Erc y nefropatía diabética dr garcia

DEFINICIÓN Y ETAPAS

Anormalidades estructurales o funcionales de los riñones, por más de 3 meses, manifestadas por:

1. Daño Renal con o sin TFG disminuida, definida por:

- Marcadores de daño renal a) Anormalidades urinarias (Ej: albuminuria >30mg/g; microhematuria) b) Anormalidades anatómicas ( Ej: riñones poliquísticos) c) Anormalidades sanguíneas (EJ: Sd Tubulares renales)

- Anormalidades patológicas

- Trasplante renal

2. Deterioro de la TFG < 60ml/min/1,73m2, con o sin daño estructural

DEFINICIÓN Y ETAPAS

Guías KDOQI:Estimar y evitar la progresion

Chile ENS 2003

•Población de riesgo

•Y situaciones en que VFG en base a uso de ecuaciones no sería confiable.

SECCIÓN AUGE

IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICAProblema de salud grave que impacta significativamente en:

- Paciente- Su Familia- La Sociedad- Servicios de Salud

Aumenta el riesgo de comorbilidades y mortalidad.- 10 veces el ECV NKFTF: “Muy alto riesgo”).

Aumenta el riesgo de hospitalización y mortalidad.

Hemodiálisis (auge 2005)$530.000 persona/mes22% presupuesto GES

En Chile, se estima en mayores de 20 años:

1.000.000 con ERCEn su mayoría no diagnosticada.

Importancia de:•Diagnosticar en pacientes de riesgo.•Manejo integral para retrasar su progresión.

PROGRESIÓN DE ERC Infiltrado y Fibrosis intersticial

Daño glomerular (glomeruloesclerosis) y atrofia tubular

Factores secundarios modificables en la progresión de la ERC.Hipertensión arterial sistémica y glomerularHipertrofia glomerular, daño de podocitos y fibrosis tubulointerticialAldosteronaProteinuriaHiperglicemiaTrastornos del Ca-P (déficit Vit D, Hiperfosfemia)Acidosis metabólicaDislipidemiaHiperuricemiaEnfermedad túbulo intersticial (mal pronóstico) TabaquismoObesidadBajo n° de nefronas al nacimiento (desnutrición y prematuridad)Exposición ambiental al plomo, Anemia …

Cómo retrasar la progresión de la ERC. Curso de educación contínua HCUCH. Dr. Érico Segovia. 2012.

PROGRESIÓN DE ERCHIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GLOMERULAR

PROGRESIÓN DE ERCHIPERTENSIÓN ARTERIAL Y GLOMERULAR

HTA EN ERC: - Mayor Retención de sodio - Activación del eje RAA y SNAs

Su control fue la primera intervención con beneficio en retrasar la progresión de la ERC.

Objetivos de PA según KDIGO 2012 DM y no DM:Si alb urinaria <30/24h: PA <140/90 mmHgSi alb urinaria >30/24h: PA <130/80 mmHg

En pctes DM: <130/80mmHgsi pturia >1g/24h <125/75mmHg (MDRD)

PROGRESIÓN DE ERCPROTEINURIA

Pasó de ser un marcador de daño renal establecido -Marcador de progresión de daño renal Favorece la transición tubular-mesenquemática Aumenta fibrosis y glomeruloesclerosis-Marcador de riesgo de MM cardiovascular.

-Su investigación rutinaria en la población general, por métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos, no es costo-efectiva (17% 1,5%).

-Además puede haber proteinuria transitoria no significativa. (ejercicio, fiebre, embarazo, ICardiaca, proteinuria ortostática).

-FR: DM, HTA, antec familiares de nefropatía.

-Existen métodos cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos.


Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 80:17


•Fármacos antiproteinúricos

•Fármacos antihipertensivos

-IECA-ARA2-Espironolactona

- Inhibidores de renina (Aliskiren)- Bloqueadores de calcio no hidropiridínicos- Terapias duales

• Régimen• Control metabólico• Suspensión del tabaquismo• Otros


Estudio REIN, en ERC no diabéticaRamipril aumenta la sobrevida libre de diálisis

Estudio IDNTIrbesartan vs Amlodipino vs Placebo Usar fármacos que bloquean SRAA


Estudio RENAALLosartán es favorable para:-Retrasar progresión de ERC- Mejora sobrevida libre de diálisis- Disminuye mortalidad

PROGRESIÓN DE ERCPROTEINURIA – DUAL IECA-ARA2

Aliskiren Combined with Losartan in Type 2 Diabetes and Nephropathy. nejm 358;23 www.nejm.org june 5, 2008Are Two Better Than One? ACEI Plus ARB for Reducing Blood Pressure and Proteinuria in Kidney Disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008

?

