Nefropatía diabética.

Nuevos criterios sobre Nuevos criterios sobre Diabetes Mellitus y Diabetes Mellitus y

Nefropatia diabéticaNefropatia diabética

Dra. Oralia E. Comptis Vàzquez.Dra. Oralia E. Comptis Vàzquez.MAE en Nefrologìa.MAE en Nefrologìa.

HCG.HCG.

Nuevos criterios sobre Diabetes Nuevos criterios sobre Diabetes Mellitus y Nefropatìa diabèticaMellitus y Nefropatìa diabètica

Patogenia y Fisiopatogenia de la Patogenia y Fisiopatogenia de la Nefropatía Diabética. Nefropatía Diabética.

Nuevas estrategias de tratamiento.Nuevas estrategias de tratamiento.


Es la causa más frecuente de IRC en Es la causa más frecuente de IRC en adultos.adultos.

En EEUU más del 40% de los ptes en En EEUU más del 40% de los ptes en IRC son diabéticos y más del 80% IRC son diabéticos y más del 80% DMDM22 con un costo anual de con un costo anual de $$9 9 billones.billones.

La mortalidad es muy alta, con La mortalidad es muy alta, con mayor riesgo cardiovascular.mayor riesgo cardiovascular.


La primera manifestación de daño La primera manifestación de daño renal es la proteinuria y a su vez renal es la proteinuria y a su vez produce más daño renal, un produce más daño renal, un cuidadoso control de la glicemia y de cuidadoso control de la glicemia y de la HTA con tx hipotensor, alarga el la HTA con tx hipotensor, alarga el momento de que aparezca la momento de que aparezca la proteinuria.proteinuria.

Epidemiología.Epidemiología.


0.5% de la población de EEUU y Europa Central 0.5% de la población de EEUU y Europa Central tienen DMtienen DM11. .

La prevalencia es > en los países del norte La prevalencia es > en los países del norte escandinavos y < en el sur de Europa y Japón. escandinavos y < en el sur de Europa y Japón. Desarrollan nefropatía diabética del 25 al 35% de Desarrollan nefropatía diabética del 25 al 35% de estos ptes a los 20 años de aparecer la diabetes.estos ptes a los 20 años de aparecer la diabetes.

La Tipo La Tipo 22 tienen una prevalencia 9 veces >. tienen una prevalencia 9 veces >.

Un estudio de DM2 en el este de Europa y en Un estudio de DM2 en el este de Europa y en indios Pima de Arizona, muestran una progresión indios Pima de Arizona, muestran una progresión de la nefropatía parecida a la DM1.de la nefropatía parecida a la DM1.


La IRC terminal es más frecuente en La IRC terminal es más frecuente en ptes de la raza negra.ptes de la raza negra.

El control de la glicemia, la HTA y El control de la glicemia, la HTA y factores genéticos son importantes factores genéticos son importantes factores determinantes en la factores determinantes en la aparición de la nefropatía. aparición de la nefropatía.

Curso natural de la nefropatía Curso natural de la nefropatía diabética.diabética.


La progresión se divide en 5 estadíos:La progresión se divide en 5 estadíos:1.1. Estadío I: Estadío I: Presente en el diagnóstico, hipertrofia renal Presente en el diagnóstico, hipertrofia renal

e hiperfunción, en este estadío no hay un e hiperfunción, en este estadío no hay un acuerdo de si ya hay riesgo o no de acuerdo de si ya hay riesgo o no de nefropatía diabética, los resultados en nefropatía diabética, los resultados en algunos estudios sugieren hiperfiltración algunos estudios sugieren hiperfiltración glomerular. glomerular.

Los factores genéticos asociados a una Los factores genéticos asociados a una predisposición o protección a la aparición de predisposición o protección a la aparición de la nefropatía, serán en el futuro la nefropatía, serán en el futuro indentificados en este período.indentificados en este período.

Curso natural de la nefropatía Curso natural de la nefropatía diabética. Estadìo II.diabética. Estadìo II.

Es definido por la presencia de daño Es definido por la presencia de daño renal detectable en pte con renal detectable en pte con excreción normal de albúmina y sin excreción normal de albúmina y sin HTA. HTA.

