Ocitocina durante evacuación.Uso de Ocitocina durante evacuación.– Pacientes Rh (-) deben recibir profilaxis Pacientes Rh (-) deben recibir profilaxis

con inmunoglobulina anti D. con inmunoglobulina anti D.

Tratamiento Embarazo Molar

Histerectomía:

Puede indicarse en pacientes que hayan completado paridad.

El seguimiento es mandatorio.

Disminuye el riesgo de enfermedad persistente (3-5%) y el número de ciclos de QT.

Manejo

Evacuación del útero.Evacuación del útero. Detección inmediata de cualquier Detección inmediata de cualquier

alteración que sugiera degeneración alteración que sugiera degeneración maligna.maligna.

B-hCG.B-hCG. Imagenología.Imagenología. Seguimiento adecuado.

Seguimiento Examen físico y pélvico cada 2 semanas Examen físico y pélvico cada 2 semanas

hasta alcanzar remisión. hasta alcanzar remisión. Después cada 3 meses por 1 año. Después cada 3 meses por 1 año.

Rx Tórax al comienzo. Rx Tórax al comienzo. Repetir si títulos hCG en meseta o ascenso. Repetir si títulos hCG en meseta o ascenso.

HCG cuantitativa::– Curva de regresión habitualmente con negativización Curva de regresión habitualmente con negativización

de niveles entre 8-12 semanas. de niveles entre 8-12 semanas.– Control semanal hasta obtener 3 valores consecutivos Control semanal hasta obtener 3 valores consecutivos

indetectables, y luego mensualmente por 6 a 12 meses.indetectables, y luego mensualmente por 6 a 12 meses.

AnticoncepciónAnticoncepción: durante este período (ACOs).: durante este período (ACOs).

Complicaciones Embarazo MolarComplicaciones Embarazo Molar

Insuficiencia Respiratoria.Insuficiencia Respiratoria. Hipertiroidismo.Hipertiroidismo. Preeclampsia.Preeclampsia. Hemorragia.Hemorragia. Torsión o rotura de quistes Tecaluteínicos.Torsión o rotura de quistes Tecaluteínicos. Sepsis.Sepsis. Coagulación intravascular diseminada.Coagulación intravascular diseminada.

Mola Invasora

También conocida como Corioadenoma destruens. Penetración anormal e invasión local extensa. Proliferación trofoblástica excesiva, conservando patrón

velloso. Vellosidades proliferativas se pueden extender localmente

(parametrios, pared vaginal). Raras veces hay metástasis. Diagnóstico: difícil de realizar con legrado.

Requiere histerectomía. Morbi-mortalidad por perforación pared uterina y penetración

en vasos pélvicos (hemorragia intraabdominal).

Coriocarcinoma

Puede derivar de cualquier evento gestacional:Puede derivar de cualquier evento gestacional:

( mola, embarazo de término, aborto, ( mola, embarazo de término, aborto, embarazo ectópico).embarazo ectópico).

Histología: Histología: Compromete el sincitiotrofoblasto, Compromete el sincitiotrofoblasto, citotrofoblasto. citotrofoblasto. No se reconocen estructuras vellositarias. No se reconocen estructuras vellositarias.

Tendencia a desarrollar metástasis precozmente.Tendencia a desarrollar metástasis precozmente.

Coriocarcinoma

Forma más común de presentación es el sangrado vaginal. No todas las pacientes presentarán una lesión uterina

demostrable.

> 90% de las pacientes se presentarán con metástasis pulmonares.

Metástasis hepáticas y cerebrales se han reportado en 20-60% de las pacientes.

DD incluye trofoblasto normal de gestaciones precoces, embarazos molares, TTSP y neoplasias epiteliales.

Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario

Forma menos frecuente de Neoplasia Trofoblástica Maligna. Se origina del trofoblasto del lecho placentario

y no del trofoblasto vellositario como el CC. Compuesto principalmente por células intermedias y del citotrofoblasto (a diferencia del CC compuesto fundamentalmente de células sinciciales).

La proteína que secreta principalmente es el Lactógeno Placentario humano (HPL).

Se asocian a bajos niveles de hCG en relación a su masa tumoral.

Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario

Metastizan menos que CC, pero su respuesta a Quimioterapia es pobre.

Pueden originarse de cualquier tipo de embarazo.

Presentación clínica: sangrado vaginal.

