Tratamiento de nefropatía diabética

TRATAMIENTO DE NEFROPATÍA DIABÉTICA

Lizeth Fernanda Jiménez

Medicina Interna

Dr Luis Barros

Nefrología

INTRODUCCIÓN• La prevención y tratamiento de la nefropatía diabética deben enmarcarse en

el manejo integral de las complicaciones micro y macrovasculares de la DM.• Esta revisión tiene por objetivo resumir en forma práctica los principales

aspectos de la prevención y tratamiento de la ND.

TRATAMIENTO DE LA

NEFROPATÍA DIABÉTICA

ESTABLECIDA

Los objetivos principales del tto deben ser:• disminuir la mortalidad cardiovascular• disminuir la velocidad de progresión de

la nefropatía, retinopatía y neuropatía• preparar el paciente para tratamiento

de diálisis o trasplante.

Daño renal y cardiovascular

Control estricto de la glicemia

• Tto intensivo con insulina en DM1 / mantiene Hba1c 2% mas < comparada con la terapia convencional

con insulina. (=54%< progresión de ND 76% < retinopatía)

UKPDS: Después de 10 años de

seguimiento Concluyo que: la Hba1c era 0,9% en la terapia

intensiva con <25% complicaciones

microvasculares.

Por cada disminución del 1% de reducción de Hba1c , existía un 21% < en el riesgo de cualquier desenlace

primario de DM o muerte con < 37%

complicaciones microvasculares y

<14% IAM

KUMAMOTO: 6 años de seguimiento en DM2, mostro que % acumulativo de empeoramiento en retinopatías, nefropatía y neuropatía; estaban < en ttos con inyecciones múltiples de insulina comparados con la terapia convencional.

En este estudio se concluyo que: umbral glucémico para prevenir el comienzo y la progresión de las complicaciones microvasculares = HBa1c <6,5%

ADVANCE: Seguimiento de 5 años en pacientes con DM2 para evaluar los efectos del control intensivo de la glucosa sobre los

desenlaces vasculares = Hba1c < en control intensivo 6,5% con una < 10% en eventos

micro y macrovasculares combinados, 15 % microvasculares y <21% en nefropatía, no

hubo un valor significativo en macrovasculares ni para muerte por cualquier

causa.

Hipertensión arterialIndependientemente de los medicamentos que se utilicen para tratar la hipertensión, una reducción de 10 mmHg (154 a 144 mmHg) reduce la incidencia de microalbuminuria en un 29% (UKPDS).

La recomendación de la ADA es:

alcanzar una presión menor a 130/80 mmHg. Por existir una relación continua entre presión arterial y mortalidad es probable que exista beneficio adicional a niveles aún más bajos.

Los medicamentos de elección para prevenir la nefropatía diabética son los bloqueadores

del RAAS

Otros antihipertensivos como los bloqueadores de los canales de calcio o los bloqueadores beta

con acción vasodilatadora como el

nebivolol también pueden ser

incorporados.

En el marco de acciones preventivas debe

destacarse el indiscutible valor de la

restricción de la ingesta de sal.

El monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) constituye una

herramienta que permite optimizar el tratamiento antihipertensivo y la

estimación de riesgo cardiovascular

Se ha observado que el MAPA se relaciona con la presencia de microalbuminuria. Al

corregir por otros factores como la glicemia se observa que la presión arterial diastólica

diurna se asocia independientemente con la presencia de microalbuminuria en DM1

Glicemia(DCCT) demostró:

Demostró: Que la mantención de una hemoglobina glicosilada <7% se relaciona con una < del riesgo de microalbuminuria de 39% y el riesgo de albuminuria (>300 mg/d) en 54%.

El efecto de esta intervención se mantiene por varios años después de liberalizar el control de la glicemia

El mejor control de la diabetes también se traduce en menores índices de retinopatía, neuropatía y mortalidad general.

El United Kingdom Prospective Diabetes

Study (UKPDS) .

Estos estudios demuestran en forma

inequívoca la importancia del control meticuloso de la glicemia. Por lo tanto la meta de una hemoglobina

glicosilada <7% debe buscarse lo mas

tempranamente posible.

Debe tenerse presente que el control extremo de la glicemia con la meta de

tener una hemoglobina glicosilada <6% también

se traduce en aumento de los episodios de

hipoglicemia y en definitiva en una mayor mortalidad .