El monitoreo de la PA las 24h, El monitoreo de la PA las 24h, indicarían alteración nocturna de la indicarían alteración nocturna de la PA y sería un indicador temprano de PA y sería un indicador temprano de nefropatía que precede a la nefropatía que precede a la microalbuminuria.microalbuminuria.

Curso natural de la nefropatía Curso natural de la nefropatía diabética. Estadìo III:diabética. Estadìo III:

La microalbuminuria define a este estadío, La microalbuminuria define a este estadío, típicamente aparece típicamente aparece ≈≈ a los 5 años a los 5 años después de la diabetes, pero puede después de la diabetes, pero puede presentarse antes, principalmente en la presentarse antes, principalmente en la adolescencia y en ptes con pobre control de adolescencia y en ptes con pobre control de la glicemia e HTA. la glicemia e HTA.

Comparado con pte con normoalbuminuria Comparado con pte con normoalbuminuria tiene un riesgo 300 a 400%> de progresión tiene un riesgo 300 a 400%> de progresión de la proteinuria e IRC terminal. de la proteinuria e IRC terminal.

Estudios sostienen que 20 a 45% de DMEstudios sostienen que 20 a 45% de DM11 con microalbuminuria progresan a con microalbuminuria progresan a proteinuria después de 10 a; 20 a 25% proteinuria después de 10 a; 20 a 25% regresan a normoalbuminuria y el resto regresan a normoalbuminuria y el resto mantiene microalbuminuria. mantiene microalbuminuria.

Curso natural de la nefropatía Curso natural de la nefropatía diabética. Estadìo III:diabética. Estadìo III:

En este estadío el daño renal es más En este estadío el daño renal es más severo y tienden a estar hipertensos, se severo y tienden a estar hipertensos, se incrementa los niveles de colesterol, incrementa los niveles de colesterol, triglicéridos, fibrinógeno y factor de Von triglicéridos, fibrinógeno y factor de Von Willebrand y la proteinuria es detectada Willebrand y la proteinuria es detectada en muchos ptes. en muchos ptes.

Hay retinopatía, amputación de MIIs, Hay retinopatía, amputación de MIIs, enfermedad coronaria e infarto.enfermedad coronaria e infarto.

El FG es usualmente normal o ya viene El FG es usualmente normal o ya viene declinando.declinando.


Estadío IV: ocurre entre los 10 y 20 años y Estadío IV: ocurre entre los 10 y 20 años y es caracterizado por proteinuria, HTA en el es caracterizado por proteinuria, HTA en el 75% de los casos, disminución del FG, 75% de los casos, disminución del FG, dislipidemia, retinopatía y nefropatía, asì dislipidemia, retinopatía y nefropatía, asì como riesgo de lesión isquémica como riesgo de lesión isquémica cardiovascular, incluso asintomática. Sin tx cardiovascular, incluso asintomática. Sin tx el FG disminuye 1.2ml/min/mes en ptes con el FG disminuye 1.2ml/min/mes en ptes con proteinuria y DMproteinuria y DM11. .

Estadío V: ocurre entre 5 y 15 años después Estadío V: ocurre entre 5 y 15 años después que aparece la proteinuria. IRC terminal.que aparece la proteinuria. IRC terminal.


En DMEn DM22, la microalbuminuria puede reflejar , la microalbuminuria puede reflejar disfunción endotelial generalizada, además disfunción endotelial generalizada, además del grado de daño renal por si mismo y del grado de daño renal por si mismo y pueden tener proteinuria al momento del pueden tener proteinuria al momento del diagnóstico, por lo que no se debe demorar diagnóstico, por lo que no se debe demorar el diagnóstico. el diagnóstico.

En este tipo de ptes el Fg declina de forma En este tipo de ptes el Fg declina de forma variable y en ptes con Fg bajo, generalmente variable y en ptes con Fg bajo, generalmente tienen un mal control metabólico, a veces la tienen un mal control metabólico, a veces la diabetes se diagnostica unos 5 a 10 años diabetes se diagnostica unos 5 a 10 años después de su aparición.después de su aparición.

Categorías de la excreción de Categorías de la excreción de albúmina.albúmina.

Categorías de la excreción de Categorías de la excreción de albúmina.albúmina.

