DRA. MIER BIOQUÍMICA,EUTM,2006 DIABETES PROF. ADJ. CRISTINA MIER.

DRA. MIER BIOQUÍMICA,EUTM,2006

DIABETESDIABETES

PROF. ADJ. CRISTINA MIERPROF. ADJ. CRISTINA MIER


DEFINICIÓN:

GRUPO DE DESÓRDENES METABÓLICOS DEL METABOLISMO DE LOS GLÚCIDOS EN LOS QUE LA GLUCOSA ES SUBUTILIZADA PRODUCIENDO HIPERGLICEMIA.

COMPLICACIONES AGUDAS: CETOACIDOSIS

COMA HIPEROSMOLAR

COMPLICACIONES CRÓNICAS(RIESGO AUMENTADO):

ANGIOPATÍA(MACRO Y MICRO)

RETINOPATÍA

NEFROPATÍA

NEUROPATÍA


PREVALENCIA GLOBAL DE DIABETES

1995: 135 MILLONES (DESCONOCIDA)

2025: 300 MILLONES (ESTIMADA)

PREVALENCIA DEPENDE DE :

EDAD(50% > 55 AÑOS)

RAZA > RAZA NEGRA (VARIABLE)

CAUSA DE MUERTE

GASTO (COSTOS DIRECTOS E INDIRECTOS)


CLASIFICACIÓN

TIPO 1

TIPO 2 AUTOINMUNIDAD

OTROS TIPOS ESPECÍFICOS

DIABETES GESTACIONAL

ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA

ALTERACIÓN DE LA GLUCOSA DE AYUNO


TIPO 15% – 10 %

COMIENZO ABRUPTO DE SÍNTOMAS

COMIENZO EN INFANCIA / ADOLESCENCIA(< 30 AÑOS)

INSULINOPENIA (DEPENDEN DEL APORTE EXÓGENO)TIPO 2 90 %

SÍNTOMAS MÍNIMOS

INSULINEMIA VARIABLE (NO DEPENDEN DEL APORTE EXÓGENO)

COMIENZO EN > 40 AÑOS

OBESIDAD PRESENTE

30% PRESENTAN COMPLICACIONES CRÓNICAS AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO


OTROS TIPOS ESPECÍFICOS:

DEFECTOS GENÉTICOS EN CÉLULAS β, EN ACCIÓN DE LA INSULINA,ENDOCRINOPATÍAS, ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS,OTROS SÍNDROMES GENÉTICOS(DOWN, KLINEFEFELTER

DIABETES GESTACIONAL: INTOLERANCIA DE SEVERIDAD VARIABLE DE RECONOCIMIENTO INICIAL DURANTE EL EMBARAZO.

PREVALENCIA ESTIMADA 1 – 20 %

RIESGO AUMENTADO DE DESARROLLAR DIABETES POSTERIOR/30%)



REQUIERE PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL

TASA DE DESARROLLO DE DIABETES 1 – 5 % POR AÑO , ALGUNOS REVIERTEN

MENOR INCIDENCIA DE COMPLICACIONES CRÓNICAS

(SÍ ATEROESCLEROSIS)

ALTERACIÓN DE LA GLUCOSA DE AYUNO

ESTADO METABÓLICO INTERMEDIO

RIESGO AUMENTADO DE DESARROLLAR DIABETES


PATOGENIAPATOGENIA

TIPO 1 DESTRUCCIÓN CELULAR (CÉLULAS β, 80-90%) MEDIADA POR AUTOANTICUERPOS (AUTOINMUNIDAD)

FENÓMENOS INFLAMATORIOS CRÓNICOS(INFILTRADOS MONONUCLEARES):INSULITIS

AÑOS DE EVOLUCIÓN

AUTOANTICUERPOS CIRCULANTES DETECTABLES EN SUERO:

Ac ANTI – ISLOTE (0.5% NORMALES –70-80% PAC DIABÉTICOS)

