RETINOPATA DIABTICA

Dra. Danitza Mogro Hamel CIRUJANA OFTALMOLOGA

Diabetes MellitusPATOGENIA Defecto de secrecin de insulina Defecto de su accin en tejidos perifricos Combinacin de ambas Hiperglicemia mantenida

Alteraciones Vasculares

Retinopata Diabtica

Macrovasculares Cardiovasculares Cerebrovasculares Vasculares Perifricas

Microvasculares Retinopata Nefropata Neuropata

Complicacin microangioptica de la Diabetes Mellitus, constituyendo causa importante de ceguera legal en el mundo.

ANEJOS Y SUPERFICIE OCULAR

Glicoglaria. AnomaliasVasculares conjuntivales, microaneurismas , telangectasias. Xantelasmas. Blefaroconjuntivitis. Anomalias en la membrana basal. Hipoestesia corneal.( Ulceras Neurotroficas, Ulceras Bacterianas,. Dificultad para el porte de LC Aumento en la incidencia del Glaucoma de ngulo abierto. Posibilidad de cierre Angular , por hiperhidratacion sbita del Cristalino. Rubiosis de Iris , Glaucoma Neovascular. Neovascularizacion del Iris. Vacuolizacion del Epitelio Pigmentario. Dispersin del Pigmento. Alteraciones Vasculares. Hiperpermeabilidad

CORNEA

GLAUCOMA

IRIS

UVEA

CRISTALINO

Cambios Osmticos en descompensaciones de la Glicemia. Catarata Precoz. Catarata Diabtica Juvenil. Proliferacin fibrovascular Desprendimiento del Vtreo. Hemorragias Vtreas. Hialosis Asteroide. Retinopata Diabtica Maculopata Diabtica Desprendimiento Fibro-traccional de la retina. Patologa secundaria a Oclusiones Vasculares. Pupila Diabtica. Paresias y Parlisis oculomotoras del III ,IV,VI pares craneales. Patologas del Nervio ptico: NOI, Papilopatia Diabtica, Hipoplasia del Nervio ptico., Atrofia del nervio ptico.

VITREO

RETINA

PATOLOGIAS NEURO-OFTALMICAS

ALTERACIONES FUNCIONALES

Alteraciones Refractivas. Disminucin a la sensibilidad al contraste y al color.

Epidemiologiao

Prevalencia D. Mellitus : 3-5% poblacin mundial. (30 000-50 000 diabticos / milln habitantes) Prevalencia R. Diabtica: 20% poblacin diabtica (6 000-10 000 / milln poblacin). Retinopata Diabtica: principal causa de ceguera legal en individuos de 20 a 65 aos. Prevalencia de ceguera por R. Diabtica : 5% (300-500 ciegos / milln poblacin). La mitad de las Retinopatas Diabticas no son diagnosticadas. Se prevee 2020- 330 millones casos con DM

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PATOGENIA DE LA RD Seis procesos fisiolgicos bsicos en la

RD

1- Prdida de funcin de pericitos en capilares retinianos. 2- Ensanchamiento de la pared capilar para formar microaneurismas. 3- Obstruccin de capilares y arteriolas de la retina. 4- Alteracin de la barrera hematoretiniana con incremento de la permeabilidad vascular capilar. 5- Proliferacin de neovasos y tejido fibroso. 6- Proliferacin fibrosa y contraccin del vtreo, hemorragia y desprendimiento por traccin.

FACTORES DE RIESGO Tiempo de Duracin de la Diabetes. Severidad de la hiperglicemia Hipertensin arterial Edad del Paciente Tipo de Diabetes Afectacin Renal Embarazo Habito de fumar Lpidos Sricos Uso de inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina

Importancia de la atencin integral del Diabtico

FACTORES DE RIESGO SISTEMICOSControl de la glicemia: Existe una clara relacin entre hiperglicemia prolongada y retinopata diabtica. Estudios multicentricos: DCCT //UKPDS //WESDR Control de la presin arterial: Factor de riesgo para el desarrollo y progresin de la retinopata diabtica. Estudios multicentricos: UKPDS //WESDR

Enfermedad Renal y Proteinuria: La nefropata diabtica provoca alteraciones que favorecen el desarrollo de la retinopata diabtica . Control de Lpidos: Conducen a mayor acumulacin de exudados duros y podran incrementar el riesgo de edema macular.