Categoría Tiempo 24hCategoría Tiempo 24h

colección colección coleccióncolección

((μμg/min) mg/24hg/min) mg/24h

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Normoalbuminuria <20 <30Normoalbuminuria <20 <30

Microalbuminuria 20 – 200 30 – 300Microalbuminuria 20 – 200 30 – 300

Macroalbuminuria >200 >300Macroalbuminuria >200 >300

Patogenia.Patogenia.

Patogenia.Patogenia. La nefropatía diabética es secundaria a un La nefropatía diabética es secundaria a un

largo tiempo de alteraciones metabólicas largo tiempo de alteraciones metabólicas encontradas en la diabetes, expresada por encontradas en la diabetes, expresada por glucosa elevada. glucosa elevada.

Estudios realizados demuestran que el control Estudios realizados demuestran que el control de la glicemia reduce el riesgo de desarrollar de la glicemia reduce el riesgo de desarrollar nefropatía.nefropatía.

Finalmente la regresión del daño glomerular Finalmente la regresión del daño glomerular ha sido demostrado en riñones nativos de DMha sido demostrado en riñones nativos de DM11 en ptes con largos períodos de control de la en ptes con largos períodos de control de la glicemia con trasplante de páncreas.glicemia con trasplante de páncreas.


Mecanismos hemodinámicos se Mecanismos hemodinámicos se encuentran envueltos en la patogenia de encuentran envueltos en la patogenia de la nefropatía diabética. la nefropatía diabética.

La hiperfiltración glomerular produce La hiperfiltración glomerular produce acumulación de la matriz extracelular acumulación de la matriz extracelular (ECM) por mecanismos que incrementan la (ECM) por mecanismos que incrementan la expresión del factor transformador de expresión del factor transformador de crecimiento crecimiento ββ (TGF- (TGF- ββ), mecanismo ), mecanismo estrechamente ligado a las células estrechamente ligado a las células mesangiales.mesangiales.


La hiperfiltración además incrementa la La hiperfiltración además incrementa la actividad del sistema renina angiotensina y el actividad del sistema renina angiotensina y el sistema de la protein-kinasa C (PKC), sin sistema de la protein-kinasa C (PKC), sin embargo ptes con otras causas de embargo ptes con otras causas de hiperfiltración como nefrectomía unilateral no hiperfiltración como nefrectomía unilateral no desarrollan lesión de la nefropatía diabética. desarrollan lesión de la nefropatía diabética.

La hiperfiltración sola no explica la génesis de La hiperfiltración sola no explica la génesis de la lesión temprana de la nefropatía diabética.la lesión temprana de la nefropatía diabética.


Observaciones clínicas sugieren que los Observaciones clínicas sugieren que los factores hemodinámicos parecen ser muy factores hemodinámicos parecen ser muy importantes en la progresión del daño importantes en la progresión del daño renal, esto se ha podido demostrar en ptes renal, esto se ha podido demostrar en ptes DM DM1 1 sin microalbuminuria con disminución sin microalbuminuria con disminución del FG, con severas lesiones glomerulares.del FG, con severas lesiones glomerulares.

La HTA también implica riesgo de La HTA también implica riesgo de progresión.progresión.


La predisposición genética a La predisposición genética a progresión o protección parece ser progresión o protección parece ser muy importante para determinar muy importante para determinar progresión de la nefropatía tanto en progresión de la nefropatía tanto en la Tipo 1 como en la Tipo 2.la Tipo 1 como en la Tipo 2.

En la patogenia de la nefropatía En la patogenia de la nefropatía diabética hay factores que diabética hay factores que desarrollan la ateroesclerosis.desarrollan la ateroesclerosis.

Genética y nefropatía.Genética y nefropatía.

Genética y nefropatía.Genética y nefropatía.

Múltiples genes están relacionados. Múltiples genes están relacionados.

Polimorfismo con genes relacionados con Polimorfismo con genes relacionados con el sistema renina angiotensina el sistema renina angiotensina aldosterona. aldosterona.

El polimorfismo en los genes que codifican El polimorfismo en los genes que codifican la enzima convertidora de angiotensina la enzima convertidora de angiotensina (ACE), consiste en la inserción o deleción (ACE), consiste en la inserción o deleción de la secuencia de la 287- par de bases, de la secuencia de la 287- par de bases, asociada con la nefropatía.asociada con la nefropatía.