American Journal of Kidney Diseases, Vol 49, No 2, Suppl 2 (February), 2007: pp S88-S94

Diabetes mellitus tipo 1

Thiazolidinedionas son las únicas que han demostrado disminuir la albuminuria

Varios estudios han demostrados que las thiazolidinedionas disminuyen mas la albuminuria en comparación con la metformina y las sulfonilureas

TERAPIA CON INSULINA


METAS EN LA TERAPIA CON INSULINA


Manejo de la hiperglicemia y cuidados de la DM en pacientes con enfermedad Renal crónica

• HbA1c debe ser < 7% en todo paciente tenga o no enfermedad Renal.

• Niveles <7% disminuyen el desarrollo de microalbuminuria


Nuevos agentes en enfermedad renal diabética

Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine

Antagonistas mineralcorticoides


• El efecto de los antagonistas mineralcorticoides frente a la progresión de la nefropatía diabética esta bien establecido pero algunos estudios han demostrado beneficios en supervivencia cuando se dan con IECAS en falla cardiaca.

• Estudios en animales indican que la aldosterona produce fibrosis renal, pero no se ha demostrado en nefropatía diabética.

Toto, 2005


1.Ruboxistaurin Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine


1. Protein kinasa isoforma CB1 activada por

hiperglicemia.

2. PKC-B1 activada por hipertrofia renal, injuria

tisular y fibrosis.

3. Inhibición de PCK-B1 experimentalmente en nefropatía diabética,

disminuye albuminuria y las proteínas profibroticas.

4. Ruboxistaurin es un inhibidor potente de PKC-

B1

RUBOXISTAURIN

xRUBOXISTAURIN

Ruboxistaurin en nefropatía diabética


1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone Inhibidores COX 2 sulodexine


Pirfenidone: antifibrotico y antiinflamatorio

Tto para nefropatía diabética


1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 sulodexine


Cox 2 Inhibition in DKD background


1.Ruboxistaurin 2. Pirfenidone 3. Inhibidores COX 2 4. sulodexine


Sulodexide• Clase: glucosaminoglicano• Composición: 80 +/- 8% “ fast” heparin 20 */- 8% dermatan <4% slow heparin.Administración: oralSistema coagulación: no altera

Sulodexide pilot study

Microalbuminaria

Objetivos de las estrategias

o Presión Arterial (mmHg) < 130/80 (< 125/75 si proteinuria > 1 g/día)o Hemoglobina glicosilada A1C < 7 %o LDL-colesterol < 100 mg/dlo Triglicéridos < 150 mg/dlo Albuminuria < 20 mg/g creatininao Anti agregación (asa)o No fumaro Control del pesoo Incrementar actividad física

Journal of Hypertension 2006, Vol 24 (suppl 3)

DIABETIC NEPHROPATHY: TERAPHY

La prevención exige un enfoque integrado que tenga por objetivos principales el control de glicemia, presión arterial, microalbuminuria, el tabaquismo, la dislipidemia y la obesidad.

Nuevos fármacos han ampliado considerablemente el arsenal terapéutico. El tto permite normalizar la microalbuminuria en el 60% de los pacientes recientemente dx.

La evolución natural de la enfermedad se puede modificar con un buen control de estos factores y por el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona.

Si existe insuficiencia renal avanzada la mejor sobrevida se alcanza por el trasplante renal y el trasplante renal combinado de riñón y de páncreas. Este último ha dejado de ser un tratamiento experimental para pacientes diabéticos tipo 1.

El trabajo multidisciplinario que incluya entre otros al especialista en diabetes y al especialista en nefrología constituye el mejor enfoque para el manejo de la nefropatía diabética.

Palabras clave: Nefropatía diabética/ tratamiento.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cravedi P, Remuzzi G. Treating the kidney to cure the heart. Kidney Int Suppl. 2008;(111):S2-3.

2. Rossi MC, Nicolucci A, Pellegrini F, Comaschi M, Ceriello A, Cucinotta D, Giorda C, Valentini U, Vespasiani G, De Cosmo S. Identifying patients with type 2 diabetes at high risk of microalbuminuria: results of the DEMAND (Developing Education on Microalbuminuria for Awareness of reNal and cardiovascular risk in Diabetes) Study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(4):1278-84.

3. Khunti K, Skinner TC, Heller S, Carey ME, Dallosso HM, Davies MJ; Biomedical, lifestyle and psychosocial characteristics of people newly diagnosed with Type 2 diabetes: baseline data from the DESMOND randomized controlled trial. DESMOND Collaborative. Diabet Med. 2008; 25(12):1454-61.

Tratamiento de nefropatía diabética

Health & Medicine

Transcript of Tratamiento de nefropatía diabética