FACTORES DE RIESGO SISTEMICOS PUBERTAD Mecanismo desconocido. Factor hormonal: Factor de crecimiento de Insulina(IGF),secretada por la glndula

pituitaria. Estudios experimentales:

1-Niveles elevados de IGF aceleran la RDP(causan anomalias vasculares,neovascularizacin). 2 -Reduccion de IGF por extirpacin de la glandula pituitaria puede producir regresion de la RDP. Reportes recientes han mostrado que ptes vitrectomizados aumentan los niveles de IGF y con esto la RDP.

FACTORES DE RIESGO OCULARESProtectores de la Retinopata Miopa Glaucoma y otras Neuropatas Opticas

Aceleradores de la Retinopata Ciruga de la Catarata

Cuadro clnico Sntomas:

Asintomtico. Miodesopsias Disminucin de la Visin

Signos Fondoscpicos: Cambios Microvasculares de la retina Cambios proliferativos

CLASIFICACIN MODIFICADA DEL ETDRS.NO RETINOPATA DIABTICA RETINOPATIA DIABETICA NO PROLIFERATIVA (RDNP)

Leve: Microaneurismas (Ma) c/ Hemorragias retinianas (H) , Ex duros y/o Ex blandos aislados. Moderada: Ma con cualquiera de las siguientes: - Ma/H moderadas en 4C o bien severas en menos de 4C. - Arrosariamiento venosos (ArV) leve en 1C. - IRMAs leve en 1-4C. Severa: Ma asociado a signos de RDNP moderada y/o una cualquiera de la regla 4-2-1. - Ma/H severas en 4C. - ArV en al menos 2C. - IRMAs moderadas o extensas en al menos 1C. Muy severa: Ma con dos o tres cualquiera de la regla 4-2-1, ArV en 4 cuadrantes

.CLASIFICACIN MODIFICADA DEL ETDRSRETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA (RDP)Sin caracterstica de alto riesgo: Sin CAR - Leve: -Neovascularizacin (NV) extra papilar (NVE) < AD en 1-4 cuadrantes sin o con hemorragias preretinianas (HP)/ hemorragia vtrea (HV) pequeas (< AD ) -HV pequeas ( AD) sin NV visible -Proliferacin fibrosa sla - Moderada: -NVE AD sin HP/HV - NVD < a 1/3 AD sin HP/HV Con caracterstica de alto riesgo : Con CAR -HP o HV AD (puede ocultar neovasos) -NVE AD con HP/HV -NVD a 1/3 AD (con o sin HP/HV) - HP/HV con NVD menos extensas o con NVE Avanzada: - HP/HV muy severas (no permiten valorar neovasos) - DR traccional, - Glaucoma neovascular - Ptisis bulbi.

AD

ALTERACIONES FUNDOSCOPICASMayor permeabilidad de vasos RDNP RDP Fenmenos vasculares obstructivos Isquemia neovascularizacin

RETINOPATIA NO PROLIFERATIVAAGF Lesiones puntiformes hiperfluorescentes

Lesiones hipofluorescentes

MICROANEURISMAS

MICROHEMORRAGIA Y HEMORRAGIAS INTRARETINALES

EXUDADOS DUROS

EXUDADOS BLANDOS

ARROSARAMIENTO VENOSO

IRMAS

ENVAINAMIENTO ARTERIAL

RETINOPATIA PROLIFERATIVASE CARACTERIZA POR LA APARICION DE NEOVASCULARIZACION EN LA PAPILA Y EN OTRAS PARTES DE LA RETINA HEMORRAGIAS PRERETINALES HEMORRAGIAS VITREAS PROLIFERACION FIBROSA DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

NEOVASCULARIZACION PAPILAR

NEOVASCULARIZACION PAPILAR Y EXTRAPAPILAR

HEMORRAGIA PRERETINAL

HEMORRAGIA VITREA

PROLIFERACION FIBROVASCULAR

DESPRENDIMIENTO DE RETINA TRACCIONAL

RETINOPATIA DIABETICA DIAGNOSTICO Valoracin visual funcional. Oftalmoscopa. Fotografas retinianas. Angiografa fluorescenica (AGF). Ultrasonografa. Electrofisiologa. OCT.

MACULOPATA DIABTICA. CONCEPTO: Aquellos cambios patolgicos, tanto en la estructura externa de la retina como en el espacio pre/sub retiniano , que afecta directamente el rea macular en el contexto de una retinopata diabtica.

Trastornos que pueden afectar la mcula en el curso de una retinopata diabtica.

