NEFROPATÍA DIABÉTICANEFROPATÍA DIABÉTICAUniversitario: Edmundo Vargas CopaUniversitario: Edmundo Vargas Copa

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más La nefropatía diabética (ND) es una de las complicaciones más

temidas de la diabetes. Además del costo económico por su temidas de la diabetes. Además del costo económico por su

tratamiento, el impacto en el bienestar del paciente diabético tratamiento, el impacto en el bienestar del paciente diabético

y el hecho de que generalmente representa la progresión y el hecho de que generalmente representa la progresión

concurrente de complicaciones microvasculares. La mejor concurrente de complicaciones microvasculares. La mejor

terapia para la ND resulta ser la prevención, sin embargo para terapia para la ND resulta ser la prevención, sin embargo para

lograrlo se requiere un mejor entendimiento de los factores lograrlo se requiere un mejor entendimiento de los factores

que la causan.que la causan.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

Es una complicación microvascular de la DM 1 y DM 2, y Es una complicación microvascular de la DM 1 y DM 2, y

consiste en albuminuria persistente consiste en albuminuria persistente (>(>300 mg/24hr o 300 mg/24hr o

>200 mg/min>200 mg/min) ) en un paciente diabético en en un paciente diabético en ausencia de ausencia de

otros datos clínicos otros datos clínicos y de y de laboratorio de enfermedad laboratorio de enfermedad

renalrenal o del tracto urinario que evoluciona a la insuficiencia o del tracto urinario que evoluciona a la insuficiencia

renal progresiva.renal progresiva.

• Acompaña de HAS y lesiones de RD proliferativa.Acompaña de HAS y lesiones de RD proliferativa.

• Principal causa de IRT en nuestro país.Principal causa de IRT en nuestro país.

• Debutando como un Síndrome Nefrótico.Debutando como un Síndrome Nefrótico.

LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD LA DIABETES ES UNA ENFERMEDAD VASCULARVASCULAR

Retinopatía diabética~ 50%Causa principal de ceguera en adultos en edad de trabajo1

Nefropatía diabética~ 35%

Causa principal de enfermedad renal en etapa terminal2

Causa principal de enfermedad renal en etapa terminal2

Enfermedad cardiovascular~ 45%

ApoplejíaAumento en la mortalidad cardiovascular y apoplejía de 2 a veces3

Neuropatía diabética~ 40%

8/10 pacientes diabéticos mueren deeventos CV4

1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2 Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.

3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4 Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79. Decision Resources., Inc.1999.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

• Mismos mecanismos DM1 y Mismos mecanismos DM1 y DM2DM2..

HTA, Dislipidemia, Obesidad, Enfermedad Renal Isquémica.

HTA, Dislipidemia, Obesidad, Enfermedad Renal Isquémica.

FISIOPATOLOGÍA DM1FISIOPATOLOGÍA DM1

Glucagón Glucagón Hormona de Crecimiento

DIABETES

Albumina (-)

HTA

En ambos casos, la HTA empeora conforme se deteriora la función

renal

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

MEDIADORES DE LESIÓN RENALMEDIADORES DE LESIÓN RENAL

*1 productos avanzados de la glucosilación

•Etapa 1. Etapa 1.

•Hipertrofia e hiperfunción renal: Hipertrofia e hiperfunción renal:

• Se ha descrito en 30-40% de los pacientes al Se ha descrito en 30-40% de los pacientes al

momento del diagnóstico y puede ser momento del diagnóstico y puede ser

reversible con un control adecuado de la reversible con un control adecuado de la

glucemia.glucemia.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADHISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

• Etapa 2-3. Etapa 2-3.

• Normoalbuminuria y transición. Normoalbuminuria y transición.

• Esta etapa ocurre en término de 3 a 5 años del diagnóstico y Esta etapa ocurre en término de 3 a 5 años del diagnóstico y

puede durar varios años. puede durar varios años.

• Se calcula que hasta 50% de los pacientes con diabetes Se calcula que hasta 50% de los pacientes con diabetes

mellitus tipo 1 ó 90% de los pacientes con diabetes mellitus mellitus tipo 1 ó 90% de los pacientes con diabetes mellitus

tipo 2 permanecen así toda su vida.tipo 2 permanecen así toda su vida.

• Algunos pacientes pueden presentar MAB reversible en Algunos pacientes pueden presentar MAB reversible en

situaciones de estrés, en descontrol metabólico o al realizar situaciones de estrés, en descontrol metabólico o al realizar

ejercicio extenuante. ejercicio extenuante.

• Se calcula que la transición anual a la etapa 3 es de 2-4% de Se calcula que la transición anual a la etapa 3 es de 2-4% de

los casos por año.los casos por año.

•Etapa 3. Etapa 3.