1. Benazepril + Valsartán- No varió mayormente la PA ni la TFG, si proteinuria de 40 a 55%- Riesgo de hiperkalemia.

2. Aliskiren: bloqueador directo de renina- Redujo 20% más la proteinuria al usarlo con losartán.- Se ha probado en nefropatías por IgA con buen resultado.

3. Estudio ONTARGET-Terapia dual con Ramipril y Telmisartan es mejor para proteinuria-Aumenta eventos en pacientes con elevado RCV ¿Interpretación?

1

2

3

PROGRESIÓN DE ERCPROTEINURIA - ALDOSTERONA

Escape de aldosterona 30-40% de pacientes. Reducción con IECA pero alza posterior.Aldosterona actúa en nefrón distal, en endotelio y podocitos de glomérulos y en mesangio.

Poca practicidad en medir niveles de aldosterona.

Bertocchio et al. Kidney Int 2011.


Bianchi et al. Kidney Int 2006


Systematic review of the effect of aldosterone antagonists on urinary albumin excretion in diabetic nephropathy. Rev. chil. endocrinol. diabetes 2013; 6 (3): 99-107

PROGRESIÓN DE ERCPROTEINURIA - RÉGIMEN

Restricción proteica entre 0,6 a 0,8g pt/kg peso. Poco cumplimiento a restricción de 0,6g pt/kg peso.Poca evidencia al respecto por no cumplimiento de regímenes.

PROGRESIÓN DE ERCPROTEINURIA - RÉGIMEN

Fouque D, Laville M. The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD001892. DOI: 10.1002/14651858.CD001892.pub4, 2010

DIABETES Y ERCCONTROL METABÓLICO

Manifestaciones de la diabetes en el sistema urinario:

Nefropatía diabética: manifestaciones estrictamente renales de la diabetes mellitus, especialmente proteinuria e insuficiencia renal.

Alteraciones urológicas: especialmente vejiga neurogénica, infecciones del tracto urinario, y necrosis papilar.

Nefropatía diabética. Fierro, Alberto. Rev. Med. Clin. Condes. 2009;20(5) 639-650

PROGRESIÓN DE ERCCONTROL METABÓLICO

HIPERGLICEMIA

Diabetic Nephropathy: Mechanisms of Renal Disease Progression. Experimental Biology and Medicine 2008, 233:4-11.


AGEs son compuestos que se forman por la glicosilación de residuos,amino en proteínas, lípidos y ácidos nucleidos Resistente a degradación proteolítica

DESBALANCE entre la síntesis y degradación de los componentes de la MEC. (>1/2 larga) Acumulación excesiva de la matriz extracelular en glomérulo, mesangio, túbulo e intersticio.



DCCT Study: DM1 n=1441 pctes.2 grupos de pacientes, con y sin retinopatía diabética. 2 subgrupos, tratamiento intensivo vs convencional.Seguimiento promedio: 6,5 años. Hba1c: 7,2% intensivo vs 9,1% convencional

Conclusiones:- El tratamiento intensivo retarda el inicio y la progresión de la nefropatía diabética en DM1.- Reducción de ocurrencia de microalbuminuria en 40% y de proteinuria en 55%. (p<0,01)


DM1 vs DM2

Considerando que al menos el 60% de DM1 tiene R-Dm previo a N-Dm, la presencia de nefropatía sin retinopatía diabética obliga a descartar otras causas: nefropatía membranosa, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, nefropatías virales (vih,vhepatitis), nefropatía lúpica, mieloma múltiple , amiloidosis, fármacos, etc.

1/3 pacientes DM1 tiene hiperfiltración, habitualmente lo de mal control: mayor riesgo de microalbuminuria y nefropatía diabética?

En DM1 la nefropatía diabética se manifiesta excepcionalmente antes de los 10a de evolución. Su incidencia ha disminuído de un 30% a un 15% en las últimas décadas.