Edema . Isquemia. Hemorragia premacular. Desprendimiento neurosensorial exclusivamente foveal. DR con compromiso foveal (traccional y/o regmatgeno) Fibrosis de Hialoides posterior con compromiso macular. Proliferacin fibrovascular premacular. Ectopia foveolar por traccin. Agujero macular. Fibrosis subretiniana central.

CLASIFICACIN DEL ETDRS PARA EL EMD.EDEMA MACULAR CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO ( EMCS EMCS)

Engrosamiento de la retina dentro de las 500m 500m del centro de la mcula. mcula.

Exudados duros con engrosamiento retiniano adyacente a 500m o menos del 500m centro de la mcula. mcula.

Zona/s de engrosamiento retiniano de 1 DP o mayor, con alguna parte De la misma dentro del rea comprendida por 1 DP medido desde el centro de la mcula.

CLASIFICACIN DEL EDEMA MACULAR BASADA EN LA EXPLORACIN POR OCTE1 E2Engrosamiento macular simple (Espongiforme) Engrosamiento macular con componente qustico asociado. E2a: Engrosamiento moderado asociado a 2- 4 quistes 2centrales. E2b: Configuracin qustica petaloide. E2c: Mltiples quistes que coalescen entre s.

E3

Desprendimiento neurosensorial seroso asociado a edema macular.

Prdida Visual por R. DiabticaCAUSAS Maculopata R.D.Proliferativa

La Retinopata Diabtica es la causa ms frecuente de ceguera en los pacientes diabticos (7084%)

Prdida visual moderada (PVM) 85% 15%

Prdida visual severa (PVS) < 10% > 90%

y PVM: Cada de la AV que duplica el ngulo visual inicial Ej:

20/20 a 20/40 (1.0 a 0.5) entre la visita inicial y el siguiente control. y PVS: Cada de la AV a 0.05 o peor en dos o ms visitas consecutivas realizadas a intervalos de 4 meses.

Exmenes Oculares Iniciales Recomendados en Diabticos (AAO)

Edad de instauracin 0 30 aos 30 aos o ms Embarazo

Examen inicial A los 5 aos de instauracin Al establecer el diagnostico Antes del embarazo o al iniciar el primer trimestre

Controles Mnimos (*) Anual Anual 3 meses

(*) Hallazgos anormales aconsejan exmenes ms frecuentes

PROTOCOLO DE TRATAMIENTOy TRATAMIENTO GENERAL: y 1. Control Sistemico de la diabetes mellitus ( Controles

Periodicos de Glucemia). y 2. Control de Factores de Riesgo: Hipertension Arterial, Hiperlipidemia y Obecidad. y 3.Modificacion del estilo de vida : Ejercicios, evitar fumar, etc. y 4.Interconsulta endocrino/internista/nefrologo, si es necesario.

Controles Oculares Sucesivos RecomendadosNivel de Severidad de la Retinopata Diabtica R.D. no Proliferativa Leve Moderada Severa R.D. Proliferativa PFC En ocasiones 2-3 meses LASER AGF Controles

No No Considerar PFC

No 12 meses No 6 meses En ocasiones 3-4 meses

Edema Macular (EM) LIgero Moderado Severo

No No Focal o Rejilla

No Si

4-6 meses 2-3 meses 2-3 meses

ANGIOGRAFIA FLUORESCENICA (AGF)Indicaciones1-Gua para el Tto del EM. 2-Evaluar una prdida visual inexplicada. 3-Diferenciar Neovasos incipientes de IRMA. 4-Determinar extensin de las zonas de no perfusin. La AGF NO esta indicada: 1-Prueba de rutina o de exploracin bsica. 2-Prueba de pesquizaje en pacientes s/ R. Diabtica.

RDNP Leve

RDNP Severa

RDP

OCT en EMD

EMD sin Traccin

EMD con Traccin

TERAPEUTICO OFTALMOLOGICAFOTOCOAGULACIN C/ LASER Fotocoagulacin Panretinal. Fotocoagulacin del Edema Macular.

FOTOCOAGULACION PANRETINALIndicaciones1-R.D.N.P. Severa . 2-RDP

ObjetivosInducir la involucin de los Neovasos (NVD y NVE) Prevenir la neovascularizacin

TcnicaAplicar un total aprximado de 2000-3000 spots. 3 o ms sesiones ( 1 sesin: mayor riesgo de complicaciones).