Genética y nefropatía:Genética y nefropatía:

Resultados positivos se han encontrado por Resultados positivos se han encontrado por polimorfismo de otros genes relacionados con polimorfismo de otros genes relacionados con factores hemodinámicos con angiotensinógeno y factores hemodinámicos con angiotensinógeno y genes de los receptores tipo 1 de angiotensina.genes de los receptores tipo 1 de angiotensina.

Polimorfismo en genes relacionados con la Polimorfismo en genes relacionados con la resistencia a la insulina a través del polimorfismo resistencia a la insulina a través del polimorfismo del gen 1 del ecto-nucleotido del gen 1 del ecto-nucleotido pyrofosfato/phosphodiesterasa conocido como pyrofosfato/phosphodiesterasa conocido como PC-1, peroxisoma proliferador-activador de los PC-1, peroxisoma proliferador-activador de los receptores receptores ƳƳ2, transportadores- 1 de glucosa y 2, transportadores- 1 de glucosa y Apolipoproteina-E se asocia con riesgo de Apolipoproteina-E se asocia con riesgo de nefropatía diabética.nefropatía diabética.


La presencia del transportador Q del La presencia del transportador Q del polimorfismo K121Q en el gen de polimorfismo K121Q en el gen de ectonucleótido ectonucleótido pyrophosfatasa/phosphodiesterasa-1 se ve más pyrophosfatasa/phosphodiesterasa-1 se ve más entre los ptes con proteinuria e IRC terminal.entre los ptes con proteinuria e IRC terminal.

La variante ectonucleótido La variante ectonucleótido pyrophosphatasa/phosphodiesterasa-1 Q121 y pyrophosphatasa/phosphodiesterasa-1 Q121 y el genotipo ACE DD, se relaciona con el genotipo ACE DD, se relaciona con ↓FG en ↓FG en ptes DMptes DM11 con microalbuminuria y proteinuria. con microalbuminuria y proteinuria.


El alelo Ala es más frecuente en DMEl alelo Ala es más frecuente en DM2 2

con normoalbuminuria, lo que sugiere con normoalbuminuria, lo que sugiere que su presencia es protector. que su presencia es protector.

Polimorfismo en los genes Polimorfismo en los genes transportador-1, apolipoproteina E y transportador-1, apolipoproteina E y lipoproteinlipasa lipoproteinlipasa HindHind/III, se asocia con /III, se asocia con riesgo de nefropatía. riesgo de nefropatía.

Inflamación y nefropatía.Inflamación y nefropatía.

Inflamacion y nefropatía.Inflamacion y nefropatía.

Se está incrementando el interés en la Se está incrementando el interés en la infiltración por monocitos/macrófagos en infiltración por monocitos/macrófagos en la nefropatía diabética.la nefropatía diabética.

El promotor del receptor de quimokina 5 El promotor del receptor de quimokina 5 (59029 A-positivo) genotipo (G/A o A/A) y (59029 A-positivo) genotipo (G/A o A/A) y las molécula-1 de adhesión endotelial las molécula-1 de adhesión endotelial P213 genotipo se ha asociado con P213 genotipo se ha asociado con incremento de riesgo de nefropatía incremento de riesgo de nefropatía diabética en ptes japoneses.diabética en ptes japoneses.

Patofisiología.Patofisiología.


El daño de la nefropatía diabética aparece El daño de la nefropatía diabética aparece x acumulación de la matriz extracelular x acumulación de la matriz extracelular (ECM). (ECM).

Ocurre en la MBG y MBT, es la principal Ocurre en la MBG y MBT, es la principal causa de expansión mesangial, y causa de expansión mesangial, y contribuye posteriormente a la expansión contribuye posteriormente a la expansión del intersticio en esta enfermedad. del intersticio en esta enfermedad.

La acumulación de ECM es secundario a La acumulación de ECM es secundario a un disbalance entre la síntesis y un disbalance entre la síntesis y degradación de sus componentes.degradación de sus componentes.

Patofisiología.Patofisiología. Varios mecanismos tratan de explicar por qué el Varios mecanismos tratan de explicar por qué el

↑ de los niveles de glucosa en sangre ↑ de los niveles de glucosa en sangre contribuyen a la acumulación de ECM.contribuyen a la acumulación de ECM.

