Medicamentos utilizados en el ASMA:BRONCODILATADORES y CORTICOIDESEUTM – Setiembre 2018

Ayudante Maite InthamoussuDepartamento de Farmacología y Terapéutica

Introducción

DEFINICIÓN

▪ Enfermedad inflamatoria crónica.

▪ Obstrucción generalizada reversible de las vías respiratorias.

▪ Evoluciona en crisis desencadenadas frente a ciertos estímulos.

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▪ Enfermedad inflamatoria crónica.

▪ Caracterizada por limitación al flujo aéreo no totalmente reversible.

▪ Principal factor de riesgo: tabaquismo.

▪ GOLD

Asma EPOC

GINA 2018: “Enfermedad heterogénea, caracterizada usualmente por inflamación crónica de la vía aérea. Está definida por la historia de síntomas respiratorios como disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y de intensidad, junto a limitación variable del flujo aéreo espiratorio”

GOLD 2018: “Enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por la persistenciade síntomas respiratorios y limitación del flujo aéreo que es debido a anormalidades en las vías respiratorias y/o alvéolos, usualmente causada por la exposición significativa a partículas o gases nocivos”.

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PATOGENIA

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- Vasodilatación- Edema- Hipertrofia del músculo liso

Fase tardía

- Broncoespasmo- Inflamación: mastocitos, eosinófilos y linfocitos T

Fase temprana

DESENCADENANTES

▪ Alérgenos (individuos atópicos)▪ Ejercicio▪ Frío▪ Infecciones Respiratorias▪ Tabaco▪ Contaminantes atmosféricos▪ Estados emocionales

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DIAGNÓSTICO

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GEMA

GINA

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DIFERENCIAS ASMA/EPOC

Extraido de: GEMA 2018.

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CLASIFICACIÓN

Extraido de: GEMA 2018.

10 Extraido de: GEMA 2018.

Tratamiento

OBJETIVOS▪ Controlar los síntomas.▪ Mantener una actividad normal.▪ Mantener la función pulmonar normal.▪ Prevenir exacerbaciones.▪ Evitar los cambios secundarios.▪ Prevenir la mortalidad.▪ Evitar los efectos secundarios de los fármacos

utilizando dosis mínimas y el menor número de medicamentos posibles.

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CLASIFICACIÓN DE ANTIASMÁTICOS

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● Agonistas b2 adrenérgicos● Antagonistas muscarínicos● Metilxantinas

Broncodilatadores

● Corticoides.● No corticoides:

○ Antileucotrienos○ Anticuerpos monoclonales (omalizumab)

Moduladores de la respuesta inflamatoria

VÍA INHALATORIA▪ Objetivo: generar alta concentración

pulmonar con mínima absorción sistémica.

▪ Solo el 10% de la dosis llega al sitio de acción.

▪ Minimiza efectos secundarios.▪ El uso de inhalocamara disminuye el

depósito en la orofaringe y aumenta la fracción que llega al tejido pulmonar.

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15 Extraido de: GINA 2016.

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BRONCODILATADORES

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FÁRMACOS ADRENÉRGICOS:B2 ADRENÉRGICOSCONCEPTO Y MECANISMO DE ACCIÓN:▪ SNS no juega rol preponderante en mantenimiento del tono

muscular liso bronquial normal.▪ Sin embargo, hay gran cantidad de b2 adrenoreceptores en el

músculo liso y otros componentes de las vías respiratorias.ACCIONES FARMACOLÓGICAS:▪ Son los broncodilatadores más rápidos y eficaces (relajan toda

la vía respiratoria).▪ La acción aumenta hasta cierta dosis, luego aumenta duración

del efecto y se pierde selectividad.

FARMACOCINÉTICA:▪ Vía inhalatoria:

▫ De elección.▪ Vía oral: no es de elección

▫ Primer paso importante (COMT).▫ Tmáx 2-4 h.▫ t1/2 3-8 h.

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DE ACCIÓN LARGA

● Salmeterol● Formoterol

DE ACCIÓN CORTA

● Salbutamol● Fenoterol 4-6 h

12 h

EFECTOS ADVERSOS:Intravenosa > oral > inhalatoria▪ Temblor fino distal.▪ Taquicardia y palpitaciones.▪ Intranquilidad.▪ Nerviosismo.▪ Hiperglicemia e hipopotasemia (a dosis altas).▪ Arritmias graves y agravamiento de isquemia

miocárdica (vía intravenosa).

