Instituto de Oftalmología

Fundación Conde de

Valenciana, IAP

“Mecanismos causales en retinopatía diabética: Oportunidades de

intervención”

Dra. Aida Jiménez Corona

Dr. David Rivera de la Parra

ÍNDICE

• Epidemiología de la retinopatía diabética y

edema macular

– Prevalencia

– Incidencia

– Progresión

• Factores de riesgo

• Tamizaje de retinopatía diabética

Epidemiología de la retinopatía

diabética y edema macular

Epidemiología-GLOBAL

Dado el rápido incremento en la prevalencia de DM en el

mundol el reto que representa para la sociedad es:

– Monto elevado de recursos que requieren los

prestadores de servicios de salud para su atención

– Costo económico y emocional para los pacientes y

sus familias.

International Diabetes Federation (IDF) 2012

Epidemiología-GLOBAL

− La OMS estimó que en el año 2000 alrededor de 171

millones de personas en el mundo (3%) tenían DM

− Se proyectó que en el 2030 serían 366 millones

− Para el 2012, 371 millones de personas tenían DM con

una prevalencia mundial de 8.3%

− Se evidenció que 4 de cada 5 personas con DM vivían

en países de medianos y bajos ingresos.

International Diabetes Federation (IDF) 2012

International Diabetes Federation (IDF) 2012

International Diabetes Federation (IDF) 2012

Número de personas con diabetes

WHO, Wild & Roglic, 2004

Millo

ne

s

0

20

40

60

80

100

Est marketec

Formersoc.ec Eur

India China LatinAmer&Car

Middle East OtherAsia&Isl

Sub-Saharan Afr

2000 2030

Número de personas con retinopatía

diabética en el mundo

• 92.6 (91.2-94.0) millones de personas con RD

• 17.2 (16.6 -17.7) millones de con RDP

• 28.4 ( 27.6-29.2) con retinopatía que amenaza la

visión

• 20.6 (19.6-21.6) millones con EM

Yau J WY , et al.Diabetes Care 35 (2012)

En países en vías de desarrollo

• La mayoría de los estudios poblacionales se han

llevado a cabo en países con alto grado de

desarrollo.

• La prevalencia, incidencia y progresión de la

enfermedad suele ser mayor en países con menor

grado de desarrollo.

Ruta LM , Prevalence of diabetic retinopathy in type 2 diabetes in developing and developed countries. Diabet Med 30, 387-398 (2013)

Retinopatía Diabética y Edema macular

Causa más importante de ceguera

incidente en población

económicamente activa

Prevalencia de retinopatía diabética, 30%

BDES, Beaver Dam Eye Study; BMES, Blue Mountains Eye Study; VIP, Visual Impairment Project; VER, Vision Evaluation Research; SAHS, San Antonio Heart Study; SLVDS, San Luis Valley Diabetes Study; WESDR, Wisconsin Epidemiologic

Study of Diabetic Retinopathy;

0

10

20

30

40

50

60

Ba

rba

do

s

Eye

BD

ES

BM

ES

Me

lbo

urn

e

VIP

Pro

ye

cto

VE

R

SA

HS

SLV

DS

WE

SD

R

Po

ole

d

UA

E

SiM

ES

Pre

va

len

cia

, %

Prevalencia de retinopatía diabética que

amenaza la visión, 10%

BDES, Beaver Dam Eye Study; BMES, Blue Mountains Eye Study; VIP, Visual Impairment Project; VER, Vision Evaluation Research; SAHS, San Antonio Heart Study; SLVDS, San Luis Valley Diabetes Study; WESDR, Wisconsin Epidemiologic Study of

Diabetic Retinopathy;

0

2

4

6

8

10

12

Barb

ados

Eye

Stu

dy

BD

ES

BM

ES

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VE

R

SA

HS

SLV

DS

WE

SD

R

Poo

led

SiM

ES

Pre

vale

ncia

, %

Incidencia y progresión de retinopatía y

edema macular

Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy

(Incidencia de 40.3)