1.1. ↑ ↑ del TGF-del TGF-ββ se puede asociar con ↑ en la se puede asociar con ↑ en la producción de moléculas de ECM, rompiendo la producción de moléculas de ECM, rompiendo la regulación de la síntesis de ECM destruye la regulación de la síntesis de ECM destruye la producción de enzimas que degradan ECM y producción de enzimas que degradan ECM y estimulando los inhibidores de esa enzima.estimulando los inhibidores de esa enzima.

2.2. La Angiotensina II estimula la síntesis de ECM a La Angiotensina II estimula la síntesis de ECM a través de la actividad del TGF-través de la actividad del TGF-ββ..

3.3. ↑↑ glucosa activa directamente la PKC, glucosa activa directamente la PKC, estimulando la producción de ECM a través del estimulando la producción de ECM a través del monophosfato cíclico de adenosina.monophosfato cíclico de adenosina.


4. La acumulación de los productos de la glicosilación 4. La acumulación de los productos de la glicosilación (generado por reacciones no enzimáticas para reducir la (generado por reacciones no enzimáticas para reducir la glucosa, con grupos aminos libres, lípidos o ácidos glucosa, con grupos aminos libres, lípidos o ácidos nucleicos), contribuyen a la complicación de la diabetes. nucleicos), contribuyen a la complicación de la diabetes.

El El ↑ de los productos avanzados de la glicosolación ↑ de los productos avanzados de la glicosolación (AGE), pueden estimular la síntesis de varios factores de (AGE), pueden estimular la síntesis de varios factores de crecimiento incluido factor de crecimiento 1 parecido a crecimiento incluido factor de crecimiento 1 parecido a la insulina y TGF-la insulina y TGF-ββ. .

La unión de los AGE con sus receptores en la superficie La unión de los AGE con sus receptores en la superficie de la célula, induce a un ↑ del estrés oxidativo, in vitro, de la célula, induce a un ↑ del estrés oxidativo, in vitro, caracterizado por ↑ del factor nuclear caracterizado por ↑ del factor nuclear kkB. Estos AGE B. Estos AGE pueden influenciar en la dinámica de la ECM y producir pueden influenciar en la dinámica de la ECM y producir cambios en sus moléculas que la hacen menos cambios en sus moléculas que la hacen menos degradables.degradables.

Patofisiología.Patofisiología. En diabéticos los productos oxidativos y no En diabéticos los productos oxidativos y no

oxidativos de proteinas de la glicosilación o lípidos, oxidativos de proteinas de la glicosilación o lípidos, pueden acumularse en la pared de los vasos pueden acumularse en la pared de los vasos sanguíneos, induciendo a citoquinas y factores de sanguíneos, induciendo a citoquinas y factores de crecimiento a producir daño vascular.crecimiento a producir daño vascular.

La glicosilación es un proceso no enzima La glicosilación es un proceso no enzima dependiente en la duración y magnitud de la dependiente en la duración y magnitud de la glicemia, lo que no explica por qué sólo cerca de la glicemia, lo que no explica por qué sólo cerca de la mitad de los ptes con pobre control de la glicemia, mitad de los ptes con pobre control de la glicemia, desarrollan nefropatía. desarrollan nefropatía.

Hipotéticamente, variaciones genéticas en la Hipotéticamente, variaciones genéticas en la respuesta celular a lo AGEs, pueden explicar esta respuesta celular a lo AGEs, pueden explicar esta variación de riesgo.variación de riesgo.

Patofisiología.Patofisiología. La Aldosa reductasa, enzima que cataliza la La Aldosa reductasa, enzima que cataliza la

reducción de glucosa a sorbitol, es asociada reducción de glucosa a sorbitol, es asociada a daño vascular en el diabético, a daño vascular en el diabético, ↑ su acción ↑ su acción induce a la acumulación de sorbitol, induce a la acumulación de sorbitol, fomentando la conversión de fructosa por la fomentando la conversión de fructosa por la enzima sorbitol deshidrogenasa usando enzima sorbitol deshidrogenasa usando NADNAD++ y su sustrato. y su sustrato.