FOTOCOAGULACION EDEMA MACULARIndicaciones Edema Macular clnicamente significativo Objetivo Prevenir el empeoramiento visual. Tcnica Fotocoagulacin Focal Fotocoagulacin en Rejilla Fotocoagulacin Mixta

VPP // IndicacionesIndicaciones ms frecuentes (DRVS):1. 2. 3.

Hemorragias Densas del Vtreo. Desprendimientos de Retina Traccional que involucran a la mcula. Desprendimientos de Retina Mixtos (Traccionales y/o Regmatgenos). Retinopatas Diabticas Proliferativas Severas (Proliferacin fibrovascular progresiva severa). (49% al 75% de los pacientes c/ DR mejoran la visin despus de la vitrectoma)

4.

VITRECTOMIA PARS PALANA INDICACIONESOtras Indicaciones :1.

Hemorragias subhialoideas premaculares Edema macular c/traccin hialoidea y/o Edema macular refractario al tto con laser// (OCT) NV del segmento anterior c/ H. vtrea asociada Peor pronstico en los casos de Neovascularizacin del S. anterior.

2.

3.

FARMACOLOGICOA) Inyeccin Intravtrea de

corticosteroides:

Acetato de Triamcinolona Edema Macular Diabtico. 4 mg / 0,1 ml (intravtreo). Respuesta excelente Riesgos relativos a

B) Nuevas Drogas Potenciales para el Tratamiento del Edema Macular y de la Retinopata Diabtica. Inhibitores del VEGF (I.Vtreo) Ranibizumab (Lucentis) Pegaptanib (Macugen) Avastin

la inyeccin

Requiere reaplicacin

Inhibitores de PCK beta (Oral) LY333531

CASOS PROBLEMA

y CASO PROBLEMA NRO 1.y Paciente Masculino de 25 anos de edad refiere presentar disminucin lenta y y y y y y y

progresiva de la visin. Desde hace unos anos atrs ha ido cambiando frecuentemente de espejuelos y refiere que en ocasiones observa moscas volantes en su campo visual. DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO: OD OI AVCC: 06 OI: AVCC: 07 Seg. Anterior: Opacidades Insipientes del Cristalino A/O Fondo de Ojo: Se observa lo expuesto en la Fotografa.

y DIGA: y IMPRESION DIAGNOSTICA y 3 SIGNOS QUE SE OBSERVAN EN FONDO DE OJO. y

CONDUCTA A SEGUIR

y CASO PROBLEMA NRO 2. y Paciente Masculino de 58 anos de edad con Antecedentes

Patolgicos de Diabetes Mellitus tipo 2 , hace mas de 12 a. , Refiere perdida de visin del hemi-campo derecho superior del ojo Derecho el mismo que fue precedido de sensacin de relmpagos y moscas volantes. DIGA: IMPRESION DIAGNOSTICA: SIGNOS OFTALMOLOGICOS : TRATAMIENTO:

y CASO PROBLEMA NRO.3: y Paciente femenina de 33 anos de edad con antecedentes de y

y y y y

Diabetes Mellitus tipo 1 hace mas de 20 anos atrs. Nos refiere que ha venido presentando desde hace 4 das atrs perdida visual progresiva notable ,con distorsin de la imagen en el campo visual central. DIGA: IMPRESION DIAGNOSTICA SIGNOS OFTALMOLOGICOS DEL FONDO DE OJO. CONDUCTA A SEGUIR.

y CASO PROBLEMA NRO.4 y Paciente Masculino de 65 anos de edad con antecedentes de

Retinopata Diabtica no Proliferativa severa , que recibi terapia de Pan- fotocoagulacin una sola sesin , ausentndose a las posteriores. Acude el da de hoy presentando mucho dolor ocular , hiperemia cilioconjuntival, midriasis media y visin de bulto.y IMPRESION DIAGNOSTICA y SIGNOS OFTALMOLOGICOS y CONDUCTA A SEGUIR.

CASO PROBLEMA No.5

Paciente diabtico hace 17 aos que refiere que fue disminuyendo la visin bruscamente, comenz a ver puntos oscuros pero rpidamente perdi toda la visin del ojo izquierdo. Niega dolor y enrojecimiento del ojo. Ante tal cuadro diga:IMPRESIN DIAGNOSTICA. MENSIONE LOS ELEMENTOS BASICOS AL EX. OFTALMOLOG. SI PUDIERA HACER EL FONDO DEL OJO DERECHO MENCIONE 5 SIGNOS QUE PUDIERA ENCONTRAR EN RELACION CON SU ENFERMEDAD.

OD

OI