En DM2, la evolución clínica es menos característica.5-20% ya tienen microalbuminuria al momento de diagnóstico de diabetes.Frecuentemente tienen HTA.Bp renales muestran nefropatía diabética con esclerosis glomerular y atrofia tubular avanzada y sobreposición de otras causas. (dependiendo del motivo de la biopsia).


OTROS DATOS:

Estudio EURODIAB estudió la incidencia de microalbuminuria en DM1. (n=3250, 7 años). El principal predictor de microalbuminuria fue la HbA1C. (no hubo punto de corte).

La incidencia en DM2 es má variable por dg tardío y otras comorbilidades (UKPDS) Mortalidad anual de 20% en ERC terminal. (ECV)

Los portadores de nefropatía diabética no siempre alcanzan a tener ERC-terminal Mortalidad hasta de 50-80% a los 10 años de evolución.

Microalbuminuria es el principal FR de nefropatía diabética con VPP 80%.

.Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, Bilous RW, Cull CA, Holman RR: Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: (UKPDS 64). Kidney Int 63:225–232, 2003.Parving HH, Chaturvedi N, Viberti G, Mogensen CE. Does microalbuminuria predict diabetic nephropathy?. Diabetes Care. 2002 Feb;25(2):406-7.Borch-Johnsen K: The prognosis of insulin-dependent diabetes mellitus. An epidemiological approach. Dan Med Bull 1989; 39:336-349. Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:383-393.


En ERC moderada-severa (III-IV), la mortalidad aumenta en niveles de HbA1c <6,5% y >9%.En ERC terminal, la HbA1c no tiene mayor importancia según mortalidad total.

Association between glycemic control and adverse outcomes in people with diabetes mellitus and chronic kidney disease: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2011 Nov 28;171(21):1920-7.


+ inactivaría céls mesangiales

DISLIPIDEMIA

Douglas K, et al. Ann Intern Med; 145:117-124, 2006


ESTATINAS Y PROTEINURIA: Nulo vs escaso beneficio.

PREVEND-IT864 pacientes, PA primedio 130/70mmHg, con microalbuminuria, con IECA.Seguimiento por 4 años sin diferencias entre grupo con prevastatina vs placebo.

ESPLENADE186 pacientes, proteinuria >500mg/día, bueno control PA, con bloqueo dual de SR-A.Seguimiento por 6 meses sin diferencias entre grupo con fluvastatina vs placebo.

ESTATINAS Y TFG: Efecto modesto o insignificante en pacientes con deterioro mod-severo.

ESTATINAS Y ECV: Sin diálisis: Iniciar como prevención primaria (Grado IB).En diálisis: No hay evidencia como prevención primaria. No iniciar en dislipidemia leves (Grado IB).

No se recomienda iniciar estatinas solo para protección renal.Suele ser parte de la terapia por comorbilidades y alto riesgo cardiovascular.


ACIDOSIS METABÓLICA

Potential benefits of alkali therapy to prevent GFR loss: time for a palatable ‘solution’ for the management of CKDKidney International 78, 1065-1067 (December (1) 2010)


134 adultos con ERCCrCl: 15-30ml/min/1.73m2BIC sérico: 16-20-Suplemento con BicNa y -Seguimiento por 2 años

Resultados:- Menor reducción de CrCL-Mayor sobrevida libre de diálisis -Acidosis induce mayor producción de amonio que activa la cascada del complemento y produce fibrosis túbulo-intersticial. Además provoca vaso- constricción renal.

- Mejoría de estado nutricional -Mayor ingesta proteica -Disminución catabolismo proteico

Recomendación: Llevar Bicarbonato sérico a 24mmol/L


El ácido úrico es antioxidante, pero cuando precipita dentro de la célula es pro-oxidante.

La fructosa es una azucar de maiz, más económica y precursora del ácido úrico.

Produce vasoconstricción, mayor en arteriola aferente.

Fructose

Uric acid

Alopurinol 100mg (nefrópatas)

Ác úrico de 9,75 5,8 mg/dl-Reduce niveles de creatinina- Reduciría proteinuria (bajo n)

-Otros trabajos:- Reduce PA sistólica- Mejora sobrevida libre de ECV

Recomendación: Tratar si ác úrico > 6-7 mg/dl

ÁCIDO ÚRICO


TABAQUISMO

Activa sistema simpático y eje RAAActiva vía oxidativaMayor deterioro de la filtración glomerularMayor proteinuria

Suspender tabaquismo


SOBREPESO Y OBESIDAD

Corregir exceso de peso, No olvidar riesgo de litiasis tras cirugía bariátrica. Hsu et al. An Intern Med 2006


Déficit acelera el deteriodo de filtración glomerular.No se ha descrito beneficio de corrección su corrección con aporte de vitamina D.