La relación entre NADLa relación entre NAD+ + /NADH disminuye, y /NADH disminuye, y la conversión de glyceraldehido 3-phosfato la conversión de glyceraldehido 3-phosfato en 1,3 biphosfoglicerato es bloqueada, en 1,3 biphosfoglicerato es bloqueada, llevando más sustrato (glyceraldehido 3-llevando más sustrato (glyceraldehido 3-phosfato) por la síntesis de phosfato) por la síntesis de αα-glycerol -glycerol phosphato al precursor de dyacylglicerol. phosphato al precursor de dyacylglicerol.


El diacylglicerol es un activador de la PKC El diacylglicerol es un activador de la PKC que puede regular la síntesis y que puede regular la síntesis y destrucción de ECM, además ↑ la destrucción de ECM, además ↑ la actividad de la aldolasa reductasa actividad de la aldolasa reductasa consumiendo NADPH conduciendo a una consumiendo NADPH conduciendo a una ↓ o depletar glutation. ↓ o depletar glutation.

El glutation es una coenzima El glutation es una coenzima antioxidante usada por la glutation antioxidante usada por la glutation peroxidasa, para reducir los peroxidos o peroxidasa, para reducir los peroxidos o superoxidos flexibilizando la oxidación superoxidos flexibilizando la oxidación del glutation. del glutation.


El glycerol puede desintoxicar de El glycerol puede desintoxicar de compuestos carbonylo.compuestos carbonylo.

El estrés oxidativo en diabéticos se El estrés oxidativo en diabéticos se relaciona con nefropatía diabética.relaciona con nefropatía diabética.


Los fibroblastos de piel de los DMLos fibroblastos de piel de los DM1 1 con con nefropatía no muestran incremento de su nefropatía no muestran incremento de su actividad, ni la expresión del RNA mensajero actividad, ni la expresión del RNA mensajero (mRNA)(mRNA) como enzima catalizadora como enzima catalizadora antioxidante, ni la glutation peroxidasa antioxidante, ni la glutation peroxidasa cuando se exponen a cuando se exponen a ↑ de glucosa in vitro.↑ de glucosa in vitro.

En DMEn DM1 1 se sugiere un ↑ del estrés oxidativo se sugiere un ↑ del estrés oxidativo debido a la ↓ de la respuesta de las enzimas debido a la ↓ de la respuesta de las enzimas antioxidantes en hiperglicemia.antioxidantes en hiperglicemia.

Patofisiología.Patofisiología. Estudios recientes sugieren que el glutation Estudios recientes sugieren que el glutation

contenido en el eritrocito se correlaciona con la contenido en el eritrocito se correlaciona con la actividad de la bomba Naactividad de la bomba Na+_+_HH+ + asociado el estrés asociado el estrés oxidativo con el sistema transportador del ion oxidativo con el sistema transportador del ion (riesgo de nefropatía).(riesgo de nefropatía).

También se asocia alteraciones de la producción y También se asocia alteraciones de la producción y acción del (NO) con el estrés oxidatico, acción del (NO) con el estrés oxidatico, produciendo disfunción endoteliial.produciendo disfunción endoteliial.

El NO derivado del endotelio es un potente El NO derivado del endotelio es un potente vasodilatador, con propiedades antihemorrágicas, vasodilatador, con propiedades antihemorrágicas, incluida incluida ↓ de la adhesión plaquetaria y leucocitaria ↓ de la adhesión plaquetaria y leucocitaria al endotelio, e inhibición de la migración de fibras al endotelio, e inhibición de la migración de fibras musculares.musculares.


La exposición de La exposición de ↑ concentraciones de ↑ concentraciones de glucosa ↑ la expresión del gen de la glucosa ↑ la expresión del gen de la sintetasa del NO endotelial, con un ↑ sintetasa del NO endotelial, con un ↑ concomitante de producción de concomitante de producción de superoxido.superoxido.

Los superoxido inactivados reaccionan con Los superoxido inactivados reaccionan con el NO para formar peroxinitrito, un potente el NO para formar peroxinitrito, un potente oxidante, que produce disfunción oxidante, que produce disfunción endotelial.endotelial.


La normalización de vasodilatación La normalización de vasodilatación mediada por NO en condiciones de mediada por NO en condiciones de hiperglicemia, condicionada por la hiperglicemia, condicionada por la superoxido dismutasa, barre con la superoxido dismutasa, barre con la transformación del anión superoxido en transformación del anión superoxido en peroxido de hidrógeno.peroxido de hidrógeno.