•Nefropatía diabética incipiente: Nefropatía diabética incipiente:

•Aparece aproximadamente 15 años después Aparece aproximadamente 15 años después

del diagnóstico.del diagnóstico.

• Se caracteriza por Se caracteriza por MAB constante MAB constante y creciente y creciente

y se ha demostrado la eficacia del tratamiento y se ha demostrado la eficacia del tratamiento

antihipertensivo para prevenir o retardar su antihipertensivo para prevenir o retardar su

aparición, y el paso a la etapa de proteinuria aparición, y el paso a la etapa de proteinuria

franca.franca.

• Etapa 4. Etapa 4. • Proteinuria y nefropatía diabética franca:Proteinuria y nefropatía diabética franca:

• Comienza a observarse 5 años después del inicio de Comienza a observarse 5 años después del inicio de la etapa de MAB y se caracteriza por proteinuria, la etapa de MAB y se caracteriza por proteinuria, hipertensión arterial, disminución de la filtración hipertensión arterial, disminución de la filtración glomerular, aumento de la creatinina sérica y en la glomerular, aumento de la creatinina sérica y en la excreción de beta-2-microglobulina. excreción de beta-2-microglobulina.

• Aun en esta etapa, se ha demostrado que el TX con Aun en esta etapa, se ha demostrado que el TX con algunas clases de antihipertensivos es capaz de algunas clases de antihipertensivos es capaz de retardar el paso a la etapa de insuficiencia renal retardar el paso a la etapa de insuficiencia renal terminal.terminal.

• Etapa 5. Etapa 5.

• Insuficiencia renal avanzada: Insuficiencia renal avanzada:

• Se calcula que ocurre 5 años después de la etapa Se calcula que ocurre 5 años después de la etapa previa. previa.

• En esta etapa se observan las manifestaciones En esta etapa se observan las manifestaciones características de la insuficiencia renal, incluyendo características de la insuficiencia renal, incluyendo síndrome urémico. síndrome urémico.

• No se ha demostrado que el control glucémico o el No se ha demostrado que el control glucémico o el de la presión arterial sean capaces de inducir la de la presión arterial sean capaces de inducir la reversión de los trastornos funcionales o reversión de los trastornos funcionales o estructurales en pacientes en etapa 5.estructurales en pacientes en etapa 5.

NICROALBUMINURIANICROALBUMINURIA• Varios métodos para detección:Varios métodos para detección:

• Cuantitativos por radioinmunoanalisis.Cuantitativos por radioinmunoanalisis.

• Semicuantitativos (tiras reactivas).Semicuantitativos (tiras reactivas).

• Es necesario realizar 2 a 3 Es necesario realizar 2 a 3

determinaciones seguidas de albuminuria determinaciones seguidas de albuminuria

antes de establecer el DX.antes de establecer el DX.

• Es importante descartar otras causas de proteinuria; Es importante descartar otras causas de proteinuria;

para evitar un falso positivo.para evitar un falso positivo.

• IVUIVU

• TB renalTB renal

• Candidiasis vesicalCandidiasis vesical

• Descontrol metabólico agudo.Descontrol metabólico agudo.

• Fiebre.Fiebre.

• Ejercicio extenuante.Ejercicio extenuante.

• ICC.ICC.

ESTADIOS CLÍNICOSESTADIOS CLÍNICOS

Estadio

Características

Filtración glomerular

Excreción renal

Albumina urinaria

posejercicio

Presión Arterial

I. Hipertrofia e Hiperfunción

RenalElevada Normal +/- Normal

II. Lesiones Glomerulares

sin Enf. CrónicaElevada Normal Normal Normal

III. Nefropatía Incipiente

Normal 20-200 μg/min Normal o elevada

Normal o elevada

IV. Nefropatía Clínica

BajaProteinuria nefrótica

Elevada Elevada

V. Uremia Muy baja Proteinuria Elevada Elevada

SIGNOS Y SÍNTOMASSIGNOS Y SÍNTOMAS

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

• HIPERGLUCEMIAHIPERGLUCEMIA

• HASHAS

• TABAQUISMO.TABAQUISMO.

• Al menos en los pacientes DM2, incrementa en 3-4 veces el riesgo de desarrollar Al menos en los pacientes DM2, incrementa en 3-4 veces el riesgo de desarrollar

MAB y también (DM1 como en DM2) la velocidad de progresión de la nefropatia MAB y también (DM1 como en DM2) la velocidad de progresión de la nefropatia

ya establecida. (Aumento de Carboxihemoglobina)ya establecida. (Aumento de Carboxihemoglobina)

• RAZA.RAZA.