Ac ANTIINSULINA (50% DE DIABÉTICOS Y SANOS)

Ac ANTI GADA(DECARBOXILASA DEL ÁCIDO GLUTÁMICO)

Ac ANTI PROTEÍNA DEL ISLOTE(50%DE DIABÉTICOS)


MÉTODOS :

INMUNOFLUORESCENCIA

ELISA

INMUNOPRECIPITACIÓN

INMUNOBLOTTING

SE POSTULA LA INTERVENCIÓN MODULADORA :INMUNOPREVENCIÓN

ES DISCUTIBLE


GENÉTICA

MULTIGÉNICA:11 LOCUS EN 9 CROMOSOMAS

ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD(HLA DR3 ,DR4,95%)

10% DIABÉTICOS TIENEN UN PARIENTE EN 1º GRADO AFECTADO

RIESGO DEL GEMELO 1- 20 %

MEDIO AMBIENTE

VIRUS(RUBEOLA, COCKSACKIE)


TIPO 2

DISMINUCIÓN DE LA HABILIDAD DE LA INSULINA PARA ACTUAR EN SUS TEJIDOS BLANCO O INSULINORRESISTENCIA

DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA β

DEFICIENCIA RELATIVA DE INSULINA ,LUEGO

DEFICIENCIA ABSOLUTA


MEDIO AMBIENTE

DIETA

EJERCICIO(CONSUMO DE CALORÍAS DISMINUYE LA TASA DE DIABETES,SE INCREMENTA LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA)

OBESIDAD(CUANTÍA Y DURACIÓN)

HISTORIA FAMILIAR

DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA β

PÉRDIDA DE LA LIBERACIÓN DE INSULINA INDUCIDAPOR LA GLUCOSA: GLUCOTOXICIDAD

PÉRDIDA DE LA SECRECIÓN POR PULSOS NORMAL


INSULINORRESISTENCIA

DIFÍCIL DE MEDIR

INSULINEMIA SIN RELACIÓN CON LA GLICEMIA

GENÉTICA

RIESGO DEL GEMELO 100%

HERENCIA COMPLEJA

INTERACCIÓN CON FACTORES AMBIENTALES

GENES INVOLUCRADOS EN LA SECRECIÓN DE INSULINA: GLUCOQUINASA,CROMOSOMA 7

GENES INVOLUCRADOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA(RECEPTOR)

GENES QUE REGULAN EL PESO CORPORAL


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIABETES MELLITUS

UNO DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS, EN DOS OPORUNIDADES:

-SÍNTOMAS + 1 GLUCOSA CASUAL>o= 200mg/Dl

-GLUCOSA DE AYUNO >o= 126mg/Dl

-GLUCOSA 2 HORAS POSCARGA>o= 200mg/Dl

TAMIZAJE : > 45 AÑOS_GLUCOSA DE AYUNO CADA 3 AÑOS


ALTERACIÓN DE LA GLUCOSA DE AYUNO:

-GLUCOSA DE AYUNO ENTRE 110(100) Y 125 mg/dL


2 CRITERIOS

-GLUCOSA DE AYUNO < 126mg/Dl

-GLUCOSA 2 HORAS POSCARGA ENTRE 140 Y 199 mg/dL


PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL

MAYOR SENSIBILIDAD QUE LA GLUCOSA DE AYUNO

MENOR PRECISIÓN(POCO REPRODUCIBLE)

DEBE SER REPETIDA EN DOS OPORTUNIDADES

CARGA: ADULTOS- 75g EN 300mL DE AGUA EN 5 MINUTOS

NIÑOS- 1.75g/kg DE PESO HASTA 75 g

EMBARAZADAS –50g (TAMIZAJE)

-100 g (DIAGNÓSTICO)


FACTORES INFLUYENTES:

PREPARACIÓN DEL PACIENTE: AYUNO

INGESTA DE GLÚCIDOS

MEDICACIÓN

ENF. INTERCURRENTES

EDAD

ACTIVIDAD FÍSICA

PESO

DURANTE EL TEST: POSTURA

ANSIEDAD

CAFEÍNA

TABAQUISMO

ACTIVIDAD

MOMENTO DEL DÍA


INDICACIONES:

DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

DIAGNÓSTICO DE ALTERACIÓN DE LA TOLERANCIA+

EVALUACIÓN DE PAC. CON NEFROPATÍA,RETINOPATÍA

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOSDIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL:

TAMIZAJE:20-28 SEMANAS DE GESTACIÓN

RIESGO AUMENTADO DE MORBILIDAD NEONATAL

MAYOR TASA DE CESÁREA


TAMIZAJE:GLUCOSA > o = 140 mg/dL

DIAGNÓSTICO:AYUNO > 105mg/Dl

1 HORA > 190

2 HORAS > 165

3 HORAS > 145


SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO:

EN AGUDO: GLUCOSA EN SANGRE

GLUCOSA EN ORINA

CUERPOS CETÓNICOS EN SANGRE

CUERPOS CETÓNICOS EN ORINA

CRÓNICO: GLUCOSA

EXAMEN DE ORINA

HEMOGLOBINA GLICADA

FRUCTOSAMINA

PROTEÍNAS EN ORINA

FUNCIÓN RENAL

METABOLISMO LIPÍDICO

PÉPTIDO C

INSULINA


CUERPOS CETÓNICOSCUERPOS CETÓNICOS: ACETONA

β HIDROXIBUTIRATO

ACETOACETATO

FORMACIÓN :HIPERINSULINEMIA ESTIMULA LIPÓLISIS ,LIBERACIÓN DE ÁCIDOS GRASOS LIBRES

DISMINUYE LA CAPTACIÓN HEPÁTICA DE ÁCIDOS GRASOS

β HIDROXIBUTIRATO/ACETOACETATO : 6/1

ELIMINACIÓN:URINARIA

MÉTODO :BASADO EN NITROPRUSIATO

SENSIBLE A ACETOACETATO Y ACETONA


HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA GLICADAGLICADA

GLICACIÓN: UNIÓN NO ENZIMÁTICA , COVALENTE, IRREVERSIBLE, DE RESIDUOS GLUCÍDICOS A LOS GRUPOS AMINOS PRESENTES EN LAS PROTEÍNAS.

HbA1 HbA1a1

HbA1bHbA1C

HbA1a2

Fructosa1,6 difosfato

Glucosa 6 fosfato

glucosa

Ácido pirúvico

0.4% –0.8%

4%-5%

COMPONENTE ESTABLE –COMPONENTE LÁBIL

HbA (α2 β2)


HbA1c


MARCADOR BIOQUÍMICO:

DESCONTROL METABÓLICO

IMPLICANCIAS PRONÓSTICAS (DCCT,UKPDS)

ESTABLECIMIENTO DE METAS TERAPÉUTICAS

DESCENSO DE HbA1c-DESCENSO DEL RIESGO:

(retinopatía,nefropatía,neuropatía)

PREDICTOR(retinopatía)


ETAPA PREANALÍTICA

FACTORES VINCULADOS AL PACIENTE:

HEMOGLOBINA

VIDA MEDIA DEL ERITROCITO

HEMOGLOBINOPATÍAS

(estructurales)SEXO -EDADVARIACIÓN BIOLÓGICA C.V.INTRAINDIVIDUAL:2.8%

C.V.INTERINDIVIDUAL:6.6%

INDICE DE INDIVIDUALIDAD = 0.42


INTERFERENCIAS(VINCULADAS AL PACIENTE):

COMPONENTE LÁBIL

Hb CARBAMILADA (UNIDA A UREA)

Hb FETAL

GLUCOSA: C.V.INTRAINDIVIDUAL = 6.5 %

C.V. INTERINDIVIDUAL = 7.7 %

1% Hb GLICADA CORRESPONDE A 25% -30% EN GLICEMIA


HEMOGLOBINA GLICADA:

VARIACIÓN BIOLÓGICA:

REPRESENTA SU VERDADERA UTILIDAD COMO MARCADORMARCADOR

C.V.INTRAINDIVIDUAL = 5.6 %

C.V. INTERINDIVIDUAL, NO DISPONIBLE

SE INCREMENTA CON LA EDAD


INTERVALO DE REFERENCIA, EN RELACIÓN CON:

EL COMPONENTE MEDIDO

MÉTODO DE MEDIDA

MONITOREO METABÓLICO

ESTRATEGIAS DE USO


• Los métodos disponibles para la dosificación de HbA1c incorporan alguno de los siguientes fundamentos:

• 1- Basados en la DIFERENCIA de CARGA IONICA

• 2- Basados en las CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES

• 3- Basados en la REACTIVIDAD QUÍMICA (colorimétrico 5HMF).


DIFERENCIA DE CARGA IÓNICA

• HPLC: MÉTODO DE REFERENCIA

• MICROCROMATOGRAFÍA EN MINICOLUMNAS, con resinas de intercambio iónico.

• ELECTROFORESIS EN GEL DE AGAROSA

DCCT(1993) –UKPDS(1998).


LOS LABORATORIOS CLÍNICOS DEBEN UTILIZAR LOS MÉTODOS DE ENSAYO CERTIFICADOS POR EL NATIONAL GLYCOHEMOGLOBIN STANDARDIZATION PROGRAM(NGSP), CON TRAZABILIDAD DE DESEMPEÑO ANALÍTICO AL MÉTODO DE REFERENCIA DEL DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL(DCCT-1993): HPLC.

SBPC – ALAD. Posicionamiento oficial - 2003


COEFICIENTE DE VARIACIÓN

• Obtener niveles inferiores a 5% (idealmente menor del 3%) para CV interensayo.

• Confirmar los resultados por debajo del límite inferior del intervalo de referencia o por encima del 15%.

• Intervalo de referencia 4-6%

NGSP


METODO DE REFERENCIA IFCC

• IFCC Working group on HbA1c.Método de Referencia.

• INTERVALO DE REFERENCIA: 2,8-3,8%.

CALIBRADOR: MEZCLA DE HbA1c ALTAMENTE PURIFICADA Y HbA0.

Clinical Chemistry 51, N°4, 2005.


DCCT


MICROALBUMINURIA ( MAU)

• Se define como la excreción de albúmina por la orina en cantidades superiores al rango fisiologico.


Determinación de MAU:

• Tiras de orina: métodos rápidos, semicuantitativo, necesitan confirmación por métodos más específicos.

• RIA, IDR, inmunoturbidimetría y nefelometría.


Recolección de la muestra:

• Recolectar la primera orina de la mañana.

• Toma del chorro medio de la micción.

• Evitar realización de ejercicios físicos intensos en horas previas a la recolección de la muestra.

• Evitar ingesta excesiva de líquidos en horas previas a la recolección.

• Evitar recolección durante período menstrual.


Rechazo de la muestra:

• Pacientes cursando infección urinaria.

• Pacientes con sindrome febril al momento de la toma de la muestra.

• Pacientes con Insuficiencia Cardíaca descompensada.

• Pacientes con descontrol metabólico de la Diabetes.


Normoalbuminuria <20 54

Microalbuminuria 20-200 44

Macroalbuminuria >200 25

microg/min

2 DE 3 MUESTRAS EN UN PERÍODO DE 3 A 6 MESES


PRODUCTOS DE GLICACIÓN AVANZADA(AGE)

GLICACIÓN DE PROTEÍNAS TISULARES(COLÁGENO)

POSTERIOR FRAGMENTACIÓN Y DESHIDROXILACIÓN

CONTRIBUYEN A MICRO Y MACRO ANGIOPATÍA

NO SE NORMALIZAN COMO Hb A1c(MÁS TIEMPO)

MÉTODOS FLUOROMÉTRICOS

ELISA

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