Infiltración glomerular de células Infiltración glomerular de células mononucleares se asocia con la nefropatía mononucleares se asocia con la nefropatía diabética. diabética.


La proteina 1 que produce La proteina 1 que produce quimioatracción monocitaria (MCP-1), quimioatracción monocitaria (MCP-1), recluta monocitos y linfocitos al recluta monocitos y linfocitos al glomérulo.glomérulo.

En la hiperglicemia En la hiperglicemia ↑la expresión del ↑la expresión del mRNA de las células mesangiales MCP-1, mRNA de las células mesangiales MCP-1, rompiendo la regulación de los receptores rompiendo la regulación de los receptores de MPC-1 para la expresión de los mRNA.de MPC-1 para la expresión de los mRNA.

Patofisiología.Patofisiología. El nivel El nivel ↑ en plasma y orina de de MPC-1 y ↑ en plasma y orina de de MPC-1 y

productors fluorescentes de la productors fluorescentes de la peroxidación lipídica y malondialdehidos peroxidación lipídica y malondialdehidos contenido en grandes cantidades en ptes contenido en grandes cantidades en ptes con micro y macroalbuminemia, es > que con micro y macroalbuminemia, es > que el los DMel los DM11 y DM y DM2 2 con normoalbuminuria.con normoalbuminuria.

El ↑ de los niveles plasmáticos de El ↑ de los niveles plasmáticos de moléculas 1 de adhesión intracelular, moléculas 1 de adhesión intracelular, mediador del reclutamiento de leucocitos mediador del reclutamiento de leucocitos intraglomerular elevado en los ptes con intraglomerular elevado en los ptes con microalbuminuria y macroalbuminuria con microalbuminuria y macroalbuminuria con DMDM2, 2, que en los normoalbuminúricos en que en los normoalbuminúricos en control de su diabetes.control de su diabetes.

Patofisiología.Patofisiología. La resistencia a la insulina, asociado a con La resistencia a la insulina, asociado a con

obesidad, HTA y dislipidemia, pueden obesidad, HTA y dislipidemia, pueden aumentar el riesgo de nefropatía.aumentar el riesgo de nefropatía.

La sensibilidad a la insulina es un fuerte La sensibilidad a la insulina es un fuerte predictor de nefropatía en DMpredictor de nefropatía en DM11 y el y el polimorfismo de los genes relacionados con la polimorfismo de los genes relacionados con la resistencia a la insulina, se asocia con resistencia a la insulina, se asocia con nefropatía en DMnefropatía en DM1 1 y DMy DM22..

Otros mecanismos, posiblemente asociado Otros mecanismos, posiblemente asociado con nefropatía diabética incluye con nefropatía diabética incluye anormalidades del endotelio y anormalidades del endotelio y prostaglandinas con prostaglandinas con ↓ de ↓ de glucosaminoglucanos contenidos en la MBG.glucosaminoglucanos contenidos en la MBG.


Varias hipótesis sugieren que el cruce Varias hipótesis sugieren que el cruce recubierto de Polyolm produce oxidantes o recubierto de Polyolm produce oxidantes o la hiperglicemia induce a la formación de la hiperglicemia induce a la formación de especies oxidantes, además de otras especies oxidantes, además de otras anormalidades bioquímicas. anormalidades bioquímicas.

Este mecanismo puede verse influenciado Este mecanismo puede verse influenciado por determinantes genéticas y la por determinantes genéticas y la susceptibilidad o resistencia al daño que susceptibilidad o resistencia al daño que produce la hiperglicemia.produce la hiperglicemia.

Tratamiento de la nefropatía Tratamiento de la nefropatía diabética.diabética.


Se basa en el estado clínico del pte, Se basa en el estado clínico del pte, se discute en las siguientes se discute en las siguientes categorías:categorías:

1.1.Prevención.Prevención.

2.2.Nefropatía incipiente. Nefropatía incipiente.

3.3. IRC terminal. Opción de reemplazo.IRC terminal. Opción de reemplazo.

Tratamiento de la nefropatía Tratamiento de la nefropatía diabética. Prevenciòn.diabética. Prevenciòn.