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APLICACIONES TERAPÉUTICAS:▪ De acción corta: de elección en crisis.▪ De acción prolongada: combinados con

corticoides inhalados.

INTERACCIONES:▪ Sinergismo con antimuscarínicos.▪ Teofilina (mayor riesgo CV).

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ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS

MECANISMO DE ACCIÓN:▪ Acetilcolina (Ach) en M3: broncoconstricción.▪ Actividad parasimpática aumenta (EPOC > asma).▪ Bloquean de manera competitiva la acción de la Ach.▪ Broncodilatación de bronquios grandes y medianos,

en general más lenta y menos intensa que con ß2 adrenérgica.

▪ Variabilidad de respuesta.▪ La broncodilatación sinérgica con ß2 adrenérgica es

más eficaz.21

BROMURO DE IPRATROPIO:▪ Derivado cuaternario de la atropina (atraviesa

muy mal las barreras biológicas).▪ Bloquea de manera no selectiva todos los

receptores muscarínicos.▪ Efecto broncodilatador máximo: 1-2 h.▪ Duración del efecto: 6 h.▪ En asma menos eficaz que los b2 adrenérgicos.

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BROMURO DE TIOTROPIO:▪ Derivado cuaternario de la atropina.▪ Afinidad por receptores muscarínicos superior a

ipratropio.▪ Selectividad relativa por M1 y M3.▪ Duración del efecto: más de 24 h.

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EFECTOS ADVERSOS:▪ En general bien tolerados.▪ Sabor amargo: fallas en adherencia.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS:▪ Bromuro de ipratropio: exacerbación de asma y

EPOC.▪ Bromuro de tiotropio: primera línea del tratamiento

del EPOC estable.

METILXANTINAS: TEOFILINA Y DERIVADOS▪ Conjunto de alcaloides.▪ Teofilina: oral. Aminofilina: intravenosa.▪ Uso en caída, por efectos adversos.

MECANISMO DE ACCIÓN:▪ Incierto.▪ Inhibición de fosfodiesterasas.▪ Antagonismo de receptores de adenosina.▪ Liberación de IL-10.▪ Efectos sobre transcripción génica.

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ACCIONES FARMACOLÓGICOS:▪ Relaja músculo liso (bronquios y vasos

sanguíneos).▪ Estimula actividad cardíaca.▪ Activa el SNC - estimula el centro respiratorio.▪ Aumenta contractilidad del diafragma

disminuyendo fatiga.▪ Antiinflamatorios.

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FARMACOCINÉTICA:▪ Vía oral: absorción completa.▪ Metabolización hepática (90%), gran variabilidad.▪ Estrecho margen terapéutico.

EFECTOS ADVERSOS:▪ Náuseas, vómitos▪ Administración i/v rápida: arritmias graves,

convulsiones.

APLICACIONES TERAPÉUTICAS:▪ Exacerbaciones severas: aminofilina i/v.▪ 3era línea de tratamiento en asma y EPOC.27

SULFATO DE MAGNESIOMECANISMO DE ACCIÓN:▪ Magnesio: cofactor en varias reacciones enzimáticas. Hipermagnesemia

causa en el músculo liso relajación.▪ Bloqueo de la entrada de calcio a la célula, su liberación del retículo

endoplasmático y la activación de bombas sodio-calcio. ▪ Efectos antiinflamatorios por estabilización de células T e inhibición de la

degranulación de mastocitos.

EFECTOS ADVERSOS:▪ Frecuentes: dolor epigástrico, rubor facial, boca seca e hipotensión.

USOS EN ASMA:▪ Crisis asmática severa, cuando el tratamiento de primera línea no es

suficiente para mejorar sintomatología.28

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MODIFICADORES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA

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CORTICOIDESMECANISMO DE ACCIÓN:▪ Glándula suprarrenal:

▫ Corteza: hormonas esteroideas (glucocorticoides (GC) y mineralocorticoides (MC).

▫ Médula: catecolaminas.

MINERALOCORTICOIDES● Reabsorción de Na y H2O.● Control de la PA.● Control de los niveles de K y pH sanguíneo.

GLUCOCORTICOIDES● Mantenimiento de la PA normal.● Metabolismo de los carbohidratos y proteínas.● Metabolismo de lípidos.