• Mayor incidencia de DM tipo 2 en pacientes asiáticos, afroamericanos y Mayor incidencia de DM tipo 2 en pacientes asiáticos, afroamericanos y

americanos nativosamericanos nativos

• Normoalbuminuria Alta (20-30mg) sobre la media)Normoalbuminuria Alta (20-30mg) sobre la media)

• MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

• SexoSexo

• Historia familiar de NDHistoria familiar de ND

• Predisposición a la HTAPredisposición a la HTA

• Incremento del contratransporte Na+-Li+Incremento del contratransporte Na+-Li+

• Factores étnicosFactores étnicos

• Establecimiento de la DM antes de los 20 años de edadEstablecimiento de la DM antes de los 20 años de edad

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

• Examen de microalbuminemiaExamen de microalbuminemia

• BUNBUN

• Recolección de orina de 24 hrs. (examen de orina)Recolección de orina de 24 hrs. (examen de orina)

• Creatinina en sueroCreatinina en suero

• Biopsia de riñón Biopsia de riñón

(Examen microscópico con tinción de plata)(Examen microscópico con tinción de plata)

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

• Descontrol metabólico.Descontrol metabólico.

• Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico

• Hipertensión arterial de difícil control.Hipertensión arterial de difícil control.

• Disfunción sexual temprana.Disfunción sexual temprana.

• Amaurosis precoz.Amaurosis precoz.

• Aterosclerosis aceleradaAterosclerosis acelerada

• Progresión rápida a la IRCT.Progresión rápida a la IRCT.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• TX ANTIHIPERTENSIVO EN EL CONTROL DE TX ANTIHIPERTENSIVO EN EL CONTROL DE LA MAB.LA MAB.

• HAS es el principal factor que interviene en el HAS es el principal factor que interviene en el desarrollo de nefropatía diabética; de todas desarrollo de nefropatía diabética; de todas las medidas para retardar su evolución, la las medidas para retardar su evolución, la más eficaz es el control de las cifras más eficaz es el control de las cifras tensionales.tensionales.

• Idealmente debe eliminar el descenso en la Idealmente debe eliminar el descenso en la VFG.VFG.

• Recomendaciones sobre la ND incipiente Recomendaciones sobre la ND incipiente (MAB de 30-300mg/día) a base de: (MAB de 30-300mg/día) a base de:

• IECAS (CARDIO-NEFROPROTECCION)IECAS (CARDIO-NEFROPROTECCION)

• Calcio antagonistas. (UTILIDAD LIMITADA)Calcio antagonistas. (UTILIDAD LIMITADA)

• ARAIIARAII

• Uso de diuréticos (caso de HAS resistente)Uso de diuréticos (caso de HAS resistente)

• Los IECA han mostrado su capacidad para Los IECA han mostrado su capacidad para retardar la progresión de la enfermedad retardar la progresión de la enfermedad en en una amplia gama de situaciones patológicas: una amplia gama de situaciones patológicas:

• Diabéticos tipo 1 insulinodependientes con nefropatía Diabéticos tipo 1 insulinodependientes con nefropatía diabética diabética

• Diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética Diabéticos tipo 2 con nefropatía diabética

• Diabéticos tipo 1 normotensos con microalbuminuriaDiabéticos tipo 1 normotensos con microalbuminuria

• Diabéticos tipo 2 normotensos con microalbuminuria.Diabéticos tipo 2 normotensos con microalbuminuria.

• La aparición de MAB se correlaciona con La aparición de MAB se correlaciona con aumento de TA.aumento de TA.

• Demostrados descensos progresivos en las Demostrados descensos progresivos en las cifras de MAB aunque no se modifican las cifras cifras de MAB aunque no se modifican las cifras tensionales.tensionales.

• TODOS LOS IECAS DEMUESTRAN BENEFICIO.TODOS LOS IECAS DEMUESTRAN BENEFICIO.

• ARA2ARA2

• Mejor tolerados, acción inhibitoria mas Mejor tolerados, acción inhibitoria mas

directa.directa.

• IRMA2. Usando placebo e Ibesartan 150 y IRMA2. Usando placebo e Ibesartan 150 y

300 mg hubo disminucion directa de ND 300 mg hubo disminucion directa de ND

dependiente de Dosis (15%, 9% y 5% de dependiente de Dosis (15%, 9% y 5% de

ND, respect).ND, respect).

• RENAL. Uso placebo vs losartan. No RENAL. Uso placebo vs losartan. No

diferencia.diferencia.

• CONTROL DE DISLIPIDEMIAS.CONTROL DE DISLIPIDEMIAS.

• TX con vista a cardio y nefroprotección.TX con vista a cardio y nefroprotección.

• ESTATINAS de eleccion en paciente renal.ESTATINAS de eleccion en paciente renal.

• La dieta es importante.La dieta es importante.

• Perfil de lípidos en las metas (LDL < 100 Perfil de lípidos en las metas (LDL < 100

mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL).mg/dL, triglicéridos < 150 mg/dL).

GRACIAS….GRACIAS….