Control de la glucosa, con múltiples dosis Control de la glucosa, con múltiples dosis de insulina, mantener HB glicosilada < 7%.de insulina, mantener HB glicosilada < 7%.

Uso de medicamentos bloquean el sistema Uso de medicamentos bloquean el sistema renina-angiotensina como ACE o inhibidores renina-angiotensina como ACE o inhibidores de los receptores de angiotensina 2, incluso de los receptores de angiotensina 2, incluso los dos juntos potencializan su acción.los dos juntos potencializan su acción.

Modificaciones del estilo de vida: dieta, Modificaciones del estilo de vida: dieta, ejercicios, dejar de fumar.ejercicios, dejar de fumar.

Control de los lípidos.Control de los lípidos.


Nefropatía incipiente:Nefropatía incipiente:

1.1.Control de la glicemia.Control de la glicemia.

2.2.Control de la HTA.Control de la HTA.

3.3.Control de la dislipidemia.Control de la dislipidemia.

4.4.Restricción de proteinas en la dieta.Restricción de proteinas en la dieta.

5.5.Otros.Otros.


Tx de la IRC terminal:Tx de la IRC terminal:

1.1.DP.DP.

2.2.Hemodiálisis.Hemodiálisis.

3.3.Trasplante renal.Trasplante renal.

Nuevas estrategias de tx.Nuevas estrategias de tx.


Un mejor conocimiento del proceso Un mejor conocimiento del proceso que envuelve a la nefropatía diabética, que envuelve a la nefropatía diabética, nos ha ayudado a desarrollar nuevas nos ha ayudado a desarrollar nuevas estrategias de tx para la prevención, estrategias de tx para la prevención, detener o revertir el daño renal.detener o revertir el daño renal.

Inhibidores de AGE, inhibidores de la Inhibidores de AGE, inhibidores de la PKC, de la ruptura de las uniones de PKC, de la ruptura de las uniones de las células e inhibidores del estrés las células e inhibidores del estrés oxidativo.oxidativo.


Inhibidores de la formación de Inhibidores de la formación de productos de la glicosilaciòn, reducen productos de la glicosilaciòn, reducen la excreción de albúmina, la excreción de albúmina, glicocilación de la albúmina, glicocilación de la albúmina, previenen la previenen la ↓ del FG, reducen la ↓ del FG, reducen la acumulación de la matríz mesangial acumulación de la matríz mesangial y normalizan la expresión del mRNA y normalizan la expresión del mRNA del colágeno del colágeno αα1 (IV), en ratones.1 (IV), en ratones.


Recientemente el Pimagedine, un inhibidor de AGE Recientemente el Pimagedine, un inhibidor de AGE de segunda generación, en un estudio de segunda generación, en un estudio randomizado ha demostrado que reduce la randomizado ha demostrado que reduce la excreción de proteina y la excreción de proteina y la ↓ del FG en DM↓ del FG en DM11 con con proteinuria en relación con placebo.proteinuria en relación con placebo.

Los medicamentos que rompen el enlace ALT-711 Los medicamentos que rompen el enlace ALT-711 reducen la excreción de albúmina, la PA y la lesión reducen la excreción de albúmina, la PA y la lesión renal en estudios experimentales.renal en estudios experimentales.

Inhibidores de la PKCInhibidores de la PKCββ normalizan el FG, ↓ la normalizan el FG, ↓ la excreción de albúmina y aminoran el daño excreción de albúmina y aminoran el daño glomerular en roedores diabéticos.glomerular en roedores diabéticos.


Altas dosis de tiamina y befontiamina Altas dosis de tiamina y befontiamina retarda el desarrollo de la retarda el desarrollo de la microalbuminuria en nefropatías microalbuminuria en nefropatías experimentales. Esto asociado a la experimentales. Esto asociado a la ↓ de ↓ de PKC y glicocilación y del estrés oxidativo.PKC y glicocilación y del estrés oxidativo.

Sulodexine, medicamento que permite Sulodexine, medicamento que permite mejorar la carga de la pared capilar, se mejorar la carga de la pared capilar, se asocia con reducción de la asocia con reducción de la microalbuminuria. microalbuminuria.

LESIONES GLOMERULARES EN DM2

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Nefropatía diabética.

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