▪ Receptores nucleares GC (GR) y MC (MR):▫ Citoplasmáticos.▫ Afinidad por MR > GR, pero los GR

están expresados ampliamente.▫ MR en células epiteliales renales, colon,

glándulas salivales, corazón…

31Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS:- Antiinflamatorias e inmunosupresoras:▪ Los más eficaces.▪ Independiente de la causa de inflamación.▪ Previenen y suprimen las manifestaciones

tempranas y tardías.▪ Reducen COX-2 en tejidos inflamados.▪ Efecto inhibidor directo sobre las glándulas mucosas

de las vías respiratorias.▪ Suprimen inflamación e las vías respiratorias pero

no curan enfermedad subyacente.▪ Aumentan la transcripción del receptor b2

adrenérgico.32

- Metabólicas:▪ Aseguran concentración de glucosa en plasma y su

almacenamiento como glucógeno en hígado y músculo.

▪ Aumentan apetito e ingesta calórica.▪ Distribución de grasa del organismo (mitad

superior).

- Hidroelectrolíticas:▪ Retención hidrosalina - HTA.▪ Hipopotasemia.▪ Alcalosis.

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34 CORTICOIDES SISTÉMICOS

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Acción corta (8-12 h):▪ Hidrocortisona.▪ Cortisona.

Acción intermedia (12-36 h):▪ Prednisona.▪ Prednisolona.▪ Metilprednisolona

.

Acción larga (36-72 h):▪ Dexametasona.▪ Betametasona.

CLASIFICACIÓN

FARMACOCINÉTICA:▪ Buena absorción.▪ Metabolización hepática a metabolitos

inactivos.▪ Prednisonola - prednisona.▪ Insuficiencia hepática y renal aumentan fracción

libre.

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EFECTOS ADVERSOS:Tiempo y dosis dependientes.▪ Hiperglicemia: precoz y a dosis bajas.▪ Síndrome de Cushing: primer mes y a dosis bajas.▪ Osteoporosis: máxima al sexto mes y a dosis bajas.▪ Cataratas: tardías y reversibles.▪ Glaucoma.▪ Afecciones cardiovasculares.▪ Infecciones.▪ Alteraciones dermatológicas.▪ Cuadros psicóticos.

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Dosis suprafisiológicas producen inhibición de la secreción de CRH y ACTH.Si se interrumpe tratamiento:

➔ Administración corta (< 7-10 días): función adrenal se recupera de inmediato.

➔ Administración prolongada (> 2 semanas): insuficiencia suprarrenal aguda.

Extraido de: Goodman and Gilman´s, The pharmacological basis of therapeutics. 13º edición, 2018.

USO EN ASMA:▪ Bloquean respuesta inflamatoria tardía y

consecuente hiperreactividad bronquial, por lo que el efecto se observa a las 6-8 h.

▪ Eficacia:▫ Reducen inflamación aguda.▫ Evitan agravamiento de la crisis.

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40 CORTICOIDES INHALADOS

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FARMACOCINÉTICA:▪ Duración del efecto a nivel pulmonar: 6-8 h.

EFECTOS ADVERSOS:▪ Leves e infrecuentes cuando se utilizan a dosis

bajas (< 400 μg/día).▪ Los más frecuentes están relacionados con su

depósito en orofaringe: ▫ Afonía reversible.▫ Candidiasis orofaringea.

USO EN ASMA:▪ Administración crónica: reducen la respuesta

inmediata a alergenos y previene el asma provocada por el ejercicio.

▪ Eficacia:▫ Reducción de síntomas de asma.▫ Mejoran calidad de vida.▫ Mejoran función pulmonar,▫ Disminuyen la hiperrespuesta de la vía aérea.▫ Controlan la inflamación de la vía aérea.▫ Disminuyen la frecuencia y severidad de las

exacerbaciones.▫ Disminuyen la mortalidad por asma.

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ANTILEUCOTRIENOS▪ Derivados del ácido araquidónico.▪ Montelukast el principal.▪ Bloquean el receptor de leucotrienos.▪ Reducen hiperreactividad bronquial y mejoran la

sintomatología del asma.▪ Principalmente efectivos en asma inducido por AAS.▪ Menos eficaces que los corticoides.▪ Escasa toxicidad, vida media larga y duración prolongada.

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