Aportes de Paricalcitol baja proteinuria pero no de forma significativa.

VITAMINA D

De Boer et al. CJASN 2011


Condición frecuente en ERC.

Deterioro de la función cardiaca, estado mental; importante en síntomas de CEG.

A nivel renal, nefrones remanentes aumentan consumo de 02 y síntesis de ROS, con daño tubular y fibrosis intersticial.

¿La corrección de la anemia con EPO reduce la progresión de la ERC? Controversial

ANEMIA

Corrección de anemia como complicación de ERC

Plomo normal a alto mayor progresión de ERC, respondió significativamente EDTA (calcium disodium).EXPOSICIÓN MEDIOAMBIENTAL

HIERROEl aumento de la permeabilidad glomerular permite el paso de complejos de hierro-ferretina. La disociación en el lumen tubular produce radicales libres de OH- y daño tubular.

PROGRESIÓN DE ERC

Además de monoterapia para bloquear SRAA.Se agregó un segundo fármaco.Se intensificó manejo de PA.Se agregó estatinas si dislipidemia.Cese de tabaquismoEstilo de vida saludable

¿SIRVE ESTRATEGIA MULTIMODAL?

Regresión y remisión de proteinuriaEstabilización de la TFG

Medida económica y seguraRetraso de ERC terminal Reduce costos de dialisis, trasplante renal.

Ruggenenti et al. Jnephrol 2011

PROGRESIÓN DE ERC

Fármaco prometedor en tratamiento de ERC.Mejoría de TFG en pacientes DM2 con ERC avanzada.

BARDOXOLONA

Bardoxolone Methyl and Kidney Function in CKD with Type 2 Diabetes. PERGOLA N Engl J Med 2011; 365:327-336

PROGRESIÓN DE ERC

Distinguir pacientes de riesgo y detección precozEstimar daño renal y considerar manejo integral

•Intentar usar fármacos antihipertensivos que tengan efecto sobre eje RAA.

•Habitualmente se reduce proteinuria en un 30-40%. Control con proteinuria o RAC mensual.

•Con aldosterona asociada, puede reducirse en un aprox 60%. Recordar escape de aldosterona.

•La terapia dual: dosis máxima de uno y luego agregar otro fármaco podría mejorar proteinuria, sin cambios en mortalidad. En un estudio se observó mayor mortalidad en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Riesgo principal de la terpia dual es la hiperkalemia.

•Aliskiren: Bloqueador directo de renina. En terapia dual se ha visto beneficio al reducir un 20% más la proteinuria. Tiene menos evidencia. Sirve también para la nefropatía por IgA.

•La reducción de la presión arteriial, per sé, reduce la proteinuria por reducción de la presión intraglomerular.

RESUMEN Y CONCLUSIONES


PROGRESIÓN DE ERC

•Como régimen, se recomienda un aporte diario de 30-35kcal/kg; con pt normal si TFG>70ml/min, pero entre 0,8-0,6g/kg si etapa III-IV. Restricción de sodio entre 1-3g/día según PA. Restricción de potasio bajo 4g y bajo 2,5 si etapa III-IV. Restricción de fósforo bajo 2g y bajo 1g/día en etapa III-IV.

•Optimizar control metabólico, sin retrasar uso de insulina. Lograr HbA1C ~6,5-7%.

•Considerar uso de estatinas por el alto riesgo cardiovascular.

•Corregir acidosis metabólica con aporte de bicarbonato oral. Objetivo ~24mmol/L.

•Corregir hiperuricemia con alopurinol según función renal. Objetivo <6-7mg/dl.

•Suspender tabaquismo.

•Corregir exceso de peso.

•Evitar nefrotóxicos.

•Control de comorbilidades y manejo multimodal.

RESUMEN Y CONCLUSIONES


GUIA CLÍNICA MINSAL 2010“PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

CONDUCTA A SEGUIR :

Diagnóstico


MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Gracias por su atención

Varias diapositivas son adaptadas de la clase ”Cómo retrasar la progresión de la ERC” del Dr. Érico Segovia.

Erc y nefropatía diabética dr garcia

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