DM Tipo 1

%

DM Tipo 2

Tx insulina

%

DM Tipo 2

Tx sin insulina

%

Retinopatía 59.0 47.4 34.4

Mejoría 6.9 15.3 19.8

Sin cambio 55.1 58.1 71.0

Progresión 41.2 34.0 24.9

Progresión a RDP 10.5 7.4 2.3

Incidencia de EM 4.3 5.1 1.3

• Meta-análisis 35 estudios poblacionales

• 20,000 individuos

Prevalencia estandarizada

por edad por 100 (IC 95%)

Cualquier grado de RD 35.36 ( 35.17- 35-56)

Retinopatía Proliferativa 7.24 (7.15- 7.33)

Edema Macular Diabético 7.48 (7.39-7.57)

Retinopatía que amenace la

visión

11.72 (11.61- 11.83)

Prevalencia de retinopatía diabética

en población latina

• Prevalencia RD: 47%

• Prevalencia EM: 10.4%

• RD - Incidencia a 4 años : 34 %

• EM- Incidencia a 4 años : 7%

• Progresión : 39%

• Progresión a RDP: 5%

Prevalence of Diabetic Retinopathy in Adult Latinos. The Los AngelesLatino Eye Study. Ophthalmology 2004; 111(7).

Prevalencia de retinopatía diabética

en Mexico-Americanos

• Más prevalente en México - Americanos

• NHANES - RM 2.15 (IC95% 1.15-4.04)

• RD que amenaza la visión - RM 3.5

(IC95% 1.05 - 12.56)

Prevalencia e incidencia en población

Mexicana

Prevalencia Incidencia y progresión

• RD=49.5% (n=106)

• RDNP leve=17.6%

• RDNP mod./severa=26.2%

• RDP=5.7%

• Inc. de RD a 4a: 22.5%

• Prog. de RD a 4a: 20.6%

• Prog. de RDP a 4a :4.5%

• Inc. de RD a 3, 6 y 12a: 23,

48 y 71% respectivamente

• Prog. de RD a 3, 6 y 12a: 56,

70 y 74% respectivamente

González-Villalpando C, 1997, González-Villalpando C, 1999, Rodríguez Villalobos E, 2005

Prevalencia de retinopatía diabética en

Chiapas

Estudio de base poblacional en la Frialesca, Los

altos de Chiapas

-RD=38.9% (IC95% 32.5-45.3)

-RD leve=16.1% (IC95% 11.5-20.8)

-RD moderada=8.4% (IC95% 5.6-11.1)

-RD referible=5.8% (IC95% 3.1-8.5)

-RDP=8.6% (IC95% 5.5-11.1)

Polack S, 2012 [11]

Millones deeuros

Costosdirectos

Pérdidas de productividad

Atención médica informal

Total

Catarata 17.7 29.8 135.0 182.5

Retinopatía

diabética122.1 5.2 23.6 159.9

Glaucoma 6.4 11.3 50.6 68.2

AMD húmeda 43.5 3.4 15.2 539.0

Total 189.7 49.7 224.4 949.6

COSTOS POR ENFERMEDADES OCULARES EN MÉXICO, 2013

Pezullo L, Cheung S, Tay-Teo K, Stevens B. El costo económico y carga de las enfermedades

oculares y de la ceguera evitable en México. Revista Mexicana de Oftalmología. 2014;88(:supl 1).

Millones deeuros

Costosdirectos

Pérdidas de productividad

Atención médica informal

Total

Catarata 2.7 - - -

Retinopatía

diabética

2.8 - - -

Glaucoma 2.2 - - -

AMD húmeda 14.7 - - -

Total 22.3 74.5 337.5 434.3

COSTOS POR CEGUERA EN MÉXICO, 2013

Pezullo L, Cheung S, Tay-Teo K, Stevens B. El costo económico y carga de las enfermedades

oculares y de la ceguera evitable en México. Revista Mexicana de Oftalmología. 2014;88(:supl 1).