Tratamiento: debido a mala respuesta a QT,

un TTSP no metastásico debería tratarse

precozmente con histerectomía.

Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario

Tratamiento del tumor trofoblástico del Sitio Placentario

Extirpación del tumor.(pacientes que desean conservar la fertilidad)

Histerectomía más quimioterapia. Quimioterapia.(EMA – CO o EMA - EP )

Papadopoulos A y col.J Reprod Med 2002;47:460 - 464

Mujer en edad reproductiva con sangrado anormal o síntomas que pueden ser causados por una enfermedad maligna, se debe investigar los niveles de G.T.C., para un diagnóstico precoz y adecuado tratamiento de una E.T.G.

En pacientes con Embarazo Molar el método de preferencia de evacuación es el Legrado aspirativo. El seguimiento posterior y el monitoreo seriado con G.T.C. es mandatorio.

El uso de ACOs ha demostrado ser seguro durante el monitoreo post-tratamiento.

Recomendaciones basadas en consistente evidenciascientíficas (Nivel A).

ACOG Practice Bulletin Nº 53 (2004)

Criterios de la OMS de Persistencia o Malignidad

1. Concentraciones aumentadas de la BhCG durante 4 semanas luego de evacuación con valores = o > 20,000 mUl/ml sérico.

2. Valores progresivos crecientes (3 como mínimo) en 14 días >10% valores plateau o meseta (3 como mínimo) en 14 días < o = 10%.

3. Pruebas histológicas de coriocarcinoma.

Criterios de la OMS de Persistencia o Malignidad

4.4. Pruebas de metástasis al SNC, riñón, hígado Pruebas de metástasis al SNC, riñón, hígado o tracto digestivo, pulmón >2cm. o tracto digestivo, pulmón >2cm.

5.5. Si los valores de la curva creciente, al llegar la Si los valores de la curva creciente, al llegar la 4ta semana se encuentran por debajo de 20,000 4ta semana se encuentran por debajo de 20,000 mUl/ml, se puede observar a la paciente 12 semanas.mUl/ml, se puede observar a la paciente 12 semanas.

6.6. Si al llegar a este punto, los valores de B-hCG Si al llegar a este punto, los valores de B-hCG no se negativizan esta indicada la quimioterapia. no se negativizan esta indicada la quimioterapia.

Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Persistente y de Bajo Riesgo

(Monoquimioterapia)

MetotrexatoMetotrexato, 20-25 mg IM/día por 5 días , 20-25 mg IM/día por 5 días (se repite cada 7-14 días).(se repite cada 7-14 días).

ActinomicinaActinomicina, 0.5 mg IV/día por 5 días , 0.5 mg IV/día por 5 días (se repite cada 7 – 14 días). (se repite cada 7 – 14 días).

MetotrexatoMetotrexato, 1mg/Kg IM los días 1, 3, 5 y 7 , 1mg/Kg IM los días 1, 3, 5 y 7 Ácido folínicoÁcido folínico, 0.1mg/Kg IM los días 2, 4, 6 y 8 , 0.1mg/Kg IM los días 2, 4, 6 y 8 (se repite cada 7 días).(se repite cada 7 días).

Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica de Alto Riesgo

(MAC) Metotrexato:Metotrexato: 15mg IM al día por 5 días. 15mg IM al día por 5 días.

ActinomicinaActinomicina: 0.5 mg IV/día por 5 días: 0.5 mg IV/día por 5 días

ClorambucilClorambucil: 10 mg oral/día por 5 días : 10 mg oral/día por 5 días (repetir cada 12-14 días)(repetir cada 12-14 días)

Radioterapia

Se ha utilizado concomitante con la Se ha utilizado concomitante con la quimioterapia en un intento de limitar quimioterapia en un intento de limitar las complicaciones de hemorragia las complicaciones de hemorragia agudas producidas por metástasis agudas producidas por metástasis a cerebro. a cerebro.

Exitosa en controlar las metástasis Exitosa en controlar las metástasis a cerebro hasta de un 75%. a cerebro hasta de un 75%.

Conclusión

Dadas las respuestas satisfactorias Dadas las respuestas satisfactorias al adecuado manejo de estas al adecuado manejo de estas

entidades, es nuestro gran reto: entidades, es nuestro gran reto: el diagnostico precoz, el diagnostico precoz,

la implementación de la la implementación de la terapia adecuada y el seguimiento terapia adecuada y el seguimiento

correcto.correcto.