Millones de euros Costos por QUALY

ganado

Media (rango)

Número de años

ganados

Compensación del

costo por los años

de viuda ganados

Número de

AVISAS evitados

Tamizaje de

catarata

3,796

(3,468-4,113)

- - -

Tamizaje de

retinopatía

diabética

23,640

(16,704-87,835)

25,393

426,730-10,807,033 2,133-8,785

Tamizaje de

glaucoma

6,794

(4,371-29,167) 71,783-154,282 3,268,737-70,094,313 6,819-24,047

Anti-VEGF 11,233

4,987-34,628) 7,592-17,945 2,865,441-14,108,765 969-5,425

EFECTIVIDAD ESTIMADA Y COSTO EFECTIVIDAD DE TAMIZAJE

DE ALGUNAS ENFEREMDADES OCULARES EN MÉXICO, 2013

Pezullo L, Cheung S, Tay-Teo K, Stevens B. El costo económico y carga de las enfermedades

oculares y de la ceguera evitable en México. Revista Mexicana de Oftalmología. 2014;88(:supl 1).

Factores de riesgo de retinopatía

diabética y edema macular

Factores de riesgo

• Duración de la diabetes

• Control metabólico (hba1c)

• Dislipidemia

• Tabaquismo

• IMC (IMC >30 riesgo de progresión 35%)

• Inactividad Física

• Estatus socioeconómico

– Proyecto VER. Menor NSE RR 3.9 (IC95%

1.3-11.0)

Duración de la diabetes

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60

Años de Diabetes

Klein et al 1985

Mínima

Proliferativa

Edema Macular

Control glicémico

• Diabetes control and complications trial (DCCT)

• El tratamiento intensivo redujo el riesgo

de RD en 76%

• El tratamiento intensivo redujo el riesgo

de progresión en 54%

• UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)

• Tratamiento intensivo con redujo el riesgo

de fotocoagulación en 27%

Progresión de retinopatía, DCCT

HbA1C11

10

9

8

7

56

30

10

20

0

Pro

gre

sió

n%

0 1 2 3 4 5

Duración de la diabetes

Control Glicémico

• Efecto perdura “Memoria Metabólica” o

“Efecto de herencia”

DCCT ( 14 años )

UKPDS (10 años)

Control de la hipertensión

Estudio UKPDS

• Por cada 10 mmHg de reducción de

presión sistólica, se observó una reducción

de 13% en complicaciones microvasculares

Tasa de eventos microvasculares

Control de la hipertensión - UKPDS

12

10%

30%

40%

20%

6 930Duración de la diabetes (años)

Control convencional

Control estricto

50%

P=0.38 P=0.02 P=0.004

Otros estudios

• EURODIAB , DIRECT y RASS

– Reducción significativa en el riesgo de

progresión de RD asociado al contri en

hipertensión

• ADVANCE y ACCORD

– Evidencia sugiere que el beneficio solo es

para diabetes tipo 2 con hipertensión

arterial descontrolada

Lípidos - ACCORD

Riesgo de progresión de retinopatía

diabética

Razón de Momios

HbA1c <6.0 0.67 (0.51-0.87)

TA sistólica<120* 1.23 (0.84-1.79)

Control de lípidos # 0.60 (0.42-0.87)

* Versus <140

# Fenofibrate + simvastatin

Chew et al NEJM 2010

Otros Factores

• Alcohol

• Tabaquismo

• Embarazo

• IMC

– Obesos (IMC <30 Riesgo de progresión

35%)

• Actividad Física

• Estatus socioeconómico

– Proyecto VER RR 3.9 (IC95% 1.3-11)

• Heredabilidad de hasta:– 27% - RD

– 52% - RDP

• VEGF, AKR1B1, RAGE, NOS3

• Evidencia controversial

• Ningún gen con aceptación universal

SNP o variante Localización

rs2071559 KDR

rs699947 VEGF 6

rs833061 VEGF 6

rs13207351 VEGF 6

rs2146323 VEGF 6

rs5498 ICAM-1

rs759853 ALR 2

MICROSATELITE (CA) 5´ ALR2

rs9640883 ALR2

+405 CC genotype VEGF

rs3751624 MYO5C

rs476141 CROMOSOMA 1

rs227455 CROMOSOMA 6

rs10521145 CROMOSOMA 16

T/A -374 RAGE

Gly82Ser RAGE

2245G/A RAGE

Shahin RMH et al. A Study of VEGF Gene Polymorphism in Egyptian Patients with Diabetic Retinopathy. ic Genetics, Early Online, 1–6, 2014Simo-Servat O et al. Genetics in Diabetic Retinopathy: Current Concepts and New Insights. Current Genomics, 2013, 14, 289-299Yang X. Polymorphisms in the vascular endothelial growth factor gene and the risk of diabetic retinopathy in Chinese patients with type 2 diabetes. ecular Vision 2011; 17:3088-3096Grassi MA et al. Genome-wide meta-analysis for severe diabetic retinopathy. Human Molecular Genetics, 2011, Vol. 20, No. 12

Genética

Tamizaje de retinopatía diabética y

edema macular

≈10, 000, 000 de pacientes tienen diabetes en México

Solo 8.6% pacientes revisados oftalmológicamente (autorreporte)

30% España

40-60% en USA

50% Israel

70% Reino unido

Salud Pública Mex 2013;55 supl 2:S137-S143

9.14

0.86

Proporción de pacientes

con diabetes y revisión

oftalmológica

(Datos en milliones)

Sin revisión

Con revisión

DETECCIÓN DE RD Y EM

TAMIZAJE DE RETINOPATÍA

DIABÉTICA

PRIMER NIVEL D

ATENCIÓNAGUDEZA VISUAL PRESIÓN FOTOGRAFÍAS

INTRAOCULAR DE FONDO DE OJO

INTERPRETACIÓN DE FOTOGRAFÍAS

SIN RETINOPATÍA

CON RETINOPATÍA

TAMIZAJE EN 2 AÑOS

TAMIZAJE EN 1 AÑO

URGENTE A 2º Y 3º NIVEL DE ATENCIÓN*

LEVE MODERADA REFERIBLE

PROGRESIÓN

LECTORES CERTIFICADOS

CENTRO DE LECTURA

PRESIÓN INTRAOCULAR

ELEVADA

TAMIZAJE EN 1 AÑO

*Valoración en los siguientes 3 meses.

- 765,000 personas con diabetes

- 265,416 personas con diabetes sin

derechohabiencia

- 103,247 (38.9%) con RD

42,732 (41.4%) RD leve

22,295 (21.6%) RD moderada

15,394 (14.9%) RD severa

22,826 (22.1%) RD proliferativa

Fuente: ENSANUT 2012. Diabetes por diagnóstico médico previo.

Tamizaje de retinopatía diabética en el Distrito Federal

162,169 personas con DM sin RD

103,247 personas con DM y RD de los cuales

42,732 RD leve

22,295 RD moderada

15,394 RD severa

22,826 RDP

Tamizaje de RD anual

Tamizaje de RD cada 2 años ｝

Valoración oftalmológica

urgente

｝

｝

Tamizaje de retinopatía diabética en el Distrito Federal

Salud Publica Mex 2013;55 supl 2:S137-S143

Falta de interés/conocimient

o del paciente

Falta de referencia

por médicos

Disponibilidad de

clínicas y equipo

oftalmológico

Falta de oftalmólogos (5000 en

México)

Molestias después

de la revisión

Riesgo de (midriasis)

Barreras para la revisión oftalmológica

Falta de referencia

Falta de interés / conocimiento de pacientes

Complejidad, riesgos y molestias de la midriasis

Equipo oftalmológico

Fatla de oftalmólogos

Disponibilidad de clínicas

Educación del médico

Educación de los pacientes

Cámaras no midriáticas y exploración mas rápida

Accesible, barato y automatizado

Mas oftalmólogos o interpretación remota

Mas clínicas o clínicas móviles

Barreras para la revisión oftalmológica